Papel de las interacciones de los micronutrientes en la epidemiología de las deficiencias de micronutrientes: interacciones de hierro, yodo y vitamina A R i c h a r d F. H u r r e l l y S o n j a H e s s Las deficiencias de micronutrientes son corrientes en mujeres y niños de poblaciones económicamente débiles, que consumen dietas basadas fundamentalmente en cereales y legumbres con escasos o sin productos cárnicos. Las intervenciones de salud pública, como el aporte de suplementos o el enriquecimiento de los alimentos, se orientan habitualmente a una deficiencia de micronutrientes única, por ejemplo, de hierro o vitamina A. No obstante, dado que a menudo coexisten múltiples deficiencias de micronutrientes en un mismo individuo, es posible que la deficiencia de un solo micronutriente influya sobre la etiología, la prevención o el tratamiento de la deficiencia de otro micronutriente. Recientemente, se ha centrado la atención sobre las interacciones del hierro y la vitamina A en la etiología de la anemia, así como en la influencia de la deficiencia de hierro sobre la utilización del yodo. Después de presentar, en primer lugar, la etiología y la prevalencia global de las deficiencias de hierro, yodo y vitamina A (incluyendo signos de deficiencias múltiples en un mismo individuo), en esta revisión se discuten los posibles mecanismos de la interacción hierro/vitamina A y se describen las posibles influencias de las deficiencias de hierro y vitamina A sobre la utilización del yodo por la glándula tiroides. Aunque el vínculo entre la deficiencia de vitamina A y la anemia se conoce desde hace muchos años, el mecanismo de este efecto no está aclarado. Se ha planteado que la deficiencia de vitamina A influye sobre el metabolismo del hierro a través de una reducción de la eritropoyesis, debido a que se incorpora menos hierro a los hematíes, a un fallo en la movilización del hierro desde los depósitos esplénicos o hepáticos o a una influencia sobre la diferenciación de los hematíes (Fig. 1). Como alternativa, la influencia positiva de la vitamina A sobre 1 Deterioro de la movilización de hierro; reducción de la síntesis de transferrina Absorción de Fe alimentario Aumento de la absorción Deterioro de la eritropoyesis: diferenciación celular deficiente, menor producción Transferrina de eritropoyetina, deterioro plasmática de la incorporación de Reducción de la hierro a la hemoglobina movilización del hierro Bazo Macrófagos reticuloendoteliales Depósitos de hierro Aumento de la destrucción de hematíes anormales Hematíes circulantes Médula ósea Eritropoyesis La vitamina A puede incrementar la eritropoyesis disminuyendo la infección Pérdidas de hierro Fig. 1. Posible influencia de la deficiencia de vitamina A sobre el metabolismo del hierro. el sistema inmunitario puede actuar sobre la eritropoyesis a través de una intervención sobre la anemia causada por las infecciones. Aunque se ha comunicado que la vitamina A de los alimentos aumenta la absorción del hierro, los resultados son contradictorios. En estudios realizados en Venezuela, Europa y Costa de Marfil para medir la absorción del hierro a través de la incorporación de isótopos de hierro a la hemoglobina, se observó que la adición de vitamina A a los cereales o incrementa la absorción de hierro o carece de efecto sobre dicha absorción o la reduce. Es posible que diferencias en el estado nutricional o el estado patológico de los sujetos participantes en el estudio influyesen sobre su respuesta a la vitamina A de los alimentos. Se ha descrito que la deficiencia de hierro reduce los niveles en sangre de las hormonas tiroideas, tanto en ratas como en humanos; además, en estudios recientes se ha comunicado que en los niños con bocio y deficiencia de hierro, el yodo presente en la sal yodada o el aceite yodado se utiliza de un modo menos satisfactorio que en los niños con bocio y sin deficiencia de hierro. Esta observación puede ser explicada por los bajos niveles de tiroperoxidasa, una enzima hemo que incorpora yodo en las hormonas tiroideas. Entre las diferentes alternativas a la explicación de la alteración del metabolismo tiroideo en la deficiencia de hierro, destaca un deterioro del mecanismo de 2 retroalimentación para detectar niveles bajos de tiroxina (T4) en sangre y la subsiguiente producción de tirotropina (TSH) para estimular la captación de yodo o una menor transformación de triyodotironina(T3) a T4 en la periferia. Además, se dispone de un reducido número de estudios en animales y en humanos que sugieren la existencia de un vínculo entre el metabolismo de la vitamina A y la función tiroidea a través de una supuesta influencia de la vitamina A sobre el transporte de la hormona tiroidea o en la producción de TSH. Se dispone actualmente de pruebas crecientes indicativas de que, en caso de deficiencia de más de un micronutriente en una población determinada, el impacto de un programa de enriquecimiento destinado a una sola deficiencia puede ser puesto en peligro por deficiencias en otros micronutrientes. Aunque pueden existir varias interacciones importantes que siguen sin conocerse, se ha demostrado que, en ciertas situaciones, la adición de vitamina A puede ser necesaria para optimizar la utilización del hierro enriquecido y que añadir hierro puede resultar necesario para optimizar la utilización del yodo a partir de la sal. 3 Epidemiología de las deficiencias de vitamina D y calcio John M. Pettifor En el momento del destete, la ingestión de alimentos y micronutrientes por parte del lactante cambian radicalmente al pasar de la leche materna a la alimentación complementaria. Sobre todo, en los países en vías de desarrollo este cambio puede conllevar consecuencias serias para la adquisición de nutrientes, especialmente micronutrientes y vitaminas. El calcio y la vitamina D son dos nutrientes de especial importancia para la salud de los huesos. Deficiencia de vitamina D Los niveles de vitamina D de un individuo se mantienen a través de una combinación de la vitamina que recibe por vía alimentaria y de la derivada de la síntesis cutánea bajo la influencia de la radiación ultravioleta (UV) de la luz solar. En la mayoría de las comunidades, la ingestión alimentaria de vitamina D es inadecuada para asegurar un nivel de vitamina D suficiente, por lo que la mayor parte de los lactantes y los niños pequeños dependen de la luz solar para mantener un nivel de vitamina D adecuado. Entre los factores que influyen sobre la síntesis cutánea de vitamina D destacan la duración y la intensidad de la radiación UV, el área de la piel expuesta, el grado de pigmentación melanínica y la cantidad de sustrato disponible en la piel para la conversión a vitamina D [1]. La cantidad de luz UV que accede a la superficie de la tierra depende del ángulo cenital del sol, del nivel de contaminación atmosférica y del grado de nubosidad. En consecuencia, la formación de vitamina D es reducida en los países de latitud elevada y durante los meses de invierno. En conjunto, la deficiencia de vitamina D se caracteriza por ser una enfermedad de lactantes y niños pequeños [2]. La deficiencia aparece normalmente en los países de latitudes elevadas, donde los meses invernales son fríos, y en los países donde por razones sociales y religiosas los niños son privados de la luz solar. La máxima incidencia de deficiencia de vitamina D aparece entre los 6 y los 18 meses de edad y 4 presenta una considerable variación estacional dado que la enfermedad es más corriente a finales del invierno y a comienzo de la primavera. Aunque a principios del siglo XX el raquitismo era epidémico en los niños de Europa septentrional y de América del Norte, la enfermedad fue casi erradicada hacia la mitad de ese siglo a través de la educación sanitaria, el enriquecimiento con vitamina D de ciertos alimentos y el aporte suplementario de vitamina D. No obstante, sigue siendo un problema en los niños afroamericanos y en Asia, así como en otros grupos de inmigrantes de pigmentación oscura en Europa. La deficiencia de vitamina D sigue siendo un problema de salud pública en cierto número de países, entre los que destacan China, Mongolia, Tibet, Irán, Kuwait, Arabia Saudita, Somalia, Yemen, Etiopía, India y Pakistán [4]. En algunos de estos países es probable que las costumbres sociales y religiosas, que evitan la exposición adecuada a la luz solar de los lactantes y niños pequeños, sean los principales factores responsables de la continuidad de la enfermedad. Deficiencia alimentaria de calcio La estimación de las necesidades alimentarias de calcio, que ya resulta difícil en el ser humano en general, lo es mucho más en lactantes y niños pequeños. Dado que los síndromes de deficiencia no están claramente definidos, no se dispone de pruebas bioquímicas indicativas del estado nutricional del calcio y los estudios de las necesidades alimentarias son considerablemente difíciles de realizar en los niños de esta edad. Estas dificultades se intensifican si se comparan las ingestas alimentarias recomendadas emitidas por diversos organismos nacionales (Tabla 1). La ingestión adecuada de calcio para satisfacer las necesidades para el crecimiento está asegurada en los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna o con fórmulas infantiles; no obstante, tras el destete y la disminución del consumo de leche, la reducción de la ingesta de calcio asociada a esta disminución de la ingestión de leche debe compensarse por medio de la alimentación complementaria. En los países desarrollados, donde la disponibilidad de productos lácteos no conlleva dificultades, la ingestión de calcio generalmente se mantiene y se observan escasos signos de deficiencia alimentaria de calcio en las poblaciones de lactantes y niños pequeños. En el Reino Unido y en EE.UU. se estima que los productos lácteos suministran más del 60% del aporte de calcio en los niños pequeños y que las ingestiones totales de calcio superan los 600 mg/día. Sin embargo, en los países en vías de desarrollo la situación es a menudo muy diferente; la alimentación complementaria se basa principalmente en cereales y es frecuentemente rica en fitatos; los productos 5 Tabla 1. Recomendaciones de ingestiones alimentarias de calcio (mg/día) y vitamina D (g/día), elaboradas por comités nacionales en el Reino Unido [3] y en América del Norte, para niños de edades diferentes 0–6 meses Referencia del Reino Unido Ingestión de nutrientes EE.UU./Canadá Ingesta adecuada 7–12 meses 1–3 años 4–6 años Ca D Ca D Ca D Ca D 525 8,5 525 7 350 7 450 0 210–375 5 270 5 500 5 800 5 lácteos suelen ser escasos y su coste los sitúa fuera del alcance de una familia media; además, la dieta carece de variedad. Si se unen estos factores a los frecuentes brotes de diarreas e infecciones intestinales, se llega a la conclusión de que la ingestión de calcio es escasa y posiblemente se absorbe mal. En un estudio de la ingesta de calcio de niños pequeños de Egipto, Kenia y México se registraron ingestas diarias medias de 218, 210 y 735 mg, respectivamente. El motivo de la mayor ingestión en los niños pequeños mexicanos se debía a la adición de cal en las tortillas de maíz durante su elaboración. En los niños pequeños de Nigeria y Sudáfrica se han detectado ingestiones similares a las registradas en Egipto y Kenia. En Gambia, India y China, las ingestiones en torno a los 300 mg/día no son excepcionales. La investigación realizada en varios países ha dejado entrever que la ingestión alimentaria de calcio en torno a 200 mg/día puede asociarse a raquitismo por deficiencia de calcio [5]. Es imprescindible seguir investigando para confirmar si existen otros síndromes de deficiencia en relación con la ingestión baja de calcio. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 Holick MF: Environmental factors that influence the cutaneous production of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995;61:638S–645S. Pettifor JM: What is the optimal 25(OH)D level for bone in children?; en Norman AW, Bouillon R, Thomasset M (eds): Vitamin D Endocrine System: Structural, Biological, Genetic and Clinical Aspects. Riverside, University of California, 2000, pp 903–907. Department of Health: Nutrition and Bone Health, ed 49. London, Stationary Office, 1998. Bhattacharyya AK: Nutritional rickets in the tropics; en Simopoulos AP (ed): Nutritional Triggers for Health and in Disease. Karger, Basel, 1992, pp 140–197. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Reading JC, Chan GM: A comparison of calcium, vitamin D, or both for nutritional rickets in Nigerian children. N Engl J Med 1999;341:563–568. Epidemiología de las deficiencias de micronutrientes en los países en vías de desarrollo y desarrollados, concretamente de Zn, Cu, Se y I Carlos A. Castillo-Durán y Manuel Ruz Las deficiencias de micronutrientes están muy difundidas por todo el mundo. Las deficiencias de zinc, yodo y, en menor medida, selenio, prevalecen en las comunidades más necesitadas, en general en forma de deficiencias múltiples asociadas a insuficiencias alimentarias de macronutrientes. La deficiencia de cobre parece estar limitada a subgrupos específicos. Los mecanismos que conducen a estas deficiencias son principalmente la reducción del consumo de nutrientes y/o el incremento de sus pérdidas. Algunos procesos patológicos que aparecen durante la infancia son factores de riesgo en la deficiencia de zinc, tales como la escasa ingestión de zinc asociada a un consumo pobre de alimentos frescos, la malnutrición proteico-energética, la diarrea aguda o crónica y la prematuridad. Puede afectar a todas las poblaciones desvalidas que habitan en África y en el Sudeste Asiático, así como a una proporción significativa de poblaciones con pocos recursos que viven en algunos países de Asia, América Latina y Caribe. Cuando se sospecha una deficiencia de zinc pueden servir de marcadores algunos efectos clínicos: tasas elevadas de retraso del crecimiento postnatal, malnutrición fetal y aumento de las infecciones digestivas, respiratorias o cutáneas. El aporte suplementario o el enriquecimiento de zinc puede contribuir no sólo a reducir el riesgo de esta deficiencia, sino también a disminuir la mortalidad infantil (un 11% de los años de vida ajustados a una discapacidad [DALYs, Disability Adjusted Life Year, en inglés] asociados con la patología diarreica infantil, un 19% con infecciones de las vías respiratorias inferiores y un 18% con paludismo, en países con índices de mortalidad elevados). La deficiencia de cobre se asocia también con la malnutrición proteicoenergética, prematuridad, patología diarreica y alimentación exclusiva con leche de vaca después del destete. Puede prevalecer en países 7 donde imperan estas condiciones. El aporte suplementario de cobre previene o mejora la aparición de los signos clínicos de la deficiencia (retraso del crecimiento, infecciones, osteopatías). La ingestión de selenio en los países en vías de desarrollo y en algunos países desarrollados se halla en el límite o por debajo de la ingestión actualmente recomendada. No obstante, las consecuencias fisiopatológicas de esta situación no se han determinado claramente en los grupos de población. Se ha demostrado la eficacia de algunas estrategias, como la adición de selenio a los abonos para incrementar su contenido en los alimentos cultivados en las regiones pobres en selenio. La deficiencia de yodo prevalece todavía en numerosos países (la región mediterránea oriental y África). La deficiencia de selenio se relaciona principalmente con un menor consumo de alimentos ricos en selenio. El bocio y las alteraciones de la función tiroidea son signos clínicos que sirven para evaluar la magnitud epidemiológica de la deficiencia de yodo. El enriquecimiento de alimentos con yodo, principalmente la sal común, ha permitido reducir considerablemente la prevalencia de los trastornos derivados de la deficiencia de yodo en numerosos países; aunque, sigue prevaleciendo en otros. 8 Interacciones entre micronutrientes: sinergias y antagonismos Bo Lönnerdal El conocimiento de que el nivel de los micronutrientes en los grandes segmentos de la población es insuficiente y causa efectos adversos en lactantes y niños se afianza cada vez más. Se han puesto en práctica, y se siguen desarrollando, numerosos programas para prevenir y tratar estas deficiencias de micronutrientes. No obstante, si bien hay algunos micronutrientes que producen efectos beneficiosos recíprocos o sinérgicos, es decir, el aporte de más de un micronutriente mejoraría el estado y el metabolismo de otros, hay otros micronutrientes que interactúan negativamente entre sí. Hierro y zinc En las zonas donde la deficiencia de zinc es previsible, la deficiencia de hierro suele ser corriente, por lo que pueden utilizarse aportes suplementarios de hierro. Cuando el zinc y el hierro se administran conjuntamente en solución acuosa en humanos, el hierro reduce la absorción del zinc [1]. No obstante, es concebible que estos dos elementos compitan únicamente entre sí cuando se administran en solución acuosa y no en presencia de un alimento. Cuando se añade un exceso de hierro, la absorción del zinc procedente de una solución acuosa se inhibe significativamente [2], en tanto que no se observa este efecto cuando se administran en una comida (Fig. 1). Se observan resultados similares con la absorción de hierro [3] cuando se añade un exceso de zinc (Fig. 2). Estos estudios dan a entender que el hierro y el zinc pueden interactuar cuando se aportan como suplementos, pero que esto no ocurre cuando se administran como enriquecedores de alimentos. En estudios recientes sobre aportes suplementarios de hierro y zinc en lactantes indonesios se observa la aparición de interacciones antagónicas entre el hierro y el zinc cuando se administran en forma de gotas [4]. Cuando los lactantes recibieron hierro solo, zinc solo, ambos oligoelementos conjuntamente o un placebo durante seis 9 Agua Agua con histidina Comida 80 Absorción del Zn (%) 70 60 50 40 * 30 20 10 0 1:1 2,5:1 25:1 2,5:1 25:1 1:1 2,5:1 25:1 Fig. 1. Efecto de la relación hierro/zinc sobre la absorción del zinc en personas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban en agua, en agua con histidina (agente quelante del zinc alimentario) o en una comida estandarizada. Adaptado de Sandström B y cols. [2]. Absorción del Fe (%) 30 Agua Comida 25 20 15 10 5 0 3mg Fe 3mg Fe ⫹15mg Zn 3mg Fe 3mg Fe ⫹15mg Zn Fig. 2. Efecto del zinc añadido sobre la absorción del hierro en personas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban en solución acuosa o en una comida estandarizada. Adaptado de RossanderHulthén L y cols. [3]. meses, el grupo del hierro presentó un mayor nivel de hierro que el grupo de hierro ⫹ zinc, lo que indica un efecto del zinc sobre la absorción del hierro. El grupo de zinc presentó mayores concentraciones de zinc sérico que el grupo placebo, en contraste con los grupos de hierro y hierro ⫹ zinc, lo que deja entrever un efecto del hierro sobre la absorción del zinc. El peso en función de la edad fue significativamente más 10 alto en el grupo que recibió aportes suplementarios de zinc en comparación con los demás grupos, y el desarrollo psicomotor fue significativamente más elevado en el grupo que recibió aportes suplementarios de hierro frente al grupo placebo. Por lo tanto, la combinación de suplementos de hierro y zinc no mejora el crecimiento ni el desarrollo en comparación con el placebo. Hierro y cobre Aunque es sabido que el hierro y el cobre compiten por la absorción, el mecanismo que subyace a esta interacción negativa no ha sido aclarado. En algunos estudios en humanos se da a entender que podría tratarse de un problema nutricional subestimado. La absorción del cobre en los lactantes fue significativamente menor a partir de una leche infantil enriquecida con un nivel elevado de hierro que a partir de una con un nivel bajo de hierro [5]. Asimismo, la administración en lactantes de una leche infantil con un nivel más elevado de hierro generó una concentración significativamente menor de ceruloplasmina, la principal proteína del suero que se une al cobre. En consecuencia, el nivel de cobre puede quedar comprometido por un aporte suplementario excesivo de hierro. Hierro y ácido ascórbico Aunque es sabido que la ingestión de hierro en varias poblaciones es suficiente, pero que ciertos compuestos inhibidores limitan la biodisponibilidad del hierro, se dispone de estudios relativamente escasos destinados a indagar este efecto sinérgico en programas de enriquecimiento. El enriquecimiento de una leche infantil con ácido ascórbico intensifica significativamente la absorción del hierro en humanos adultos. La adición de ácido ascórbico a un desayuno suministrado en escuelas de Perú incrementó significativamente la absorción del hierro de una manera dosis-dependiente [6]. En México se evaluó si el efecto intensificador del ácido ascórbico sobre la absorción del hierro es sostenible, llegándose a la conclusión de que, aunque el ácido ascórbico del zumo de lima incrementaba la absorción del hierro, no mejoraba el nivel del hierro en mujeres con deficiencia del mismo. Hierro y vitamina A En estudios realizados en niños de Centroamérica se demostró que las concentraciones plasmáticas bajas de retinol se correlacionaban con un bajo nivel de hemoglobina. Parece que el mecanismo de interacción 11 entre la vitamina A y el hierro consiste en un deterioro de la movilización del hierro desde el hígado y/o la incorporación de hierro al eritrocito. En consecuencia, parece importante normalizar el nivel de vitamina A en las poblaciones que reciben hierro adicional. En estudios realizados se ha observado que el aporte suplementario de hierro y vitamina A incrementa las concentraciones de hemoglobina en mujeres gestantes anémicas en mayor medida que el aporte suplementario de hierro solo [7]. Zinc y vitamina A Es sabido que la deficiencia de zinc deteriora el metabolismo de la vitamina A; por lo tanto, las intervenciones encaminadas a prevenir o tratar la deficiencia de vitamina A pueden presentar una eficacia variable en función del estado del zinc de los sujetos. Los bajos niveles de vitamina A circulante en presencia de una deficiencia de zinc pueden deberse a una reducción de la síntesis hepática de la proteína que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein, en inglés). El aporte suplementario de zinc en humanos mejora, en ocasiones, el nivel de vitamina A. En estudios realizados en lactantes pretérmino y en niños [8] se han observado efectos positivos sobre el retinol sérico, la RBP y el epitelio conjuntival, si bien no todos los estudios muestran estos efectos. Puede ser necesaria una evaluación minuciosa del nivel inicial de zinc y de la vitamina A antes de determinar el efecto del zinc sobre el nivel de la vitamina A. Hierro y riboflavina Es sabido que la deficiencia de riboflavina en las personas adultas da lugar a unos niveles de hemoglobina bajos. Cuando se indujo una deficiencia de riboflavina en voluntarios, los sujetos presentaron anemia, que se resolvió al restablecer el nivel de riboflavina. En estudios realizados en Gambia también se demostró que la administración de hierro junto a suplementos de riboflavina era más eficiente para restablecer el cuadro hematológico que la administración exclusiva de hierro [9]. En estudios de experimentación animal se demostró que la actividad de la NADH-FMN oxidorreductasa era baja en animales con una deficiencia de riboflavina y que éste podría ser el mecanismo subyacente de la anomalía observada en el metabolismo del hierro. Hierro y yodo Recientemente se ha descubierto una sinergia entre el estado nutricional del hierro y la eficacia del enriquecimiento y el aporte suplementario de 12 yodo en poblaciones humanas. Se comunicó que en niños afectos de bocio, la respuesta terapéutica al aceite yodado administrado por vía oral era menor en niños con anemia ferropénica que en niños sin deficiencia de hierro [10]. Además, el tratamiento con hierro en niños afectos de bocio y deficiencia de hierro mejoró su respuesta a la sal yodada. Parece probable que las etapas clave del metabolismo del yodo son hierro-dependientes y que un nivel de hierro adecuado es una condición previa indispensable para que el tratamiento del bocio con yodo sea eficaz. Conclusión Es imprescindible incrementar considerablemente el conocimiento y la concienciación de las interacciones de los micronutrientes y sus mecanismos subyacentes para la instauración de intervenciones perfeccionadas sin unos efectos secundarios negativos. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solomons NW, Jacob RA: Studies on the bioavailability of zinc in humans: effects of heme and nonheme iron on the absorption of zinc. Am J Clin Nutr 1981;34:475–482. Sandström B, Davidsson L, Cederblad Å, Lönnerdal B: Oral iron, dietary ligands and zinc absorption. J Nutr 1985;115:411–414. Rossander-Hulthén L, Brune M, Sandström B, Lönnerdal B, Hallberg L: Competitive inhibition of iron absorption by manganese and zinc in humans. Am J Clin Nutr 1991;54:152–156. Lind T, Lönnerdal B, Stenlund H, Ismail D, Seswandhana R, Ekström E-C, Persson L-Å: A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplementation in Indonesian infants: interactions between iron and zinc. Am J Clin Nutr 2003;77:883–890. Haschke F, Ziegler EE, Edwards BB, Fomon SJ: Effect of iron fortification of infant formula on trace mineral absorption. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986;5:768–773. Davidsson L, Walczyk T, Zavaleta N, Hurrell RF: Improving iron absorption from a Peruvian school breakfast meal by adding ascorbic acid or Na2EDTA. Am J Clin Nutr 2001;73:283–287. Suharno D, West CE, Muhilal, Karyadi D, Hautvast JGA: Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemias in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet 1993;342:1325–1328. Udomkesmalee E, Dhanamitta S, Sirisinha S y cols: Effect of vitamin A and zinc supplementation on the nutriture of children in Northeast Thailand. Am J Clin Nutr 1992;56:50–57. Powers HJ, Bates CJ, Lamb WH: Haematological response to supplements of iron and riboflavin to pregnant and lactating women in rural Gambia. Hum Nutr Clin Nutr 1985;39:117–129. Zimmermann MB, Adou P, Torresani T, Zeder C, Hurrell RF: Persistence of goiter despite oral iodine supplementation in goitrous children with iron deficiency anemia in the Côte d’Ivoire. Am J Clin Nutr 2000;71:88–93. 13 Influencia de la ingestión, composición y biodisponibilidad de los alimentos sobre las deficiencias de micronutrientes en los lactantes durante el período de destete y el primer año de la vida R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas Alrededor de los 6 meses de edad, el aporte de energía y de determinados nutrientes de la leche materna ya no es suficiente para satisfacer las necesidades del lactante. En consecuencia, en este momento es preciso aportar alimentos complementarios con energía y densidad de nutrientes relativamente elevadas hasta que el niño consuma los mismos alimentos de su familia. Sin embargo, la idoneidad nutricional de estos alimentos complementarios es frecuentemente dudosa, sobre todo en los países en vías de desarrollo. Esta falta de idoneidad se debe a las elevadas necesidades nutricionales para el crecimiento durante la lactancia y se inrementa por la limitada capacidad gástrica de los lactantes. Otros inconvenientes, especialmente en los países en vías de desarrollo, son la frecuencia en las comidas y las elevadas tasas de infecciones [1, 2]. Se conocen varios factores que afectan a la cantidad y/o calidad alimentaria de los alimentos complementarios consumidos. En esta revisión examinaremos, en primer lugar, el efecto de los factores relacionados con el niño y de los factores alimentarios sobre la ingestión total de alimentos complementarios y, a continuación, las ingestiones de micronutrientes. De los factores relacionados con el niño, la máxima atención ha recaído en aquellos relacionados con un apetito deficiente, sobre todo durante las enfermedades, si bien apenas hay dudas sobre otras causas importantes de anorexia, como las deficiencias de hierro y zinc. Entre los factores relacionados con la dieta destacan la frecuencia de las comidas y la densidad energética, así como las características fisicoquímicas y organolépticas de los alimentos [3]. 14 Tabla 1. Densidades de nutrientes (por 100 kcal) en dietas complementarias consumidas por lactantes de edades comprendidas entre los 6 y 8 meses en 7 países, en comparación con las densidades deseadas por la OMS OMS OMS Fili- Bangla- Ghana Malawi Guat- Perú 1998 2002 pinas desh emala Edad, meses Proteínas, g Ca, mg Fe, mg Zn, mg Vitamina A, g ER Tiamina, mg Riboflavina, mg Niacina, mg 0,7 125 4,0b 0,8 5 1,0 105 4,5b 1,6 31 6 1,7 18 0,5 0,9 0,5 6–8 1,9 16 0,4 0,2 0 0,04 0,07 1,1a 0,08 0,08 1,5a 0,02 0,04 0,02 0,04 0,35a 0,9a EE. UU. 6–8 3,3 35 1,2 0,6 7 6–8 2,3 10 1,2 0,7 7 6–8 2,2 27 0,5 0,4 87 6–8 2,6 19 0,4 0,4 35 6–8 2,6 67 3,6 0,4 95 0,07 0,03 0,8a 0,06 0,06 0,7a 0,04 0,04 0,06 0,07 0,4a 0,5a 0,14 0,18 1,5a Los valores en negritas indican que la densidad observada es inferior a la densidad media deseada por la OMS tanto en 1998 [1] como en 2002 [4]. a Excluye la contribución de triptófano alimentario a la síntesis de niacina. b Supuesta biodisponibilidad media de hierro. Modificado de Dewey y Brown [2], Hotz y Gibson [5] y Perlas [6]. La pobre calidad alimentaria es también una característica inherente de los alimentos complementarios en los países en vías de desarrollo, dado que, en general, se basan casi exclusivamente en alimentos a base de féculas. La diversidad alimentaria es baja, especialmente el consumo de alimentos cárnicos, fuentes fácilmente disponibles de hierro y zinc. Esta situación propicia a su vez dietas complementarias con bajas densidades de micronutrientes y una deficiente biodisponibilidad de los mismos. Esta última característica suscita un problema especial cuando los alimentos complementarios se basan en cereales y legumbres no fermentados, dado que contienen una cantidad elevada de ácido fítico, un inhibidor potente de la absorción del zinc, hierro y calcio. En consecuencia, no es sorprendente que cuando las densidades de los micronutrientes en las dietas complementarias suministradas en los países en vías de desarrollo se comparan con las densidades deseadas por la OMS [1], aparezcan invariablemente deficiencias de zinc, hierro y calcio, tal como se indica en la Tabla 1. La coexistencia de deficiencias de otros micronutrientes, como la vitamina A, riboflavina y niacina, depende del alimento básico suministrado en la dieta, la frecuencia de las comidas y la densidad energética del alimento complementario consumido. También pueden aparecer deficiencias de selenio y yodo cuando el suelo de la región es pobre en estos dos 15 Tabla 2. Porcentaje de lactantes con índices bioquímicos demostrativos de deficiencias de micronutrientes Vietnam Ghana Indonesia Nueva Zelanda (n ⫽ 160) (n ⫽ 208) (n ⫽ 478) (n ⫽ 40) Edad, meses Hemoglobina, ⬍110 g/l Ferritina plasmática, ⬍12 g/l Zn plasmático, ⬍10,7 mol/l Retinol plasmático, ⬍0,07 mol/l Riboflavina eritrocítica, ⬍200 nmol/l de hematíes Yodo urinario, ⬍15 g/la a 6–24 46 – 6 30 17 2,4–10,5 57 20b 6–12 55 13 36 4 17 52 46 26 54 – – 14 – – – – – 51 Deficiencia de yodo moderada. ⬍15 g/l. b oligoelementos, si bien los datos sobre el contenido en selenio y yodo de los alimentos complementarios son escasos. En unos pocos estudios se ha examinado la relación entre estas insuficiencias alimentarias manifiestas y las deficiencias bioquímicas de los micronutrientes en los lactantes destetados y las consecuencias funcionales adversas. De hecho, sólo en algunos estudios se ha cuantificado la prevalencia de múltiples deficiencias bioquímicas de micronutrientes en los lactantes destetados; los resultados se recopilan en la Tabla 2. Algunos de estos resultados se basan en estudios de observación en los que resulta difícil controlar los factores medioambientales adversos (por ejemplo, las infecciones parasitarias) o las enfermedades hereditarias (hemoglobinopatías), que también pueden tener un efecto perjudicial sobre los niveles de los micronutrientes. En algunos ensayos aleatorizados con uso de micronutrientes únicos o múltiples, especialmente hierro, zinc y/o vitamina A, se han demostrado algunas reducciones significativas en la prevalencia de deficiencias bioquímicas de micronutrientes, sobre todo hierro, zinc y vitamina A, y en algunos casos mejorías del crecimiento y/o la función cognitiva o reducciones de la morbilidad, en función del micronutriente, del grupo en estudio y del entorno. En consecuencia, existen deficiencias bioquímicas de micronutrientes en lactantes destetados, en ocasiones concomitantemente en algunos entornos, inducidos al menos en parte por insuficiencias de micronutrientes durante el período de la alimentación complementaria. No obstante, los resultados no han 16 sido uniformes. En los estudios en que se ha utilizado un único micronutriente, algunos de los resultados discordantes pueden ser debidos, en parte, a la coexistencia de deficiencias de micronutrientes múltiples, que pueden suprimir el efecto del micronutriente en estudio siempre que éste no sea el primer micronutriente limitante. Entre los factores adicionales que pueden desempeñar también un papel en los ensayos con el uso de un micronutriente único y varios de ellos, destacan las diferencias en la edad inicial y el estado nutricional de los lactantes, el diseño del estudio, la duración, la forma y el nivel de los aportes suplementarios o el enriquecimiento de los micronutrientes, el tamaño inadecuado de la muestra y las limitaciones impuestas al crecimiento por las infecciones, los factores prenatales y el volumen parenteral. En consecuencia, para garantizar un crecimiento, un estado de salud y un desarrollo óptimos durante la lactancia y la primera infancia es indispensable un enfoque exhaustivo e integrado. Un enfoque de esta índole debe hacer hincapié en la nutrición antes y durante el embarazo, fomentar la alimentación materna exclusiva durante unos 6 meses, seguido del uso de suplementos ricos en micronutrientes e incorporar mensajes nutricionales eficaces y educativos para la salud. Sólo con la combinación de estas estrategias puede esperarse en los países en vías de desarrollo un crecimiento, un estado de salud y un desarrollo motor y cognitivo óptimos durante la lactancia y la primera infancia. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 World Health Organization: Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: A Review of Current Scientific Knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998. Dewey KG, Brown KH: Update on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nutr Bull 2003;24:5–28. Brown KH: Complementary feeding in developing countries: Factors affecting energy intake. Proc Nutr Soc 1997;56:139–148. World Health Organization: Trace elements in human health and nutrition, ed 2. Geneva, World Health Organization, 2002. Hotz C, Gibson RS: Complementary feeding practices and dietary intakes from complementary foods amongst weanlings in rural Malawi. Eur J Clin Nutr 2001;55:841–849. Perlas L: Nutrient adequacy of complementary diets in Cebu, Philippines, and laboratory evaluation of household methods for their improvement; unpublished MSc thesis, University of Otago, 2002. 17 Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el comportamiento y el desarrollo Betsy Lozoff y Maureen M. Black Las deficiencias de hierro o zinc destacan entre las alteraciones de nutrientes individuales más corrientes en el mundo. Ambos elementos se hallan en cada una de las células del organismo y participan en numerosos procesos del sistema nervioso central que podrían afectar al comportamiento y al desarrollo de los lactantes. La investigación sobre la deficiencia de hierro se ha efectuado en general en lactantes sanos y bien nutridos. En casi todos los estudios de casos y controles, el promedio de las puntuaciones de las pruebas de desarrollo mental en los lactantes con anemia ferropénica fue de 6 a 15 puntos por debajo del valor normal,. De los escasos ensayos preventivos disponibles (en uno de ellos se demuestran los efectos del aporte suplementario de hierro sobre la función mental), los lactantes que no recibían aportes suplementarios presentaban tiempos de fijación ocular más prolongados, una medida del procesamiento de información de alta velocidad que pronostica un coeficiente intelectual (CI) posterior más bajo. Prácticamente, en todos los estudios destinados a examinar el comportamiento social/emocional se hallaron diferencias en lactantes anémicos por deficiencia de hierro; por ejemplo, eran más cautelosos/titubeantes, serios, tristes, apegados a sus madres, con menos interés en realizar tareas, etc. En dos ensayos preventivos se comunicaron también diferencias en el dominio afectivo. En uno de los ensayos, los lactantes que no recibieron aportes suplementarios presentaban puntuaciones más deficientes en el dominio personal/social. En otro ensayo, un mayor número de lactantes del grupo que no recibía aportes suplementarios presentaba ausencia de interacción social, afecto positivo, referencia social, incapacidad para ser apaciguado mediante palabras u objetos y una falta de protesta cuando se le retiraban los juguetes. Entre los estudios de casos y controles que incluían una evaluación del desarrollo motor, en la mayoría de ellos se comprobó que los lactantes con anemia ferropénica obtenían menos 18 puntos en las pruebas motoras, un promedio de 9 a 15 puntos inferior. Entre los ensayos preventivos, en uno de ellos, se registraron menores puntuaciones motoras en el grupo que no recibía aportes suplementarios al cabo de 9 y 12 meses, y en otro se comprobó que los lactantes que no recibían hierro gateaban algo más tardíamente y un mayor número fue clasificado como temeroso. En los pocos estudios que incluían mediciones de los sistemas sensoriales, el desarrollo de los sistemas auditivo y visual estaba retrasado. También se observaron diferencias en la actividad motora espontánea y en la organización del ciclo sueño/vigilia. Las diferencias asociadas a la anemia ferropénica en la lactancia parecían persistir en la etapa precoz de la adolescencia, incluso si la anemia había sido corregida mediante tratamiento con hierro. Los adolescentes que habían presentado anemia ferropénica en la lactancia se mostraban inferiores a sus homólogos en las funciones mental, motora y conductual globales; mostraban una transmisión más lenta a través de los sistemas auditivo y visual y presentaban diferencias en la organización del ciclo sueño/vigilia. Aunque las conexiones causales no se han demostrado en todos sus puntos, los datos son coherentes con el conocimiento actual de los efectos del hierro sobre el desarrollo del cerebro, concretamente en la neuroanatomía (mielinización), la neuroquímica (función dopaminérgica) y el metabolismo neuronal. En cuanto a la deficiencia de zinc, la investigación se ha centrado habitualmente en niños con riesgo de un retraso del crecimiento. Los estudios han consistido en estudios comparativos aleatorizados de aportes suplementarios de zinc, dado que no se dispone de biomarcadores evidentes de la deficiencia de zinc a nivel individual. En ensayos recientes, se han demostrado los efectos beneficiosos del aporte suplementario de zinc sobre la mortalidad y la salud de los lactantes (crecimiento, diarrea y morbilidad de las neumonías). No obstante, los datos en relación con el comportamiento y el desarrollo no han revelado una pauta uniforme. Por ejemplo, en dos de seis ensayos preventivos se han descrito mayores puntuaciones en las pruebas mentales realizadas en los lactantes que no recibían aportes suplementarios. Existen algunas evidencias de que el aporte suplementario de zinc podría beneficiar el desarrollo motor en los lactantes con deficiencia de zinc, por lo menos temporalmente. En tres ensayos destinados a examinar la actividad de los lactantes, se hallaron incrementos en relación con el aporte suplementario de zinc. El comportamiento social/emocional se evaluó en menos estudios, obteniéndose resultados variables. Por lo tanto, los resultados no permiten un consenso evidente sobre el efecto del aporte suplementario de zinc en el comportamiento y el desarrollo de los lactantes supuestamente deficientes en zinc. 19 La estructura del aislamiento funcional ha sido útil para considerar los efectos a largo plazo de las deficiencias precoces de micronutrientes. El concepto estriba en que los efectos directos sobre el desarrollo cerebral contribuyen a cambios conductuales que alteran el cuidado que recibe el niño, con deterioro todavía mayor del desarrollo. Si un niño con deficiencia de micronutrientes es incapaz de aprovechar o beneficiarse de las interacciones derivadas de un cuidador, este niño puede quedar privado del enriquecimiento que, según se sabe, fomenta el desarrollo precoz. El resultado podría ser un niño que experimentase los cambios cerebrales asociados a la deficiencia de micronutrientes, conjuntamente con una aportación medioambiental limitada. En el transcurso del tiempo, estas influencias combinadas dan lugar a desenlaces conductuales y de desarrollo más deficientes. Financiado en parte por becas de los Institutos Nacionales de Salud para Betsy Lozoff, Investigadora Principal (R01 HD33487, R01 HD31606 y P01 HD39386) y para Maureen Black, Investigadora Principal (R01 HD37430). 20 Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre la función inmunitaria Richard D. Semba Las deficiencias de vitamina A, zinc y hierro son corrientes en lactantes y niños pequeños y sus respectivos papeles en la función inmunitaria conllevan consecuencias importantes. En las dos últimas décadas, los ensayos clínicos realizados han demostrado que el aporte suplementario de vitamina A o zinc reduce la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades infecciosas en los lactantes y niños de los países en vías de desarrollo. En ensayos clínicos recientes se da a entender que el aporte suplementario de hierro podría empeorar la morbilidad de algunas enfermedades infecciosas. La vitamina A y el zinc son esenciales para la función inmunitaria. Sin embargo, el papel que desempeña el hierro en la función inmunitaria ha sido caracterizado con menor precisión. La vitamina A desempeña un papel en la hematopoyesis, el mantenimiento de la superficie de las mucosas, la función de los linfocitos T y B, los linfocitos citolíticos naturales y los neutrófilos, así como en la generación de respuestas de los anticuerpos a los antígenos dependientes de las células T y antígenos de tipo II independientes de las células T. El aporte suplementario de vitamina A modula los subgrupos de células T circulantes, las respuestas de los anticuerpos a antígenos proteicos, la hipersensibilidad retardada y la integridad intestinal en humanos. Como inmunomodulador, la vitamina A reduce la gravedad pero no la incidencia de diversos tipos de infecciones como sarampión, tuberculosis, enfermedad diarreica, paludismo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y, posiblemente, infecciones relacionadas con el embarazo. La vitamina A no parece reducir la morbilidad y la mortalidad de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, excepto en la neumonía que complica el sarampión. El zinc desempeña un papel en la función de los leucocitos T y B, los leucocitos polimorfonucleares, los linfocitos citolíticos naturales y la generación de respuestas de anticuerpos a antígenos dependientes e independientes de las células T. En su papel 21 de inmunomodulador, el zinc parece reducir la gravedad de la enfermedad diarreica, la neumonía y el paludismo. No se conoce en todos sus ámbitos cómo influye el nivel de zinc sobre la inmunidad de la mucosa en el tracto gastrointestinal. La deficiencia de hierro no parece estar vinculada al incremento de la morbilidad de las enfermedades infecciosas, lo cual suscita algunas dudas sobre si se produce o no una inmunodepresión clínicamente significativa en lactantes y niños con deficiencia de hierro. Se considera necesaria la realización de estudios rigurosamente diseñados para examinar los efectos de la deficiencia y el aporte suplementario de hierro sobre la inmunidad en humanos. Se han suscitado temores con respecto al posible efecto perjudicial de la suplementación de hierro en el paludismo, especialmente en situaciones en las que se administra hierro sin tratar al mismo tiempo el paludismo. Aunque la vitamina A y el zinc son los dos micronutrientes mejor caracterizados con respecto a la función inmunitaria, siguen existiendo importantes lagunas en el conocimiento de los respectivos papeles que desempeñan en el desarrollo y la migración de los linfocitos, la expresión de las citocinas y sus funciones concretas a nivel molecular. 22 Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el crecimiento y la mineralización de los huesos Bonny L. Specker El destete y los primeros años de la vida constituyen un período significativo de crecimiento y mineralización de los huesos. Los principales micronutrientes que participan en estos procesos son la vitamina D, el calcio y el fósforo. Se dispone de pocos estudios en los que se haya determinado sistemáticamente el efecto de la deficiencia de vitamina D sobre el crecimiento lineal o la mineralización ósea. Aunque el aporte suplementario de vitamina D en los lactantes de alto riesgo de deficiencia de esta vitamina puede mejorar su crecimiento lineal, este efecto no se llega a manifestar hasta el segundo semestre del primer año de la vida [1, 2]. La deficiencia de vitamina D causa un incremento de las concentraciones séricas de hormona paratiroidea (PTH) y, teóricamente, debería incrementar la resorción ósea y reducir la densidad ósea o la acumulación de masa ósea. En muy pocos estudios pediátricos se ha correlacionado la densidad ósea con las concentraciones séricas de 25-OHD; además, los resultados obtenidos en estos estudios no son uniformes. Se ha descrito una reducción selectiva de la densidad del hueso cortical y una conservación de la densidad del hueso trabecular en los pacientes adultos afectos de hiperparatiroidismo primario [3]. Aunque se desconoce si los efectos desiguales de las concentraciones de PTH elevadas sobre el hueso trabecular y cortical aparecen en lactantes y niños con hiperparatiroidismo secundario resultante de deficiencia de vitamina D, se cree que así podrían explicarse los incongruentes datos óseos. La ingestión de calcio y fósforo en una etapa precoz de la vida se asocia con una acumulación temprana de masa ósea [4]. Los nutrientes pueden interactuar con otros factores del entorno en su efecto sobre el crecimiento y la mineralización de los huesos, y parece que la ingestión de calcio es capaz de modificar la respuesta ósea a la actividad física al 23 320 BMC corporal total (g) 270 220 MF, Ca bajo MF, Ca elevado MT, Ca bajo 170 MT, Ca elevado 120 6 9 12 15 Edad (meses) 18 Cambio en el BMC de las piernas (g) Fig. 1. La ingestión de calcio modificó la respuesta ósea en lactantes. MT ⫽ Programa de actividad motora tosca; MF ⫽ programa de actividad motora fina; BMC ⫽ contenido mineral óseo. Interacción edad-actividad-calcio (p ⫽ 0,07). Reproducido de Specker y cols. [5]. Sin ejercicio Ejercicio 50 45 40 35 30 25 20 Placebo Calcio Fig. 2. La ingestión de calcio modificó la respuesta ósea en niños de edad preescolar. Interacción ejercicio-calcio (p ⫽ 0,05). Las figuras anteriores son ilustraciones esquemáticas demostrativas del efecto de la ingestión de calcio y la actividad física sobre una sección transversal del 20% de la tibia distal. Datos de Specker y cols. [6]. 24 comienzo de la vida [5, 6]. Los resultados de ensayos efectuados durante un año de actividades motoras toscas frente a actividades motoras finas en lactantes de seis meses de edad y en niños preescolares revelaron que el nivel de ingestión de calcio influía sobre los cambios óseos resultantes de la participación en estas actividades de carga ósea (Fig. 1, 2). Las implicaciones a largo plazo de las prácticas alimentarias precoces sobre el tamaño y la masa de los huesos en épocas posteriores de la vida no son conocidas. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 Slyker F, Hamil BM, Poole MW, Cooley TB, Macy IG: Relationship between vitamin D intake and linear growth in infants. Proc Soc Exp Biol Med 1937;37: 499–502. Stearns G, Jeans PC, Vandecar V: The effect of vitamin D on linear growth in infancy. J Pediatr 1936;9:1–10. Bilzekian JP, Silverberg SJ, Shane E, Parisien M, Dempster DW: Characterization and evaluation of asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6:S85–S89. Specker BL, Beck A, Kalkwarf H, Ho M: Randomized trial of varying mineral intake on total body bone mineral accretion during the first year of life. Pediatrics 1997;99:e12. Specker BL, Mulligan L, Ho ML: Longitudinal study of calcium intake, physical activity, and bone mineral content in infants 6–18 months of age. J Bone Miner Res 1999;14:569–576. Specker B, Binkley T: Randomized trial of physical activity and calcium supplementation on bone mineral content in 3–5 year old children. J Bone Miner Res 2003;18:885–892. 25 Impacto de las infecciones sobre las deficiencias de micronutrientes en los países en vías de desarrollo Zulfiqar Ahmed Bhutta A pesar de los numerosos progresos y perfeccionamientos logrados en la salud global del niño, la malnutrición sigue siendo un problema muy importante que puede ser la base de una significativa proporción de mortalidad infantil [1]. Sin embargo, estas formas manifiestas de malnutrición no reflejan la carga global real de malnutrición, dado que una gran proporción de la carga de malnutrición oculta está representada por deficiencias de micronutrientes únicas y múltiples ampliamente extendidas. Aunque la relación entre la deficiencia de vitamina A y la mortalidad infantil está confirmada, el vínculo entre la deficiencia de hierro y zinc en la salud y el desarrollo infantil precoz sólo está empezando a identificarse [2]. En los países en vías de desarrollo hay cierto número de factores que pueden influir sobre las deficiencias de micronutrientes. Entre ellos destacan los deficientes depósitos corporales en el momento del nacimiento como consecuencia de la malnutrición intrauterina materna, las deficiencias alimentarias y una elevada ingesta de inhibidores de la absorción, como los fitatos, así como mayores pérdidas por parte del organismo (Fig. 1). A pesar de que los efectos de la ingesta deficiente y el incremento de las demandas de micronutrientes están bien descritos, los efectos potenciales de las infecciones agudas y crónicas sobre el estado de micronutrientes del organismo están menos estudiados. Incluso más confuso es el efecto potencial de la inmunoestimulación y las infecciones intercurrentes sobre la distribución y la homeostasis de los micronutrientes. No obstante, varias infecciones están directamente relacionadas con un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. Entre éstas destacan procesos como el sarampión, que ha sido implicado directamente en el descubrimiento y el desencadenamiento de la deficiencia de vitamina A [3]. En consecuencia, la relación de tasas relativamente mayores de deficiencias de micronutrientes con enfermedades infecciosas 26 Determinantes del estado de zinc corporal Zinc materno bajo Ingesta alimentaria deficiente Bajo peso al nacer Disminución de la biodisponbilidad ¿? Otros p.ej., inmunoestimulación Incremento de las pérdidas intestinales Fig. 1. Patogenia de la deficiencia de zinc. podría reflejar tanto el incremento de una predisposición a las infecciones en las poblaciones con deficiencias como un efecto directo de la propia infección sobre los indicadores del nivel de micronutrientes. En infecciones subclínicas se han descrito frecuentemente bajas concentraciones séricas de micronutrientes. Puede existir una razón fisiológica o beneficio para los efectos de la infección observados en los indicadores y el nivel de micronutrientes. Análogamente a la reducción del hierro sérico observada en el curso de las infecciones bacterianas agudas, la reducción del zinc circulante puede reducir el zinc disponible para el metabolismo microbiano durante la infección [4]. No obstante, debe admitirse que si bien el cambio en la concentración sérica de un determinado micronutriente puede que no refleje el nivel corporal real, puede constituir un fenómeno adaptativo. En otros casos, los cambios pueden ser transitorios y estar relacionados con la gravedad de las infecciones coincidentes. Se ha dado a entender que este efecto agudo de las infecciones coincidentes sobre los niveles séricos de zinc podrían no ser significativos a nivel demográfico en los países en vías de desarrollo y que las concentraciones séricas de zinc podrían utilizarse como una medida fehaciente del nivel de zinc de la población sin tener en cuenta las infecciones subclínicas concomitantes [5]. Los efectos más llamativos de las infecciones sobre el nivel de los micronutrientes se han observado en estudios en voluntarios mediante la evaluación de los niveles séricos tras la inyección de dosis bajas de endotoxina [6]. Tras la inyección de endotoxina en animales de experimentación se ha descrito una reducción similar de la síntesis de la proteína que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein en inglés) [7] y se ha dejado entrever que la hiporretinemia inducida por inflamación puede no implicar una pérdida de vitamina A pero sí una redistribución de la vitamina A en los tejidos mediante una reducción de la síntesis hepática de RBP. 27 Balance de zinc en la diarrea crónica Diarrea crónica 300 Recuperación (g/kg/día) 200 100 0 ⫺100 Ingestión Pérdida fecal Pérdida urinaria Balance Fig. 2. Balance metabólico de zinc en niños (n ⫽ 20) con diarrea crónica y tras la recuperación. Aunque la información disponible sobre los cambios compartimentales a corto plazo de micronutrientes como el hierro, zinc y vitamina A es escasa, otros mecanismos que subyacen a las pérdidas corporales netas y a la homeostasis están bien descritos. En los últimos años se ha identificado la asociación de mayores pérdidas de micronutrientes, como las de zinc y cobre, con la diarrea aguda [8] y se ha demostrado un balance negativo neto de zinc en estudios metabólicos de zinc en niños con diarrea crónica (Fig. 2). En consecuencia, estos datos sustentan el empleo continuo de aportes complementarios de zinc durante la terapia nutricional. Además, también se ha comprobado que niños afectos de shigellosis pueden perder una cantidad significativa de vitamina A en la orina, lo que agrava, en consecuencia, una deficiencia subclínica de vitamina A preexistente [9]. Los datos mencionados anteriormente indican que, aunque las infecciones coincidentes pueden dar lugar a alteraciones transitorias en las concentraciones séricas de micronutrientes, la importante contribución de algunas infecciones al agravamiento de las deficiencias de micronutrientes en poblaciones de riesgo no puede ser ignorada. Las elevadas pérdidas de micronutrientes, como la vitamina A y el zinc, durante las enfermedades infecciosas, como la diarrea, son contribuyentes importantes a las deficiencias de micronutrientes. Esta situación puede acentuarse especialmente en la diarrea prolongada y la disentería y causar trastornos clínicamente significativos y evidentes deficiencias de micronutrientes. Teniendo en cuenta la asociación epidemiológica entre las deficiencias de micronutrientes y la diarrea, las 28 estrategias de aportes suplementarios son lógicas en zonas endémicas. La serie creciente de pruebas disponibles sobre el papel clave que desempeña el aporte suplementario de zinc en la aceleración de la recuperación de las enfermedades diarreicas en los países en vías de desarrollo respalda su empleo en estrategias de salud pública. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Black RE, Morris SE, Bryce J: Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003;361:2226–2234. Black RE: Micronutrient deficiency – An underlying cause of morbidity and mortality. Bull WHO 2003;2:79–81. D’Souza RM, D’Souza R: Vitamin A for the treatment of children with measles – A systematic review. J Trop Pediatr 2002;48:323–327. Haraguchi Y, Sakurai H, Hussain S, Anner BM, Hoshino H: Inhibition of HIV-1 infection by zinc group metal compounds. Antiviral Res 1999;43:123–133. Brown KH: Effect of infections on plasma zinc concentration and implications for zinc status assessment in low-income countries. Am J Clin Nutr 1998;68: 425S–429S. Gaetke LM, McClain CJ, Talwalkar RT y cols: Effects of endotoxin on zinc metabolism in human volunteers. Am J Physiol 1997;272:E952–E956. Langley SC, Seakins M, Grimble RF, Jackson AA: The acute phase response of adult rats is altered by in utero exposure to maternal low protein diets. J Nutr 1994;124:1588–1596. Castillo-Durán C, Vial P, Uauy R: Trace mineral balance during acute diarrhea in infants. J Pediatr 1988;113:452–457. Mitra AK, Alvarez JO, Guay-Woodford L, Fuchs GJ, Wahed MA, Stephensen CB: Urinary retinol excretion and kidney function in children with shigellosis. Am J Clin Nutr 1998;68:1095–1103. 29 Impacto económico de las deficiencias de micronutrientes Susan Horton Las deficiencias de micronutrientes conllevan consecuencias significativas adversas sobre aspectos clave de la función corporal, tales como su influencia sobre los sistemas inmunitarios y, en consecuencia, por ejemplo, la resistencia a la infección, la audición, la cognición, la tolerancia y la capacidad de trabajo máximo. Los impactos son especialmente significativos en épocas vulnerables (gestación, período perinatal, lactancia y, probablemente, en la edad avanzada). En consecuencia, las deficiencias de micronutrientes producen efectos importantes sobre la carga patológica global, con resultados importantes sobre la morbilidad y la mortalidad. También generan efectos económicos directos (sobre la productividad laboral y, a través de la morbilidad y la mortalidad prematuras, sobre el rendimiento en el trabajo), así como más efectos indirectos (sobre los costes de utilización del sistema sanitario, a través del conocimiento sobre el éxito del sistema educativo y sobre los incentivos para ahorrar e invertir en niños). Existen diferentes vías para las cuales las deficiencias de micronutrientes tienen efectos económicos. Existen pruebas de efectos directos sobre la productividad del adulto (más considerablemente en el caso del hierro, pero también potencialmente en el caso del zinc). Se observan efectos sobre el conocimiento y, en consecuencia, también sobre la escolarización y la productividad (en relación con el yodo, el hierro y también potencialmente con el zinc y la vitamina B12). Existen pruebas de impacto sobre la morbilidad, con efectos económicos subsiguientes a través de los costes de la asistencia sanitaria, la pérdida de rendimiento en el trabajo y las limitaciones sobre la elección ocupacional (en estudios se ha observado, por ejemplo, el hierro y el ácido fólico). Por último, se registran impactos sobre la mortalidad. Cuando estos efectos inciden fundamentalmente sobre los partos de niños muertos y la mortalidad neonatal y en la lactancia, aunque el impacto económico directo sea difícil de demostrar, pueden existir efectos importantes sobre los incentivos para ahorrar e invertir en niños, con los subsiguientes impactos sobre el crecimiento económico. 30 Tabla 1. Resumen de las consecuencias económicas y estimaciones ilustrativas, en dólares de EE.UU., para tres micronutrientes Micronutriente Resumen de las consecuencias económicas clave Estimaciones seleccionadas de costes económicos Folato Defectos natales: 30% de reducción del riesgo de malformaciones cardíacas; 36% de reducción del riesgo de reducciones de extremidades; 65% de reducción del riesgo de labios leporinos en familias de alto riesgo; 50% de reducción del riesgo de espina bífida. Enfermedad cardiovascular: en pacientes con enfermedad coronaria conocida, la mortalidad aumenta 1,6 a 2,5 veces por cada incremento de 5 mol/l de homocisteína total en ayunas; el tratamiento con ácido fólico reduce los niveles de homocisteína (estandarizados en 12 mol/l) en un 25%. Para partos en madres con bocio, el 3,4% de los hijos presenta una productividad económica nula (cretinos); el 10,2% presenta un deterioro mental grave (productividad un 25% menor) y el resto son menos productivos en un 5%. En EE.UU., la suplementación o el enriquecimiento con ácido fólico podría ahorrar 2 mil millones de dólares de EE.UU. anuales el coste asociado a las malformaciones congénitas. (De esta cantidad, 0,25 millones de dólares de EE.UU. representan costes médicos directos). Existen considerables impactos sobre la prevención de costes médicos asociados a la enfermedad cardiovascular (no cuantificados). Yodo Hierro Las pérdidas de productividad para los pacientes anémicos son las siguientes: 17% en trabajos manuales pesados; 5% en trabajos manuales livianos; 2,5% en otras ocupaciones (asociado al efecto permanente de las pérdidas cognitivas infantiles). Las pérdidas en los países en vías de desarrollo (antes de la actualmente difundida yodación de la sal) pudieron haber alcanzado los 50 mil millones de dólares de EE.UU. anuales. Las pérdidas superaron los 10 mil millones de dólares de EE.UU. en América, Europa del Este y el área occidental del Pacífico. La región mediterránea oriental presentaba pérdidas proporcionalmente más altas. Las pérdidas superaron anualmente los 5 mil millones de dólares de EE.UU. en India, Bangladesh y Pakistán conjuntamente; las pérdidas en Bangladesh representan el 1,74% del producto interior bruto (PIB) (y oscilan entre el 0,33 y 1,47% del PIB en otros 8 países con renta nacional baja). 31 Ver todas las referencias y supuestos en Horton S. The Economic Effect of Micronutrient Deficiencies. 54th Nestlé Nutrition Workshop, São Paulo, Brasil, 26–30 de octubre de 2003. En la Tabla 1 se recopilan los efectos económicos en relación con tres micronutrientes, aportando el ejemplo de uno de los micronutrientes cuya información sobre las consecuencias económicas ha contribuido ya a movilizar esfuerzos de intervención internacionales (yodo), otro cuya información se está utilizando actualmente para movilizar esfuerzos (hierro) y un tercero, que sólo ha sido utilizado para movilizar esfuerzos en algunos países pero no todavía a nivel internacional (folato). Hay otros nutrientes, como el zinc y la vitamina B12, en los cuales es imprescindible reforzar la investigación y obtener más información sobre sus consecuencias económicas para contribuir a movilizar apoyos a favor de la intervención. Estudios realizados en EE.UU. dan a entender que el enriquecimiento y el aporte suplementario de folato podrían disminuir en 2 mil millones de dólares de EE.UU. el coste estimado de 8 mil millones de dólares de EE.UU. por malformaciones congénitas asociadas al parto. Existen efectos adicionales valorados en miles de millones de dólares de EE.UU. asociados a la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular a través del incremento de la ingestión de folatos. En el mundo entero, la deficiencia de yodo es la fuente evitable más importante de retraso mental; al respecto, las estimaciones para 1994 dan a entender que, a nivel mundial, un coste económico tan elevado como 50 mil millones de dólares de EE.UU. podría atribuirse a la deficiencia de yodo en los países en vías de desarrollo. La deficiencia de hierro es posiblemente la deficiencia de micronutrientes más extendida en todo el mundo (pues afecta a una de cada tres personas en el mundo). Las pérdidas económicas son muy considerables: 5 mil millones de dólares de EE.UU. anuales sólo en Asia meridional, superando cada año el 1% de la renta nacional íntegra para los países con situación más desfavorable. Los costes económicos son quizás menos evidentes que los correspondientes a la deficiencia de yodo. Aunque dicha deficiencia está mucho más difundida, no se trata de los casos graves altamente visibles que se observan en la deficiencia de yodo (cretinos). Estos datos sobre las consecuencias económicas de las deficiencias de micronutrientes pueden utilizarse para contribuir a abogar a favor de disponer de más fondos para intervenciones. Pueden combinarse con datos sobre costes de intervenciones (en análisis de rentabilidad) para ayudar a priorizar las intervenciones. Esto complementa la información sobre la rentabilidad de las intervenciones basadas en consecuencias sanitarias. 32 Consideraciones prácticas para prevenir las deficiencias de micronutrientes en los dos primeros años de la vida Ibrahim Parvanta y Jacky Knowles Los niños de 6 a 24 meses presentan un riesgo especialmente alto de deficiencias de micronutrientes debido a su rápida velocidad de crecimiento y a su particularidad de consumir sólo pequeñas cantidades de alimentos de una sola vez. Las autoridades de salud pública están de acuerdo en que los lactantes deben ser alimentados exclusivamente con leche materna hasta los 6 meses de edad, seguido de la introducción de alimentos complementarios ricos en micronutrientes. Las guias internacionales también especifican claramente que la utilización profusa de alimentos complementarios enriquecidos y/o la suplementación universal de micronutrientes es esencial para prevenir las deficiencias de micronutrientes en lactantes y niños pequeños. Son necesarias urgentes estrategias innovadoras para lograr que tanto los alimentos complementarios enriquecidos como los aportes suplementarios de micronutrientes puedan estar ampliamente disponibles y ser accesibles y aceptables en los países en vías de desarrollo. Los desarrollos recientes de nuevos productos destinados a suministrar micronutrientes, como Sprinkles, Foodlets y alimentos para untar ofrecen nuevas oportunidades para la eliminación o la reducción persistente de deficiencias de micronutrientes en los niños pequeños, a través del principio de enriquecimiento en el hogar de alimentos complementarios tradicionales. No obstante, la estrategia existente en los países en vías de desarrollo, consistente en suministrar preparados de micronutrientes por prescripción médica a través de centros médicos o farmacias, dificulta el éxito del programa al contribuir a la percepción de la población de que los productos son “medicinas curativas” en lugar de productos para el consumo diario destinados a intensificar las dietas, la salud y el desarrollo mental y físico de niños no sintomáticos. Es preciso superar estas percepciones mediante una comunicación 33 apropiada y persistente y estrategias de marketing social con el objetivo de lograr una cobertura y un cumplimiento adecuados por parte de la población mediante el uso regular y a largo plazo de alimentos enriquecidos, suplementos o enriquecedores domiciliarios como Sprinkles, Foodlets y alimentos para untar. Aunque el tratamiento de las deficiencias de micronutrientes requiera la intervención primaria del sector sanitario, la prevención poblacional sostenible de estas deficiencias no puede conseguirse únicamente mediante programas implementados por organismos de salud pública. La mejoría a largo plazo del nivel de micronutrientes de los niños pequeños exige que también se pongan a disposición alimentos complementarios enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementación de micronutrientes apropiados y de bajo coste a través del mercado comercial y otros canales de distribución de la población, y que su producción y consumo adquieran la categoría de norma entre los productores y los consumidores. La no entrega de estos productos ricos en micronutrientes al cuerpo médico podría contribuir a que los consumidores aceptaran dichos productos como componentes o coadyuvantes de una nutrición equilibrada. Además, los mercados existentes han establecido asimismo redes de logística y suministro que podrían también distribuir eficientemente alimentos enriquecidos en micronutrientes y suplementos a ciertos segmentos de la población. La promoción apropiada de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos, basada en una política de precios adecuada, por el sector de salud pública en combinación con el sector privado, contribuiría a alentar al sector privado para incrementar el número de dichos productos en los mercados y permitir las elecciones de productos, ayudando de este modo a incrementar la cobertura y mejorar el cumplimiento con la ingesta de los productos. Por ejemplo, en Estados Unidos, el Programa de Nutrición Complementaria de Mujeres, Lactantes y Niños (WIC, Women, Infants and Children’s Supplemental Nutrition Program en inglés), auspiciado por la administración, permite a los beneficiarios del programa adquirir en el mercado alimentos enriquecidos en micronutrientes específicos por medio de un comprobante u otros mecanismos de crédito; en el curso de los más de 30 años de puesta en práctica del programa WIC ha tenido lugar un incremento espectacular en el mercado del número de alimentos enriquecidos con micronutrientes autorizados por el WIC (Fig. 1). Las asociaciones entre los sectores público, privado y cívico son también esenciales para lograr la implementación sostenible de intervenciones de salud pública para prevenir deficiencias de micronutrientes en los niños pequeños, tal como se demuestra en el éxito de los programas de yodación de la sal. El papel del apoyo del sector sanitario 34 100 80 n 60 40 20 a 0 100 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 2002 Marca comercial Marca nacional 80 % 60 40 20 b 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2002 Fig. 1. Ilustración del incremento, en función del tiempo, del número de productos de cereales para el desayuno (a) y porcentaje de marcas comerciales versus marcas nacionales de cereales para el desayuno (b), autorizado por el Programa de Nutrición Complementaria de Mujeres, Lactantes y Niños (WIC) en Estados Unidos. Fuente: Comunicación personal del Sr. Ron Bansmer, Director del Programa WIC de Maine. 35 es necesario para la aceptación pública de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos. También es importante que el sector sanitario reconozca el papel esencial que desempeña la industria privada en la producción, marketing y distribución de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos de alta calidad para diversos segmentos de consumidores. Las lecciones derivadas de intervenciones públicas sanitarias eficaces, basadas en el mercado, como el suministro comercial de soluciones para la rehidratación oral y la distribución, a nivel minorista, de recipientes para el almacenamiento seguro de agua y soluciones desinfectantes basadas en cloro, pueden adaptarse para mejorar la distribución y la cobertura de suplementos de micronutrientes, enriquecedores domiciliarios y alimentos complementarios enriquecidos, de producción central, en los países en vías de desarrollo. Ningún sector individual, método de intervención o producto enriquecido con micronutrientes puede acceder a todas las poblaciones objetivo. Son imprescindibles estrategias múltiples, en las que participen numerosos sectores de la sociedad, formas múltiples de alimentos enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementos de micronutrientes y, en especial, múltiples opciones y vías para conseguir que dichos productos sean accesibles y aceptables por el consumidor. 36 Estrategias específicas para abordar las deficiencias de micronutrientes en el niño pequeño: enriquecimiento dirigido (lecciones aprendidas del mundo desarrollado y del mundo en vías de desarrollo) Ly n n e t t e M . N e u f e l d y U s h a R a m a k r i s h n a n Desde el momento que la leche materna ya no es suficiente para satisfacer las necesidades de nutrientes (6 meses) hasta que el niño puede plenamente consumir la dieta familiar (⬃24 meses), la casi totalidad de hierro y zinc y una gran proporción de las necesidades diarias de vitamina A, tiamina, riboflavina y calcio deben ser suministrados a través de la alimentación complementaria. El análisis de las dietas comunes para los niños entre los 6 y 24 meses de edad, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, reveló que el aporte de hierro, zinc, calcio, riboflavina y otros micronutrientes es inadecuada para satisfacer las necesidades. Aún siendo esencial para asegurar unas ingestas adecuadas de micronutrientes en niños mayores y adultos, es improbable que el enriquecimiento de bebidas, tentempiés, alimentos básicos y condimentos ejerza un sustancial impacto sobre el nivel de micronutrientes de los niños pequeños, debido a la baja densidad de micronutrientes de los productos y a las pequeñas cantidades que pueden ser consumidas por estos niños debido a su limitada capacidad gástrica. Los alimentos complementarios enriquecidos (ACE) proporcionan una importante alternativa para satisfacer las necesidades de micronutrientes de los niños pequeños y es probable que su uso se incremente a medida que lo hagan la urbanización y la participación de las mujeres en el trabajo. En la actualidad, cierto número de programas nacionales distribuyen los ACE, pero estos programas no acceden a todos los niños pequeños con riesgo de deficiencias de micronutrientes y pueden no ser aplicables en algunos países. En muchos países en vías de desarrollo 37 existe un cierto número de barreras opuestas a la producción y al uso difundido de los ACE. Entre estas barreras destacan las siguientes: una información insuficiente sobre la biodisponibilidad; la interacción entre los nutrientes y los niveles apropiados de enriquecimiento para poblaciones heterogéneas; un control de calidad eficaz; un uso seguro de los ACE; y un mercado incierto debido a la falta de demanda de los consumidores más necesitados. En los países desarrollados, la mejor evidencia del impacto de los ACE sobre el nivel de micronutrientes procede de Estados Unidos, donde la prevalencia de anemia se redujo considerablemente en niños pequeños de familias con rentas bajas al mismo tiempo que se introducían leches infantiles enriquecidas y alimentos complementarios, en los beneficios proporcionados como parte del Programa para Mujeres, Lactantes y Niños. Aunque todavía no se ha publicado ninguna evaluación del programa implementado en un país en vías de desarrollo, los estudios sobre la eficacia revelan resultados prometedores del nivel de hierro, vitamina A y, posiblemente, zinc y riboflavina. En México, una colaboración estrecha entre los investigadores y los líderes de opinión ha permitido el diseño y la reformulación de un ACE (Nutrisano), distribuido como parte del programa nacional para la disminución de la pobreza, Oportunidades (denominado anteriormente Progresa). Una serie de estudios de eficacia, biodisponibilidad, estabilidad y aceptabilidad ha dado lugar a la aprobación, por parte de la administración, de una recomendación de cambio del enriquecedor de hierro utilizado en Nutrisano, pasando a fumarato ferroso en lugar del hierro reducido, a pesar de las implicaciones en los costes. La demostración evidente de la rentabilidad de los programas destinados a distribuir los ACE puede proporcionar la motivación necesaria para extender el uso de los alimentos complementarios enriquecidos en diversos programas. Los líderes de opinión de la administración y los investigadores deben colaborar estrechamente para garantizar que el conocimiento actualizado en el ámbito se incorpore a la planificación de los programas. La cooperación entre el sector público, los grupos de promoción y la industria debe ser alentada para compartir el conocimiento en la producción de ACE, reducir el riesgo percibido asociado a la inversión en la producción de alimentos complementarios en los países en vías de desarrollo e incrementar la demanda de los consumidores de ACE de gran calidad y bajo coste a través de la educación y el marketing social. La comunicación significativa de la eficacia de los ACE en la prevención de deficiencias de micronutrientes y sus consecuencias negativas en las poblaciones rurales con recursos limitados podría incrementar la demanda de tales productos (Tabla 1). 38 Tabla 1. Resumen de resultados de ensayos de eficacia para evaluar el impacto de los alimentos complementarios enriquecidos sobre el nivel de los micronutrientes en loa lactantes en los países en vía de desarrollo País Enriquecedor Edad al inicio Vehículo de la alimentario alimentación meses Duración y detalles de la suplementación Resumen de resultados Sudáfrica MM1 6 Alimento complementario 12 meses Asignación aleatoria de alimento enriquecido o no enriquecido En el grupo enriquecido, la reducción de ferritina y retinol fue menor; no se observaron diferencias en los niveles de zinc entre los grupos Chile Hierro elemental (n ⫽ 515) 55 mg/100 g de cereal seco ⫹ ácido ascórbico 4 Papilla de arroz (Gerber) 30 g/día Asignación aleatoria de cereal enriquecido o no enriquecido; alimentación diaria hasta 15 meses. Estratificado por leche materna o leche infantil y por enriquecimiento con hierro dentro del grupo de la leche infantil Nivel de Hb más elevado y menor prevalencia de anemia en el grupo del cereal enriquecido. Sin informes de otros nutrientes Ghana (1) MM (óxido de (n ⫽ 190) zinc y hierro electrolítico) (2) Polvo de anchoas desecado 6 Gachas de maíz tradicionales o gachas mejoradas (Weanimix) Asignación aleatoria de gachas tradicionales simples o con polvo de pescado, Weanimix simple, con polvo de pescado o con micronutrientes múltiples. Alimentación diaria hasta 12 meses Descenso de Hb, ferritina y retinol en todos los grupos excepto en el grupo con Weanimix enriquecido con MM (sin cambios); no se registraron diferencias en los niveles de zinc entre los grupos China 10 micronutrientes 6–13 (n ⫽ 226) (Citrato férrico gluconato de zinc, acetato de retinol) Galleta Asignación aleatoria de galleta enriquecida o no galleta enriquecida o no enriquecida. Alimentación diaria durante tres meses Monitorización directa del consumo Descenso de la Hb en el grupo no enriquecido; sin cambios en el grupo enriquecido; sin diferencias en los niveles de zinc entre los grupos Gambia Riboflavina en (n ⫽ 178) harina de trigo enriquecida (1,4 g/g) Preparado localmente con trigo, soja, leche desnatada, aceite de cacahuete y azúcar Aporte entre los 3 y 12 meses de edad con o Mejora del estado de la sin suministro a la madre del suplemento riboflavina en el grupo durante el embarazo y la lactancia. enriquecido Asignación por grupo de población 3–12 39 MM ⫽ micronutrientes múltiples, declarados como cantidad similar a la ingesta alimentaria recomendada. Estrategias específicas para abordar las deficiencias de micronutrientes en el niño pequeño: suplementación y enriquecimiento domiciliario S. Zlotkin La deficiencia de hierro es consecuencia de un desequilibrio entre la absorción, la utilización y las pérdidas de hierro. Puede derivar de diversos factores de riesgo, solos o en combinación, como parto prematuro o retraso del crecimiento intrauterino, pinzamiento precoz del cordón umbilical, uso inapropiado de la leche de vaca, alimentación exclusivamente con leche materna durante mucho tiempo y malabsorción. No obstante, entre los factores de riesgo más importantes que predisponen a los lactantes a la deficiencia de hierro y a la anemia asociada destacan una baja ingesta y una biodisponibilidad reducida del hierro de la dieta, las infecciones y las pérdidas de sangre. Hasta épocas recientes se disponía de tres estrategias de intervención nutricional que podían utilizarse para prevenir la anemia ferropénica en los lactantes. Dichas estrategias incluían: diversificación y modificación de la dieta, enriquecimiento con hierro de los alimentos para lactantes y suplementación con hierro. En este capítulo nos centraremos fundamentalmente en el aporte suplementario de hierro y la nueva estrategia de enriquecimiento de alimentos complementarios (o “enriquecimiento domiciliario”) para prevenir y tratar la anemia ferropénica. Se ha demostrado que el enriquecimiento con hierro de alimentos complementarios es eficaz y eficiente para prevenir la deficiencia de hierro en los lactantes. La reducción de la prevalencia de anemia ferropénica en los lactantes, en la mayoría de los países industrializados durante la segunda mitad del siglo XX, puede atribuirse en parte a la introducción de alimentos complementarios enriquecidos con hierro en las décadas de los 60 y los 70. El éxito del enriquecimiento con hierro de los alimentos complementarios ha quedado limitado a los países desarrollados, fundamentalmente debido a la confianza en los 40 alimentos elaborados por parte de todos los grupos de la población. En la mayoría de los países en vías de desarrollo, el acceso a alimentos complementarios elaborados industrialmente es muy limitado, si no imposible, debido al elevado coste de los mismos. Esto explica en parte por qué los lactantes de los países en vías de desarrollo sufren más la deficiencia de hierro y su consecuente anemia, en comparación con los lactantes de los países desarrollados. En 2003, Davidsson [1] propuso la exploración de nuevos enfoques, como el enriquecimiento de los alimentos complementarios en el propio domicilio. Este tipo de enfoque ha podido desarrollarse gracias al uso de Sprinkles. El hierro presente en Sprinkles está encapsulado con un lípido hidrogenado a base de soja para evitar toda interacción con el alimento, lo cual impide cualquier cambio en el color, sabor o textura. Está envasado en bolsas monodosis cuyo contenido tiene que espolvorearse una vez al día sobre el alimento complementario del lactante, inmediatamente antes de la comida. Cada sobre contiene también un agente de relleno, dextrinomaltosa, con objeto de dar volumen a los micronutrientes para facilitar su manejo. Se realizaron inicialmente estudios de disolución in vitro para asegurar que el encapsulado lipídico se disolvería en el pH bajo del estómago, dejando de este modo el hierro disponible para la absorción. Sprinkles tiene varias ventajas: [i] pueden añadirse en los sobres otros micronutrientes esenciales, como las vitaminas A, C y D, ácido fólico, yodo o zinc; (ii) el formato sencillo de los sobres facilita su almacenamiento, transporte y distribución; (iii) los sobres son fáciles de producir y tienen un coste de producción relativamente bajo (0,02–0,03 dólares de EE.UU. en función del volumen producido) y son fáciles de usar, ya que no es necesario ser una persona culta para saber cómo utilizarlos; (iv) la posibilidad de sobredosis es improbable. Además, el uso de Sprinkles no requiere ningún cambio en las costumbres alimentarias y puede contribuir a fomentar el paso desde la alimentación exclusiva con leche materna hasta la alimentación complementaria a los 6 meses de edad. Por otra parte, Sprinkles puede proporcionar la dosis diaria de micronutrientes a cada niño, independientemente de la cantidad de alimento complementario que reciba. Mediante una combinación de estudios comparativos aleatorizados, estudios de biodisponibilidad y programas de distribución, hemos determinado que Sprinkles (en una dosis de 12,5 a 20 mg de hierro/día) es tan eficaz como las gotas de sulfato ferroso para el tratamiento de la anemia ferropénica en los lactantes; está muy bien aceptado por los cuidadores, los efectos secundarios son escasos y es factible su distribución a gran escala a través de organizaciones no gubernamentales. La compañía HJ Heinz ha estado colaborando en el envasado y la 41 distribución de Sprinkles desde diversas plantas de fabricación en todo el mundo y ha producido Sprinkles sobre una base de “recuperación de costes” con finalidad de investigación y distribución humanitaria. Bibliografía 1 42 Davidsson L: Approaches to improve iron bioavailability from complementary foods. J Nutr 2003;133:1560S–1562S. Mirando la bola de cristal: micronutrientes para todos alrededor del 2015 M . G . Ve n k a t e s h M a n n a r Durante el pasado siglo el ser humano ha realizado grandes progresos en el desarrollo de métodos de gestión agrícola, el control de las enfermedades, la comunicación, el transporte y la información, convergiendo todas estas actividades en un efecto de mejora global de la calidad de vida. En virtud de este enorme progreso, resulta conmovedor que hayamos permitido que algo tan básico como la malnutrición en general y la malnutrición de micronutrientes persistieran en muchas partes del mundo, por lo menos con medio siglo de retraso. La malnutrición de micronutrientes sigue ejerciendo considerables impactos sobre la supervivencia, salud y nivel social y económico de millones de personas. Si pretendemos eliminar las deficiencias de micronutrientes de la faz de la tierra alrededor del año 2015, es necesario que emprendamos una serie de acciones dentro de la estructura de desarrollo de la globalización (en el comercio, los flujos de capitales y las cuestiones medioambientales) y la localización (en términos de descentralización del poder político a niveles subnacionales del estado y en el crecimiento de las zonas urbanizadas). Las estrategias pueden considerarse divididas en cuatro partes. (1) Tecnología: Es preciso aprovechar tecnologías que garanticen el acceso a todos los micronutrientes de todas las poblaciones del mundo según una modalidad continua y de automantenimiento. Aquí se incluirían alimentos convencionales y bioenriquecidos, alimentos complementarios y suplementos para niños pequeños, así como suplementos especiales para embarazadas y madres que dan el pecho. También son prometedoras las tecnologías para mejorar la eficacia y el uso de los suplementos. (2) Suministro: El sector público está reconociendo la necesidad de comprometer y alentar al sector privado para contribuir al bien público y motivarlo para incrementar sus esfuerzos. A su vez, el sector 43 privado está comprendiendo la utilidad de expandir su mercado a través de la penetración en grupos de rentas más bajas, que si bien son más numerosos en tamaño, los márgenes de beneficio que ofrecen son más bajos. El mundo está asimilando cada vez más este tipo de colaboración en varios sectores del desarrollo humano y la nutrición podría constituir la vanguardia de este movimiento. La administración, las empresas de alimentación y las instituciones científicas tienen que dedicar más energía e ingenio para construir tales alianzas con el objetivo de aprovechar su potencial para el bien común y garantizar una significativa contribución colectiva para mejorar la situación de las poblaciones malnutridas. (3) Política: La nutrición de los micronutrientes tiene que insertarse, de manera más amplia, en los objetivos del desarrollo sanitario y social en lugar de esperar a ser abordada a nivel político. Destacan, al respecto, el VIH/SIDA, el paludismo, la anquilostomiasis y la salud reproductora, así como programas de urgencia. Además, la nutrición debería incluirse en la agenda de importantes iniciativas de salud reproductora e infantil. (4) Movilización social: Una campaña de comunicación eficaz promovida por la administración debería de acompañarse necesariamente de un esfuerzo importante en el campo de los micronutrientes con el objetivo de incrementar el conocimiento y el apoyo de los sectores clave, desde líderes de opinión y legisladores hasta profesionales médicos, asistentes sanitarios y grupos de consumidores. Al mismo tiempo, son esenciales programas para educar, convencer y modificar el comportamiento de los consumidores. Al exigir los suplementos y los alimentos enriquecidos que precisan, los consumidores avanzan hacia la consecución de su pleno potencial social, fisiológico y económico. 44 Ponentes Prof. Zulfiqar Bhutta Department of Paediatrics The Aga Khan University Stadium Road PO Box 3500 Karachi 74800 Pakistán Tel. ⫹92 21 4930 051/Ext. 4721 Fax ⫹92 21 4934 294/4932 095 E-Mail zulfiqar.bhutta@aku.edu Prof. Susan Horton Munk Center for International Studies University of Toronto 1 Devonshire Place Toronto, Ont. M5S 3K7 Canadá Tel. ⫹1 416 287 7129/416 946 8947 Fax ⫹1 416 287 7029/416 946 8915 E-Mail horton@chass.utoronto.ca Prof. Carlos A. Castillo-Durán Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile Macul 5540 Macul, Santiago Chile Tel. ⫹56 2 678 1503 Fax ⫹56 2 221 4030 E-Mail ccastd@uec.inta.uchile.cl Prof. Richard F. Hurrell Laboratory of Human Nutrition Swiss Federal Institute of Technology (ETH) PO Box 474 CH—8803 Rüschlikon Suiza Tel. ⫹41 1 704 57 01 Fax ⫹41 1 704 57 10 E-Mail richard.hurrell@ilw.agrl.ethz.ch Prof. Rosalind S. Gibson Department of Human Nutrition University of Otago PO Box 56 Dunedin 9015 Nueva Zelanda Tel. ⫹64 3 479 7955 Fax ⫹64 3 479 7958 E-Mail Rosalind.Gibson@ stonebow.otago.ac.nz Prof. Bo Lönnerdal Department of Nutrition University of California One Shields Ave Davis, CA 95616 EE.UU. Tel. ⫹1 530 752 8347 Fax ⫹1 530 752 3564 E-Mail bllonnerdal@ucdavis.edu 45 Dr. Betsy Lozoff Center for Human Growth and Development University of Michigan 300 N. Ingalls Ann Arbor, MI 48109-0406 EE.UU. Tel. ⫹1 734 764 2443 Fax ⫹1 734 936 9288 E-Mail blozoff@umich.edu Prof. John M. Pettifor Chris Hani Baragwanath Hospital Department of Paediatrics PO Bertsham 2013 Johannesburg República Sudafricana Tel. ⫹27 11 933 1530 Fax ⫹27 11 938 9074 E-Mail pettiforjm@medicine.wits.ac.za Sr. Marthi Venkatesh Mannar Micronutrient Initiative PO Box 56127 250 Albert Street Ottawa, Ont. K1R 7Z1 Canadá Tel. ⫹1 613 782 6814 Fax ⫹1 613 782 6838 E-Mail vmannar@micronutrient.org Dr. Richard Semba Department of Ophthalmology John Hopkins University School of Medicine 500 N. Broadway, Suite 700 Baltimore, MD 21205 EE.UU. Tel. ⫹1 410 955 3572 Fax ⫹1 410 955 0629 E-Mail rdsemba@jhmi.edu Dr. Lynnette Marie Neufeld Instituto Nacional de Salud Pública Av. Universidad 655 Santa María Ahuacatitlan Cuernavaca, Morelos, 62508 México Tel./Fax ⫹ 52 777 329 3016 E-Mail ineufeld@correo.insp.mx Prof. Bonny Specker South Dakota State University Box 2204, EAM Building Brookings, SD 57007 EE.UU. Tel. ⫹1 605 688 4645 Fax ⫹1 605 688 4220 E-Mail bonny_specker@sdstate.edu Dr. Ibrahim Parvanta Centers for Disease Control and Prevention Division of Nutrition and Physical Activity Mailstop K25 4770 Buford Hwy., NE Atlanta, GA 30341 EE.UU. Tel. ⫹1 770 488 5865 Fax ⫹1 770 488 5369 E-Mail iparvanta@cdc.gov Dr. Stanley Zlotkin The Hospital for Sick Children Division of Gastroenterology and Nutrition University Avenue Toronto, Ont. M5G 1X8 Canadá Tel. ⫹1 416 813 6171 Fax ⫹1 416 813 4972 E-Mail szlotkin@sickkids.ca 46