Riesgo de arritmia?

EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
Psicótropos
¿Riesgo de arritmia?
Ciertos episodios de muerte súbita observados durante el tratamiento con psicótropos podrían deberse a alteraciones del intervalo QT del electrocardiograma y arritmia subsiguiente.
Un reciente estudio ha estimado la prevalencia de prolongación del intervalo QTc en pacientes psiquiátricos y los efectos de varios fármacos psicótropos. Los resultados indican que
estos fármacos parecen causar una prolongación del intervalo QTc de forma dosis dependiente, con un mayor riesgo en el caso de tioridazina y droperidol.
La ocurrencia de muerte súbita en pacientes en tratamiento antipsicótico podría deberse en parte a
arritmias inducidas por estos fármacos. La arritmia ventricular polimórfica conocida como torsade
de pointes se ha detectado en pacientes con sobredosis por psicótropos. Así mismo, varios fármacos psicotrópicos se han asociado con una prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en el
electrocardiograma, lo que a menudo precede a torsade. Aunque no hay evidencias directas que
asocien la magnitud del alargamiento del intervalo QTc inducido por fármacos con el riesgo de torsade o muerte súbita, se considera a la prolongación del intervalo QTc como un pronóstico de
muerte súbita en pacientes con enfermedad cardíaca y se piensa que la prolongación del intervalo
QTc inducido por fármacos es un importante marcador del riesgo de arritmia. El riesgo de arritmia
por fármacos que alargan la repolarización ventricular también podría indicarse por la dispersión de
la repolarización, lo que puede establecerse midiendo la dispersión QT. Una repolarización anormal
puede también causar anomalías no específicas de la onda T, no obstante, no existen evidencias
directas que asocien a tales cambios con arritmias.
Las directrices clínicas de la terapia antipsicótica a altas dosis recomiendan precaución, en especial
con respecto al riesgo de muerte súbita, y una monitorización regular del intervalo QTc. Aunque la
terapia de las enfermedades mentales está sustituyendo el uso de altas dosis de antipsicóticos por el
uso de dosis inferiores y de nuevos fármacos, ambas estrategias no están exentas de efectos cardiotóxicos.
Con el fin de estimar la prevalencia de la prolongación del intervalo QTc en pacientes psiquiátricos y
los efectos de varios fármacos antipsicóticos se ha realizado un reciente estudio en que se analizaron
los electrocardiogramas de 495 pacientes psiquiátricos y de 101 individuos sanos de referencia.
Del examen de los electrocardiogramas de los individuos sanos se definió un valor por encima del
cual se consideró como anómalo el intervalo QTc. De los 495 pacientes psicóticos se registró una
prolongación anormal del intervalo QTc en 40 (8%) del total: 23 (8%) de 286 en tratamiento único
con fármacos antipsicóticos, 5 (11%) de 44 en tratamiento único con antidepresivos tricíclicos y 8
(15%) de 53 en tratamiento combinado con antipsicóticos y antidepresivos tricíclicos. Una edad
superior a 65 años, la utilización de antidepresivos tricíclicos, de droperidol o de tioridazina y el uso
de dosis elevadas de antipsicóticos resultaron ser variables predicitivas significativas de la prolongación del intervalo QTc. Con respecto a la dispersión QT, 51 pacientes psiquiátricos del total presentaron una dispersión QT anómala; las variables predictivas significativas fueron una edad superior
a 65 años y el uso de litio. Así mismo, los factores predictivos relativos a anomalías en la onda T
fueron: edad superior a 65 años, sexo femenino, enfermedad cardiovascular y ritmo cardíaco superior a 99 latidos/minuto.
Varios antidepresivos tricíclicos se han asociado previamente con prolongación del intervalo QTc y
arritmia ventricular, no obstante, estos efectos tan sólo se percibieron con sobredosis o en aquellos
pacientes con enfermedad cardíaca preexistente. El presente estudio sugiere que dosis terapéuticas
de antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QT independientemente de la presencia
de enfermedad cardiovascular. El droperidol por vía intravenosa en pacientes con enfermedad crítica, también se ha asociado anteriormente con una prolongación del intervalo QT y arritmia ventricular, no obstante, no existen informes previos que hayan detectado un efecto específico en el intervalo QT cuando este fármaco se prescribe por vía oral en pacientes psiquiátricos. La tioridazina a
dosis terapéuticas ha sido el fármaco más frecuentemente asociado a prolongación del intervalo QT
y arritmia ventricular subsiguiente. Este estudio no registró relaciones significativas entre anomalías
de la onda T y de la dispersión QT y fármacos antipsicóticos.
La confirmación de una relación entre las anomalías del intervalo QT y las dosis elevadas de fármacos antipsicóticos apoya las directrices actuales relativas a la monitorización electrocardiográfica, no
obstante, los resultados de este estudio sugieren que tal monitorización puede también ser necesaria
en pacientes en tratamiento con antidepresivos tricíclicos, droperidol y tioridazina, en especial si
existen otros factores de riesgo. También se recomienda precaución con respecto al uso de combinaciones de estos fármacos con litio, debido al aumento observado de la dispersión QT que puede
incrementar el riesgo de arritmia. No obstante, las anomalías del intervalo QT son marcadores relativos, por lo que se debe profundizar en el estudio de las posibles asociaciones entre fármacos psicotrópicos, arritmia y muerte súbita.
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Reilly J, Ayis S, Ferrier I, et al. QTc-interval abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric
patients. Lancet. 2000; 355:1048-52.