Protocolo-DIABETES-9-11
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DOSUBA PROTOCOLO DE DIABETES 1) DATOS DEL AFILIADO: Nombre y Apellido: Sexo: Edad: N° afiliado: 2) DATOS DEL MEDICO TRATANTE: Nombre y Apellido: Matrícula: Especialidad: Teléfono: Institución: Teléfono: 3) DIAGNÓSTICO: DBI TIPO I DBI TIPO II REQUIRIENTE INSULINA 4) RESUMEN HISTORIA CLINICA: 5) INFORME MEDICAMENTOS UTILIZADOS: - HIPOGLUCEMIANTES ORALES - METFORMINA: dosis/día comp./día comp./mes - GLIBENCLAMIDA: dosis/día comp./día comp./mes - OTROS: dosis/día comp./día comp./mes dosis/día comp./día comp./mes dosis/día comp./día comp./mes - INSULINAS ORIGEN TIPO PRESENTACION - EDULCORANTES TIPO - TIRAS REACTIVAS TIPO DOSIS/ DIA CANT. APLIC/DIA - OTROS DATOS QUE DESEE APORTAR: TRAER JUNTO AL PROTOCOLO LA RECETA CORRESPONDIENTE DOSIS/ MES
