UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN Dirección de Difusión Cultural Grupos de Repertorio y Talleres Artísticos Folio: 01 FORMATO DE INSCRIPCIÓN __ de______ de 2008 Cd. del Carmen, Campeche, México APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) DIRECCIÓN Cd. del Carmen CIUDAD Campeche ESTADO COD. POSTAL CASA OFICINA CELULAR DOMICILIO TELÉFONO DIRECCIÓN ELECTRÓNICA Ballet CURSO NIVEL Principiante Intermedio Avanzado Otro ______________ HORARIO Se anexa ficha de deposito de banco a cuenta de la Universidad Autónoma del Carmen con los siguientes datos: Banco: Sucursal: Fecha de pago: Importe: Movimiento: ( ) “Por la Grandeza de México” Lic. Ivonne Alicia Antonio Ruiz Jefe del Depto. De Grupos de Repertorio y Talleres Artísticos Dirección de Difusión Cultural _____________________ Recibió Padre o Tutor C.c.p. Archivo Calle 20 B x 21 número 8B Col. Guanal, C.P. 24130, Cd. del Carmen, Campeche, Tel. (938) 3·81·10·18 Extensión 1402, Fax 1401, E-mail. iantonio@delfin.unacar.mx