Fortalecimiento Gestión por Resultados del Sector Salud.

"Año del Bicentenario del Natalicio de Juan Pablo Duarte"
Viceministerio de Planificación y Desarrollo
Dirección de Planificación y Sistema de Salud
Departamento de Proyectos
Resumen Ejecutivo del Proyecto
1. Información General del Proyecto
Nombre del Proyecto: FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN POR RESULTADOS DEL SECTOR
SALUD EN REPÚBLICA DOMINICANA
Tipología:
Capital Fijo
Capital Humano
X
Generación de Conocimiento
Estado del proyecto:
Nuevo
Arrastre
Fase del Proyecto:
Preinversión
Inversión
Duración en años de la Fase: 4 años (1/08/2013-01/08/2017)
Costos Total del Proyecto: US$ 146,000,000.001 -- RD$6.244.420.000,00
Costo Solicitado para el Año Presupuestal 2013: RD$ US$40,000,000.00
RD$1,710,800,000
Población beneficiaria: 480,156
X
Clasificación de la Inversión
Fuente General:
Fuente Específica:
Organismo Financiador:
Objetal:
Fuente Externa
Préstamo
Banco Interamericano de Desarrollo
1. Nombre del Proyecto
Fortalecimiento de la Gestión por Resultados del Sector Salud en República Dominicana.
2. Problema Central
Las tasas de mortalidad materna e infantil de la República Dominicana están entre las más altas de la
región. A manera de resumen podemos citar las siguientes causas:
Baja calidad de los servicios de salud públicos, específicamente en la atención, esto incluye también: (i) la
1
RD$42.77 Tasa del dólar tomada de la publicación del banco central de RD fecha de cierre 4 septiembre, 2013.
1
ausencia de sistematización y de criterios en la asistencia o el no-cumplimento de las normas existentes; el
bajo nivel técnico del personal; la falta de atención oportuna; la falta de equipos; no existen incentivos para
el cumplimento de metas sanitarias y mecanismos de rendición de cuentas; baja eficiencia de asignación de
los recursos, el gasto público per cápita en salud de RD es bajo, baja cobertura de aseguramiento,
problemas de resolutividad de los servicios.
La integralidad de la atención es fundamental para garantizar buenos resultados en salud materna e infantil.
Es importante que la atención primaria acompañe la evolución del embarazo y diagnostique
tempranamente potenciales factores de riesgo, y que los hospitales ofrezcan una atención obstétrica y al
recién nacido de calidad antes, durante y después del parto. Las infecciones y la hemorragia, por ejemplo,
que están entre las principales causas de la mortalidad materna en RD, ocurren mayoritariamente durante el
parto y en el puerperio. En un estudio observacional realizado con 168 médicos de establecimientos de
salud del segundo y tercer nivel en el país, el 90% atendió inadecuadamente a la mujer durante el
puerperio. La atención al preparto fue realizada de manera inadecuada por el 60% de los profesionales y el
57% no siguió correctamente los protocolos de asistencia durante el parto; y en las emergencias hubo
errores en el 100% de los casos. Mientras la muestra utilizada en el estudio fue pequeña, el mismo está en
consonancia con los resultados encontrados por diversos otros estudios, los cuales concluyen que el
principal factor de riesgo asociado a la muerte materna en RD es la baja calidad de los servicios públicos
de salud.
La baja cobertura de aseguramiento, contribuye a la ineficiencia del gasto público, lo que repercute en
perjuicio de la salud de las personas e incrementa los costos del sistema por atenciones a enfermedades
prevenibles. A pesar de que el aseguramiento en salud ha aumentado significativamente en los últimos
cinco años, el 46% de la población todavía no está afiliada a ningún tipo de aseguramiento médico.
Un estudio reciente sugiere que las personas afiliadas al SENASA demandan más servicios de salud que las
personas pobres sin afiliación. El bajo nivel de aseguramiento constituye una importante barrera de acceso
a los servicios preventivos. Las personas sin aseguramiento tienden a buscar los servicios de salud cuando
la enfermedad está presente, reduciendo los resultados en salud e incrementando los costos del sistema. A
esto se suman los problemas de resolutividad de los servicios en especial en la atención primaria. Incluso
entre los segmentos más pobres, alrededor del 15% de los dominicanos prefiere utilizar los proveedores
privados para consultas ambulatorias, y un 20% para hospitalización, lo que da como resultado que la RD
posea gasto de bolsillo más alto, entre los países de la región.
Es importante mencionar que el actual mecanismo de financiamiento de la atención primaria también
2
contribuye con la ineficiencia del gasto público en salud.
Por último, es importante mencionar que el actual mecanismo de financiamiento de la atención primaria
también contribuye con la ineficiencia del gasto público en salud. Hoy en día, la mayor parte del
financiamiento público en salud todavía se rige por un presupuesto histórico, vía insumos, transferidos por
el MSP a los SRS. Estos últimos, transfieren los insumos a las CAP sin ningún tipo de vinculación a
resultados, lo que se puede denominar una compra “pasiva” de los servicios de salud. En este modelo, no
existen incentivos para el cumplimento de metas sanitarias y mecanismos de rendición de cuentas. Por el
contrario, en un modelo de compra “activa” de servicios, el MSP define los servicios que deben ser
ofertados y las metas que necesitan ser alcanzadas, induciendo los prestadores a concentrarse en servicios
preventivos más costo-efectivos y en lograr las metas sanitarias.
Este proyecto se enmarca en la Estrategia Nacional de Desarrollo, objetivo específico 2.2.1 sobre
Garantizar el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez,
que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del
Sistema Nacional de Salud.
Línea de acción 2.2.1.7: “Fortalecer la función de rectoría del MSP y sus
expresiones desconcentradas, en relación a los servicios de salud individual y colectiva ofertados por los
prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados, para garantizar el cumplimiento de
estándares de calidad en los servicios prestados”.
3. Objetivos del Proyecto
Objetivo general:
El objetivo general del proyecto es disminución de la mortalidad materna e infantil de la República
Dominicana.
Objetivos específicos:
Mejorar la asignación del gasto en salud mediante la expansión del financiamiento basado en resultados,
con especial énfasis en el primer nivel de atención.
Contribuir a la disminución de la morbi-mortalidad materna e infantil mediante la expansión de una
estrategia de mejoras gerenciales en los servicios de salud de segundo y tercer nivel.
3
Apoyar al MSP en la conducción sectorial a través del fortalecimiento institucional y del desarrollo de
instrumentos de monitoreo y evaluación para la toma de decisiones.
Generar evidencia para la toma de decisiones y la rendición de cuentas.
4. Descripción del Proyecto
Este proyecto de tipología Capital Humano (según las normas del sistema nacional de inversión pública),
está diseñado para contribuir a la disminución de la mortalidad materna e infantil de la República
Dominicana, mediante el fortalecimiento de la gestión por resultados del sector salud, la eficientización de
la asignación y en la utilización de los recursos, calidad de los servicios, transparencia y rendición de
cuentas en todas las esferas del Sistema Nacional de Salud.
Componentes: Diseño de proyecto, Fortalecimiento institucional, Asistencia técnica y Capacitación.
Los involucrados del proyecto son: Ministerio de Salud Pública, Viceministerio de planificación y
Desarrollo, Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (Oficina Ejecutora), Banco Interamericana de
Desarrollo (BID) y las 19 provincias de las regiones objeto de esta intervención.
Para este proyecto la población de referencia está constituida por un total de 2,396,368 habitantes
identificados por el sistema Único de beneficiarios como pobres de
las provincias objeto de esta
intervención, de los cuales se define como población potencial un total de 1,554,591 habitantes no
cubiertos por
ningún régimen y la población objetivo
constituida por un total 480,156 habitantes
identificados como población pobre no cubierta por el régimen subsidiado.
Localización del proyecto: está diseñado para cubrir las provincias de: San Cristóbal, Peravia, San José
de Ocoa, Santiago, Puerto Plata, Espaillat, Samaná, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sánchez, Duarte,
Barahona, Bahoruco, Independencia, Pedernales, El Seibo, Hato Mayor del Rey, La Altagracia, La Romana
y San Pedro de Macorís.
Duración en años de la Fase: 2013-2017, (4 años)
4
5. Costos y Financiación
5.1 Costo Total y por Componente:
Valores en RDS$
6.244.420.000,00
Costo Total del Proyecto
Costo por Componentes
Diseño de proyecto
Fortalecimiento institucional
Capacitación
5.560.100.256,62
674.397.360,00
12.488.840,00
5.2 Costo solicitado para el ejercicio presupuestario y por componente:
Valores en RDS$

Costo Total solicitado
1.710.800.000,00
Costo por Componentes
Diseño de proyecto
Fortalecimiento institucional
Capacitación
1.522.612.000,00
184.253.160,00
3.934.840,00
Cuadro 1 Recursos asignados al Proyecto (RD$ corrientes)
RECURSOS
AÑO
RECURSOS
EJECUTADOS A
PORCENTAJE
ASIGNADOS
JUNIO 2013
EJECUTADO
2013
2014
2015
2016
5
Costos por Provincia:
PROVINCIA
COSTO RD$
Peravia
132.377.708,87
San Cristóbal
771.026.350,89
San José de Ocoa
67.391.815,24
Espaillat
216.741.025,25
Puerto Plata
250.033.778,44
Santiago
de
los
Caballeros
682.254.345,71
Duarte
701.280.633,96
Hermana Mirabal
María Trinidad Sánchez
149.076.105,39
Samaná
129.061.438,53
Bahoruco
100.866.638,18
Barahona
287.384.085,92
Independencia
140.518.827,42
Pedernales
50.550.363,92
El Seybo
265.483.696,72
Hato Mayor del Rey
189.846.723,07
La Altagracia
543.296.116,10
La Romana
692.229.166,69
San Pedro de Macorís
814.593.039,64
Inversión total
6.
60.408.140,06
6.244.420.000
Evaluación del Proyecto
1) Costo Total del Proyecto: RD$6.244.420.000,00
2) Total de Población Beneficiaria: 480,150
3) Costo por Población Beneficiaria: RS$ 13,004,98
6
7.
Análisis Económico y Social
Se realizó un análisis de costo efectividad siguiendo la guía metodológica del BID y una revisión de
estudios similares. Se empleó como medida de efectividad los años de vida ajustados por discapacidad –
(DALYs) y los costos se contabilizaron desde la perspectiva de la sociedad en dólares americanos
constantes de final de 2013. La información de efectividad se obtuvo principalmente de la literatura
científica publicada y de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud -ENDS- 2007, los costos se
obtuvieron a partir de los documentos del proyecto y cuando fue necesario se recurrió a estimaciones por
consenso.
El análisis económico se concentra en el componente 1 pues es el que busca impactar de manera directa y a
corto plazo el estado de salud de la población en general, y además es el componente principal en términos
de recursos económicos, ya que el 86% de los recursos del préstamo están dirigidos a su financiación.
Además la ejecución de este componente 1 se apoya de manera indirecta en la exitosa ejecución de los
componentes 3 y 4 que permitirán fortalecer la función de rectoría del sistema.
La ejecución del proyecto y en especial la de su componente 1 busca aumentar la cobertura efectiva y de
calidad de los servicios de la población más vulnerable de República Dominicana, mediante un incremento
de la cobertura efectiva de los servicios de salud a la población más vulnerable. La estrategia para lograr
este dicho incremento es la ampliación del sistema de RBF.
En este análisis se considerarán dos alternativas: (0) la no realización del componente uno y (1) la
realización del componente uno. En la alternativa (0) de no realización del proyecto se asume que la
situación de la población potencialmente beneficiaria se mantiene estable durante el horizonte de
evaluación. Ambas alternativas son analizadas con un horizonte temporal igual al tiempo de ejecución del
proyecto 4 años más 3 meses de financiación anticipada de la población adscrita.
En la simulación del caso base la alternativa de realizar el proyecto se reportaron 1,558,558 DALYs
evitados mientras que la no realización del proyecto report ó1,484,727 DALYs evitados. El costo desde la
perspectiva de la sociedad de la realización del proyecto es de $ 501,105,496 USD mientras que el costo de
mantenerse en el estado anterior a la realización del proyecto es de $ 560,861,350 USD.
7
La efectividad incremental de realizar el proyecto es de 73,831 DALYs evitados frente a la opción de no
realizarlo, mientras que el costo incremental es de$ 15,029,709 USD. Dentro del costo incremental se tuvo
en cuenta el ahorro económico por la reducción en el gasto de bolsillo logrado con la ejecución del
proyecto. Se encontró un índice de costo efectividad incremental de $204 USD por DALY evitado que
corresponde a un4% del PIB per cápita por DALY evitado. Estos resultados se encontraron robustos según
los análisis de sensibilidad realizados.
Si se siguen las reflexiones de la comisión macroeconómica de la OMS y se le otorga a cada DALYs
evitado el valor monetario equivalente a un PIB per cápita puede afirmarse que el proyecto logra un
beneficio social neto pues cada dólar invertido logra evitar DALYs que tendrían un valor monetario
$27USD. Por tal motivo es posible afirmar que el proyecto debería financiarse pues es beneficioso para la
sociedad la realización del proyecto, según los supuestos y limitaciones del caso base.
8.
Matriz de Marco Lógico del Proyecto
RESUMEN NARRATIVO DE
OBJETIVOS
INDICADORES
VERIFICABLES
OBJETIVAMENTE
MEDIOS DE
VERIFICACION
SUPUESTOS
FIN:
Contribuir al acceso de la población a
un modelo de atención integral, con
calidad y calidez, que privilegie la
promoción de la salud y la prevención
de la enfermedad, mediante la
consolidación del Sistema Nacional de
Salud.
Auditorias y ENDESAS
No se den cambios
drásticos en las
políticas del Estado.
Auditorias y ENDESAS
Personal de salud
concientizado en la
humanización de los
servicios de salud.
100% Porcentaje de la población con
acceso
a
servicios
sanitarios
mejorados.
100% Porcentaje de la población
cubierta por el seguro nacional de
salud.
100% Porcentaje de la población con
acceso a medicamentos esenciales de
calidad.
PROPOSITO:
Tasa de mortalidad materna reducida
Disminuir la mortalidad materna e infantil en un 50%.
de la República Dominicana.
Tasa de mortalidad infantil reducida en
un 50%.
Porcentaje de detención temprana de
enfermedades catastróficas.
COMPONENTES:
1. Diseño de Proyecto
100% de mujeres embarazadas con Auditorias y ENDESAS
evaluación de riesgo del embarazo Informes de análisis.
realizada antes de la semana 15 de
embarazo.
Garantizar que el
personal del proyecto
se mantenga en sus
puestos de trabajo.
100% de puérperas referidas del
hospital a su UNAP correspondiente
8
RESUMEN NARRATIVO DE
OBJETIVOS
INDICADORES
VERIFICABLES
OBJETIVAMENTE
MEDIOS DE
VERIFICACION
SUPUESTOS
con la documentación adecuada
incluida en los archivos clínicos del
centro de salud.
100% de menores de 15 meses con
esquema de vacunación completo
según protocolo nacional.
100% de niños mayores de 15 meses y
menores 24 meses con esquema de
vacunación completo según protocolo
nacional.
100% de niños menores de 24 meses
con controles de desarrollo y
crecimiento completo según protocolo
nacional.
100% de individuos sintomáticos
respiratorios captados con resultados
de baciloscopia documentado en centro
de primer nivel.
100% de individuos mayores de 18
años tamizados para hipertensión
arterial según protocolo nacional.
100% de individuos diagnosticados
con hipertensión arterial en tratamiento
según protocolo nacional.
100% de individuos mayores de 18
años con tamizaje para diabetes según
protocolo nacional (screening diabetes)
% de individuos diagnosticados con
Diabetes tipo II en tratamiento según
protocolo nacional.
Incremento de la afiliación en un 100%
100% adscripción a los Centros de
Atención Primaria.
100% uso del Sistema de gestión
clínico administrativa.
Incremento de calidad de los servicios
en un 60%.
2. Fortalecimiento institucional
100% Personal de salud capacitado en
acciones de humanización del parto.
Padres sensibilizados en los cuidados
al bebe.
Total de la población sectorizada.
9
RESUMEN NARRATIVO DE
OBJETIVOS
INDICADORES
VERIFICABLES
OBJETIVAMENTE
MEDIOS DE
VERIFICACION
SUPUESTOS
Documentos normativos elaborados.
Plan decenal 2016-2025 elaborado.
Implementación de unidad de análisis
de monitoreo y evaluación de
desempeño dentro del MSP
Implementado en un 100% sistema de
gestión clínico-administrativo.
El 100% de los establecimientos de
salud utilizan el Sistema de Gestión
Clínica.
Disminución de un 30% de la tasa de
mortalidad materna e infantil.
3. Capacitación
Una Evaluación de Impacto de de
implementación del modelo GCA en el
primer nivel.
Un análisis de resultados de la reforma
del sector salud.
Un análisis de la estructura del PBS
que incluya la definición de una
metodología para su costeo y ajuste.
Un análisis de las implicaciones de
eliminar la ley de pasantía médica.
Un esquema de incentivo a recursos
humanos en salud para trabajar en
áreas geográficas apartadas.
Un análisis de factibilidad de la
implementación
de
una
tarjeta
electrónica de salud vinculada al
Sistema de Gestión Clínica.
ACTIVIDADES:
Componente 1
 Prestaciones de servicios de salud c.1 RD$5.421.000.000,00
primer nivel
 Adscripción de personas a las UNAPs
 Capacitaciones de personal técnico y
administrativo de SRS.
 Suministros para adscripción de
población al CAP.
 Auditorias resultados del FBR.
 Diseño modelo operativo FBR.
 Desarrollo de capacidades de RH,
 Adecuaciones infraestructuras
Presupuesto de ley y
gastos públicos.
Informes financieros.
Registros contables.
Informes de monitoreo y
evaluación.
Auditorias.
10
INDICADORES
VERIFICABLES
OBJETIVAMENTE
RESUMEN NARRATIVO DE
OBJETIVOS

Fortalecimiento
información.
de
Sistemas
MEDIOS DE
VERIFICACION
SUPUESTOS
Informes de
investigaciones y/o
análisis.
de
Componente 2
c. 2 RD$531,049,500.00

Apoyo para el fortalecimiento y
expansión de 6 de los 10 centros de
excelencia materno infantil.
Charlas de sensibilización sobre
corresponsabilidad paterna.
Asistencia técnica.
Equipamiento.
Adecuaciones.
Elaboración plan decenal 2016-2025.
Sectorización población a las unidades
de atención primaria.
Actualización e implementación de
normas y guías de habilitación de
establecimientos.
Diseño e implementación de unidad de
análisis de MyE desempeño en MSP.
Diseño e implementación de Norma
nacional
para
homologación
de
funciones de los SIS.
Desarrollo e implementación de SGCA
para 2do y 1er NA, vinculado al SGC.










Componente 3
 Análisis resultados RSS
 Análisis estructura PBS (que incluya
c. 4 RD$11,050,500.00
metodología de costeo y ajuste).
 Análisis de las Implicaciones de
eliminar ley de pasantía medica.
 Diseño de esquema de incentivo a RHS
en áreas geográficas apartadas.
 Análisis de factibilidad de la
implementación
de
una
tarjeta
electrónica vinculada al SGC.
9.
Contactos del Proyecto
Dr. Rafael Montero
Director de Desarrollo Estratégico Institucional
Coordinador UIP-
809-563-6474
10. Bibliografía del Proyecto
11
1. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo: Normas Técnicas del Sistema Nacional de Inversión
Pública, SNIP (actualizada).
2. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo: Ley 1-12, Estrategia Nacional de Desarrollo 2030.
3. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo: Manual de Clasificadores Presupuestarios del Sector
Público.
4. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, Metodología General para la Formulación y Evaluación
de Proyectos de Inversión Pública.
5. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social: Plan Decenal de Salud 2007‐2015.
6. Banco Interamericano de Desarrollo: Propuesta para el desarrollo de la operación.
7. Banco Interamericano de Desarrollo: Análisis económico del proyecto.
8. Banco Interamericano de Desarrollo: Proyección de desembolso del proyecto.
12