please return this form to: vital records, 2600 skyl

Please indicate below the type and number of copies requested and forward this form with either a money order or certified check for the
correct amount, made payable to Vital Records. In our office, we accept forms of payment including: Cash, Visa, Discover and Mastercard.
[
] Full size copy $25.00
Additional copies
$5.00 each at this time
[
] Valid photo ID
[
] Total number of copies
Requested
[
] Amount Received
$
BIRTH CERTIFICATE REQUESTS
FILL IN INFORMATON BELOW CONCERNING PERSON WHOSE BIRTH CERTIFICATE IS REQUESTED
Name at birth:_
(first)
(middle)
Date of birth:
(last)
Age:
Race:
Sex:
Place of birth:
(hospital)
(city)
(county)
(state)
Full name of father:
Full name of mother before marriage:
DEATH CERTIFICATE REQUESTS
FILL IN INFORMATION BELOW CONCERNING DECEDENT
Name:
Date of death:_
Age:
Race:
Sex:
Place of death:_
(hospital)
(city)
If married, name of husband or wife:
Occupation of deceased:
Funeral director’s name:
Name of doctor:
Place of burial:
(city)
___ I DO need the cause of death
(county)
(state)
(county)
(state)
___ I DO NOT need the cause of death
MAILING ADDRESS
List below the name and address of the person to whom the certificate is to be mailed and indicate their relationship to the person whose name
is on the certificate:
Name:
Relationship:
Address:
(No. & Street or RFD and Box No.)
(city)
(Apt. No.)
(state)
Phone:
NAME OF PERSON REQUESTING CERTIFICATE:
RELATIONSHIP TO PERSON ON CERTIFICATE:
PHONE NUMBER OF PERSON MAKING REQUEST:
(zip code)
Por favor indique el número de copias que requiere y envié este formulario sea con giro postal o cheque certificado por la cantidad correcta a
nombre de Vital Records. En nuestra oficina aceptamos pagos en efectivo, visa, discover y mastercard.
[
] Un Certificado Por $25
Copias Adicionales
$5.00 Por Cada Una En Este
Momento
[
] Identificación Valida
[
] Cantidad En Total Que Requiere
[
] Cantidad Recibida
$
ACTA DE NACIMIENTO
COMPLETE LA INFORMACION A CONTINUACION EN RELACION CON LA PERSONA CUYO CERTIFICADO
DE NACIMIENTO SE SOLICITA
Nombre Completo Al Nacer:_
(primer)
(segundo)
Fecha De Nacimiento:
(apellido/apellidos)
Edad:
Lugar de Nacimiento:
(Hospital)
(cuidad)
Raza:
Sexo:
(condado de nacimiento)
(estado)
Nombre completo del padre:_
(primer)
(segundo)
(apellido/apellidos)
Nombre completo de soltero de la madre:_
(primer)
(segundo)
(apellido/apellidos)
SOLICITUD DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION
COMPLETER LA INFORMACION RELATIVA AL DIFUNTO
Nombre completo del difunto:
Fecha de Fallecimiento:_
Lugar de Fallecimiento:_
(hospital)
Si es casado, nombre de esposo o esposa:
Ocupación D e l F a l l e c i d o :
Nombre del director de funeraria:
El nombre del médico:
Lugar de entierro:
(cuidad)
___ SI NECESITO LA CAUSA DE FALLECIMIENTO
Edad:
(cuidad)
Raza:
Sexo:
(condado)
(condado)
(estado)
(estado)
___ NO NECESITO LA CAUSA DE FALLECIMIENTO
NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL CERTIFICADO:
RELACION CON LA PERSONA EN EL CERTIFCADO:
NUMERO DE TELEFONO DE LA PERSONA QUE HACE LA SOLICITUD: