Cuestionario Para Niños Favor de completar esta forma para su niño(a) DESARROLLO: Favor de indicar si usted tuvo dificultades en cualquiera de siguientes áreas durante el desarrollo de su niño(a). No está seguro Si No Si contesta sí, explique Para sentarse, caminando, etc. Hablando Entrenando para ir al baño Haciendo y manteniendo amistades Aprendiendo en la escuela Tareas/trabajo Favor de circular cuan bien su niño(a) hace las siguientes cosas: se olvidaba Bañarse/higiene nunca frecuentemente se olvidaba Tomar medicinas nunca frecuentemente se olvidaba Limpiar su habitación nunca frecuentemente se olvidaba Cepillarse los dientes nunca frecuentemente se olvidaba Otras tareas nunca frecuentemente bien muy bien bien muy bien bien muy bien bien muy bien bien muy bien EDUCACIONAL: ¿Está su niño(a) en algún programa especial en la escuela? [ ] si [ ] no Si contestó si, que programas (ejemplo: SLD) ______________________________________ Las notas del niño(a) en la escuela _________________________ (ejemplo: casi todas Bs y Cs) ¿Tuvo el niño(a) que repetir algún grado en la escuela? [ ] si [ ] no Si contestó si, que grado(s) _____________ ¿Porqué? __________________________________ ¿Actualmente en que grado está? _______________________________________ ¿Tiene su niño(a) el Plan IEP/504 ó otras ayudas? [ ] si [ ] no Nombre: ______________________________________ Número: ______________________________________ Cuestionario Para Niños Favor de completar esta forma para su niño(a) ¿Tiene algún miembro de la familia alguna discapacidad en el aprendizaje? [ ] si [ ] no Si contestó si, describa la discapacidad: _____________________________________________ ¿Tiene su niño(a) problemas de aprendizaje? [ ] si [ ] no Si contestó sí, describa el problema: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ FAMILIA Nombre del padre biológico del niño(a): _____________________________________________ Si está difunto: Fecha de muerte: ___________________ Causa: _________________________ Nombre de la madre biológica del niño(a): ___________________________________________ Si está difunta: Fecha de muerte: ___________________ Causa: _________________________ Hermanos: Nombre completo medio hermano hermanastro Adoptado ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hermanas: Nombre completa media hermana hermanastra Adoptada ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Cual es el nombre de del guardián legal del niño(a)? __________________________________ ¿Cuál es la relación entre el niño(a) y el guardián legal? _________________________________ (Ejemplo: Abuela, padre, tía, padre adoptivo, etc.) ¿Por qué colocaron el niño(a) con usted? ____________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿A dónde decidió la corte que el niño(a) debe vivir? (circule uno) Custodia junta Ambos padres o Custodia completa de un padre Nombre: ______________________________________ Número: ______________________________________ Cuestionario Para Niños Favor de completar esta forma para su niño(a) ¿Están los padres del niño(a) separado o divorciado? [ ] si [ ] no Si contestó si, la edad del niño(a) cuando sucedió. ____________________________________ Si contestó si, ¿Con quien fue a vivir el niño(a) después de la separación/divorcio?___________ ______________________________________________________________________________ ¿Se han vuelto a casar o vivieron con otra pareja los padres del niño(a) después de la separación o divorcio? [ ] si [ ] no Si contestó sí, nombre de la pareja de la madre _______________________________________ Si contestó sí, nombre de la pareja del padre _________________________________________ ¿Qué métodos de disciplina usa usted? [ ] tiempo aislado [ ] bofetada [ ] redirige [ ] correas/objetos [ ] usa su mano [ ] amenaza [ ] lo empuja [ ] agarra brazo [ ] le pega [ ] niega privilegios [ ] amenazas físicas [ ] restringe comida [ ] amenazas verbales [ ] hala el pelo [ ] lo sacude [ ] ninguno [ ] otro: ___________________________________________________________ Nombre y edades de las personas en el hogar y su relación con el niño(a): Nombre Edad Relación con el niño(a) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Hay violencia entre miembros de la familia? [ ] si [ ] no Si contestó si, favor de describir: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Describa otros eventos o asuntos que impactan a su hijo(a). ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Tiene/tuvo alguien en su familia o la familia del niño(a) problemas mentales o emocionales? [ ] si [ ] no Si contestó si, quien y que clase __________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Nombre: ______________________________________ Número: ______________________________________ Cuestionario Para Niños Favor de completar esta forma para su niño(a) ¿Tiene el niño(a) su propio dormitorio? [ ] si [ ] no Si contestó no, ¿Con quien comparte el dormitorio? ___________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Duerme el niño(a) en su propia cama? [ ] si [ ] no Si contestó no, ¿Dónde duerme el niño(a)? ___________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿H sido el niño(a) removido del hogar de sus padres y obligado a vivir en otro lugar por el Departamento de Niños y Familias (DCF)? [ ] si [ ] no ¿Mas de una vez? [ ] si [ ] no Si contestó si, porque y por cuanto tiempo? __________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿En que año fue removido el niño(a) del hogar? _____________ ¿A que edad? ________________ ¿En qué año fue el niño(a) regresado a su hogar? ____________________ ¿Se ha fugado el niño(a) del hogar? [ ] si [ ] no Si contestó si, ¿cuantas veces? _______________________ Indique los temas en cuales que usted y su familia desea más información: [ ] Ira [ ] Ansiedad [ ] Pánico [ ] Hiperactividad [ ] Depresión [ ] Miedo [ ] Culpabilidad [ ] Autoestima [ ] Paternidad [ ] Medicinas [ ] Pena/Pérdida de ser querido [ ] STD [ ] Rehabilitación de drogas/alcohol [ ] Cambios en estilos de vida [ ] Enfermedades de transmisión sexual [ ] Recuperación de abuso de niños [ ] Co-dependencia [ ] VIH/Sida Otros: ________________________________________ ¿Están al día las vacunas del niño(a)? [ ] si [ ] no Personal de Admisiones: _________________________________ Fecha: __________________ Firma de Asesor: ______________________________________ Fecha: __________________ Firma de Cliente: ______________________________________ Fecha: _____________ Nombre: ______________________________________ Número: ______________________________________