Labilidad afectiva e intensidad del afecto como dimensiones

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ORIGINALES
Labilidad afectiva e intensidad del afecto como
dimensiones básicas de los trastornos bipolares
durante el periodo eutímico
Chantal Henrya,b, Donatienne van den Bulkea,b, Frank Bellivierc,d, Isabelle Royc, Joël Swendsenb,
Katia M’Baïlaraa,b, Larry J. Sievere y Marion Leboyerc,d
aDépartement
de Psychiatrie adulte. Bâtiment Lescure. CHS Charles Perrens. Burdeos. Francia.
de Psychologie. Université de Bordeaux. Burdeos. Francia.
cService Universitaire de Psychiatrie Adulte. Hôpital Henri Mondor. Créteil. Francia.
dINSERM U-513 Neurobiologie et Psychiatrie. Faculté de Médecine de Créteil. Créteil. Francia.
eThe e Bronx VA Medical Center. Nueva York. Estados Unidos.
bDépartement
Los trastornos bipolares suelen definirse por
estados de humor alternativos, pero una
caracterización más precisa del periodo eutímico
podría proporcionar una comprensión adicional de la
fisiopatología de estos trastornos. Sorprendentemente,
pocos estudios han investigado las dimensiones
afectivas esenciales en pacientes bipolares eutímicos.
En el presente estudio, evaluamos a 179 pacientes
bipolares eutímicos (puntuación < 12 en la escala de
depresión de Montgomery-Åsberg y una puntuación
< 6 en la escala de manía de Bech-Rafaelsen,
comparados con 86 individuos de control mediante
las versiones francesas de la escala de labilidad
efectiva (ALS) y la escala de intensidad del afecto
(AIM). Los datos se analizaron mediante regresión
logística. Los resultados del presente estudio
demostraron que los individuos bipolares eutímicos
refirieron sentir emociones más intensas que los de
control y también manifestaron mayor labilidad
afectiva. Unas puntuaciones altas obtenidas en ambas
escalas afectivas se asociaron con un riesgo
significativamente mayor de comorbilidad
psiquiátrica de eje I. Además, una puntuación
elevada obtenida en la escala de labilidad afectiva se
asoció con una edad más precoz de inicio de la
enfermedad bipolar. La labilidad afectiva y la
intensidad del afecto podrían ser las dos dimensiones
esenciales del trastorno bipolar durante los periodos
Publicado anteriormente en Psychiatry Res. 2008;159:1-6.
Correspondencia: C. Henry.
Hôpital Charles Perrens. Bâtiment Lescure.
121 rue de la Béchade. 33076 Bordeaux Cédex. Francia.
Correo electrónico: chenry@ch-perrens.fr
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Psiq Biol. 2009;16(2):54-9
eutímicos, lo que indica que el trastorno no se
circunscribe a los episodios del humor, sino que
también afecta a la reactividad emocional entre
episodios. Ambas dimensiones podrían explicar la
reactividad al estrés de estos pacientes, que podría
dar lugar a recidivas.
Palabras clave:
Trastorno bipolar. Labilidad afectiva. Intensidad del afecto. Alteración
subclínica del humor. Endofenotipos. Reactividad emocional.
Estabilizadores del humor.
Affective lability and affect intensity
as core dimensions of bipolar disorders
during euthymic period
Bipolar disorders are usually defined by alternative
mood states, but a more precise characterization of
the euthymic period could provide further insights
into the pathophysiology of bipolar disorders.
Surprisingly, few studies have investigated core
affective dimensions in euthymic bipolar patients. In
this study, we assessed 179 euthymic bipolar patients
(score < 12 on the Montgomery-Åsberg Depression
Scale and a score < 6 on the Bech-Rafaelsen Mania
Scale) compared with 86 control subjects using
French versions of the Affective Lability Scale (ALS)
and the Affect Intensity Measure (AIM). Data were
analyzed by logistic regression. Our results showed
that euthymic bipolar subjects reported having more
intense emotions than controls and also had a higher
affective lability. High scores in both affective
dimensions were associated with a significantly
higher risk for psychiatric axis I comorbidity.
Moreover, a high affective lability score was
associated with an earlier age of onset for bipolar
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Henry C et al. Labilidad afectiva e intensidad del afecto como dimensiones básicas de los trastornos bipolares durante el periodo eutímico
disease. Affective lability and affect intensity might be
two core dimensions of bipolar disorder during
euthymic periods, suggesting that bipolar disorder is
not circumscribed to mood episodes but also affects
emotional reactivity between episodes. Both
dimensions could account for the stress reactivity of
bipolar patients that may lead to relapses.
Key words:
Bipolar disorder. Affective lability. Affect intensity. Subclinical mood
disturbance. Endophenotypes. Emotional reactivity. Mood stabilizers.
INTRODUCCIÓN
En las clasificaciones actuales, los trastornos bipolares
sólo se definen por la presencia de episodios tímicos sin
considerar el periodo eutímico. Muchos estudios han investigado dicho periodo usando el concepto de temperamento y han dado lugar a que se propongan nuevas definiciones de los trastornos bipolares.
En la actualidad, se favorece una estrategia categórica
basada en la evaluación de la personalidad o el temperamento (Akiskal et al, 1995, 2005; Perugi et al, 2003).
Otra estrategia podría incluir la investigación del periodo eutímico utilizando dimensiones en lugar de rasgos
múltiples y complejos de la personalidad (Siever y Davis, 1991). Se supone que una dimensión esencial o un
marcador de la vulnerabilidad reduce las conductas
complejas en sus partes componentes. Esta estrategia
podría ser de utilidad en la determinación de la vulnerabilidad genética de una enfermedad (Lenox et al, 2002).
Davidson (1998) señaló que el umbral necesario para
que un estímulo diferente desencadene una respuesta
emocional puede diferir entre individuos. Los muy reactivos podrían responder a estímulos menores, mientras
que los menos reactivos podrían no reaccionar en absoluto. La amplitud de la respuesta también podría diferir
de un individuo a otro. Leibenluft et al (2003) indicaron
que los pacientes bipolares con un inicio precoz de la
enfermedad son más sensibles a los estímulos emocionales tanto positivos como negativos que los de edad
avanzada. Por último, en los estudios que han usado
pruebas de múltiples rasgos de personalidad, se ha demostrado que los pacientes bipolares obtienen mayores
puntuaciones de inestabilidad emocional que los de control (Hirschfeld et al, 1986; Solomon et al, 1996), pero
en pocos estudios se han examinado dimensiones afectivas específicas en estos pacientes (Henry et al, 2001).
Formulamos la hipótesis de que una de las anomalías
básicas observadas en pacientes bipolares es una hiperreactividad a los estímulos medioambientales, lo que da
lugar a labilidad afectiva y elevada intensidad del afecto.
La primera puede definirse como una predisposición a
los cambios marcados, rápidamente reversibles de los
estados afectivos, extremadamente sensible a los acontecimientos medioambientales significativos que podrían
inducir respuestas emocionales más modestas en individuos sanos (Siever y Davis, 1991). Con independencia
del tono hedónico, la intensidad del afecto hace referencia a las diferencias individuales en el estímulo emocional característico o reactividad afectiva y se considera
una dimensión estable de la diferencia individual (Larsen et al, 1986).
Previamente (Henry et al, 2001), comparamos las dimensiones esenciales de labilidad afectiva, intensidad
del afecto e impulsividad en pacientes bipolares de tipo
II, pacientes con un trastorno límite o con otros trastornos de personalidad. Encontramos que los bipolares y
aquellos con un trastorno límite obtuvieron puntuaciones más altas de labilidad emocional. No obstante, dicho
estudio sólo incluyó a unos pocos pacientes bipolares y
sólo de tipo II.
El objetivo del presente estudio es investigar por primera vez la labilidad afectiva y la intensidad del afecto
comparando a pacientes bipolares tipo I y II eutímicos e
individuos de control mediante escalas de autoevaluación. Formulamos la hipótesis de que a) los pacientes
bipolares mostrarían una mayor reactividad a los estímulos emocionales durante el periodo eutímico, y b) que
dichas dimensiones afectivas se asociarían con la gravedad de los trastornos bipolares.
MÉTODOS
Se reclutó a los pacientes de dos hospitales psiquiátricos (París y Burdeos, Francia). El estudio se describió con detalle a los
pacientes, y se obtuvo por escrito el consentimiento informado
de todos los participantes. El grupo de control estuvo formado
por donantes de sangre sin antecedentes personales o familiares
de trastornos afectivos o intentos de suicidio. Se entrevistó tanto a los pacientes como a los individuos de control con la versión francesa de la entrevista diagnóstica para estudios genéticos (DIGS; Nurnberger et al, 1994). Ésta proporciona los diagnósticos DSM-IV y la historia clínica de las enfermedades
psiquiátricas. Sólo se incluyó a pacientes eutímicos. El estado
eutímico se definió mediante un examen clínico por el psiquiatra responsable y se confirmó mediante a) una puntuación < 12
en la escala de depresión de Montgomery-Åsberg (Montgomery y Åsberg, 1979) y una puntuación < 6 en la escala de manía de Bech (Bech et al, 1978), y b) no cumplieron los criterios
DSM-IV de estado depresivo, maníaco, hipomaníaco o mixto.
La escala de manía de Bech es un examen de referencia semiestructurado del estado maníaco de 11 ítems. La puntuación para
cada uno varía desde 0 a 4. La total varía desde 0 (sin síntomas
maníacos) hasta 44 (síntomas maníacos graves). Los pacientes
con puntuaciones < 6 se consideran eutímicos. Para pacientes
hospitalizados, se pudo evaluar las dimensiones afectivas después del alta, cuando se encontraban asintomáticos. Se excluyó
del estudio a los que no cumplieron los criterios de remisión.
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Labilidad afectiva e intensidad del afecto como dimensiones básicas de los trastornos bipolares durante el periodo eutímico
Evaluaciones dimensionales
Los participantes de ambos grupos completaron la versión
francesa de la escala de labilidad afectiva (Affective Lability
Scale [ALS]) (Harvey et al, 1989). Este instrumento es una escala de autoevaluación de 54 ítems que mide la labilidad del
afecto. Los ítems evalúan las percepciones de los individuos
de su capacidad para cambiar de lo que consideran un humor
normal (eutímico) hasta afectos de cólera, depresión, euforia y
ansiedad. También evalúan su tendencia a oscilar entre estados
de depresión y euforia, y entre los de ansiedad y depresión.
Cada uno se valora en una escala de 4 puntos, desde “muy poco característico” hasta “muy característico” de uno mismo. La
puntuación total obtenida en la ALS es la media de las seis
subescalas de los cambios de los afectos individuales.
Además, cada individuo completó la escala de intensidad
del afecto (Affect Intensity Measure [AIM]) (Larsene y Diener, 1985; Larsen et al, 1986; Flett et al, 1988), un instrumento
autoevaluado que consiste en 40 ítems. La intensidad del afecto hace referencia a las diferencias individuales en la intensidad de la respuesta a un nivel determinado de estimulación
provocadora de una emoción. El ítem incluye aseveraciones
como “cuando resuelvo un pequeño problema personal, me
siento eufórico”. Cada ítem se valora en una escala de seis
puntos desde “nunca” hasta “siempre”. La puntuación AIM es
la puntuación media de los ítems. En otra publicación se han
descrito la validez del constructo y la estabilidad de ambas escalas (Larsen y Deiner, 1985, 1986; Flett et al, 1988; Harvey et
al, 1989). Las dos escalas se desarrollaron para evaluar las dimensiones afectivas como componentes vitales independientes
del estado clínico.
Análisis estadístico
La posible asociación entre la reactividad afectiva y el trastorno bipolar se examinó mediante una regresión logística para
cada puntuación en la AIM y ALS, ajustada para la edad y el
sexo. Acto seguido, se usaron regresiones lineales, por una
parte, para examinar la relación entre la labilidad afectiva y la
intensidad del afecto y, por otra, los indicadores clínicos del
curso y gravedad del trastorno bipolar. Un análisis de la potencia demostró que el tamaño de la muestra total proporcionaba
la suficiente (0,80) para detectar magnitudes del efecto pequeñas o moderadas de la reactividad afectiva (en función de un
valor alfa de Bonferroni corregido de 0,05).
RESULTADOS
En el grupo bipolar, 141 (78,8%) pacientes cumplieron los criterios de trastorno bipolar de tipo I y el
58,7% había sufrido como mínimo un episodio con características psicóticas. La media de edad al inicio fue
25,6 ± 10,7 (8-50) años; el número medio de hospitalizaciones por paciente fue 3,76 ± 4,28 (0-20), y el número medio de episodios tímicos fue 6,93 ± 6,37 (128). Habían hecho intentos de suicidio en al menos una
ocasión 73 (40,8%) pacientes. Se identificó comorbilidad de eje I durante la vida en 107 (59,8%) pacientes.
De ellos, 104 (58,1%) presentaban un trastorno de ansiedad y 61 (34,1%) tenían antecedentes de drogodependencia.
Labilidad afectiva e intensidad
de las emociones
Cuando se ajustaron por edad y sexo, los análisis estadísticos demostraron una puntuación más alta obtenida
en la AIM entre pacientes bipolares (puntuación media,
3,73 ± 0,66) que entre los 86 del grupo de control (puntuación media, 3,46 ± 0,49) (β = –0,652; p = 0,006)
(fig. 1). Correlación AIM/ALS: se observó una asociación significativa entre las dos puntuaciones totales
(r = 0,61; p < 0,0001). La puntuación total ALS también
fue más alta en pacientes bipolares (puntuación media,
1,3 ± 0,65) que en el grupo de control (0,64 ± 0,45) (β
= –2,11; p < 0,0001) (fig. 2). El examen de las seis subescalas indicó que esta diferencia era significativa para
todos los cambios de afectos evaluados en la ALS (tabla 1).
3,8
3,7
**
Características de la muestra
3,6
La muestra estuvo formada por 179 pacientes bipolares y 86 individuos de control. La media de edad de los
primeros era 39,17 ± 12,19 años y la de los segundos,
41,67 ± 11,6 años (t2 = –1,585; p = 0,114). En el grupo
bipolar hubo un mayor número de mujeres (n = 112;
62,6%) que en el control (n = 37; 42,5%) (χ2, ddl = 1;
p = 0,002). Habían permanecido solteros 66 pacientes
bipolares (37,1%), frente a 24 (27,6%) del grupo de control. Además, el 71,4% de los pacientes trabajaban o
eran estudiantes (el 94,9% en el grupo control).
3,5
56
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3,4
3,3
Pacientes bipolares
Individuos de control
Figura 1. Puntuación media obtenida en la escala Affect
Intensity Measure (AIM) en pacientes bipolares eutímicos
(n = 179) e individuos de control (n = 86).
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Henry C et al. Labilidad afectiva e intensidad del afecto como dimensiones básicas de los trastornos bipolares durante el periodo eutímico
Gravedad de la enfermedad bipolar
en función de ambas dimensiones afectivas
Después de un ajuste por edad y sexo, las puntuaciones en la AIM y ALS obtenidas por el grupo de pacientes bipolares se asociaron positivamente con trastornos
psiquiátricos de eje I comórbidos durante la vida (respectivamente, β = 0,181, p = 0,021; β = 0,219,
p = 0,006). La puntuación en la AIM se asoció con un
trastorno de ansiedad (β = 0,203; p = 0,01), mientras
que la ALS se asoció tanto con éste (β = 0,243;
1,5
p = 0,002) como con trastornos adictivos (β = 0,165;
p = 0,037). La puntuación obtenida en la AIM se relacionó con el número de episodios (β = 0,194; p = 0,028)
(fig. 3) y la puntuación total en la ALS también se asoció con una edad de inicio más temprana (β = –0,290;
p = 0,001) (fig. 4, tabla 2).
DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra que la labilidad afectiva
y la intensidad de las emociones son mayores en pacientes bipolares que en individuos de control, según lo evaluado con dos escalas de autoevaluación (ALS y AIM).
5
1
***
Puntuación en ALS
4,5
0,5
0
Pacientes bipolares
Individuos de control
Puntuación
AIM
Puntuación
total ALS
Depresión
ALS
Euforia
ALS
Ansiedad
ALS
Cólera
ALS
Ansiedad/
depresión
ALS
Bipolaridad
ALS
Sujetos de
control
(n = 86)
3
** p > 0,01
2
2
4
5
6
7
8
Número de episodios tímicos
Figura 3. Relación entre puntuación obtenida en la Affect
Intensity Measure (AIM) y número de episodios.
4
β
p
3,732 ± 0,66
3,46 ± 0,49 –0,652 < 0,006
1,301 ± 0,65
0,643 ± 0,45 –2,110 < 0,001
1,415 ± 0,70
0,771 ± 0,48 –1,730 < 0,001
1,43 ± 0,65
0,812 ± 0,51 –1,709 < 0,001
1,26 ± 0,73
0,59 ± 0,52 –1,769 < 0,001
1,04 ± 0,74
0,509 ± 0,52 –1,339 < 0,001
1,399 ± 0,82
0,55 ± 0,49 –1,788 < 0,001
1,263 ± 0,71
0,611 ± 0,51 –1,725 < 0,001
AIM: Affect Intensity Measure; ALS: Affective Lability Scale.
3,5
Puntuación en ALS
Pacientes
bipolares
(n = 179)
3,5
2,5
Figura 2. Puntuación media obtenida en la Affective Lability Scale (ALS) en pacientes bipolares eutímicos (n =
179) e individuos de control (n = 86).
TABLA 1. Puntuaciones medias y comparación
de las escalas AIM y ALS (puntuación total
y en las subescalas) en pacientes bipolares eutímicos
e individuos de control
**
4
3
2,5
***
2
1,5
1
0,5
*** p > 0,0001
0
8
16
19
23,65
36
43
50
Edad de inicio
Figura 4. Relación entre puntuación total obtenida en la
Affective Lability Scale (ALS) y edad de inicio.
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Labilidad afectiva e intensidad del afecto como dimensiones básicas de los trastornos bipolares durante el periodo eutímico
TABLA 2. Influencia de la reactividad emocional
en la gravedad del trastorno bipolar
Puntuaciones AIM Puntuaciones ALS
Bipolar I o II
Puntuación total
Características
Número de episodios
Número de
hospitalizaciones
Edad de inicio
Comorbilidad
durante la vida
(ansiedad y abuso
sustancias)
β
p
β
p
–0,019
–0,005
–0,023
–0,194
0,801a
0,946a
0,769a
0,028a
–0,042
–0,107
–0,090
–0,146
00,595
00,169
00,261
00,114
–0,021
–0,130
0,795a
0,123a
–0,019
–0,290
00,814
< 0,001b
–0,181
0,021a
–0,219
0,0,006c
AIM: Affect Intensity Measure; ALS: Affective Lability Scale.
ap < 0,05.
bp < 0,001.
cp < 0,01.
Además, los pacientes bipolares con un inicio precoz
manifestaron una labilidad afectiva más intensa, y las
puntuaciones elevadas en ambas dimensiones afectivas
se asociaron con comorbilidad durante la vida para trastornos de ansiedad y consumo de sustancias.
El presente estudio muestra que estas dos dimensiones
afectivas esenciales caracterizan a los pacientes bipolares durante el periodo eutímico, lo que indica que los
trastornos bipolares no se circunscriben a los episodios
del humor, sino que también se caracterizan por rasgos
emocionales específicos entre episodios. Estas dimensiones afectivas podrían proporcionar un marco teórico
del espectro afectivo menor y señalan que algunos estados clínicos, como bipolaridad subclínica, ciclotimia, ciclos ultrarrápidos o incluso los temperamentos, son una
expresión de la labilidad afectiva.
Ésta es una dimensión psicológica que también predispone a los individuos a procesos psicopatológicos,
como un trastorno límite de la personalidad (Koenigsberg et al, 2001, 2002). Por lo tanto, dicha dimensión
podría ser un rasgo común de la personalidad límite y de
los trastornos bipolares (tipo I y II), lo que explicaría la
superposición de la eficacia de los estabilizadores del
humor y la elevada frecuencia de comorbilidad para ambos diagnósticos. No obstante, en un estudio previo
(Henry et al, 2001), demostramos que, aun cuando algunas características son comunes en ambas afecciones,
otras son diferentes, lo que indica que no se trata de
simple continuidad entre ambas. Por consiguiente, en el
marco de una estrategia dimensional es preciso considerar un espectro continuo más que uno categórico.
Aunque algunos pacientes bipolares presentan ciclos
endógenos, la reactividad al estrés de los factores medioambientales también influye en las recidivas de los episodios tanto depresivos como maníacos (Ellicott et al,
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1990). Estas dimensiones afectivas podrían explicar la
reactividad específica al estrés de los pacientes bipolares
eutímicos (Swendsen et al, 1995), lo que aumentaría la
tasa de recaídas. Como se demuestra en la presente investigación, las escalas AIM y ALS no son independientes, sino que proporcionan información diferente y complementaria. Podría formularse la hipótesis de que,
puesto que los pacientes bipolares perciben las emociones con una mayor intensidad que los individuos de control, todos los estímulos emocionales de la vida diaria
contribuyen a perpetuar su labilidad emocional. Estos
pacientes refieren que, incluso durante los periodos eutímicos, conservan la capacidad de mostrarse muy entusiastas o tremendamente decepcionados por acontecimientos menores. Por lo tanto, la labilidad afectiva y la
intensidad del afecto podrían ser marcadores de hiperreactividad emocional general, y este rasgo podría facilitar las recaídas.
Con una estrategia dimensional, Siever y Davis (1991)
propusieron que la labilidad afectiva podría reflejar una
desregulación psicobiológica subyacente, con características hereditarias que darían lugar a una enfermedad psiquiátrica. La enfermedad bipolar se caracteriza por una
heterogeneidad tanto clínica como genética, y una edad
precoz de inicio podría considerarse el equivalente clínico
clave de una forma más grave y hereditaria de la enfermedad (Bellivier et al, 2002, 2003). La existencia de una
correlación entre las dimensiones afectivas y una edad
precoz de inicio indica que las dimensiones afectivas se
asocian con la forma más genética de la enfermedad.
También parece que las dimensiones afectivas pueden
considerarse endofenotipos potenciales. Clayton et al
(1994) compararon a los familiares sanos de pacientes
con trastornos afectivos con individuos de control. Demostraron que en los familiares no afectados estaba presente específicamente una “labilidad autónoma”, incluida una reducida estabilidad emocional, lo que indica que
esta dimensión es un marcador clínico de una vulnerabilidad a los trastornos afectivos. En un estudio reciente,
Angst et al (2003) describen que la labilidad emocional
y vegetativa fue un potente factor de riesgo de trastorno
bipolar y depresivo.
Como demuestran los resultados de nuestro estudio,
hay relación entre el número de episodios y la puntuación obtenida en la AIM (a más alta, mayor número de
episodios). Esto suscita la cuestión de la influencia de
los episodios previos en la reactividad emocional. Sin
embargo, es difícil determinar qué aparece primero:
¿una reactividad emocional elevada da lugar a más recidivas o los episodios recurrentes sensibilizan la reactividad emocional? Para tratar de responder a esta pregunta,
necesitaríamos emprender un estudio longitudinal de
evaluación de las fluctuaciones en las escalas AIM y
ALS durante un periodo de seguimiento a largo plazo.
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Henry C et al. Labilidad afectiva e intensidad del afecto como dimensiones básicas de los trastornos bipolares durante el periodo eutímico
Se requieren estudios adicionales para confirmar
que las dimensiones afectivas pueden considerarse endofenotipos y, por consiguiente, pueden contribuir a
caracterizar a los familiares (en particular a los individuos jóvenes) con riesgo de padecer trastornos del humor. Las investigaciones futuras podrían evaluar la influencia de los estabilizadores del humor en estas dimensiones afectivas. Con frecuencia, los pacientes
bipolares refieren una pérdida subjetiva de la reactividad emocional cuando son tratados con esta clase de
fármacos, lo que plantea el problema de si es el precio
que se debe pagar por evitar episodios de trastornos
del humor.
AGRADECIMIENTOS
El presente estudio fue financiado por el Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) y por becas de los Assistance Publique-Hôpitaux de París y el Ministère de la Recherche (PHRC,
AOM98152).
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