Valor del enema de bario en pacientes con colonoscopia

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ORIGINALES
Valor del enema de bario en pacientes con
colonoscopia incompleta. Estudio prospectivo
de 45 casos
Susana Gispert • Núria Mayolas • Alberto Hidalgo
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.
Benefits of Barium Enema in Patients
with Incomplete Colonoscopy.
Prospective Study of 45 Cases
Objetivo: Valorar la utilidad del enema de bario en pacientes con
colonoscopia incompleta.
Aim: To evaluate the usefulness of barium enema in patients with
incomplete colonoscopy.
Material y métodos: Durante un período de 10 meses se realizó un
estudio prospectivo de 45 pacientes con colonoscopia incompleta (27
varones y 18 mujeres), que fueron examinados posteriormente mediante enema de bario (33 con técnica convencional y 12 con técnica modificada de doble contraste) con el fin de determinar la existencia de
afección adicional en las porciones de colon no visualizadas en la colonoscopia.
Materials and methods: There was carried out a prospective 10month study of 45 patients with incomplete colonoscopy (27 men and
18 women), who were later examined by means of barium enema (33
conventional, 12 double-contrast) in order to check for additional pathology in portions of the colon not visualized by colonoscopy.
Resultados: El enema de bario diagnosticó seis posibles lesiones
adicionales (13,3%) en las porciones de colon no visualizadas en la colonoscopia incompleta (cuatro neoplásicas y dos no neoplásicas).
Respecto a las lesiones neoplásicas, dos fueron verdaderos positivos y
dos falsos positivos. Los dos verdaderos positivos correspondieron a
adenocarcinomas (uno en ciego sincrónico y otro en ángulo esplénico).
Los dos falsos positivos correspondieron a restos fecales adheridos a la
pared intestinal. Respecto a las lesiones no neoplásicas, se detectaron
múltiples estenosis en un paciente afecto de enfermedad de Crohn, y
una fístula enterocólica en un paciente con una neoplasia de sigma.
Results: Barium enema diagnosed six possible additional lesions
(13.3%) in portions of the colon not visualized by incomplete colonoscopy (four neoplasias and two non-neoplasias). Regarding the neoplasias, two were true positives and two false positives. Both true positives were adenocarcinomas (one synchronous caecum, and another in
splenic angle). The two false positives corresponded to fecal matter
stuck to the intestinal wall. Regarding the non-neoplasias, multiple stenosis was detected in a patient with Crohn’s disease, and an enterocolic fistula was found in a patient with sigmoid colon neoplasia.
The diagnostic yield of barium enema in the detection of additional
pathology in colon portions not visualized by colonoscopy was of 9%.
El rendimiento diagnóstico del enema de bario en la detección de
afección adicional en la porción de colon no visualizada mediante colonoscopia fue del 9%.
Conclusion: Barium enema following incomplete colonoscopy permits a complete colon evaluation in most cases, and it offers additional
diagnostic information.
Conclusión: El enema de bario tras la colonoscopia incompleta permite la valoración completa del colon en la mayoría de los casos y
ofrece información diagnóstica adicional.
Key words: Barium enema. Incomplete colonoscopy. Colon neoplasies. Colon, computerized tomography.
Palabras clave: Enema de bario. Colonoscopia incompleta. Neoplasias
de colon. Colon, tomografía computarizada.
D
ebido al aumento en su disponibilidad y a su capacidad para
realizar biopsias, la colonoscopia es en la actualidad la primera exploración que se realiza en muchos enfermos con sospecha de patología colónica. Sin embargo, la práctica de un mayor
Gispert S, Mayolas N, Hidalgo A. Valor del enema de bario en pacientes con colonoscopia incompleta. Estudio prospectivo de 45 casos. Radiología 2003;
45(5):219-223.
Correspondencia:
SUSANA GISPERT. Servicio de Radiodiagnóstico HGU. Vall d’Hebron,
Paseo Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. E-mail: gisppi@yahoo.es
Recibido:10-XII-2002.
Aceptado: 27-II-2003.
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número de colonoscopias conlleva también un aumento en el número de colonoscopias incompletas. Las causas de colonoscopia
incompleta son múltiples e incluyen desde el impedimento al paso del colonoscopio debido a una estenosis maligna hasta la presencia de diverticulitis, colon redundante y tortuoso, o fijación
de marco cólico debido a cirugía previa. El estudio completo del
colon es importante tanto en los casos en los que la colonoscopia
no ha podido realizar un diagnóstico, como en los que, aun realizando un diagnóstico (p. ej., neoplasia de colon), sea necesario
conocer si hay o no más lesiones en el resto del colon antes de
instaurar un tratamiento adecuado.
Cuando no es posible realizar una colonoscopia completa, la
siguiente exploración que se suele realizar es el enema opaco. El
enema opaco tiene un mayor índice de exploraciones completas
Radiología 2003;45(5):219-223
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Gispert S, et al. Valor del enema de bario en pacientes con colonoscopia incompleta. Estudio prospectivo de 45 casos
y, además, puede proporcionar información complementaria a la
proporcionada por la colonoscopia. Estudios recientes proponen
la colonografía por tomografía computarizada (TC) como una
nueva técnica muy eficaz, y probablemente de elección, si se
dispone de ella, tras una colonoscopia incompleta o fallida.
En nuestro hospital se realiza un enema opaco a todos los pacientes en los que la colonoscopia no ha sido completa. El propósito de este estudio es evaluar la utilidad del enema opaco en
pacientes con o sin patología diagnosticada mediante colonoscopia incompleta.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre julio del 2001 y abril del 2002 se realizó un estudio
prospectivo en pacientes con colonoscopia incompleta que fueron examinados posteriormente con enema opaco para valorar
afección en el colon no accesible mediante colonoscopia.
Se recogieron 45 pacientes consecutivos (27 varones y 18 mujeres), con una media de edad de 64,3 años (rango, 20-91 años).
Las indicaciones para realizar la colonoscopia fueron: cambios en el ritmo deposicional, diarrea, estreñimiento, rectorragias, síndrome tóxico (astenia, anorexia y pérdida de peso), anemia, sangre oculta en heces, proctalgia, dolor y distensión abdominal, y control de polipectomías endoscópicas previas.
El intervalo medio de tiempo entre la colonoscopia incompleta y el enema opaco fue de 11,6 días (rango, 1-29 días). Este retraso fue debido a que algunos enemas opacos fueron realizados
de forma ambulatoria después de la colonoscopia.
Todas las colonoscopias fueron realizadas por endoscopistas
experimentados. Se tomaron biopsias de las lesiones sospechosas de malignidad para su estudio anatomopatológico.
colon transverso en dos (5%), ángulo hepático en cuatro (9%) y
colon ascendente en uno (2%).
Las causas que impidieron la realización de la colonoscopia
completa en los 45 pacientes fueron: estenosis malignas en 26
(58%), estenosis benignas en cuatro (9%), dolor o espasmo en
cuatro (9%), tortuosidad o redundancia del colon en cuatro (9%),
asas intestinales fijas en dos (5%), incorrecta preparación intestinal en dos (5%), diverticulitis aguda en uno (2%), compresión
extrínseca en uno (2%), e inflamación activa del colon con peligro de perforación en uno (2%).
El enema opaco con bario fue realizado después de la colonoscopia incompleta, mostrando especial interés en los casos de estenosis maligna debido al incremento de neoplasias de colon derecho y de colon sincrónicas. El enema opaco visualizó correctamente la totalidad del colon hasta el ciego en 41 pacientes (91%)
y resultó incompleto en los cuatro pacientes restantes (9%).
El nivel anatómico alcanzado por el enema opaco incompleto
fue: colon transverso en tres pacientes (7%) y rectosigma en un
paciente (2%). No obstante, en comparación con la colonoscopia, los niveles anatómicos alcanzados fueron más proximales.
En cuatro pacientes no fue posible la realización de un enema
opaco completo. En dos pacientes con neoplasia de colon, el grado de estenosis impidió la progresión del contraste; en un paciente no fue posible debido a una inadecuada preparación y a la
presencia de abundantes heces, y en otro a la existencia de prolapso rectal con imposibilidad de retener el contraste.
El enema opaco diagnosticó seis posibles lesiones adicionales
(13,3%) en las porciones de colon no visualizadas en la colonoscopia incompleta, de las que cuatro fueron interpretadas como
posiblemente neoplásicas y dos como no neoplásicas.
Los enemas opacos fueron realizados por radiólogos especializados en el tracto gastrointestinal, o bien por residentes de radiología bajo supervisión de miembros de la plantilla del hospital. Se realizaron un total de 45 exploraciones con contraste baritado y proyecciones estándar (33 con técnica convencional y 12
con una técnica modificada de doble contraste en la que no se
administró glucagón ni se realizaron radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal).
Respecto a las lesiones consideradas como neoplásicas, dos
resultaron ser verdaderos positivos (50%) y dos falsos positivos
(50%), comprobadas mediante cirugía y resultado anatomopatológico. Los dos verdaderos positivos correspondieron a dos lesiones malignas (una neoplasia de ciego sincrónica [fig. 1] y otra
en ángulo esplénico) que resultaron ser adenocarcinomas. Los
dos falsos positivos fueron interpretados como dos defectos de
repleción (uno sugestivo de segunda tumoración en ciego y otro
de pólipo en ángulo hepático), que correspondieron a restos fecales adheridos a la pared intestinal.
La preparación del intestino para la correcta realización de
ambas pruebas consistió en una dieta pobre en residuos e hidratación durante tres días junto con la toma de un sobre de solución evacuante Bohm® cada 15 min, hasta un total de 12 sobres,
desde 16 h antes de la realización de las exploraciones.
Respecto a las lesiones no neoplásicas, en un paciente afecto
de enfermedad de Crohn con estenosis de sigma conocida, se observaron múltiples estenosis a lo largo del marco cólico (fig. 2).
En otro paciente con neoplasia de sigma se detectó una fístula
enterocólica que pasó desapercibida en la colonoscopia.
Los datos que se recogieron de cada paciente fueron: edad, sexo, indicación de la colonoscopia, antecedentes de cirugía abdominal o pélvica, fecha de la colonoscopia y del enema opaco,
causa de fallo de la colonoscopia, nivel de colon alcanzado por
la colonoscopia y por el enema opaco, diagnóstico mediante colonoscopia y enema opaco, diagnóstico definitivo, toma de biopsias en la colonoscopia y resultado, así como posibles complicaciones.
Así pues, el rendimiento diagnóstico del enema de bario en la
detección de afección adicional en la porción de colon no visualizada mediante colonoscopia fue del 9%.
RESULTADOS
Los niveles anatómicos alcanzados por la colonoscopia incompleta en los 45 pacientes fueron: rectosigma en 31 (69%),
colon descendente en seis (13%), ángulo esplénico en uno (2%),
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El enema opaco obtuvo un falso positivo en los 45 pacientes
(2%), que correspondió a una neoplasia de ciego sincrónica no
detectada debido a una inadecuada preparación colónica del paciente y que fue comprobada mediante cirugía y resultado histológico.
Los diagnósticos definitivos que se obtuvieron de los 45 pacientes fueron: 28 adenocarcinomas de colon (62%, en dos casos
sincrónicos), un leiomiosarcoma rectal (2%), cinco diverticulosis
de colon (11%), dos diverticulitis agudas de sigma (5%), una
compresión extrínseca por plastrón perisigmoideo (2%), dos colitis isquémicas (5%), dos estenosis de origen rádico (5%), una
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Gispert S, et al. Valor del enema de bario en pacientes con colonoscopia incompleta. Estudio prospectivo de 45 casos
A
B
Fig. 1.—A) Varón de 61 años de edad que presenta una lesión neoplásica en el ángulo esplénico que impide el paso del colonoscopio (flecha).
B) El enema de bario mostró una segunda lesión neoplásica de ciego sincrónica (flecha).
enfermedad de Crohn con múltiples estenosis (2%), un megacolon no obstructivo (2%), y dos exploraciones anodinas en dos
pacientes controlados por polipectomías previas (5%).
Ningún paciente desarrolló complicaciones después de la colonoscopia ni del enema de bario.
DISCUSIÓN
La proporción de colonoscopias incompletas oscila entre el
4-25%. La evaluación de la porción de colon no visualizada puede realizarse mediante enema opaco, puesto que repetir la colonoscopia sólo consigue completar la exploración en el 50% de
los casos1,2.
Según Brown et al la realización de un enema opaco logra
completar la evaluación del colon en el 94% de los pacientes con
colonoscopia incompleta1. En nuestra serie pudimos visualizar la
totalidad del colon en el 91% de los casos. Asimismo, el enema
opaco es útil en la detección de lesiones neoplásicas en la porción de colon no visualizada en la colonoscopia incompleta, con
un rendimiento diagnóstico del 3,2% en la serie de Chong et al2.
En nuestro estudio la proporción de posibles nuevas lesiones en
el enema opaco no detectadas por la colonoscopia incompleta
fue del 13%, de las que un 67% correspondieron a verdaderos
positivos. El rendimiento diagnóstico del enema opaco depende
en parte del tamaño de las lesiones. El enema de bario detecta
con mayor sensibilidad las lesiones mayores de 1 cm, cuyo riesgo de malignización es superior al de las lesiones inferiores a
1 cm (10% frente a 1%, respectivamente)1.
La necesidad de una valoración completa del colon se debe
principalmente a dos motivos: 1) incremento de las neoplasias de
colon derecho y 2) detección de carcinomas de colon sincrónicos.
37
Actualmente, el 30-50% de los pólipos y carcinomas se localizan en el colon derecho proximal al ángulo esplénico, por lo
que una evaluación completa del colon proximal es imprescindible. Tanto el enema opaco como la colonoscopia tienen dificultades en valorar correctamente el área de la válvula ileocecal y la pared medial del ciego, sin embargo, el enema opaco
alcanza el ciego con mayor frecuencia, por lo que su utilidad
para evaluar el colon derecho y dar información adicional está
más que demostrada1,2,6. En cuanto a los adenocarcinomas de
colon sincrónicos, su proporción oscila entre el 5-9%.
Detectarlos tiene su importancia de cara a la técnica quirúrgica
y sus riesgos9.
En pacientes con carcinomas sincrónicos la probabilidad de
que se localicen en el sigma es del 31%, en el recto del 22%, en
el ciego del 12%, en el colon descendente del 9%, en el colon
ascendente del 8%, en el colon transverso del 7%, en el ángulo
hepático del 5% y en el ángulo esplénico del 5%.
Los resultados en cuanto a la detección de carcinomas sincrónicos mediante enema opaco y colonoscopia no son satisfactorios (la colonoscopia fracasa en el 30% de los casos), principalmente, por la interferencia de los restos fecales en la realización
y evaluación de ambos procesos, de ahí la importancia de una
buena preparación intestinal5,7,8.
Conseguir un enema opaco completo y de buena calidad depende de diversos factores, como la edad y movilidad del paciente, técnica, preparación intestinal, distensión colónica, grado
de repleción o recubrimiento del bario, o grado de sedación si el
enema se realiza inmediatamente después de la colonoscopia.
Los errores diagnósticos pueden ser perceptivos (más frecuentes) y técnicos. La causa más frecuente de falsos negativos consiste en no reconocer defectos de repleción enmascarados por un
exceso de bario, especialmente en el sigma. La causa más fre-
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Gispert S, et al. Valor del enema de bario en pacientes con colonoscopia incompleta. Estudio prospectivo de 45 casos
A
Fig. 2.—A) Varón de 20 años de edad afecto de enfermedad de Crohn
con estenosis de sigma conocida causante de colonoscopia incompleta
(flecha). B) El enema opaco permitió evaluar el marco cólico en su
totalidad mostrando varias estenosis a lo largo de éste (flechas).
cuente de falsos positivos se debe a una preparación colónica
inadecuada y a la existencia de restos fecales1,7,10. La proporción
de falsos negativos y falsos positivos en nuestros pacientes fue
del 2 y 5%, respectivamente, cifras no despreciables si se considera su repercusión sobre la salud de los pacientes. Incluso es
posible que el número de falsos negativos sea mayor, dado que
no hay seguimiento de los pacientes y éstos pueden tener lesiones polipoideas de pequeño tamaño.
Los principales factores que impiden o dificultan la colonoscopia completa son: colon redundante y/o tortuoso, estenosis y/o
tumor obstructivo, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulosis (complicada o no), preparación colónica pobre, malestar
abdominal y/o dolor, angulación y/o fijación de asas colónicas,
desconocida (es decir, no referida en el informe del endoscopista), otros1,11.
La colonoscopia es más difícil de realizar en edades extremas
(niños y ancianos), debido a la falta de colaboración y a los potenciales riesgos de la sedación11.
Completar la colonoscopia es más difícil en mujeres, dada la
mayor longitud y tortuosidad del colon y la anatomía pélvica. La
mayoría de las dificultades suelen estar en el sigma11-13. Existe
una fuerte correlación entre la historia de cirugía previa en mujeres, especialmente histerectomías, y colonoscopia incompleta.
Sin embargo, en los varones la colonoscopia incompleta alcanza
niveles más proximales que en las mujeres, y no varía de manera
significativa con el antecendente de cirugía abdominal previa13.
En nuestra serie la cirugía previa ocasionó colonoscopias incompletas en el 5% de los casos.
La enfermedad diverticular conlleva colonoscopias más largas
y mayor número de complicaciones, como la perforación y hemorragia intestinal1,2,11-13. En nuestro estudio el principal motivo
222
B
que impidió la colonoscopia completa fue la estenosis maligna
(58%). La estenosis benigna, dolor o espasmo, colon tortuoso o
redundante fueron otras causas importantes (9%).
No se ha valorado la relación coste-beneficio del enema opaco
tras la colonoscopia incompleta ni la aceptabilidad por parte del
paciente. Generalmente, el enema opaco no se realiza el mismo
día que la colonoscopia incompleta. El intervalo medio entre la
colonoscopia incompleta y el enema opaco fue de 11,6 días en
nuestra serie. Sin embargo, numerosos estudios muestran que es
factible y más ventajoso realizar ambos procesos el mismo día,
ya que no supone un empeoramiento en cuanto a técnica y calidad, evita al paciente someterse de nuevo a la preparación intestinal y acudir de nuevo al hospital, y supone un menor
coste1,2,5,15.
No hubo complicaciones en nuestro estudio. Las principales
complicaciones descritas en otras series fueron: perforación intestinal (0,004%); peritonitis en las primeras 24 h tras el enema
opaco (en caso de enema opaco inmediato a la colonoscopia incompleta, por probable perforación en la zona abrasionada por el
colonoscopio) y arritmias2,18.
En algunos pacientes se tomaron biopsias antes de la realización del enema opaco (64%). Se recomienda un retraso de 24 h
entre la biopsia superficial y el enema opaco si la colonoscopia
se ha realizado con un colonoscopio flexible. Sin embargo, la
biopsia superficial con colonoscopio flexible o la polipectomía
de pequeños pólipos no se considera una contraindicación de
enema opaco inmediato.
El enema opaco tras una biopsia profunda realizada con un
colonoscopio rígido debe posponerse unos cinco a siete días. De
este modo se permite la curación de la zona biopsiada y se reduce el potencial de perforación2,5.
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Gispert S, et al. Valor del enema de bario en pacientes con colonoscopia incompleta. Estudio prospectivo de 45 casos
La colonografía por TC es una alternativa al enema opaco rápida, no invasiva y bien tolerada, que visualiza todo el colon con
éxito tras la colonoscopia incompleta en la mayoría de pacientes
(96%). Ofrece información útil colónica y extracolónica abdominal (metástasis, adenopatías, etc.), y es más sensible en la detección de pólipos que el enema opaco. La sensibilidad de la colonografía por TC es del 100% para pólipos mayores de 1 cm y del
71-90% para pólipos de 5-9 mm, mientras que la sensibilidad del
enema opaco es del 80-95% y 60-80%, respectivamente. Las
principales limitaciones de la técnica incluyen la falta de disponibilidad en la mayoría de los centros, el largo tiempo que se necesita para procesar las imágenes e interpretarlas, y la necesidad
de una adecuada insuflación de aire para una precisa interpretación1,19-21.
En conclusión, el enema opaco permite una evaluación completa del colon tras la colonoscopia incompleta y ofrece información adicional importante en el manejo de pacientes con patología colónica, tanto neoplásica como no neoplásica.
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