INDIVIDUAL PATIEN`S AUTHORIZATION

AUTORIZACION INDIVIDUAL DEL PACIENTE
ESTE FORMULARIO ES PARA CONFIRMAR SU AUTORIZACION PARA USAR O DIVULGAR
SU INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA PARA UN PROPOSITO ESPECIAL.
Notas Psicoterapeuticas:
Marque aquí si ésta autorización es para notas psicoterapéuticas
Si ésta autorización es para notas psicoterapéuticas, ella no podrá autorizar el uso o
divulgación de ningúnotro tipo de información de salud protegida.
1. Paciente indiviual (o representate personal) que confirma la autorizacion
Ortorgo mi autorización para usar o divulgar y información de salud protegida como se describe
abajo en la Sección 2. Ortorgo ésta autorización voluntariamente.
Nomber Individual del Paciente
Su Dirección
Su Dirección
Su Número de Teléfono
Su Dirección de Correo Electrónico (e-mail)
Su Recod Médico
Su Número de Seguro Social
2. El uso y/o divulgacion autorizada
Describa en detalle la información de salud protegida que usted está autorizando para ser usada
y/p divulgada (si ésta autorización es para notas psicoterapéuticas, ningún otro tipo de
información de salud protegida puede ser anotada aquí).
Nombre la persona y/u organizacíon (o el tipo de personas y/u organizaciones) que usted está
autorizando para usar y/o divulgar la información de salud protegida que se describe arriba. .
Nombre la persona y/u organizaciones (o el tipo de personas y/o organizaciones) que usted está
autorizando para recibir y usar su información de salud protegida.
Usted tiene derecho a tener una copia de esta queja
Presente la autoización al Oficial de Privacidad e incluya una copia en el record medico del paciente individual.
INDIVIDUAL PATIENT’S AUTHORIZATION
Describa cada propósito para el cual está autorizando su información protegida de salud pueda
ser usada y/o divulgada.
3. Finalizacion de esta autorizacion
Seleccione una de las siguientes alternativas.
Esta autorización terminará en la siguiente fecha:
Esta autorización terminará cuando los siguientes eventos ocurran. El evento deberá relacionarse al
individuo o al propósito autorizado para uso y divulgación. A continuación describa el evento.
4. Si cambia de idea acerca de esta autorizacion
Yo entiendo que puedo cambiar ésta autorización en cualquier momento a través de aviso escrito al Oficial
de Privacidad de su oficina. Sin embargo, yo entiendo que no podría cambiarse ésta autorización debido a
acciones tomadas antes de que se reciba mi aviso por escrito para cambiar ésta autorizavión. Además, yo
entiendo que si estoy dando esta autorización como una condición para obtener cobertura de seguro de
salud, y si yo cambio ésta autorización, la compañía de seguro tiene derecho a disputar mis derechos bajo
la póliza del seguro.
5. Signing this authorization is not a condition of treatment
Yo entiendo que bajo muchas circumstancias un proveedor de cuidados de salud no condiciona
tratamiento, pago, inscripción, o elegibilidad para beneficios si ésta autorización está firmada. Sin embargo,
yo entiendo que la firma de una autorización que permite el uso y/o divulgación de mi información protegida
de salud para propósitos de investigavión puede ser una condivión de mi tratamiento si yo estoy el
tratamiento está relacionado con una investigación en proceso. También puedo ser requerido a firmar una
autorizavión si mi tratamiento es proveído solamente con el propósito de crear información protegida de
salud para divulgaria a una tercera parte. Bajo algunas circumstancias un plan de seguro puede
condicionar mi inscripcíon en un plan de salud o mi elegibilidad para beneficios si yo doy una autorización
que permita al plan de salud tomar determinaciones en la inscripción y elegibilidad.
6. Firma individual del paciente
Yo he tenido la oportunidad de leer y pensar acerca del contenido de ésta formulario de autorización y estoy
de acuerdo con todos los puntos hechos en ésta autorización. Yo entiendo que al firmar ésta forma, yo
estoy confirmando mi autorización para usar y/o divulgar la información protegida de salud descrita en ésta
formulario con las personas y/u organizaciones mencionadas en éste formulario.
Firma
Fecha
Si esta formulario de autorización está firmado por un representante personal del paciente individual:
Nombre del Representante Personal:
Nombre en letra de Imprenta
Firma
Relación con el Paciente Individual:
Usted tiene derecho a tener una copia de esta queja
Presente la autoización al Oficial de Privacidad e incluya una copia en el record medico del paciente individual.