Reforma de Salud: Lo que todo Patrono Debe Conocer Patrono

Reforma de Salud: Lo que todo
Patrono Debe Conocer
Cámara de Comercio de Puerto Rico
9 de diciembre de 2010
Lcda. Sandra L. Negrón Monge
Counsel
787-250-2638
sln@mcvpr.com
Agenda
„ La Reforma de Salud Federal
„ La Responsabilidad Patronal
„ Cambios en el Diseño y la Administración de Planes de Salud
„ Los Planes “Grandfathered”
„ Impacto Adicional a los Patronos
Aclaraciones Legal
„ Estos materiales están basados en las leyes y reglamentos
aplicables al momento de ofrecerse esta presentación.
„ Esta presentación ha sido preparada para propósitos
educativos solamente. La presentación no constituye
asesoramiento legal o solicitación a algún cliente potencial.
„ Una relación de abogado-cliente con McConnell Valdés LLC no
puede establecerse por leer estos materiales o asistir a esta
presentación. Tal relación solo puede establecerse mediante
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Aclaraciones Legal
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La Reforma de Salud Federal
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Legislación Federal
„ “Patient Protection and Affordable Care Act”
„ Aprobada el 23 de marzo de 2010
„ “Health Care and Education Reconciliation Act”
„ Aprobada el 30 de marzo de 2010
Propósito de la Reforma de Salud
„ Corregir deficiencias en el sistema de salud actual
„ Muchas personas están sin seguro médico
„ La cubierta de salud no es de calidad o costo efectiva
„ Existe una carga excesiva sobre los patronos de proveer
seguro de salud.
„ El Gobierno federal decide imponer “responsabilidad
compartida” entre el Gobierno, los individuos, los
patronos, las aseguradoras y otros.
Propósito de la Reforma de Salud
„ El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:
„ Responsabilidad Individual – A partir del 1 de enero de 2014
la mayoría de los residentes legales de los Estados Unidos
tendrán que tener “cubierta mínima esencial” para ellos y
sus dependientes o pagarán una penalidad
„ Residentes de los territorios de E.U. están exentos de este requisito
Propósito de la Reforma de Salud
„ El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:
„ Responsabilidad Patronal – A partir del 1 de enero de 2014
se le impone responsabilidad a los patronos con 50 o más
empleados a tiempo completo de proveer cubierta mínima
esencial a sus empleados y a sus dependientes
Propósito de la Reforma de Salud
„ El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:
„ Responsabilidad del Gobierno – Además de Medicaid, el
gobierno federal proveerá fondos para que, a partir del 1 de
enero de 2014, los estados creen centros de intercambios
de seguros de salud donde individuos y patronos puedan
comprar seguro médico costo efectivo y de calidad.
„ Algunos individuos podrán ser elegibles a subsidios federales
„ Puerto Rico tiene una única oportunidad de elegir participar del centro
de intercambios
„ Los individuos y patronos con 100 empleados o menos podrán
comprar seguros en los intercambios a partir del 2014
„ Los patronos con más de 100 empleados podrán comprar seguros en
los intercambios a partir del 2017
Propósito de la Reforma de Salud
„ El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:
„ Responsabilidad de las Aseguradoras – Impone requisitos
de cubierta mínima a los planes grupales de salud y a las
aseguradoras que ofrecen seguros de salud individual y
grupal.
Responsabilidad Patronal
Lcda. Sandra L. Negrón Monge
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Responsabilidad Patronal
„ A partir del 2014- Patronos “grandes” que no provean “cubierta
mínima esencial” a sus empleados y a sus dependientes se
exponen a una penalidad.
„ “Cubierta mínima esencial” es aquella cubierta ofrecida
generalmente bajo un plan grupal de salud patrocinado por un
patrono, así como aquella provista por los diferentes programas
del gobierno federal tales como ‘Medicare”, “Medicaid”,
“Children’s Health Insurance Program”, “TRICARE” o
Veteranos, y por los planes en el mercado de seguro individual.
13
¿Quién es un patrono “grande”?
„ Un patrono con por lo menos 50 empleados a
tiempo completo durante el año calendario
anterior:
„ A tiempo completo significa aquellos empleados
que trabajen 30 horas o más a la semana
„ También incluye la suma de las horas mensuales
trabajadas por empleados a tiempo parcial
dividido entre 120
14
¿Quién es un patrono “grande”?
„ No es un patrono “grande” si su fuerza laboral
excede de 50 empleados a tiempo completo por
120 días o menos durante el año y alguno de
esos empleados son “seasonal” o sea que
trabajan por temporada.
„ Ejemplo: Patrono tiene 35 empleados a tiempo
completo que no son por temporada y 20 a tiempo
parcial trabajando un promedio de 96 horas
mensuales. 35 + (20 x 96/120) = 51 empleados a
tiempo completo.
15
¿Quién es un patrono “grande”?
„ Regla especial para la industria de la
construcción: Si tienen 5 empleados a tiempo
completo y una nómina anual de más de
$250,000, son patronos grandes.
„ Todos los empleados de las corporaciones que
sean parte de un mismo grupo control de
corporaciones serán considerados para
determinar si son patronos “grandes”.
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¿Qué sucede si un patrono NO ofrece un plan?
„ SI un patrono “grande” no ofrece cubierta de salud a sus
empleados a tiempo completo y cualquier empleado recibe un
subsidio federal para comprar seguro de salud a través de los
intercambios,
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¿Qué sucede si patrono NO ofrece plan?
„ ENTONCES el patrono tendrá que pagar una penalidad
equivalente al número de empleados a tiempo completo menos
30 multiplicado por 1/12 de $2000.
„ Ejemplo: Patrono con 51 empleados tendrá que pagar una
penalidad mensual equivalente a 51-30 x 1/12 de $2000 =
$3,499.
„ La penalidad aplica sólo con respecto a empleados a tiempo
completo.
18
¿Qué sucede si el patrono SI ofrece un plan?
„ SI un patrono “grande” ofrece cubierta de salud a sus
empleados a tiempo completo, pero
„ cuesta más del 9.5% del ingreso del empleado o
„ su aportación patronal es menor del 60% del costo de la prima,
„ y cualquier empleado recibe un subsidio federal para comprar
seguro de salud a través de los intercambios,
19
¿Qué sucede si patrono SI ofrece plan?
„ ENTONCES el patrono tendrá que pagar una penalidad
mensual equivalente a lo menor entre
„ 1/12 de $3,000 por cada empleado a tiempo completo que reciba
subsidios,
„ Ejemplo: Patrono con 51 empleados y 10 empleados a TC que reciban subsidios
tendrá que pagar una penalidad mensual equivalente a 1/12 de $3,000 x 10 = $2,500.
o
„ el número de empleados a tiempo completo menos 30 multiplicado
por 1/12 de $2000.
„ Ejemplo: Patrono con 51 empleados tendrá que pagar una penalidad mensual
equivalente a 51-30 x 1/12 de $2000 = $3,499.
20
¿Qué son los vales para participar en los
intercambios de salud?
„ SI empleado tiene
„ Un ingreso familiar que no excede el 400% del nivel de pobreza; y
„ su contribución al costo del plan es entre un 8 a 9.8% de su
ingreso familiar,
21
¿Qué son los vales para participar en los
intercambios de salud?
„ ENTONCES su patrono (“grande” o “pequeño”) tiene que darle la
opción de recibir la aportación patronal para que compre su cubierta en
los intercambios.
„ Si la aportación patronal excede el costo de cubierta en los intercambios, el
empleado se puede quedar con la diferencia.
„ No aplica penalidad al patrono si el empleado prefiere utilizar el vale.
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Cambios en el Diseño y la
Administración de los Planes de
Salud
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Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes no podrán imponer a menores de 19 años
exclusiones por condiciones pre-existentes
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del
23/09/10
„ Los planes no podrán imponer exclusiones por condiciones preexistentes a ninguna persona
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del
1/1/14
Ver Art. 6(a) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010 – incluyen
prohibición de discrimen por “historial médico”.
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes no podrán imponer límites de por vida para
beneficios esenciales de salud
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del
23/09/10
„ En o antes del primer día en que comience el plan a partir del
23/09/10, hay que proveerle una notificación a aquellos
participantes que se les denegó cubierta por haber alcanzado un
tope anual y un periodo de 30 días para volverse a inscribir.
Ver Art. 6(f) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ “Beneficios esenciales de salud” son:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Servicios ambulatorios
Servicios de emergencia
Hospitalizaciones
Maternidad y cuidado neonatal
Salud mental y tratamiento para uso de sustancias
Medicamentos recetados
Servicios y equipo de rehabilitación
Pruebas de Laboratorio
Servicios preventivos y de bienestar
Manejo de enfermedades crónicas
Servicios pediátricos, incluyendo cuidado oral y visual
Cualquier otro que determine el Dept. de Salud federal
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ A partir del 23/09/10, cuando sean renovados, los planes sólo
podrán imponer límites anuales para beneficios esenciales de
salud según determine el gobierno federal
„ Después de 01/01/14, los planes no podrán imponer límites
anuales para beneficios esenciales de salud
Ver Art. 6(f) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Antes del 1 de enero de 2014, los planes podrán imponer
límites anuales para beneficios esenciales de salud de esta
manera:
„
„
„
„
Entre 23/09/10 y 23/09/11, el mínimo anual serán $750,000;
Entre 23/09/11 y 23/09/12, el mínimo anual serán $1.25 millones
Entre el 23/09/12 y 01/01/14, el mínimo anual serán $2 millones
Después del 01/01/14 los límites anuales estarán prohibidos
„ Un plan podría solicitar ser relevado de cumplir con este
requisito si el cumplimiento con el mismo resultaría en una
disminución significativa en el acceso a beneficios o en un
aumento significativo en las primas.
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes que ofrecen cubierta a hijos tienen que ofrecerla
hasta que cumplan 26 años
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del
23/09/10, existe una excepción para planes “grandfathered”
„ No hay que incluir a los nietos o a los cónyuges de los hijos
„ No hay requisito de estudios, de dependencia económica, o de
residencia con el participante
„ En o antes del primer día en que comience el plan a partir del
23/09/10, hay que proveerle una notificación a aquellos
participantes que se les denegó cubierta y un periodo de 30 días
para volverse a inscribir.
Ver Art. 6(h) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes sólo podrán rescindir o cancelar la cubierta en caso
de fraude o cuando intencionalmente el participante hace una
representación incorrecta de un hecho material.
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del
23/09/10
„ Hay que proveer una notificación escrita al participante 30 días
antes de que su cubierta sea cancelada.
Ver Art. 7(a) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes no podrán imponer periodos de espera en exceso
de 90 días
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del
1/1/14
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes tienen que proveer cubierta para servicios preventivos
sin co-pagos, e.g. vacunas, exámenes para menores de edad,
exámenes para cáncer del seno, mamografías
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10
Ver Art. 6(j) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes no pueden discriminar a favor de individuos altamente
remunerados en cuanto a elegibilidad y sus beneficios o
aportaciones
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes tendrán que establecer procesos de apelación externos
sobre reclamaciones de beneficios, además de los internos
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10
Ver Art. 6(k) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Los planes no podrán requerir preautorizaciones o referidos para
ginecólogos, pediatras, servicios de emergencias
„ Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10
Cambios en el Diseño y la Administración de los
Planes de Salud
„ Efectivo para los años del plan que comiencen en o después de
01/01/2014
„ Los planes no pueden discriminar por el estatus de salud de los
individuos
„ Además, se aumentan incentivos para participar en programas de
bienestar de 20% a 30% del costo de la cubierta
„ Se están incorporando disposiciones de reglas de no discriminar bajo
HIPAA de 2006.
Planes de Salud
“Grandfathered”
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¿Qué es un plan “grandfathered”?
„ Son todos los planes grupales de salud vigentes al 23/03/2010
en los cuales por lo menos un individuo estaba inscrito.
„ Incluye los planes existentes al 23/03/2010 y que surjan en
virtud de un convenio colectivo. Tendrán este estatus hasta que
el convenio expire.
„ Cada paquete de beneficios dentro de un plan se trata como un
plan diferente para propósito del status de “grandfathered”.
38
Beneficio de mantener status de “grandfathered”
„No tienen que cumplir con ciertos
requisitos impuestos por la nueva ley de
reforma de salud federal.
39
Requisitos que NO tienen que cumplir los planes
“grandfathered”
„ No tienen que cubrir los tratamientos preventivos y de
bienestar, y pueden requerir co-pagos por servicios preventivos;
„ Hasta el 1/1/14, no tienen que proveer cubierta a los
dependientes menores de 26 años si éstos tienen cubierta con
su patrono;
„ No les aplica las reglas que prohíben el discrimen a favor de
individuos altamente compensados;
„ No les aplica el proceso externo de apelación;
40
Requisitos que NO tienen que cumplir los planes
“grandfathered”
„ Pueden requerir preautorizaciones o referidos para visitas a
ginecólogos, pediatras y negarse a proveer servicios de
emergencia sin preautorización o fuera de la red de
proveedores;
„ Pueden negarse a cubrir tratamientos clínicos experimentales; y
„ No tienen que presentar a las agencias federales informes
sobre la calidad del cuidado médico o los procesos de pago de
reclamaciones.
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Requisitos que SI tienen que cumplir los planes
“grandfathered”
„ Eliminación de las exclusiones por condiciones pre-existentes;
„ Tienen que proveer cubierta a los dependientes menores de 26
años, a menos que éstos tengan cubierta con su patrono;
„ Eliminación y/o restricción de los límites de por vida y anuales;
„ Restricciones sobre cancelar o rescindir la cubierta;
„ Tienen que proveer un resumen uniforme de beneficios; y
„ No pueden imponer periodos de espera en exceso de 90 días.
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Reglamento sobre el status de “grandfathered”
„ El 14 de junio de 2010, los Departamentos del Tesoro, del
Trabajo y de Salud publicaron un reglamento final interino que
establece ciertos requisitos que los planes deben cumplir para
mantener el status y enumeran las actividades que hacen que
se pierda el mismo.
„ Regla de Transición: Cualquier cambio efectuado después de
23/03/10, pero antes de la publicación del reglamento puede
rescindirse retroactivamente para no perder el status.
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Requisitos para preservar el status de
“grandfathered”
„ El Administrador del Plan debe incluir una notificación mediante
la cual anuncie su status cada vez que entregue un resumen de
los beneficios bajo el plan a los participantes.
„ El Administrador del Plan debe documentar los términos del
plan en vigor el 23 de marzo de 2010 para verificar si continua
manteniendo el status de “grandfathered”.
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Actividades que NO afectan el status de
“grandfathered”
„ Inscribir nuevamente a empleados anteriormente
inscritos en el plan y a sus familiares.
„ Inscribir a nuevos empleados y a sus familiares.
„ Añadir a nuevos dependientes de los individuos
actualmente inscritos.
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Reglas “anti-abuso” que afectan el status de
“grandfathered”
„ Realizar fusiones o adquisiciones corporativas; o
„ Transferir empleados entre planes de salud
„ SIN un fin “bona fide” de negocio y con el único
propósito de reducir los costos del patrono de
cubierta médica para sus empleados .
46
Seis cambios que SI afectan el status de
“grandfathered”
„ 1. La eliminación completa o sustancial de todos los beneficios
para diagnosticar o tratar una condición médica en particular;
„ Por ejemplo: Eliminar todos los beneficios para tratar
cáncer, o si una condición mental requiere psicoterapia y
terapia con medicamentos y se elimina la psicoterapia.
„ 2. Aumentar el por ciento de “cost-sharing” o coseguros;
„ Por ejemplo: aumentar de un 20% a un 30% el co-seguro
para las cirugías ambulatorias.
47
Seis cambios que SI afectan el status de
“grandfathered”
„ 3. Un aumento en las cantidades fijas de “costsharing”, tales como los deducibles y pagos que se
realizan fuera del bolsillo (“out-of-pocket”), que sea
en exceso de la inflación médica más el 15%;
„ 4. El aumento en las cantidades fijas en co-pagos, si
excede de: un incremento de $5 por inflación médica
o de la inflación médica más el 15%;
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Seis cambios que SI afectan el status de
“grandfathered”
„ 5. Cualquier disminución de la tasa de contribución
del patrono basado en el costo de cubierta por más
del 5%; y
„ 6. Imponer o disminuir los límites anuales en el valor
del dólar de todos los beneficios.
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¿Pierde el status de “grandfathered” un plan que
cambia de aseguradora?
„ En el Reglamento se incluye un ejemplo en donde un patrono
cambia de aseguradora y se dice que perdió el status de
“grandfathered”.
„ Además, se indica que esta restricción no le aplica a los planes
asegurados y que son patrocinados por las uniones.
„ La enmienda al Reglamento aclara que no perderá el status
siempre y cuando se le entregue a la nueva aseguradora y la
nueva aseguradora requiera copia de los documentos del plan
anteriores.
„ Planes auto-asegurados no perderán su status por cambiar de
Administrador Externo.
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Impacto Adicional a los
Patronos
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Inscripción Automática
„ Requisito: Patronos con más de 200 empleados tienen que
inscribir automáticamente a sus empleados a tiempo completo
en el plan.
„ Patronos tienen que proveer a empleados una notificación
adecuada sobre la inscripción automática y la oportunidad de darse
de baja.
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Notificación a Empleados
„ Requisito: Patronos (todos) deben proveer una notificación
escrita a los empleados:
„ Sobre su derecho a comprar cubierta en los intercambios
„ Elegibilidad para subsidios federales
„ Posibilidad de perder aportación patronal, excepto los que
cualifiquen para los vales
„ Fecha de Efectividad
„ 1 de marzo de 2013 o al momento de ser reclutado
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Informe Sobre Cubierta de Seguro de Salud
„ Requisito: Patronos grandes (50 empleados +) deben informar
al gobierno federal y a los empleados anualmente:
„ Si ofrecen o no cubierta mínima esencial a empleados a tiempo
completo y a sus dependientes
„ Duración de periodo de espera aplicable
„ Opción menos costosa en cada categoría disponible
„ Por ciento de la aportación patronal al costo de la prima
„ Número total y nombres de empleados a tiempo completo inscritos en
el plan
„ Este informe anual vence el 31 de enero del año siguiente al año que
se está reportando.
„ Fecha de Efectividad
„ 1 de enero de 2014
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Resumen de los Beneficios
„ Requisito: Aseguradoras tienen que proveer una explicación
uniforme de la cubierta:
„ Al empleado, al momento de inscribirse en el plan o al renovar
anualmente
„ Al patrono, al momento de emitirse la póliza de seguro
„ Si el plan es auto-asegurado, entonces la responsabilidad es
del patrono
„ Fecha de Efectividad
„ 23 de marzo de 2012
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Resumen de los Beneficios
„ Resumen debe seguir un formato uniforme, no puede exceder de 4
páginas, el tamaño de la letra no puede ser menor de 12 puntos, y
debe incluir las definiciones de términos médicos y de seguros y
utilizar un lenguaje sencillo (“culturally and linguistic appropriate
manner”)
„ Puede entregarse de manera electrónica
„ Penalidad por dejar de dar explicación uniforme:
„ Hasta $1,000 por cada incumplimiento
„ Gobierno federal debe desarrollar estándares uniformes antes del
23/03/2011
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Resumen de Modificaciones Materiales
„ Requisito: Proveer a los empleados un resumen de las
modificaciones materiales al plan de salud
„ La notificación del cambio debe proveerse por lo menos 60
días con anticipación a que entre en vigor la modificación
„ Penalidad por dejar de dar el resumen de modificaciones:
„ Hasta $1,000 por cada incumplimiento
„ Fecha de Efectividad
„ 23 de marzo de 2012
57
A Modo de Resumen: Fechas Claves para Patronos
„
„
„
„
„
2012 – Resumen Uniforme de Beneficios
2012 – Resumen de Modificaciones Materiales al Plan
2013 – Nuevas Notificaciones a Empleados
2014- Informe Sobre Cubierta de Seguro de Salud
Fecha a ser Determinada – Inscripción Automática
58
Enmiendas al “Fair Labor Standards Act”
„ Protección para los empleados:
„ Prohíbe que patronos discriminen en contra de empleados que
reciban subsidios federales
„ Provee “whistleblower protection” para cualquier empleado que
provea información sobre violaciones a la ley de reforma de salud
59
Enmiendas al “Fair Labor Standards Act”
„ Requiere recesos “razonables” para madres lactantes:
„
„
„
„
Hasta que bebés tenga un año
No dice cuántos recesos al día
Hay que proveer un lugar con acceso limitado, que no sea un baño
No aplica a patronos con menos de 50 empleados si es demasiado
oneroso
„ No requiere que se pague el tiempo de estos recesos
60