Introducción: La ecografía transrectal ha cambiado desde el

ZONIFICACION DE LA PROSTATA PARA LA BIOPSIA RANDOMIZADA
GUIADA POR ECOGRAFÍA.
Mena Olmedo, Glenn*, Zúñiga, Marcia * , Anrango, Selenita*, Pérez de Rocha, Mónica **,
Pontón, Patrícia**, Diaz, Miriam**.
* Médicos(as) Radiológos(as), Alpha Imagen y Diagnóstico Médico. . Quito Ecuador.
**Médicos(as) Patólogos(as). Quito Ecuador
Publicado Revista Ecuatoriana de Radiología Volumen 1 Año 2009 No 1
Introducción: La ecografía transrectal ha cambiado desde el concepto anatómico ( Fig 1) ,
propuesto por McNeal, hasta la toma de biopsias, mejorando la comprensión de la disposición
espacial y la localización de las lesiones . La Tomografía computada multicorte ( TCM) así
como la imagen por Resonancia Magnética (RM) se orientan más al estadiaje de las lesiones
infiltrativas, mención especial merece la biopsia “virtual” no invasiva por RM realizada por
espectroscopia , con el mismo principio utilizado a nivel cerebral. Es una biopsia no invasiva,
que permite diferenciar tejido prostático sano del tejido de una neoplasia maligna. Los
metabolitos presentes en la próstata, son el citrato, que es el metabolito más abundante y el
indicador de una célula prostática normal. ( 4 ) . El tradicional modelo de Mac Neal ( 5 )
dividiendo a la próstata ( PR) en zona periférica, de transición, de las glándulas periuretrales,
central y fibromuscular anterior asociado a la ecografía transrectal presenta muchos beneficios;
mas aún si se encuentra potencializada por el Angio Doppler, Armónicas (1 ) , 3D y 4D ( fig
3D ) que nos auxilian en el momento de decidir los lugares más adecuados a ser biopsiados.
En el Instituto de Diagnóstico Alpha de Quito Ecuador, zonificamos a la glándula en 22
regiones que nos ha permitido randomizar la toma de muestras de una manera organizada y
con excelente correlación histopatologíca , además permite encontrar adenocarcinoma
“oculto”a la ecografía cuando no los valores de PSA son sugestivos y en los hallazgos
prostáticos no encontramos signos que sugieran malignidad. Este último concepto lo estamos
realizando actualmente en un proyecto prospectivo con la finalidad de definir la utilidad de la
biopsia randomizada, su costo/ beneficio y su potencial utilidad en el descubrimiento de
adenocarcinomas incipientes que podría o no a futuro ser o no causa de patología en los
pacientes, esa perspectiva aún se encuentra en discusión.
Si bien ya se realiza toma de biopsias múltiples descritas en la literatura (
varias
publicaciones) , nosotros proponemos un mapa zonificado para la toma de las biopsia
múltiples y que permita una estandarización del método así como una reproductibilidad en
otros Institutos u Hospitales, lo que favorecería la orientación de los Urológos y Patológos.
Objetivos:
1) Presentar un mapa anatómico ecográfico de la próstata para la toma de biopsias
randomizadas guiadas por ecografía.
2) Comunicar los beneficios encontrados con la utilización de un mapa preestablecido y los
resultados obtenidos.
Materiales y Métodos
Se expone un mapa anatómico de la próstata en el que se presentan 22 regiones (FIG 1) y
que abarcan desde la base hasta el apex, incluyendo las vesículas seminales, fue desarrollado
en el Instituto de Diagnóstico Alpha® de Quito Ecuador. Ecógrafo de marca MEDISON®,
modelo ACCUVIX XQ, sistema 2D con Armónica normal, Armónica invertida , Doppler color,
3D y 4D, transductor endocavitario volumétrico multifrecuencial de 5 a 8 MHz. Pistola de
biopsia automática MD TECH® para corte de 2.2cm, agujas descartables de 18Gx 20cm. Guía
metálica Médison®, Material descartable para la biopsia y frascos individuales con formol para
cada una de las muestras zonificadas.
Reportes histopatológicos individualizados y zonificados en base a nuestro mapa.
Imágenes digitales del equipo ecográfico grabadas en formato JPEG y BMP.
9
10
20
7
19
17
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1
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3
11
14
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15
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NIVEL B
NIVEL A
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NIVEL D
NIVEL C
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21
6
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15
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FIG 1. Correlación Código del Mapa y representación ecográfica de CORTES CORONALES de la próstata en
base a los niveles descritos en la figura No 1. Nivel A: 1-11 bases laterales, 21 y 22 vesículas seminales ,
NIVEL B 2-12 bases mediales, 3-13 medio laterales, 5-15 ápex laterales, 6-16 ápex mediales, 7-17 transición
laterales, 8-18transición mediales, 9-19 Peri uretrales, 10-20 centrales.
anterior
U
superior
ZZT
T
ZG
P
Z
ZC
C
ZFM
Uinferior
ZT
CE
ZP
FIG.2. Niveles de corte a traves de una imágen
sagital de la próstata demostrando las zonas
anatómicas descritas por Mc.Neal.
ZC: zona
central, ZGP: zona de las glándulas periuretrales,
ZT: Zona de Transición, ZFM: Zona fibromuscular ,
ZP: Zona Periférica, U: Uretra y CE: conducto
eyaculador
D
A
B
CC
Fig . 3.
A. Corte coronal oblícuos . Se muestra segmentos periféricos basales, hipoecogénicos en
relación a prostatitis. B. muestra la utilidad del Angio- Doppler con zonas periféricas hipervascularizadas . C.
Corte 3D muestra de mejor forma zonas congestivas a nivel basal.
Fig.4.Modelo virtual de una próstata que permiten
actualmente reconstruir con alto grado de
confiabilidad los contornos, bordes y volumen de
la próstata
Fig. 5. Cortes de Ápex. Segmento 6 y 16 con una
formación nodular proyectada en zona central,
misma que es reconstruída en 3D.
Resultados:
El mapa anatómico es de fácil comprensión
por el observador, puede ser aplicado
parcial o totalmente para la toma de
biopsias. Se divide en 22 regiones
numeradas que abarcan tanto la zona
periférica así como la glándula interna, ,
zona central y periuretral ( fig.7). Estas
regiones fueron
divididas en zonas
laterales y mediales ( mapa )
para una
zonificación ampliada. La numeración de
las zonas permite un
reporte tanto
ecográfico como histopatológico mas
exacto, además de orientar de mejor forma
al médico Urólogo en el tratamiento final
Los resultados
de
patología
con
porcentaje de infiltración de Adeno Ca y la
clasificación de Gleason pueden ser
registrados en el mapa propuesto para
futuras verificaciones, re-biopsias o como
un mapa pre quirúrgico o pre braquiterapia.
Nuestros
primeros
resultados
interobservador con los médicos del Instituto
demostró un buen nivel de correlación y
reproductibilidad entre los diferentes
Radiólogos.
La
numeración
propuesta
responde
básicamente a la progresión con la que se
extraen las muestras y dependen de los
hallazgos ecográficos, tamaño prostático y
antecedentes de biopsias previas ( ver el
mapa para orientación) , así:
Catorce muestras que comprenden de la
número 1 a la 6 y de la 11 a la 16 (
sextantes dobles), siguiendo un órden
lógico se procede a tomar dos extras en la
número 7 y 17( zonas de transición).
Dieciseis muestras: las anteriores e
incrementamos la número 8 y 18 ( zonas
de transición mediales)
Dieciocho muestras: las anteriores más la
número 9 y 19 ( zona central lateral)
Veinte muestras: las anteriores más la
número 10 y 20 ( zona central medial)
Veinte y dos muestras: las anteriores más
la 21 y 22 ( vesículas seminales )
Discusión:
La biopsia transrectal ecodirigida es el
método de elección para el diagnóstico de
cáncer prostático. Actualmente también se
realiza o esta descrito que hasta en el
25% de los pacientes, no hay alteraciones
ecográficas a pesar de tener padecer la
enfermedad, por lo cual el muestreo no se
puede confinar o limitar a nódulos, zonas
hipo o hiperecóicas. (4). fig 15
El mapa ofrece una mejor orientación de
toda la glándula , es decir, sabemos donde
i en el momento de la biopsia y a una
determinada zona prostática .
Las biopsias de la zona periférica se
amplían y se cubren en su totalidad
especialmente (fig. 4) (1- 11, 3-13, 5-15),
se separa la glándula interna y se aísla la
zona de transición por separado de la
zona central (9-19) y zona peri uretral (1020). Las vesículas seminales también
entran en zonificación de la próstata como
21 y 22 respectivamente . (Fig. 7). ) (f ig
11).
Analiza zonas como la 7 y 17, 8 ,18
respectivamente cuya finalidad es darle
mayor especificidad al corte sobre todo en
la búsqueda de lesiones pequeñas .
En
cuanto
al
procedimiento
es
imprescindible la sedación del paciente
para mejor comodidad de éste y del
Radiólogo.
En cuanto a los efectos secundarios no se
ha visto incremento de infección o
hemorragia pos-procedimiento
(Tema
libre: Adenocarcinoma Oculto) , y quizás la
razón fundamental sea la adecuada
preparación del paciente antes de la
biopsia y el entrenamiento y experiencia del
método propuesto por nosotrosActualmente
nos encontramos realizando biopsias
guiadas por 3D tiempo libre ( 4D), (fig 4)
pero la velocidad de reconstrucción en
volúmenes por segundo aún no es
suficiente para definir con nitidez las areas
a biopsiar, y el trayecto de la aguja.
Creemos que a futuro cuando mejore la
tecnología, las biopsias guiadas por este
método podrían ser el electivo.
Conclusiones:
El mapa anatómico
propuesto por nosotros nos ha beneficiado
en múltiples tópicos tales como : tener una
orientación preestablecidad de los lugares
a biopsiar, lo que disminuye el tiempo de
examen. Protocolización del método,
unificación de lenguaje con los Patólogos y
Urólogos y registro gráfico para futuras
comparaciones. Esperamos además que
sirva
como un
mapa para otros
procedimientos intervencionistas como
braquiterapia, crioterapia y también como
guía prequirúrgica
Fig. .6 A. Corte coronal , muestra nódulo pequeño en segmento (19) lateral izquierdo ,
mostrado en reconstrucción 3D.
Fig. 7. Corte coronal , biopsia en nódulo
segmento 5 y 6 de ápex .
Fig 9. Corte coronal. Formación nodular
en segmentos mediales 4 y 14.
Fig. 8. se observa toma de biopsia a
nivel del segmento lateral 15 . Ápex.
Fig. 10. RM. Espectroscopía . Patrón
normal de un cancer de próstata con
niveles elevados de colina frente al
citrato.
Fig 11. Formación nodular en vesículas seminales.
Segmento 22.
FIG. 12. Aguja entrando a nivel de segmento
basal 9 . Derecho
Fig 13. Toma de biopsia en segmento 2 basal
lado derecho
Fig 13A . Corte Se aprecia zona central en cortes
2D y recontrucción , se observa formación
nodular
Fig. 14. Nodulo en lado derecho ubicado en
segmento 18 y 17 lado izquierdo y la ubicación
exacta de la aguja en el mismo
Fig 15. Pequeña formación nodular ubicada en
segmento 11.
Bibliografía
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