Ud. podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC al terminar y enviarlo por correo electrónico luego de guardarlo RURALES SOLICITUD DE COTIZACIÓN SEGURO DE INCENDIO HTT Y RESP. CIVIL COLMENAS CONVENIO MGAP BSE Complete este formulario marcando lo que corresponda Corredor N° Cliente N° Cotización N° COTIZACIÓN SEGURO AL FIRME Si el Contratante es una persona distinta al Asegurado, sírvase completar el formulario Datos de Contratante (F. 2434) y adjuntar al presente. DATOS DEL ASEGURADO SELLO DE ENTRADA Persona Apellidos C.I. Nombres N° Doc. extranjero Tipo País N° Profesión Fecha nacimiento Sexo: femenino RUT masculino Estado Civil Empresa Razón Social Giro RUT Nombre de Fantasía Domicilio Particular o Dirección de la Empresa (según corresponda) Calle N° Solar N° Manzana N° Km. Unidad Ruta Apto. Teléfono Esq. Celular C.P. Localidad E-mail Departamento Si la Dirección de entrega de la Factura no es la misma que el Domicilio Particular o Dirección de la Empresa, llene a continuación Calle N° Solar N° Manzana N° Ruta Km. Apto. Unidad Teléfono Esq. Celular Localidad E-mail C.P. Departamento Persona Expuesta Políticamente (PEP) Se entiende por “personas expuestas políticamente” a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas (Art. 76 de la R.N.S.R.). ¿Es usted una persona expuesta políticamente? Sí 1No En caso afirmativo, sírvase indicar el cargo desempeñado 2- ¿Está vinculado con una persona expuesta políticamente? Sí No En caso afirmativo, sírvase indicar el vínculo Nota: Si respondió afirmativamente a alguna de las dos preguntas anteriores, deberá completar el formulario correspondiente para Personas Políticamente Expuestas (Fórm. 3235). DATOS DEL CONTRATO Contado Financiado Forma de pago Moneda: $ Cant. de cuotas aclaración en letras: Indicar el día fijo del mes para el vencimiento de las facturas Medio de pago Otros Factura a domicilio U$S Débito bancario aclaración en letras Tarjeta de crédito detalle Si es débito o tarjeta, indique: Empresa N° de cuenta o tarjeta Vigencia del seguro Desde hasta Cesión de derechos A favor de C.I. Fórmula 3006-COLMEN - 19/07/2016 RUT Hasta la suma de UBICACIÓN DEL RIESGO Km. Ruta Padrón N° Seccional Policial N° Seccional Judicial N° Georeferenciación Referencias de acceso al predio Localidad Departamento DECLARACIÓN JURADA Total de colmenas en propiedad del Asegurado DATOS DEL RIESGO Riesgo Incendio HTT N° de Colmenas ¿Contrata Adicional de Responsabilidad Civil? Sí Sírvase indicar el Capital No CROQUIS DE LAS COLMENAS DENTRO DEL PREDIO NORTE OESTE ESTE SUR IMPORTANTE La presentación de esta solicitud, no implica aceptación del seguro por parte del Banco de Seguros del Estado, quien libremente podrá rechazar la misma o condicionarla al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad exigidos para la suscripción del seguro, los cuales podrán determinar el rechazo de la presente propuesta DECLARACIÓN Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta. Fecha Firma del Proponente C.I. Aclaración de firma DECLARACIÓN DEL CORREDOR Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información. Corredor N° Firma del Corredor Aclaración de firma