Reunión R ió S Sochinep hi Abril 2010 Atelectasia persistente: a propósito de un caso Dr. A D Agustín tí León L ó C C. Equipo Broncopulmonar ● ● ● 14/09/2010 ● Tos más de una semana ● 14 años 2 meses ● Fiebre 5 dias (amoxicilina 48 horas Leucocitosis 24000, 86% segmentados PCR 256 Polipnea, mp abolido base derecha ● Hospitalización ● C ft i Ceftriaxone ev ● Afebril al 2°día 2°día, ● Alta el 19/09/2010 con amoxicilina ● 27/09/2010 ● Persiste ATL ● 01/10/2010 ● Persiste ATL ● 15/10/2010 ● Persiste ATL Hi t i previa Historia i ● 30/09/2009 ● serv. urgencia, ● 13 años 2 meses ● 4 dias tos y fiebre 39º ● ● serv. urgencia, 4 dias tos y fiebre 39º leucocitosis 26.600, g 90 % segmentados ● PNC ev, luego amoxicilina, ● Afebril al 4°día 4 día ● atelectasia de LM ● 28/10/2009, resolución ● Carraspeo, estornudos, ● Tos y disnea por ejercicio a veces, ● No antecedente de asma, asma ● Rinitis alérgica g materna ● Sin signología bronquial obstructiva ● Solicitud de exámenes funcionales respiratorios ● D l t di Desloratadina ● 03/02/2010 ● centro médico pediátrico ● 13 años 7 meses ● tos frecuente y percepción febril ● claritromicina 10 dias ● no reacude a control Atelectasia At l t i persistente i t t / Neumonia N i recurrente t en la misma localización Atelectasia At l t i / Neumonia N i recurrente t en localizaciones distintas Asma Sindromes aspirativos Fibrosis quística Disfunción ciliar Cardiopatías congénitas Inmunodeficiencias Hemosiderosis pulmonar Displasia broncopulmonar Atelectasia At l t i / Neumonia N i recurrente t en la misma localización OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL INTRÍNSECA Cuerpo extraño bronquial Broncomalacia Estenosis bronquial T Tumor endobronquial d b i l OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL EXTRÍNSECA Compresión cardiovascular Adenopatía compresiva Tuberculosis Sarcoidosis MALFORMACIÓN LOCAL Secuestro pulmonar Malformación adenomatoide quística Quiste broncogénico Enfisema lobar congénito Fib b Fibrobroncoscopía í T Tumor endobronquialt d b i lt Tumor Carcinoide bronquial causa rara de d obstrucción b t ió b bronquial i l primera causa de tumor endobronquial en niños 80 % de los Tumores pulmonares malignos pediátricos Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 228 – 231 Pediatr Radiol 1992 ; 22 : 563 T Tumores broncopulmonares b l neuroendocrinos d i ● ● ● Comprenden el 20% de los cánceres de pulmón Se originan en las células neuroendocrinas del epitelio broncopulmonar Se distinguen 4 subgrupos: ● Tumor carcinoide típico ● Tumor carcinoide atípico ● Carcinoma neuroendocrino de células grandes ● Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas Gustafsson et al; Cancer 2008; 1135: 5-21 T Tumor carcinoide i id ● ● ● ● Tumor endobronquial mas frecuente en niños y adolescentes, y representa una causa rara de obstrucción bronquial Edad promedio de diagnóstico 10.5 ± 3 años Ubicación Ubi ió más á común: ú tracto t t gastrointestinal, t i t ti l menos frecuentemente f t t en tracto respiratorio y timo, raramente en otros sitios Es tumor neuroendocrino con productos hormonales y neurotransmisores presentes en los gránulos neurosecretores celulares, pero son raras las manifestaciones sistémicas de liberación de estos productos C i id b Carcinoide bronquial i l ● ● ● ● ● No se asocia al hábito de fumar,, 2 veces más frecuentes en mujeres, generalmente ocurre en menores de 40 años. Sintomas de presentación: tos, sibilancias, infeccion pulmonar recurrente, atelectasia, hemoptisis. Sindrome carcinoide: trastorno funcional relacionado con la secreción de serotonina (diarrea, rubicundez, sibilancias ) es raro : 1 - 3 % Aproximadamente 2% de los tumores carcinoides bronquiales presentan trastorno endocrino R di l í Radiología Presentación en Rx Tórax ● ● ● ● Nódulo o masa circunscrita En ubicación central (80–90% de los casos) generalmente tienen mayor masa extraluminal que dentro del lúmen ( aspecto ‘iceberg’), y el componente extrabronquial puede verse como una masa hiliar. La obstrucción bronquial parcial o completa condiciona atelectasia con o sin neumonia neumonia. La obstrucción bronquial prolongada se puede complicar con desarrollo de bronquiectasias distales o absceso pulmonar. Carcinoides pulmonares más frecuentes en el lado derecho (59%) y 10% en el bronquio lobar Carcinoide bronquial Dos formas: Típico (85–90%) Atípico (10–15%). Carcinoide típico: típico ubicación bicación en bronq bronquios ios centrales centrales. Atípico :generalmente en pulmón periférico A pesar de clasificación como neoplasmas benignos pueden invadir localmente, metastizar ganglios hiliares y mediastinales, también cerebro, hígado y huesos. Carcinoide C i id atípico tí i : hi histología t l í y comportamiento t i t clínico lí i entre t carcinoide i id bronquial típico y carcinoma de células pequeñas, es de peor pronóstico Típico ● Metástasis linfática regional ● Metástasis a distancia • 5 – 10 % • raro Atípico ● 20 – 28 % ● 20 % ● ● Tumores broncopulmonares endocrinos Criterios diagnósticos de OMS Carcinoide típico: Mitosis < 2/ 10HPF A Ausencia i de d necrosis i ● Carcinoide atípico Mitosis 2 a10 /10HPF N Necrosis i T t i t Tratamiento ● Tratamiento según etapificación. – Localizado : resección quirúrgica. quirúrgica – Compromiso linfático mediastinal : cirugía, radioterapia. – Metástasis pulmonares o extrapulmonares, o carcinoide atípico: radioterapia más quimioterapia (etoposide , cisplatino) pero no hay evidencia sobre beneficio de una terapia sobre otra. E t di Estudio ● ● ● ● ● ● TAC pulmón con contraste, helicoidal: tamaño, característica extensión, característica, extensión compromiso de ganglios de mediastino y presencia de metástasis Cintigrafia con octreotide , sensibilidad 49% PET-Scan Galio 68 Dotatate, sensibilidad 98%, especificidad 92% RNM Broncoscopía , biopsia del tejido por endoscopía , no exenta de riesgo de sangramiento (cirujano pulmonar disponible) Estudio histopatológico Pronóstico Sobrevida a 5 años ● Carcinoide típico : 87 a 89 % cautela con las metástasis a distancia que pueden aparecer en un 10% en forma tardía , recomendación p para un seguimiento g p prolongado g ● Carcinoide atípico: 44 a 78% ● Carcinoma neuroendocrino de células grandes : 15 a 57% ● Carcinoma pulmonar de células pequeñas : 4.8% 20/10/2010 Fib b Fibrobroncoscopía í BIOPSIA Bi Biopsia i b bronquial i l Biopsia bronquial endoscópica Patrón organoide:crecimiento en trabéculas, ínsulas, palisadas, cordones y rosetas Citología: citoplasma eosinofílico, nucleo de cromatina regular, sin nucléolos. A ti id d mitótica: Actividad itóti menor a 2 mitosis it i por HPF. HPF Ausencia de focos de necrosis Biopsia bronquial endoscópica Diagnóstico: Tumor endobronquial TUMOR CARCINOIDE TÍPICO E i Espirometria ti Limitacion ventilatoria obstructiva leve que no se modifica con SBT Acido 5 hidroxi indolacético excreción urinaria 24 horas Normal: 6 mg/24 horas VR < 10 PET/ CT Galio G li 68-Dotatate 68 D t t t ● ● ● Los tumores neuroendocrinos (TNE) se caracterizan por presentar sobreexpresión de receptores de somatostatina (SST) en su superficie celular. La SST es un pequeño péptido regulador, producido principalmente por la hipófisis, con efecto inhibidor de la hormona de crecimiento con una vida media fisiológica g de sólo un p par de minutos. Debido a esta última p particularidad se han desarrollado diversos péptidos análogos de la SST que mantienen su afinidad por los receptores respectivos, pero con vida media fisiológica prolongada permitiendo su uso tanto con fines diagnósticos1 como terapéuticos2-4. La mayoría de dichos análogos están constituidos por una cadena de 5 u 8 aminoácidos conocidos como pentreotidos u oct eot dos octreotidos. La incorporación de la "tomografía por emisión de positrones" (PET por su sigla en inglés) representa un importante avance en el campo de las imágenes médicas, especialmente en oncología, por entregar información de tipo p metabólica o molecular9. Cuando a ella se le incorpora p en el mismo aparato p un tomógrafo g computado multi-corte (CT), se obtienen simultáneamente imágenes funcionales y anatómicas fusionadas conocidas como PET/CT. Con ello se logra sumar en una sola imagen las ventajas del comportamiento molecular expresadas en PET y la fina estructura anatómica revelada por el CT. El radio-fármaco emisor de positrones más utilizado a la fecha es la 18Flúor-deoxi-glucosa p g (18FDG)) q que representa p el g grado del metabolismo glucídico en los diversos tejidos. Sin embargo, la sensibilidad de 18FDG-PET en los TNE depende de su grado de diferenciación. En los más diferenciados su rendimiento es limitado debido a su escasa actividad metabólica10,11. El radioisótopo Galio-68 (68Ga) es un emisor de positrones con una vida media de sólo 68 minutos lo que origina una muy baja dosis de radiación a los pacientes. Las características de este radionucleido permiten una adecuada marcación estable a través de un procedimiento radioquímico simple de péptidos análogos de la SST,, tal como DOTA0-Tyr y 3-octreotate ((DOTATATE))15. Una vez q que el radiofármaco es inyectado y al p paciente éste se fija específicamente en las células que presentan sobreexpresión de receptores de SST como ocurre con los TNE y sus metástasis. ● PET CT ● ● Muy captante de galio, sopreexposicion patológica de receptores de somatostatina en bronquio LID y bronquio intermediario DESCARTA LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES Ci í Cirugía Bilobectomía LM - LID A t í patológica Anatomía t ló i ● Tumor carcinoide típico ● 16 mm ancho h ttotal t l ● ● ● 7 mm endobronquiales q bronquio intermediario Ausencia de adenopatias hiliares y mediastinales Bronquiectasias con pus en LID Hi t l í Histología Hi t l í Histología R T Rx Tx postt op 10/11/10 postt op 30/11/2010 postt op 15/03/2011 yy…,, otro caso Biopsia: ¡ SARCOMA SINOVIAL ! Tumores pulmonares pediátricos T Tumores endobronquiales d b i l ● Causa (rara) de atelectasia/neumonia, recurrente/persistente ● Tumor Carcinoide, el más frecuente ● Sospecha : ● clínica (infección recurrente, sibilancias persistentes), ● rx tórax ● Hallazgo y compromiso endobronquial: FBC ● Extensión local, pulmón, mediastino : TC ● Lesiones a distancia : cintigrafía, g PET scan T Tumores endobronquiales d b i l ● Importancia del control radiológico de neumonia ● Importancia de enviar muestra a estudio histopatológico ● Toma de biopsia: ● riesgo de hemorragia, ● procedimiento en pabellón con cirujano disponible 30/09/2009 ERITROCITOS[x10^6/uL] HEMATOCRITO[%] HEMOGLOBINA[g/dL] V C M [fl] V.C.M.[fl] H.C.M.[pg] C.H.C.M.[g/dL] V.SEDIMENTACION[mm/hora] LEUCOCITOS[x10^3/uL] BASOFILOS EOSINOFILOS OTROS PROMIELOCITOS MIELOCITOS JUVENILES BACILIFORMES SEGMENTADOS LINFOCITOS MONOCITOS TOTAL ERITROCITOS LEUCOCITOS PLAQUETAS 5.3 44.0 15.7 82 4* 82.4* 29.4 35.7* 39 26.6* 0 0 0 0 0 0 2 90 2 6 100 Anisocitosis leve. Granulacion toxica leve a moderada en los neutrófilos Normales al frotis. 15/09/2010 ERITROCITOS[x10^6/uL] HEMATOCRITO[%] HEMOGLOBINA[g/dL] V C M [fl] V.C.M.[fl] H.C.M.[pg] C.H.C.M.[g/dL] V.SEDIMENTACION[mm/hora] [ ] LEUCOCITOS[x10^3/uL] BASOFILOS EOSINOFILOS OTROS PROMIELOCITOS MIELOCITOS JUVENILES BACILIFORMES SEGMENTADOS LINFOCITOS MONOCITOS TOTAL ERITROCITOS LEUCOCITOS PLAQUETAS 4.7 39.2* 13.8* 83 9* 83.9* 29.6 35.2 33 24.0* 0 0 0 0 0 0 0 86 5 9 100 Anisocitosis leve. Granulacion toxica marcada en los neutrófilos. neutrófilos Normales al frotis. 01/10/2010 ERITROCITOS[x10^6/uL] 5.5 HEMATOCRITO[%] 46.5 HEMOGLOBINA[g/dL] 16.0 V C M [fl] V.C.M.[fl] 84.9* 84 9* H.C.M.[pg] 29.2 C.H.C.M.[g/dL] 34.4 V.SEDIMENTACION[mm/hora] 12 LEUCOCITOS[x10^3/uL] 7.1 BASOFILOS 0 EOSINOFILOS 0 OTROS 0 PROMIELOCITOS 0 MIELOCITOS 0 JUVENILES 0 BACILIFORMES 0 SEGMENTADOS 75 LINFOCITOS 15 MONOCITOS 10 TOTAL 100 ERITROCITOS Normales. LEUCOCITOS Normales Normales. PLAQUETAS Normales al frotis. LBA M óf Macrófagos 61 5 % 61.5 Linfocitos 9.6 % Neutrófilos 9.6 % Eosinofilos 19.2 % Reunión Sochinep Abril 2010 Atelectasia persistente: a propósito de un caso Dr. Agustín León C.