Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®)
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Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU. Imprima esta página Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) Versión Profesional De Salud Actualizado: 1 de abril de 2011 Índice Información general acerca del cáncer del estómago Sumarios relacionados Incidencia y mortalidad Epidemiología Factores de riesgo Pronóstico Ensayos clínicos en curso Clasificación celular del cáncer del estómago Información sobre los estadios del cáncer del estómago Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC Aspectos generales de las opciones de tratamiento Cáncer del estómago en estadio 0 Ensayos clínicos en curso Cáncer del estómago en estadio I Ensayos clínicos en curso Cáncer del estómago en estadio II Ensayos clínicos en curso Cáncer del estómago en estadio III Ensayos clínicos en curso Cáncer del estómago en estadio IV Opciones de tratamiento para pacientes sin metástasis a distancia (M0) Opciones de tratamiento para pacientes con metástasis a distancia (M1) Ensayos clínicos en curso Cáncer del estómago recidivante Ensayos clínicos en curso Obtenga más información del NCI Modificaciones a este sumario (04/01/2011) Información adicional Información sobre este sumario del PDQ Información general acerca del cáncer del estómago Sumarios relacionados Nota: Otros sumarios del PDQ con información relacionada con el cáncer del estómago incluyen lo siguiente: Cánceres poco comunes de la niñez 1. Prevención del cáncer del estómago 2. (Nota: este sumario solo está disponible en inglés.) Exámenes de detección del cáncer del estómago 3. (Nota: este sumario solo está disponible en inglés.) file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 1 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Incidencia y mortalidad Nota: cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de estómago en los Estados Unidos en 2010.[1] Casos nuevos: 21.000. Defunciones: 10.570. Epidemiología Este sumario trata sobre el manejo de la histología del adenocarcinoma, que representa entre 90 y 95% de todas las neoplasias malignas gástricas. La frecuencia del sitio del origen del cáncer en el interior del estómago ha cambiado en los Estados Unidos en el transcurso de los últimos decenios.[2] Los casos de cáncer de la mitad distal del estómago han disminuido en los Estados Unidos a partir del decenio de 1930. Sin embargo, en los dos últimos decenios, la incidencia del cáncer del cardias y la unión gastroesofágica ha estado subiendo rápidamente. La incidencia de este cáncer ha aumentado extraordinariamente, especialmente en pacientes menores de 40 años. Factores de riesgo En los Estados Unidos, el cáncer del estómago ocupa el decimocuarto lugar en incidencia entre los principales tipos de neoplasias malignas. Si bien se desconoce la etiología precisa, entre los factores de riesgo reconocidos del cáncer del estómago se incluyen los siguientes:[3-5] Infección gástrica por Helicobacter pylori. Edad avanzada. Género masculino. Alimentación pobre en frutas y verduras. Alimentación alta en sal o comidas ahumadas o en conserva. Gastritis atrófica crónica. Metaplasia intestinal. Anemia perniciosa. Pólipos adenomatosos gástricos. Antecedentes familiares de cáncer de estómago. Tabaquismo. Enfermedad de Menetrier (gastritis hipertrófica gigante). Poliposis adenomatosa familiar. Pronóstico El pronóstico de pacientes con cáncer del estómago depende de la extensión del tumor e incluye tanto compromiso de ganglios como la extensión del tumor directa más allá de la pared gástrica.[6,7] El grado tumoral también puede suministrar cierta información sobre el pronóstico.[8] El cáncer del estómago distal localizado se puede curar en más del 50% de los pacientes. Sin embargo, actualmente la enfermedad en estadio inicial sólo representa del 10 al 20% de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos. Los demás pacientes padecen de enfermedad metastásica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general (SG) a cinco años de estos pacientes oscila entre ningún caso de supervivencia en pacientes con cáncer del estómago diseminado hasta casi 50% de supervivencia en pacientes con cáncer del estómago distal localizado limitado a una enfermedad regional resecable. Aún con enfermedad localizada visible, la tasa de supervivencia a cinco años en pacientes de cáncer del estómago proximal sólo alcanza entre 10 y 15%. Aunque el tratamiento de pacientes con cáncer del estómago diseminado puede dar como resultado la paliación de los síntomas y cierta prolongación de la supervivencia, las remisiones prolongadas son poco frecuentes. Los tumores del estroma gastrointestinal se presentan con mayor frecuencia en el estómago. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal 4.) Ensayos clínicos en curso Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés gastric cancer 5. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 2 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Bibliografía 1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2010. Also available online 7. Last accessed June 16, 2011. 2. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265 (10): 1287-9, 1991. [PUBMED Abstract] 3. Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol 12 (1): 11-8, 1985. [PUBMED Abstract] 4. Scheiman JM, Cutler AF: Helicobacter pylori and gastric cancer. Am J Med 106 (2): 222-6, 1999. [PUBMED Abstract] 5. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al.: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23 (3): 292-306, 1996. [PUBMED Abstract] 6. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228 (4): 449-61, 1998. [PUBMED Abstract] 7. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70 (5): 1030-7, 1992. [PUBMED Abstract] 8. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: well versus poorly differentiated type. Cancer 89 (7): 1418-24, 2000. [PUBMED Abstract] Clasificación celular del cáncer del estómago Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gástrico: Intestinal. Difuso. Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cánceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia. Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Clínicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltración de la pared gástrica (es decir, linitis plástica). Algunos tumores pueden tener características mezcladas de tipos intestinales y difusos. Información sobre los estadios del cáncer del estómago Nota: el American Joint Committee on Cancer publicó recientemente una nueva edición del AJCC Cancer Staging Manual que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, responsable de las actualizaciones de este sumario, está revisando la nueva estadificación para determinar los cambios que se necesitan realizar en el sumario. Además de actualizar esta sección sobre Información de los estadios, se puede necesitar hacer cambios adicionales en otras partes de este sumario para asegurar que está al día. Los cambios se realizarán lo más pronto que sea posible. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la estadificación TNM.[1-3] Definiciones TNM Tumor primario (T) TX: el tumor primario no puede evaluarse T0: no hay indicación de tumor primario Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa T2: el tumor invade la muscularis propria o la subserosa* T2a: el tumor invade la muscularis propria file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 3 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 T2b: el tumor invade la subserosa T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes**,*** T4: el tumor invade las estructuras adyacentes**,*** * [Nota: un tumor puede penetrar la muscularis propia y extenderse hasta los ligamentos gastrocólicos o gastrohepáticos o el epiplón mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica T2. Si hay perforación del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos o los epiplones, el tumor debe clasificarse como T3.] ** [Nota: las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, el colon transversal, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.] *** [Nota: la extensión intramural hasta el duodeno o el esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.] Ganglios linfáticos regionales (N) Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios perigástricos, que se encuentran alrededor de las curvaturas mayores y menor, y los ganglios localizados al lado izquierdo de las arterias gástrica, hepática común, esplénica y celíaca. Para la pN, un espécimen de linfadenectomía regional ordinariamente constará de por lo menos 15 ganglios linfáticos. El compromiso de otros ganglios linfáticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancreático, mesentérico y paraaórtico, se clasifica como metástasis a distancia. NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: no hay metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales* N1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales * [Nota: se debe utilizar la designación de pN0 si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos, independientemente del número total que se extirpó y examinó.] Metástasis a distancia (M) MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metástasis a distancia M1: metástasis a distancia Agrupación por estadios del AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio IA T1, N0, M0 Estadio IB T1, N1, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 Estadio II T1, N2, M0 T2a, N1, M0 T2b, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIIA T2a, N2, M0 T2b, N2, M0 T3, N1, M0 file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 4 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 T4, N0, M0 Estadio IIIB T3, N2, M0 Estadio IV T4, N1, M0 T4, N2, M0 T4, N3, M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 Bibliografía 1. Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 99-106. 2. Roder JD, Böttcher K, Busch R, et al.: Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group. Cancer 82 (4): 621-31, 1998. [PUBMED Abstract] 3. Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al.: Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification. Cancer 86 (4): 553-8, 1999. [PUBMED Abstract] Aspectos generales de las opciones de tratamiento Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 8.) La cirugía radical representa la forma estándar de la terapia con intención curativa. Sin embargo, siguen siendo elevados la incidencia del fracaso local en la base del tumor y los ganglios linfáticos regionales, y los fracasos distantes por las vías hematógenas o peritoneales.[1] En calidad de tal, la radioterapia coadyuvante de haz externo con quimioterapia combinada se ha evaluado en los Estados Unidos. En la fase III del ensayo Intergrupo (SWOG-9008), 556 pacientes con estadio IB completamente resecado a estadio IV (M0) de adenocarcinoma del estómago y unión gastroesofágica se asignaron aleatoriamente para recibir cirugía sola o cirugía más quimioterapia posoperatoria (5-fluorouracilo [FU-5] y leucovorina) y radioterapia concurrente (45 Gy). Con una mediana de seguimiento de cinco años, se notificó un beneficio significativo de la supervivencia de los pacientes que recibieron terapia adyuvante de modalidad combinada.[2][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante comparado con 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,005). Las tasas de supervivencia general (SG) y supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante de 41 y 31%, respectivamente, para cirugía sola (P = 0,005). La tasa de metástasis a distancia fue de 32% para el grupo de cirugía sola y de 40% para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante. Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo un motivo significativo de inquietud, el objetivo del Cancer and Leukemia Group B Study (CALGB-80101 9) fue aumentar el régimen de quimiorradioterapia postoperatoria utilizado en el INT-0116. La quimiorradioterapia neoadyuvante como en el ensayo (RTOG-9904 10, que se completó y el ensayo SWOG-S0425 11 el cual se cerró, se evaluó clínicamente.[3] Investigadores en Europa evaluaron el papel de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia.[4] En la fase III del ensayo aleatorio (MRC-ST02 12), se asignó a los pacientes con estadio II o más alto de adenocarcinoma del estómago o del tercio más bajo del esófago a recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino y una infusión continua de FU-5 antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola. En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] para la evolución, 0,66; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,53–0,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,60–0,93; P = 0,009). La SG a cinco años fue de 36,3%; 95% IC, 29 a 43 para el grupo de quimioterapia perioperatoria y de 23%; 95% IC, 16,6 a 29,4 file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 5 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 para el grupo de cirugía sola.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Bibliografía 1. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 (1): 1-11, 1982. [PUBMED Abstract] 2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 3. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract] 4. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract] Cáncer del estómago en estadio 0 Opciones estándar de tratamiento: Cirugía. El estadio 0 es el cáncer del estómago limitado a la mucosa. La experiencia observada en Japón, donde se diagnostica con frecuencia el cáncer del estómago en estadio 0, indica que más del 90% de los pacientes tratados mediante gastrectomía con linfadenectomía tendrá una supervivencia mayor a cinco años. Estos resultados están confirmados por una serie estadounidense.[1] Ensayos clínicos en curso Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 gastric cancer 13. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. Bibliografía 1. Green PH, O'Toole KM, Slonim D, et al.: Increasing incidence and excellent survival of patients with early gastric cancer: experience in a United States medical center. Am J Med 85 (5): 658-61, 1988. [PUBMED Abstract] Cáncer del estómago en estadio I Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 8.) Opciones estándar de tratamiento 1. Uno de los siguientes procedimientos quirúrgicos: Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica). Gastrectomía proximal subtotal o gastrectomía total, ambas con esofagectomía distal (si la lesión compromete el cardias). Estos tumores a menudo incluyen los linfáticos de la submucosa del esófago. Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende dentro de los 6 cm del cardias o el antro distal). file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 6 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Se recomienda la linfadenectomía regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía no se realiza en forma rutinaria.[1] 2. Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos (T1 N1) y enfermedad músculo-invasora (T2 N0).[2] La resección quirúrgica, incluida la linfadenectomía regional, es el tratamiento preferido para pacientes con cáncer del estómago en estadio I.[1] Si la lesión no afecta la unión cardioesofágica y no compromete al estómago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectomía subtotal, debido a que se ha demostrado que ofrece una supervivencia equivalente a la gastrectomía total y se le relaciona con una disminución en la morbilidad.[3][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando la lesión afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total (que incluya suficiente longitud del esófago) con finalidades curativas. Si la lesión implica difusamente el estómago, es necesario efectuar una gastrectomía total. Como mínimo, la resección quirúrgica debe incluir ganglios linfáticos regionales de las curvaturas perigástricas mayor y menor. Cabe mencionar que en pacientes con cáncer del estómago en estadio I, los ganglios linfáticos perigástricos pueden contener cáncer. En pacientes con enfermedad de ganglios positivos (T1 N1) o invasora de los músculos (T2 N0), puede considerarse la quimiorradioterapia posoperatoria. Un ensayo prospectivo en fase III realizado por múltiples instituciones ( 14SWOG-9008), comparó la quimiorradioterapia combinada contra la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecado en estadios IB a IV (M0), notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia de modalidad combinada coadyuvante.[2][Grado de comprobación: 1iiA] Con un seguimiento medio de cinco años, la supervivencia media fue de 36 meses para el grupo que recibió quimiorradioterapia coadyuvante en comparación con 27 meses para el grupo que solo recibió cirugía (P = 0,005). La supervivencia general a tres años y la tasa de supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48% con quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 41 y 31% para la cirugía sola (P = 0,005). No obstante, solo 36 pacientes en el ensayo tenían tumores en estadio IB (18 pacientes en cada grupo).[4] Dado que el pronóstico es relativamente favorable para pacientes con la enfermedad en estadio IB totalmente resecada, la eficacia de la quimiorradioterapia adyuvante para este grupo queda menos clara. Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: Quimiorradioterapia neoadyuvante como en el SWOG-S0425 que se completó.[5] 11 , que se cerró, y el ensayo RTOG-9904 10, Ensayos clínicos en curso Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I gastric cancer 15. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. Bibliografía 1. Brennan MF, Karpeh MS Jr: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract] 2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 3. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 230 (2): 170-8, 1999. [PUBMED Abstract] 4. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED Abstract] 5. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract] Cáncer del estómago en estadio II file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 7 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 8.) Opciones estándar de tratamiento: 1. Uno de los siguientes procedimientos quirúrgicos: Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica). Gastrectomía subtotal proximal o gastrectomía total (si la lesión compromete el cardias). Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y no se extiende más allá de 6 cm del cardias). Se recomienda la linfadenectomía con todos los procedimientos anteriores. No se realiza en forma rutinaria la esplenectomía.[1] 2. Quimiorradioterapia posoperatoria.[2] 3. Quimiorradioterapia perioperatoria.[3] La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento preferido para los pacientes con cáncer de estómago en estadio II.[1] Si la lesión no está en la unión cardioesofágica y no incluye difusamente el estómago, la gastrectomía subtotal es el procedimiento preferido. Cuando la lesión incluye el cardias, puede realizarse una gastrectomía subtotal o total proximal con intención curativa. Si la lesión incluye difusamente el estómago, puede necesitarse una gastrectomía total y la resección de ganglio linfático. La función de la disección extensa de ganglios linfáticos (D2) es incierta[4] y en algunas series se relaciona con un aumento de la morbilidad.[5,6] En pacientes con cáncer del estómago en estadio II puede considerarse la quimioterapia de radiación posoperatoria. Un ensayo multiinstitucional prospectivo en fase III (SWOG-9008) que evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria y la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecado en estadio IB a estadio IV (M0), notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia adyuvante de modalidad combinada.[2][Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cinco años, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo que recibió quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 27 meses para el grupo que solo recibió cirugía (P = 0,005). Las tasas de SG y la de supervivencia sin recaída a tres años fueron 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 41 y 31%, respectivamente, para la cirugía sola (P = 0,005). La tasa de metástasis a distancia fue de 32% para el grupo de cirugía sola y de 40% para el grupo de quimiorradioterapia. Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo una inquietud significativa, el objetivo del estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-80101 9), que se cerró fue aumentar el régimen de quimiorradioterapia posoperatoria usada en el INT-0116.[7] La quimiorradioterapia neoadyuvante permanece bajo evaluación clínica el ensayo SWOG-S0425 11 el cual se cerró y en el ensayo RTOG-9904 10 el cual se completó.[8] Investigadores en Europa evaluaron la función de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin la radioterapia.[3] En la fase III de un ensayo aleatorio (MRC-ST02 12), los pacientes con adenocarcinoma del estómago en estadio II o más alto, o adenocarcinoma del tercio inferior del esófago se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o una infusión continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la cirugía, o para recibir solo cirugía. En comparación con el grupo sometido a cirugía, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una posibilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de evolución, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,53–0,81; P < .001) y de SG (CRI de defunciones, 0,75; 95% IC, 0,60–0,93; P = 0,009). La supervivencia general a cinco años fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%, 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a cirugía.[3][Grado de comprobación: 1iiA] Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: 1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF como se mostró en el ensayo CALGB-80101 9, el cual se cerró.[7] 2. Quimiorradioterapia neoadyuvante como se mostró en el ensayo SWOG-S0425 11, el cual está cerrado y el ensayo RTOG-9904 10, que se completó.[8] Todos los pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de estómago en estadio II se deben considerar candidatos para participar en ensayos clínicos. Ensayos clínicos en curso file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 8 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II gastric cancer 16. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. Bibliografía 1. Brennan MF, Karpeh MS Jr: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract] 2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract] 4. Kitamura K, Yamaguchi T, Sawai K, et al.: Chronologic changes in the clinicopathologic findings and survival of gastric cancer patients. J Clin Oncol 15 (12): 3471-80, 1997. [PUBMED Abstract] 5. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al.: Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345 (8952): 745-8, 1995. [PUBMED Abstract] 6. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al.: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet 347 (9007): 995-9, 1996. [PUBMED Abstract] 7. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. 8. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract] Cáncer del estómago en estadio III Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 8.) Opciones estándar de tratamiento: 1. Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso ganglionar extenso. 2. Quimiorradioterapia posoperatoria.[1] 3. Quimioterapia perioperatoria.[2] Todos los pacientes con tumores resecables deben ser sometidos a cirugía. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en estadio III pueden curarse con cirugía solamente, particularmente si el compromiso de los ganglios linfáticos es mínimo (< 7 ganglios linfáticos). En pacientes con cáncer del estómago en estadio III puede considerarse la combinación de quimiorradioterapia posoperatoria. Un ensayo prospectivo en fase III de múltiples instituciones (SWOG-9008 14) que evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria en comparación con la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecado estadio IB a estadio IV (M0), notificó una mejoría significativa de la supervivencia con terapia adyuvante de modalidad file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 9 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 combinada.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cinco años, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo que recibió quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 27 meses para el grupo que solo recibió cirugía (P = 0,005). La SG a tres años y la tasa de supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 41 y 31%, respectivamente, para la cirugía sola (P = 0,005). Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo un motivo significativo de inquietud, el objetivo del Cancer and Leukemia Group B Study (CALGB-80101 9, el cual se cerró fue aumentar el régimen de quimiorradioterapia posoperatoria utilizado por ejemplo en el ensayo SWOG-9008 14, y el régimen de quimioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia utilizado por ejemplo en el ensayo RTOG-9904 10 el cual se completó. Investigadores en Europa evaluaron la función de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia.[2] En el ensayo aleatorio de fase III MRC-ST02 12, los pacientes con adenocarcinoma del estómago en estadio II o más alto, o adenocarcinoma del tercio inferior del esófago se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o infusión continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la cirugía, o para recibir cirugía sola. En comparación con el grupo sometido a cirugía, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de evolución, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,53–0,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,60–0,93; P = 0,009). La SG a cinco años fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%, 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a cirugía.[2][Grado de comprobación: 1iiA] Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: 1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF como en el ensayo CALGB-80101 9, que se cerró.[3] 2. Quimiorradioterapia neoadyuvante como en el ensayo SWOG-S0425 11, que se cerró y el RTOG-9904 10 que se completó.[4] Todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer del estómago en estadio III se deben considerar idóneos para participar en ensayos clínicos. Ensayos clínicos en curso Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III gastric cancer 17. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. Bibliografía 1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract] 3. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. 4. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract] Cáncer del estómago en estadio IV Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 8.) file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 10 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica .) Opciones de tratamiento para pacientes sin metástasis a distancia (M0) Opciones de tratamiento estándar: 1. Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso ganglionar extenso. 2. Quimiorradioterapia posoperatoria.[1] 3. Quimioterapia perioperatoria.[2] Todos los pacientes con tumores resecables deben someterse a cirugía. Hasta 15% de pacientes seleccionados en estadio IV pueden ser curados mediante cirugía sola, en particular si el compromiso de ganglios linfáticos es mínimo (< 7 ganglios linfáticos). Se debe considerar la quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes de cáncer del estómago en estadio IV. Un ensayo prospectivo en fase III de múltiples instituciones (INT-0116 14) que evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria y la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecable en estadios IB a IV (M0), notificó una mejoría significativo de la supervivencia con terapia coadyuvante de modalidad combinada.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de 5 años, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,005). Las tasas de supervivencia general (SG) y de supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante versus 41 y 31%, respectivamente, para cirugía sola (P = 0,005). Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo una inquietud significativa, el objetivo del estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-80101 9) es aumentar el régimen de quimiorradioterapia posoperatoria usado en el INT-0116 14 y el régimen de quimioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia utilizado en el RTOG-9904 10. Investigadores en Europa evaluaron la función de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia.[2] En el ensayo aleatorio en fase III MRC-ST02 12, los pacientes con adenocarcinoma del estómago o adenocarcinoma del tercio inferior del esófago en estadio II o más alto, se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o infusión continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la cirugía, o para recibir cirugía sola. En comparación con el grupo sometido a cirugía, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de evolución, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,53–0,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,60–0,93; P = 0,009). La SG a cinco años fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%; 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a cirugía.[2][Grado de comprobación: 1iiA] Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: 1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF (CALGB-80101 9).[3] 2. Quimiorradioterapia neoadyuvante (SWOG-S0425 11 y RTOG-9904 10).[4] Todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer del estómago en estadio IV se deben considerar idóneos para participar en ensayos clínicos. Opciones de tratamiento para pacientes con metástasis a distancia (M1) Opciones de tratamiento estándar: 1. Quimioterapia paliativa con: Fluorouracilo (5-FU).[5-7] Epirubicina, cisplatino y 5-FU (ECF).[8,9] Cisplatino y 5-FU (CF).[10,7] Etopósido, leucovorina y 5-FU (ELF).[11] 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).[10] 2. Terapia láser endoluminal o colocación de endoprótesis endoluminal puede ser útil para pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada o salida gástrica.[12] 3. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstrucción. 4. La resección paliativa debe reservarse para los pacientes con sangrado u obstrucción continuas. En varios ensayos clínicos se ha probado la quimioterapia estándar en comparación con la mejor atención de file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 11 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 apoyo para los pacientes con cáncer del estómago metastásico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben atención de apoyo.[13-15][Grado de comprobación: 1iiA] Durante los últimos 20 años, los estudios aleatorizados múltiples que evaluaron diferentes pautas de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada) se realizaron en pacientes con cáncer del estómago metastásico sin que surgiera un consenso claro en cuanto al mejor abordaje de manejo. Un metanálisis de estos estudios demostró unas CRI de 0,83 para la OS (IC de 95%, 0,74–0,93) a favor de quimioterapia combinada.[16] De todos los regímenes de combinación, ECF se considera a menudo la norma de referencia en Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron aleatoriamente a recibir ECF o FAMTX.[17] El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 versus 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo de FAMTX.[17][Grado de comprobación: 1iiA En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315).[9][Grado de comprobación: 1iiA] En un estudio de colaboración internacional de investigadores se asignó aleatoriamente a 445 pacientes con cáncer del estómago metastásico a recibir docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) o CF.[18] El criterio principal de valoración fue el tiempo desde el tratamiento hasta la evolución de la enfermedad (TTP). Los pacientes que recibieron DCF experimentaron un TTP significativamente más largo (5,6 meses; IC de 95%, 4,9–5,9; versus 3,7 meses; IC de 95%, 3,4–4,5; CRI, 1,47; IC de 95%, 1,19–1,82; P de rango logarítmico < 0,001; 32% de reducción de riesgos). La mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron DCF versus los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC de 95%, 8,4–10,6; versus 8,6 meses; IC de 95%, 7,2–9,5; CRI, 1.29; IC de 95%, 1,0–1,6; P de rango logarítmico = 0, 02; reducción de riesgos = 23%).[18][Grado de comprobación: 1iiA] En ambos grupos las tasas de toxicidad fueron altas.[19] La neutropenia febril fue más común en los pacientes que recibieron DCF (29 versus 12%) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4% para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4% para pacientes del grupo de CF. Es tema de discusión si el régimen de CF debe considerarse un régimen índice para el tratamiento de los pacientes con cáncer del estómago metastásico.[19] Los resultados de un estudio en el que se asignó aleatoriamente a 245 pacientes con cáncer del estómago metastásico para recibir CF, FAMTX, o ELF no demostró ninguna diferencia significativa en la tasa de respuesta, la supervivencia sin evolución o la SG entre ambos grupos.[10] Se presentaron grados 3 y 4 de neutropenia en 35 a 43% de los pacientes de ambos grupos, pero las náuseas y vómitos graves fueron más frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26% de esos pacientes.[10][ Grado de comprobación: 1iiDiv] Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: Quimioterapia paliativa con: Irinotecán y cisplatino. Ácido fólico, 5-FU e irinotecán (FOLFIRI). Leucovorina, 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX). Los estudios en fase II que evaluaron regímenes basados en irinotecán u oxaliplatino mostraron tasas de respuesta y TTP similares a aquellos encontrados con ECF o CF, pero el primero puede ser menos tóxico.[20-25] Hay datos conflictivos con respecto a la eficacia relativa de cualquier régimen. Los estudios en curso están evaluando estos regímenes más nuevos. Ensayos clínicos en curso Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV gastric cancer 18. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. Bibliografía 1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract] 3. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 12 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. 4. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract] 5. Comis RL, Carter SK: Integration of chemotherapy into combined modality treatment of solid tumors. III. Gastric cancer. Cancer Treat Rev 1 (3): 221-238, 1974. 6. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985. [PUBMED Abstract] 7. Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, et al.: Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer: The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol 21 (1): 54-9, 2003. [PUBMED Abstract] 8. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999. [PUBMED Abstract] 9. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 20 (8): 1996-2004, 2002. [PUBMED Abstract] 10. Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, et al.: Final results of a randomized phase III trial of sequential highdose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 18 (14): 2648-57, 2000. [PUBMED Abstract] 11. Ajani JA, Ota DM, Jackson DE: Current strategies in the management of locoregional and metastatic gastric carcinoma. Cancer 67 (1 Suppl): 260-5, 1991. [PUBMED Abstract] 12. Ell C, Hochberger J, May A, et al.: Coated and uncoated self-expanding metal stents for malignant stenosis in the upper GI tract: preliminary clinical experiences with Wallstents. Am J Gastroenterol 89 (9): 1496500, 1994. [PUBMED Abstract] 13. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al.: Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer 72 (1): 37-41, 1993. [PUBMED Abstract] 14. Pyrhönen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al.: Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer 71 (3): 587-91, 1995. [PUBMED Abstract] 15. Glimelius B, Ekström K, Hoffman K, et al.: Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol 8 (2): 163-8, 1997. [PUBMED Abstract] 16. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, et al.: Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol 24 (18): 2903-9, 2006. [PUBMED Abstract] 17. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al.: Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 15 (1): 261-7, 1997. [PUBMED Abstract] 18. Ajani JA, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.: Clinical benefit with docetaxel plus fluorouracil and cisplatin compared with cisplatin and fluorouracil in a phase III trial of advanced gastric or gastroesophageal cancer adenocarcinoma: the V-325 Study Group. J Clin Oncol 25 (22): 3205-9, 2007. [PUBMED Abstract] 19. Ilson DH: Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil in gastric cancer: does the punishment fit the crime? J Clin Oncol 25 (22): 3188-90, 2007. [PUBMED Abstract] 20. Ilson DH, Saltz L, Enzinger P, et al.: Phase II trial of weekly irinotecan plus cisplatin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol 17 (10): 3270-5, 1999. [PUBMED Abstract] file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 13 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 21. Beretta E, Di Bartolomeo M, Buzzoni R, et al.: Irinotecan, fluorouracil and folinic acid (FOLFIRI) as effective treatment combination for patients with advanced gastric cancer in poor clinical condition. Tumori 92 (5): 379-83, 2006 Sep-Oct. [PUBMED Abstract] 22. Pozzo C, Barone C, Szanto J, et al.: Irinotecan in combination with 5-fluorouracil and folinic acid or with cisplatin in patients with advanced gastric or esophageal-gastric junction adenocarcinoma: results of a randomized phase II study. Ann Oncol 15 (12): 1773-81, 2004. [PUBMED Abstract] 23. Bouché O, Raoul JL, Bonnetain F, et al.: Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin (LV5FU2), LV5FU2 plus cisplatin, or LV5FU2 plus irinotecan in patients with previously untreated metastatic gastric cancer: a Federation Francophone de Cancerologie Digestive Group Study--FFCD 9803. J Clin Oncol 22 (21): 4319-28, 2004. [PUBMED Abstract] 24. Ajani JA, Baker J, Pisters PW, et al.: CPT-11 plus cisplatin in patients with advanced, untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma: results of a phase II study. Cancer 94 (3): 641-6, 2002. [PUBMED Abstract] 25. Cavanna L, Artioli F, Codignola C, et al.: Oxaliplatin in combination with 5-fluorouracil (5-FU) and leucovorin (LV) in patients with metastatic gastric cancer (MGC). Am J Clin Oncol 29 (4): 371-5, 2006. [PUBMED Abstract] Cáncer del estómago recidivante Opciones de tratamiento estándar: 1. Quimioterapia paliativa con: Fluorouracilo (5-FU).[1-3] Epirubicina, cisplatino y 5-FU (ECF).[4,5] Cisplatino y 5-FU (ECF).[6,3] Etopósido, leucovorina y 5-FU (ELF).[7] 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).[6] 2. La terapia láser endoluminal o colocación de una endoprótesis vascular pueden ser útiles para los pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada o salida gástrica.[8] 3. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstrucción. 4. La resección paliativa se debe reservar para los pacientes con sangrados u obstrucciones continuos. Se ha probado en varios ensayos clínicos la quimioterapia estándar en comparación con la mejor atención de apoyo para los pacientes con cáncer del estómago metastásico y hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben atención de apoyo.[9-11][Grado de comprobación: 1iiA] Durante los últimos 20 años, los estudios aleatorizados múltiples que evaluaron diferentes pautas de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada) se realizaron con pacientes con cáncer del estómago metastásico sin que surgiera un consenso claro en cuanto al mejor abordaje de manejo. Un metaanálisis de estos estudios mostró unas CRI de 0,83 para la OS (IC de 95%, 0,74–0,93) a favor de quimioterapia combinada.[12] De todos los regímenes de combinación, ECF se considera a menudo la norma de referencia en Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron aleatoriamente a recibir ECF o FAMTX.[13] El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 versus 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo de FAMTX.[13][Grado de comprobación: 1iiA]. En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315).[5][Grado de comprobación: 1iiA] En un estudio de colaboración internacional de investigadores se asignó aleatoriamente a 445 pacientes con cáncer del estómago metastásico a recibir docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) o CF.[14] El criterio principal de valoración fue el tiempo desde el tratamiento hasta la evolución de la enfermedad (TTP). Los pacientes que recibieron DCF experimentaron un TTP significativamente más largo (5,6 meses; IC de 95%, 4,9–5,9; versus 3,7 meses; IC de 95%, 3,4–4,5; CRI, 1,47; IC de 95%, 1,19–1,82; P < 0,001 de rango logarítmico; 32% de reducción de riesgo). La mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron DCF versus los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC de 95%, 8,4–10,6; versus 8,6 meses; IC de 95%, 7,2–9,5; CRI, 1.29; file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 14 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 IC de 95%, 1,0–1,6; P 0, 02 de rango logarítmico; 23% de reducción de riesgo).[14][Grado de comprobación: 1iiA] En ambos grupos las tasas de toxicidad fueron altas.[15] La neutropenia febril fue más común en los pacientes que recibieron DCF (29 versus 12%) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4% para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4% para pacientes del grupo de CF. Es tema de discusión si el régimen de CF debe considerarse un régimen índice para el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago metastásico.[15] Los resultados de un estudio en el que se asignó aleatoriamente a 245 pacientes con cáncer del estómago metastásico para recibir CF, FAMTX, o ELF no mostró diferencia significativa alguna en la tasa de respuesta, la supervivencia sin evolución o la SG entre ambos grupos.[6] Se presentaron grados 3 y 4 de neutropenia en 35 a 43% de los pacientes de ambos grupos, pero las náuseas y vómitos graves fueron más frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26% de esos pacientes.[6][Grado de comprobación: 1iiDiv]. Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: Quimioterapia paliativa con: Irinotecán y cisplatino. Ácido fólico, 5-FU e irinotecán (FOLFIRI). Leucovorina, 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX). Los estudios en fase II que evaluaron regímenes con base en el irinotecán u oxaliplatino mostraron tasas de respuesta y TTP similares a aquellos encontrados con ECF o CF, pero el primero puede ser menos tóxico.[16-21] Hay datos conflictivos con respecto a la eficacia relativa de cualquier régimen. Los estudios en curso están evaluando estos regímenes más nuevos. Ensayos clínicos en curso Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent gastric cancer 19. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 6. Bibliografía 1. Comis RL, Carter SK: Integration of chemotherapy into combined modality treatment of solid tumors. III. Gastric cancer. Cancer Treat Rev 1 (3): 221-238, 1974. 2. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985. [PUBMED Abstract] 3. Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, et al.: Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer: The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol 21 (1): 54-9, 2003. [PUBMED Abstract] 4. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999. [PUBMED Abstract] 5. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 20 (8): 1996-2004, 2002. [PUBMED Abstract] 6. Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, et al.: Final results of a randomized phase III trial of sequential highdose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 18 (14): 2648-57, 2000. [PUBMED Abstract] 7. Ajani JA, Ota DM, Jackson DE: Current strategies in the management of locoregional and metastatic gastric carcinoma. Cancer 67 (1 Suppl): 260-5, 1991. [PUBMED Abstract] 8. 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[PUBMED Abstract] Obtenga más información del NCI Llame al 1-800-4-CANCER Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas. Escríbanos Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección: NCI Public Inquiries Office file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 16 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Suite 3036A 6116 Executive Boulevard, MSC8322 Bethesda, MD 20892-8322 Busque en el portal de Internet del NCI El portal de Internet del NCI 20 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca. Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer. Publicaciones El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 21 (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237). Modificaciones a este sumario (04/01/2011) Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada. Se incorporaron cambios editoriales en este sumario. Información adicional Qué es el PDQ PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer 22 Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI Sumarios adicionales del PDQ Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos 23 Opciones de tratamiento para cánceres en adultos. Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico 24 Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos. Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo 25 Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes. Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) sumarios solo están disponibles en inglés.) 26 (Nota: Estos Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer. Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención disponibles en inglés.) 27 file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive (Nota: Estos sumarios solo están Página 17 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer. Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética disponibles en inglés.) 28 (Nota: Estos sumarios solo están Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes. Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa sumarios solo están disponibles en inglés.) 29 (Nota: Estos Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer. Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237). Información sobre este sumario del PDQ Propósito de este sumario Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer del estómago. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. Revisores y actualizaciones El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 30 revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería: discutirse en una reunión, citarse incluyendo el texto, o sustituir o actualizar un artículo ya citado. Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario. Los revisores principales del sumario sobre Cáncer del estómago son: David P. Ryan, MD (Massachusetts General Hospital) Raymond C. Wadlow, MD (Massachusetts General Hospital) Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación 31 (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales. Grados de comprobación científica Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 8 para establecer las designaciones del grado de comprobación científica. Permisos para el uso de este sumario PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 18 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”. El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente: National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del estómago. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>. Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online 32, una colección de más de 2.000 imágenes científicas. Cláusula sobre el descargo de responsabilidad Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información en inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial, Insurance and Legal Information 33 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas de seguro) disponible en Cancer.gov. Para mayor información En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle? 34. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación 31. Glossary Terms Glosario Grados de comprobación científica 1iiA Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®). Lista de Enlaces http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/canceres-infantiles-poco-comunes/ HealthProfessional 2 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/gastric/HealthProfessional 3 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/gastric/HealthProfessional 4 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/TEGI/HealthProfessional 5 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=39821&tt=1&a mp;format=2&cn=1 6 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos 7 http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/acspc-024113.p df 8 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf essional 9 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional& ;cdrid=258787 10 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional& ;cdrid=67026 11 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional& ;cdrid=476577 12 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional& 1 file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 19 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 ;cdrid=63914 13 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42595&tt=1&a mp;format=2&cn=1 14 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional& ;cdrid=76915 15 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=40264&tt=1&a mp;format=2&cn=1 16 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=40347&tt=1&a mp;format=2&cn=1 17 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=40430&tt=1&a mp;format=2&cn=1 18 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=40504&tt=1&a mp;format=2&cn=1 19 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=40814&tt=1&a mp;format=2&cn=1 20 http://www.cancer.gov/espanol 21 https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs 22 http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq 23 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos 24 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico 25 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo 26 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening 27 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention 28 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics 29 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam 30 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/consenjo-tratamientos-adultos 31 http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico 32 http://visualsonline.cancer.gov 33 http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 20 de 21 Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute 29/09/11 6:11 34 http://www.cancer.gov/espanol/contactenos file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_04_CancerEstomago.webarchive Página 21 de 21
