casos - controles

Estudios Observacionales
Analíticos
Caso-control
Estudios de casos y controles
• Ud desea realizar un estudio de casos y
controles para determinar si estar preso se
asocia a lactancia materna durante el primer
año de vida.
• Como lo diseñaría ?
CASOS - CONTROLES
CARACTERISTICAS
• SINONIMOS: RETROSPECTIVO, CASOS-REFERENCIA,
TROHOC, CASO-COMPARACIÓN, CASO-HISTORIA
•
•
•
•
•
COMPARACION DE ENFERMOS CON SANOS
CLASIFICA y MIDE = OBSERVACION
RELACIONA MEDICIONES = ANALITICO
INCLUYE ENFERMOS (CASOS)
COMPARA LA FRECUENCIA DE FR EN LOS
CASOS Y CONTROLES
ESTUDIOS DE
CASOS - CONTROLES
•
•
•
•
•
•
QUE SON?
PARA QUE SIRVEN?
CUALES SON LAS PRINCIPALES DIFICULTADES?
CUALES SON LAS PRINCIPALES CONSIDERACIONES?
VENTAJAS Y LIMITACIONES
CUALES SON LAS VARIANTES?
ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES
• Inicio en países desarrollados por el cambio
de enf. Agudas a crónicas (Tbc, enf renales)
• Solución para largos períodos de latencia
(Un arma de doble filo!!!)
• Retrospectivos o prospectivos ?
VENTAJAS y DESVENTAJAS
•
•
•
•
VENTAJAS
Económicos
Rápidos
Adecuados para observar
enfermedades raras
• Permiten establecer
relaciones de causa-efecto
• Pueden evaluar multiple
factores de riesgo
• DESVENTAJAS
• Muchos sesgos
• Depende de la calidad de
los registros existentes
• Selección de un grupo
control apropiado
• Sesgo de información
• No permiten calcular la
prevalencia de una
enfermedad
Tiempo
Casos y Controles
Dirección
Dirección de
de la
la
Investigación
Investigación
Expuestos
Expuestos
CASOS
CASOS
No
No Expuestos
Expuestos
ODDS RATIO
Población
Población
Expuestos
Expuestos
CONTROLES
CONTROLES
No
No Expuestos
Expuestos
QUE PASÓ
MEDIDA DE LA ASOCIACION
EXPOSICION
SI
NO
CASO
a
c
CONTROLES
b
d
ODDS RATIO = a x d / b x c
FRACCION ETIOLOGICA
RIESGO ATRIBUIBLE
RA =
Pexp(OR-1)
-------------------Pexp(OR-1)+1
RA: ES EL PORCENTAJE DEL TOTAL DE CASOS
ATRIBUIDOS AL FACTOR
ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES
!
DEFINICION DE LOS CASOS
!
INCLUSION DE CASOS
!
DEFINICION DE CONTROLES
!
DEFINICION DE LA EXPOSICION
!
CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION
!
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
DEFINICION DE LOS CASOS
CRITERIO OPERATIVO PARA LA DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
CRITERIOS DIGNOSTICOS ESTRICTOS HOMEGEINIZAN LA MUESTRA
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS
! Muerte subita en certificados de defunción
! Cancer de Utero
!Malformaciones cardíacas en recién nacidos vivos.
ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES
• Como definiría estar preso ?
• TODOS LOS PRESOS SON
IGUALES ? (delitos por robo, homicidio,
falsificación, estafa?
DE DONDE y COMO PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS
CASOS
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS
1. Hospitales o clinicas (hospital based)
Mas facil y barato
Sesgo de selección
Un hospital o muchos hospitales
2. POBLACION GENERAL (Case-control, population based)
Muestra de casos al azar
Refleja mejor la prevalencia en la población
Evita el sesgo de selección hospitalaria
Mas costoso y logísticamente complicado
DE DONDE y COMO PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS
CASOS
1. Caso Incidente vs Prevalente (El desarrollo de la enfermedad puede
afectar el grado de exposición)
Anencefalia (Caso Incidente)
Tabaco y crisis asmática
Un hospital o muchos hospitales
2. Problema temporal de causa efecto
Depresión FR:Aislamiento
3. Validez interna vs Validez externa
Prima la validez interna sobre la generalización del efecto
Debe primar la intención de obtener datos completos y
confiables para casos, controles y exposición.
ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES
•
•
•
•
Como seleccionaría a los presos ?
Una sola cárcel?
Una sola vez preso, varias veces ?
Cuanto tiempo?
• Cuidado, no todos los delincuentes
estan presos
(y algunos dan clase de casos y controles)
DEFINICION DE LOS CONTROLES
QUIENES SON LOS CONTROLES (sanos-enfermos)
COMO SERAN SELECCIONADOS (hospitales, registros, etc)
CUALES SERAN LAS FUENTES DE DATOS
! Punto mas complejo y crítico del estudio
!No existe generalmente el control optimo
!CONTROL IDEAL: Es el que podría ser un caso, sino tuviera la
enfermedad.
!Cualquier restricción o exclusión aplicada a los casos debería
poder se aplicada a los controles y viceversa
DE DONDE PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS
CONTROLES
1. POBLACION GENERAL (Case-control, population based)
2. Controles vecinos (Lugar de residencia)
3. Random digit dialing (Entrevista telefonica)
4. Hospitales o clinicas
5. Controles afectados con otra enfermedad
6. Controles muertos
SELECCIÓN DE CONTROLES
1. Controles deben ser seleccionados de la misma poblacion
2. Los controles deben ser seleccionados independientes del
estado de la exposición
3. Los controles tienen que tener la misma probabilidad de ser
seleccionados
4. Los controles deben ser seleccionados del mismo periodo
en que fueron seleccionados los casos
Generalmente la misma población
Controles Hospitalarios
Rápido y barato
Cooperan mas (recall bias)
Otras patologías
• Bajo peso como riesgo para TBC
– clase social
– reducción del efecto según la patología (cáncer)
• Fumar como riesgo para Cáncer de vejiga.
– incremento del efecto según la patología
• Factores de riesgo para Malformaciones Congénitas.
– Si es un centro de referencia, los controles pueden diferir de los
casos y no existen iguales razones que dirijan a la población al
mismo hospital
• Fumar como riesgo para TBC con controles de
Neumonología
– Como todos fuman reducción del efecto.
CASOS - CONTROLES
"SI LOS CASOS SON UNA MUESTRA
REPRESENTATIVA DE TODOS LOS CASOS
QUE SURGIERON EN UNA POBLACIÓN
DEFINIDA, LOS CONTROLES PUEDEN SER
UNA MUESTRA AL AZAR DE TODAS LAS
OTRAS PERSONAS DE LA MISMA
POBLACIÓN Y A ESTO SE LLAMA
ESTUDIO BASADO EN LA POBLACIÓN
(POPULATION BASED).
CONTROLES POBLACIONALES
• Los casos representan a la población general.
• Prima la generabilidad de los hallazgos
• Generalmente mas costoso, largo y operativamente mas
complicado
• Menor cooperación
• Sesgo de memoria
• Se rehusan a participar
• Sesgos de selección (Se quedan en casa los desocupados,
por ejemplo)
• Distancias o lugares de riesgo (Ls Cava)
Controles vecinos (Lugar de residencia)
•
•
•
•
Familiares o vecinos
Cooperan mas
Menos confusión (etnía, NSE, Educación)
Cuidado si tienen la misma exposición
– Ej: Si el factor de riesgo es el tabaco y el
control es la esposa, existe mayor probabilidad
que ella tambien fume y anula el efecto.
Cuantos controles ?
• Minimiza el efecto del tamaño de muestra (1:4)
• Identifica errores en la selección de controles:
– Ej Sme de Reye + Medicación
• Hospitalizados
• Sala Emergencia
• Escuela
• Comunidad
• Observar la dirección y magnitud del efecto
Controles Pareados
• Pareado por algún atributo (edad, sexo, NSE,
etc,)
– Recién nacido con una malformación congénita
como labio leporino y consumo periconcepcional de
ácido fólico ?
SELECCIÓN DE CONTROLES
1. Controles deben ser seleccionados de la misma poblacion
2. Los controles deben ser seleccionados independientes del
estado de la exposición
3. Los controles tienen que tener la misma probabilidad de ser
seleccionados
4. Los controles deben ser seleccionados del mismo periodo
en que fueron seleccionados los casos
En base a los casos de presos
seleccionados, como elegiría a
los controles ?
DEFINICION DE LA EXPOSICION y
ENFERMEDAD
a) DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION
b) MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y
DOSIS (CUANTO)
• Exactitud y confiabilidad en la exposición.
• Debe ser comparable en ambos grupos
• Ideal, misma fuente de datos
a) DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION
b) MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y
DOSIS (CUANTO)
• Cancer de Cerebro y traumatismo de craneo
– Misma fuente de datos?
• Labio leporino y benzodiazepinas en HC.
– Confiabilidad de los registros ? Y el que recoge los
datos?
• Defecto transverso de miembros y aspirina
– Igual entrevista?
– Entrevistador Ciego?
Como mediría y definiría la
exposición en nuestro ejemplo?
CASOS - CONTROLES
CARACTERISTICAS del ANALISIS
• COMPARA LA FRECUENCIA DE EXPOSICION EN
LOS CASOS Y CONTROLES
• MIDE ASOCIACION:ODDS RATIO
– (aproximación al riego relativo)
• SOLO PUEDE ESTIMARSE LA PREVALENCIA DE
LA ENFERMEDAD EN ESTUDIOS
POBLACIONALES
• PUEDE TESTEARSE LA SIGNIFICANCIA DE LA
ASOCIACION
– Evaluar el rol de la chance
DEFINICION DE LOS CASOS
CRITERIO OPERATIVO PARA LA DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS
DEFINICION DE LA EXPOSICION
DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION
MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y DOSIS (CUANTO)
DEFINICION DE CONTROLES
QUIENES SON LOS CONTROLES (sanos-enfermos)
COMO SERAN SELECCIONADOS (hospitales, registros, etc)
CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION
SELECCIÓN (AZAR, ESTRATIFICADOS, APAREADOS)
TECNICAS ESTADISTICA
CASOS - CONTROLES
Claves en la Interpretación
• Validez Interna
– CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE
CONFUSION
– SELECCIÓN (AZAR, ESTRATIFICADOS,
APAREADOS
– TECNICAS ESTADISTICA
• PRINCIPAL RECAUDO ES QUE LA INCLUSION DE
CASOS Y CONTROLES NO DEPENDA DEL
GRADO DE EXPOSICION
Sesgos en los estudios
SESGOS
SELECCIÓN: Existe una diferencia sistematica entre las
caracteristicas de la poblacion, con la muestra
seleccionada para el estudio o bien entre casos
y controles
Ej. Trabajador sano, desocupado, ama de casa
Participantes se seleccionan a si mismos
MEDICION:
Cuando la medicion o clasificacion de la
enfermedad o la exposicion son inexactas
EXPOSICION: a que (bien definido),
momento, duración, dosis
EJ. Estudios ocupacionales de contaminantes
CONFUSION: En un estudio causa-efecto, existe un factor
asociado a la causa y a la enfermedad
EJ. Ingesta café-infarto – confusion: tabaco
Sesgos de seleccion
Todos los participantes tienen la misma probabilidad de
haber estado expuestos al factor ?
Selección de controles
Supervivencia selectiva
Participacion voluntaria
Incluyen sujetos que han sobrevivido a
la primera fase de la enfermedad
COMO se controla:
En los estudios observacionales: rigurosos criterios de
inclusion y exclusion
En los ensayos clinicos: asignacion al azar
Sesgo de informacion
La deteccion de la exposicion se ha realizado con la misma
Intensidad y en todos los casos ?
Errores diferenciales: errores asociados con el estado de
La enfermedad (Memoria, entrevistador)
Errores no diferenciales: no estan asociados con el estado
de la enfermedad. (Clasificacion de sujetos en la categoria
de expuestos y no expuestos es igual en los casos que en
los controles). Exposicion laboral por entrevista telefonica
Como se controlan ?
Analizar la situacion
por ejemplo el uso de controles enfermos o del mismo trabajo
OTROS SESGOS EN LOS ESTUDIOS CASO-CONTROL
DETECCION: Se produce cuando el procedimiento utilizado
para la deteccion de la enfermedad se modifica según la
presencia o ausencia del factor de exposicion.
EJ. Cuando se conoce la hipotesis de trabajo. Se sabe que tiene
el factor entonces se busca con mayor enfasis la enfermedad
en cuestion.
TAMAÑO DE MUESTRA INADECUADO
ESTUDIO CON BAJO PODER (SENSIBILIDAD)
ERROR EN LA APLICACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
ESTADISTICAS
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSION
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
ESTRATOS
APAREAMIENTO – MATCHING
HERRAMIENTAS ESTADISTICAS
ANALISIS MULTIVARIADO
ESTRATOS
Bajo peso
Si
No
Total
La no atencion prenatal aumenta
el Riesgo de bajo peso ?
S/A prenatal C/A prenatal
300
81
700
919
1000
1000
Total
381
1619
2000
Riesgo Relativo= 3.7
Fumadoras
Bajo peso S/Pre C/Pre
Si
290
21
No
610
71
Total
900 100
No Fumadoras
S/Pre
C/Pre
10
60
90
840
100
900
Riesgo relativo= 4.8
Riesgo Relativo= 1.5
Riesgo ajustado= 1.5
INTERACCION DE 2 FACTORES
ATENCION PRENATAL
interacción
BAJO PESO
CIGARRILLO
Rap-cig > Rap+Rcig
INTERACCION
BAJO PESO
At. Prenatal
cigarrillo
No
Si
N
OR
Si
No
840
60
900
1.0
No
No
90
10
100
1.5
Si
Si
79
21
100
3.1
No
Si
610
290
Efectos independientes 1.5+3.1= 4.6
Efecto conjunto
Indice de sinergismo= 4.8/4.6
= 4.8
= 1.04
900 4.8
CASO-CONTROL APAREADO
Casos
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Controles
Contar pares
+
+ +
3
+
6
+
2
2
+
Control
+
+
+
3
6
Caso
+
2
2
OR= 6/2= 3
+
X2= (6-2)2/(6+2)=2.00 ns
TIPOS DE ESTUDIO CASO-CONTROL
CASO-CONTROL ANIDADO (NESTED)
Seleccionar los casos y controles de
una cohorte. EJ: cohorte ocupacional
VENTAJA: mas informacion
CASO-CONTROL ACUMULATIVO (EPIDEMIAS)
Se elijen el total de casos y los controles
se seleccionan de las personas no afectadas
CASOS SOLO (ESTUDIOS GENETICOS)
CASOS-CONTROLES FAMILARES (GENETICOS)
CASOS y CONTROLES ANIDADO
• ESTRUCTURA
– Selecciona todos los casos y muestra de no casos cohorte
– Toma muestras o historias y compara grados de riesgo
• VENTAJAS
–
–
–
–
Ideal estudios laboratorio caros a pocos individuos
Preserva todas las ventajas cohortes
Controles tomados de la = población y = seguimiento
Evita sesgo pérdida casos fatales
• DESVENTAJAS
– Necesita oportunidad, mantenimiento muestras
– Si recolecta datos, incluye sesgos recuerdo.
– No evita potenciales confundidores cohortes
EJERCICIO
Se realizó una investigación para analizar si la dieta rica en grasa,
Incrementaba el riesgo de cancer de mama. Se incluyeron 150 mujeres
con cancer de mama y 150 sin cancer de mama con
edades entre 40-55 años.
De las 150 mujeres con cancer, 7 presentaron ingesta de dietas ricas en
Grasa, y 1 en las mujeres sin cancer.
PREGUNTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Describir el objetivo
Que tipo de estudio
Cual es la poblacion del estudio
Cuales son las variables dependientes e independientes
Cuale/s son las variables de confusión
Como se controlan
Conclusion del trabajo
Que porcentaje de casos con cancer son atribuidos a la dieta
Estrategia para minimizar los sesgos
RESOLUCION -1
con cancer
Dieta grasa
7
no grasa 143
150
OR= (7x149)/(1x143)= 7.3
sin cancer
1
149
150
95% (0.9 – 159.8)
8
292
χ2
1gl=3.21
p=0.073 NS
Frecuencia de dieta en grasa= 1/150 = 0.007 7x1000
(0.007x(7.3-1))
RA= ----------------------------- = 0.04 95% (0.00 – 0.07)
(0.007x(7.3-1))+1
RESPUESTAS
1. Las mujeres que consumen una dieta rica en grasa tienen
un mayor riesgo de cancer de mama
2. Caso-control
3. Mujeres de 45-55 años
4. Dependiente cancer de mama, Independiente: dieta-grasa
5. Edad
6. Apareando por edad
7. El riesgo de tener cancer de mama es 7 veces mayor si la mujer
consume una dieta rica en grasa. Este riesgo no es
estadisticamente significativo.
8. Si lo fuera, el 4% de las mujeres con cancer de mama, son
atribuibles a la dieta-grasa
9. Aparear por edad
10. El tamaño minimo necesario para probar un riesgo minimo 2 veces
mayor es: 3700 casos y 3700 controles.
APAREAMIENTO POR EDAD
CASO = EDAD = CONTROL + Con dieta-grasa
+
+
- Sin dieta
+
+
-
Caso +
Dieta
-
Control
dieta
+
a
b
c
OR= b/c
χ2 1gl= (b-c)2/(b+c)
d
Caso +
Dieta
-
Control
dieta
+
1
6
0
143
OR= 6/0
χ2 1gl= (6-0)2/6 = 6 p<0.05