GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DE
LA TUBERCULOSIS
Equipo técnico (autores):
Virginia Capó de Paz
Patóloga
Dr. C. Médicas Diagnósticas
Profesora e Investigadora Titular
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí
Yaxsier de Armas
Lic. Bioquímica
Máster en Ciencias
Investigador Agregado
Profesor Instructor
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí
Lilian Mederos
Lic. Microbiología
Máster en Bacteriología / Micología
Investigador Auxiliar
Profesor Instructor
Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨(IPK)
Revisión, fecha de publicación, fecha de expiración y fecha de actualización:
A solicitud de la Dirección del Programa de Control de la Tuberculosis
Confeccionado: Marzo 2010.
Revisado:
Aprobado:
Fecha de publicación:
Tiempo de vigencia:
Objetivo General:
Asegurar competencia, calidad y bioseguridad para el diagnóstico histopatológico de la
tuberculosis.
Objetivos Específicos de la Guía:
-
Fortalecer la capacidad a los patólogos en el diagnóstico anatomopatológico de
tuberculosis y Micobacteriosis.
-
Familiarizar a los patólogos con las posibilidades que brindan las técnicas
moleculares como el PCR para el diagnóstico de especie en las enfermedades
granulomatosas con presencia o no de BAAR.
Introducción:
El diagnóstico de la tuberculosis que es realizado por estudios histopatológicos ya sea
por biopsias, citologías o postmortem, resulta de gran importancia desde el punto de
vista clínico y de salud pública. Esta vía diagnóstica puede ser de gran utilidad, pues los
pacientes diagnosticados pueden representar nuevos casos de la enfermedad que no han
sido diagnosticados previamente y por lo tanto, se convierten en un indicador
importante de la calidad de la detección de “casos nuevos” de tuberculosis.
Con cierta frecuencia, durante el examen macroscópico de piezas quirúrgicas o de
necropsias, tales como pulmones, ganglios, hígado, bazo y riñones se detectan lesiones
granulomatosas en pacientes de los que se desconocen sus previos antecedentes de
infección tuberculosa.
Habitualmente, se describe el hallazgo macroscópico y se toma muestra para estudio
histológico de rutina y es recomendable que se indique la coloración de Ziehl Neelsen
para demostrar la presencia de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en los tejidos.
La gran mayoría de las veces, si la muestra no llega fijada en formol, se obvia la toma
de muestra para cultivo de micobacterias. Al redactar el informe anatomopatológico, el
diagnóstico debe de quedar reflejado en las conclusiones finales del estudio de la o las
muestras aunque en ocasiones puede quedar relegado y no aparecer. Es una gran
realidad que el patólogo no está entrenado en reportar enfermedades de declaración
obligatoria (EDO) puesto que es el médico de asistencia el que lo hace. Sin embargo,
todo médico que haga el diagnóstico de certeza o sospechado de una EDO debe llenar el
reporte y entregarlo en el departamento de registros médicos. De esta forma, los
diagnósticos de enfermedades granulomatosas probablemente tuberculosa, con o sin
micobacterias en tejidos de autopsia, de forma excepcional se reportan.
No es menos cierto que no sólo la tuberculosis causa enfermedades granulomatosas.
Otras especies micobacterianas denominadas como ambientales, atípicas, no
tuberculosas y más recientemente oportunistas, son capaces de producir una respuesta
tisular similar a la tuberculosis y no todos los granulomas con presencia de bacilos
ácido alcoholo resistentes (BAAR), necesariamente son tuberculosos.
De forma general, los patólogos diagnostican tuberculosis por el solo hecho de
encontrar BAAR en un granuloma. De ser reportado un nuevo caso falso-positivo por el
médico de asistencia, además de crear tensiones al paciente y familiares, puede
desencadenar mecanismos de instauración de tratamiento, pesquisa y control de
contactos, medidas para la contención de la trasmisión de la enfermedad y atención por
seguridad social, totalmente injustificados. Además, se produciría el fracaso terapéutico
pues la susceptibilidad a los fármacos de elección es diferente para ambos grupos de
micobacterias.
Aún más, existen otras enfermedades infecciosas, no ocasionadas por micobacteriosas,
que producen la formación de granulomas como respuesta tisular. Entre ellas, algunas
micosis, infecciones bacterianas y hasta algunos tumores. Con frecuencia, la
tuberculosis y otras micobacteriosis pueden asociarse a tumores tales como los linfomas
y pueden también desarrollarse en pacientes en diálisis por insuficiencia renal.
Antecedentes y justificación:
El género Mycobacterium está constituido por casi 125 especies que tienen como
característica la presencia de lípidos muy específicos y complejos que están
directamente asociados a la virulencia denominados ácidos micólicos en su pared
bacteriana lo que le confiere la propiedad de teñirse con colorantes tales como la
fuschina básica fenicada la cual retienen aún después de ser tratadas con decolorantes
como es el alcohol clorhídrico al 3%. Es decir, todas las especies de este género se
observan microscópicamente como BAAR y es imposible distinguir histológicamente
con certeza la tuberculosis del resto de las especies micobacterianas de las demás
micobacterias.
Son varios los agentes etiológicos causantes de tuberculosis por eso se engloban en el
llamado Complejo tuberculoso. Las especies que conforman este Complejo tuberculoso
son son patógenos para el hombre: M. tuberculosis, M. africanum, M. canetti, M bovis y
M. microti
Los dos primeros se presentan con variantes regionales, y el tercero aparece en
aislamientos raros por su fenotipo y genotipo.
M. tuberculosis y M. africanum son altamente patógenas para el hombre y por su gran
trasmisibilidad entre individuos, mediante aerosoles creados por la tos de pacientes con
lesión pulmonar, cobran una alta importancia desde el punto de vista de la salud
pública.
M. bovis puede estar presente en el ganado bovino y en una gran variedad de animales
salvajes y domésticos y desde los mismos se puede producir la trasmisión al hombre.
Las medidas de sanidad animal y las aplicadas a los alimentos han permitido el
descenso de la incidencia de la zoonosis.
El resto de las micobacterias son capaces de vivir libremente y son llamadas
ambientales, oportunistas o atípicas para diferenciarlas de la tuberculosis por estas
características. Sin embargo, como la tuberculosis, las micobacterias atípicas también se
trasmiten por aerosoles como los generados por movimientos de agua y aire en la
naturaleza aunque algunos autores plantean que epidemiológicamente no está bien
demostrado. Pueden también ser adquiridas por vía digestiva, heridas quirúrgicas,
heridas sutiles de la piel, de la mucosa bucal o mediante tratamientos estéticos. Ellas
normalmente colonizan el árbol respiratorio, el digestivo o urogenital sin causar daño
alguno si el aparato inmunológico del individuo se encuentra sano. De ser así, este
encuentro puede ser inmunológicamente efectivo y conferir protección contra las
especies de micobacterias altamente patógenas. Sin embargo, aunque la inmunidad esté
intacta, las micobacterias ambientales pueden infectar pulmones previamente afectados
por enfermedades pulmonares crónicas como la misma tuberculosis, EPOC, entre otras.
Debe tenerse muy presente que las micobacterias pueden ser altamente resistentes a
algunas soluciones desinfectantes. Prueba de ello son los casos que se han infectado a
través de la utilización de los instrumentos quirúrgicos, equipos de hemodiálisis,
endoscopios, o prótesis de uso hospitalario, descritos en la literatura.
En cuanto a la infección pulmonar en países con alta o mediana incidencia de la
enfermedad, el 99% de los cultivos positivos de BAAR obtenidos de pacientes
inmunocompetentes son casos de tuberculosis. Sin embargo, entre los casos con
tuberculosis extrapulmonar el aporte del cultivo al diagnóstico es muy variable debido a
la posibilidad de acceder al sitio de infección tanto por su localización anatómica como
por su factibilidad desde el punto de vista técnico y operativo.
Las micobacterias ambientales producen enfermedad en individuos inmunosuprimidos,
tanto los que padecen SIDA, pacientes corticoides dependientes, pacientes sometidos a
quimioterapia, que producen bajos niveles de linfocitos T. Cuando se logra reconstituir
la inmunidad mediada por células, las micobacteriosis disminuyen notoriamente,
aunque en algunos casos es imposible evitar las infecciones diseminadas en este tipo de
paciente. Sin embargo, la administración de la triple terapia antirretroviral contra el VIH
sida a pacientes que también padecen tuberculosis puede provocar el síndrome de
reconstitución inmunológica que puede llevar al paciente a la muerte.
El complejo de especies micobacterianas oportunistas de mayor incidencia como
patógeno es el denominado Complejo avium-intracellulare (M. avium y M.
intracellular) denominado también Complejo MAI y su localización más frecuente es la
pulmonar. Siguen, en orden de frecuencia, algunas micobacterias de rápido desarrollo:
Complejo M fortuitum conformado por las especies M fortuitum, M. peregrinum, M.
abscessus y M chelonae. En algunas áreas geográficas se destaca la frecuencia de M.
kansasii que es la más virulenta entre las micobacterias ambientales y la única que
normalmente es sensible al esquema antituberculoso de primera línea. Existen otras
especies micobacterianas pero que su aislamiento aparece en menor frecuencia.
Las micobacterias ambientales pueden sobrevivir fuera del hospedador, si las
condiciones no son extremas, pero los integrantes del complejo M. tuberculosis resisten
menos fuera de él. De manera que la probabilidad de hacerlos reproducir en el cultivo
aumenta con la rapidez con la que se siembre la muestra de la lesión del paciente. La
demora es muy crítica cuando el número de bacilos es escaso o cuando el pH de la
muestra es desfavorable para la sobrevivencia del bacilo.
El desconocimiento de la posibilidad de tener acceso al cultivo microbiológico de
micobacterias a partir de fragmentos de tejidos, la falta de previsión en tomar la muestra
para cultivo antes de fijar el tejido debido en parte a la falta de información en la boleta
de solicitud de biopsia al cirujano y al patólogo entre otras, provocan la pérdida de la
oportunidad de obtener el aislamiento por cultivo en un Laboratorio de
Micobacteriología y de esa manera llegar a la clasificación e identificación de la especie
causante de la infección a partir de los tejidos, aspirados y lesiones. La tuberculosis y la
infección por otras micobacterias no son una excepción entre las infecciones en cuanto a
la importancia de su diagnóstico positivo aunque desde el punto de vista
epidemiológico, es imprescindible tanto su diagnóstico positivo como el diferencial
pues la vía terapéutica a seguir sería diferente.
La fijación inmediata y rutinaria de los tejidos en formol permite el estudio
histopatológico de forma ideal en detrimento de la posibilidad de obtener material
viable para cultivos lo que para el diagnóstico de la tuberculosis es la regla de oro. Pero
las posibilidades de identificación de Mycobacterium spp no se ha perdido aún después
de fijado el tejido en formol.
PERSISTENCIA DEL BACILO EN MUESTRAS DE LA LESIÓN
Ya se ha comentado más arriba que las micobacterias pueden sobrevivir fuera del
hospedero hospedador en condiciones medias aunque los integrantes del Complejo M.
tuberculosis son menos resistentes fuera del hospedero. Se puede deducir que la
probabilidad de obtener un crecimiento bacteriano esté condicionada a la rapidez con
que se le realice a muestra el examen de cultivo a partir de la lesión del paciente.
Cuando el número de bacilos es escaso o el pH desfavorable, el tiempo de demora en
cultivar la muestra se convierte en factor crítico.
Las muestras deben de ser enviadas a cultivar en frasco estéril con tapa, sumergidas en
suero fisiológico estéril, y trasladadas lo antes posible al Laboratorio de
Micobacteriología. Estas muestras no necesitan mantenerse en refrigeración.
Se recomienda hacer la coordinación previa con el laboratorio que procesará las
muestras para que preparen las condiciones necesarias e impedir la pérdida innecesaria
de tiempo para llegar a realizar el procesamiento de la muestra y su cultivo en el menor
tiempo, pues estas muestras generalmente son ¨oligobacilares¨ o sea muy baja
concentración bacilar y esto podría afectar su viabilidad.
A partir de que se reciba en el laboratorio se deben seguir lo pautado en las Guías
técnicas del Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis.
En dependencia del tipo, manipulación y estado de cada muestra, si está o no purulenta,
se escoge el tipo de decontaminación a realizar, pero este siempre debe ser escoger el
menos letal, para tratar de no atentar contra la concentración bacilar presente, el más
recomendado es el Método de Decontaminación de ácido sulfúrico al 4% , siempre
enfatizando de que el procesamiento de las muestras se realice con la menor demora
posible. Es importante recalcar la no utilización de soluciones de fenol, anestésicos,
formol o solución de formaldehído.
PRUEBAS MOLECULARES
Algunas pruebas moleculares para el diagnóstico de micobacterias aunque son muy
precisas, son muy costosas, necesitan tiempo y abundante desarrollo en el cultivo para
producir un resultado certero. Permiten el diagnóstico acelerado de micobacterias
ambientales potencialmente patógenas, pero tiene un costo mayor que las pruebas
bioquímicas.
Sin embargo, en el caso de no contar con más material para el diagnóstico de
micobacterias que tejidos fijados en formol y embebidos en parafina se puede amplificar
una región específica del cromosoma del bacilo que luego se puede identificar la
especie a través del empleo de enzimas de restricción, que generan fragmentos únicos
para cada especie.
Este procedimiento requiere de condiciones altamente exigentes en cuanto al local de
trabajo en los laboratorios, reactivos costosos, equipamiento especial, material gastable,
personal muy entrenado, ropa de uso exclusivo según las áreas y numerosos controles lo
cual no corresponde describir en este documento ni se podrán instaurar en las unidades
de salud a nivel secundario.
Definiciones necesarias:
Proceso inflamatorio granulomatoso: patrón característico de reacción inflamatoria
crónica en el que el tipo celular predominante es un macrófago activado cuyo aspecto es
de tipo epitelial modificado (epiteloide).
Granuloma: es una zona local de inflamación granulomatosa. Consiste en una
acumulación microscópica de macrófagos transformados en células epiteliodes, rodeada
por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y en ocasiones,
células plasmáticas. Con frecuencia, aunque no de forma invariable, las células
epitelioides se fusionan y forman células gigantes en la periferia de los granulomas y en
ocasiones, también en la parte central de los mismos.
Granuloma inmunitario: el producido por el bacilo tuberculoso es el prototipo de este
tipo de granuloma, se le denomina tubérculo y se caracteriza clásicamente por la
presencia de necrosis caseosa central. En otras enfermedades granulomatosa no es
frecuente la necrosis caseosa. Cuando la inmunidad mediada por células es deficiente el
tubérculo no se desarrolla en la infección por micobacterias del complejo M.
tuberculosis.
PCR: del inglés, reacción en cadena de la polimerasa.
Población diana:
Muestra para cultivo de los tejidos de biopsia o de fallecidos antes de la fijación que
presenten proceso inflamatorio granulomatoso y formación de granulomas con necrosis
caseosa o no, con células gigantes o no.
Realizar PCR a cortes de tejido de parafina de tejidos con granulomas y que
preferentemente sean BAAR positivos en caso de que no haya posibilidades de obtener
material óptimo para cultivo.
Usuarios:
Patólogos que realicen autopsias y pases de biopsias en hospitales del país.
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