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07 PROTOCOLO 427-430 1/4/04 11:31 Página 427
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del peritonismo
J. Martín-Vivaldi Jiménez, L. Diego Bermúdez, A. Piñero García y E. Marín Serrano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz.
Concepto ..................................................................................................................................................................
Se entiende por peritonismo la irritación del peritoneo
provocada por múltiples afecciones clínicas, tanto de los
órganos intraabdominales, pélvicos, retroperitoneales o
bien de órganos distantes. Generalmente esta irritación
peritoneal va acompañada de dolor, y en la exploración
física se encuentra hiperestesia cutánea, aumento del dolor
a la presión y sobre todo a la descompresión. Dicha
irritación peritoneal puede ser provocada por sustancias
químicas, invasión bacteriana, necrosis, isquemia,
distensión visceral o bien por contusión directa.
En ocasiones junto a estos signos exploratorios se
aprecia defensa muscular más o menos intensa (tabla 1),
que puede depender tanto de la etiología del proceso
como del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo.
La rigidez abdominal en tabla indica prácticamente
siempre la existencia de una peritonitis, si bien puede no
estar presente en diferentes situaciones como en ancianos,
obesos, pacientes inmunodeprimidos, o cuando ha
transcurrido mucho tiempo desde el inicio del proceso
y ha claudicado la musculatura.
TABLA 1
Signos de irritación peritoneal
Signo
Descripción
Patología representativa
Hiperestesia cutánea
Al rozar la piel con una aguja, la zona cutánea más dolorosa indica el área de peritoneo parietal irritada
por el proceso inflamatorio agudo
Cualquier peritonitis
Contractura muscular
Contracción involuntaria de la musculatura abdominal por encima de la zona de peritonitis
Cualquier peritonitis
Signo de Murphy
Dolor en hipocondrio derecho durante la inspiración profunda mientras se presiona esa zona
Valora la existencia de una colecistitis aguda
Signo de Blumberg
Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después
de la palpación profunda sobre la zona dolorosa
En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo
de apendicitis aguda
Signo de Rovsing
Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda
Indicativo de apendicitis aguda
Signo del psoas
Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose Es positivo en la apendicitis retrocecal,
a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona
abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc.
Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales
Signo del obturador
Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso
Maniobra de San Martino
Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se
localiza en el punto lesional
Es positivo en la apendicitis pélvica,
abscesos intrapélvicos, etc.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnóstico etiológico
Las causas que pueden dar lugar a irritación peritoneal son
múltiples (tabla 2), pero generalmente se trata de procesos
quirúrgicos urgentes. El diagnóstico diferencial es de vital
importancia, para, entre otros aspectos, decidir si se trata de
una patología quirúrgica urgente; en estos casos, si se pospone la intervención quirúrgica más de 8-12 horas, se ensombrece el pronóstico con un aumento notable de la morbimortalidad.
Para el diagnóstico etiológico de un cuadro clínico de peritonismo es muy importante una anamnesis minuciosa y
completa, incluyendo antecedentes patológicos del paciente,
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TABLA 2
Causas más frecuentes de dolor abdominal generalmente acompañado
de peritonismo
Inflamatorias
Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, úlcera perforada, diverticulitis sigmoidea, quiste
de ovario complicado, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, otras
(diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extraño, etc.)
Obstructivas
Bridas o adherencias, hernias, neoplasia, vólvulo, otras (invaginación, fecaloma,
síndrome de Ogilvie, etc.)
Vasculares
Isquemia mesentérica aguda (embolia), colitis isquémica
Hemoperitoneo (no traumático)
Embarazo ectópico roto, aneurisma aórtico
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Localizado
HCD
Epigastrio
FID
Dolor abdominal + peritonismo
FII
Difuso
Obstrucción
intestinal
Isquemia intestinal
Infarto mesentérico
Dolor difuso
Timpanismo
Peristaltismo
Rx simple y
Bipedestación con
niveles
hidroaéreos,
peritonismo
Factores de riesgo
cardiovasculares
(FA, aterosclerosis)
Clínica previa de ángor intestinal
Deterioro progresivo
Dolor difuso + peritonismo
Incluso niveles hidroaéreos
Figura 2
Colecistitis
aguda
Dolor típico. Murphy +
Leucocitosis
± Fiebre
± Alteración enzimas
hepáticos
Estado general
Laparotomía
diagnóstica
terapéutica
Dilatación
de vías
Eco
Estable
Inestable
Afectación hepática
Confirma
etiología
Afectación
psoas
Muy rara vez
peritonismo
Corregir
factores
de riesgo
Tratamiento médico
o quirúrgico
Eco
normal
Laparotomía
terapéutica
Antecedentes
BQ hepática
alterada
Apendicitis retrocecal.
O en embarazadas
Cólico nefrítico derecho
Pielonefritis
Tratamiento conservador
Rara vez peritonismo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Peritonismo y dolor abdominal. Diagnóstico en función de la localización.
HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilíaca derecha; FII: fosa ilíaca izquierda: ECO: ecografía abdominal; FA: fibrilación auricular; Rx: radiografía; BQ: bioquímica.
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Dolor abdominal + peritonismo
Localizado
HCD
Figura 1
Ulcus
perforado
Epigastrio
FID
Pancreatitis
aguda
Apendicitis
aguda
Cuadro previo
similar
Agudización
Fiebre. Leucocitosis
Defensa muscular
Rx bipedestración:
Neumoperitoneo
↑ Amilasa
Irradiación en
cinturón
Hiperestesia,
defensa
Abuso alcohol
o grasas
Colelitiasis
conocida
Historia clínica
Exploración física
Rx
Analítica
Dolor no cólico
Blumberg +
Signo del psoas
Abdomen tabla
Leucocitosis
↓ Ruidos
FII
Diverticulitis
neoplasia de recto/
sigma
Procesos
ginecológicos
Enfermedad
diverticular
Hábito intestinal
Dolor continuo
Defensa
muscular
Signo de rebote
Rx abdomen:
Neumoperitoneo
si perforación libre
Embarazo ectópico
Salpingitis
Torsión anexial
Dolor hipogástrico
Peritonismo localizado
Ecografía
Etiología
complicaciones
Si hay dudas
TC abdominal
No
Tacto vaginal y rectal
βHCG
Eco ginecológica
Sí
Perforación
encubierta
Peritonismo
localizado
Perforación
libre
Peritonismo
difuso
Tratamiento
conservador
Laparotomía
terapéutica
Diagnóstico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Peritonismo y dolor abdominal. Diagnóstico según la localización.
HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilíaca derecha; FII: fosa ilíaca izquierda; ECO: ecografía abdominal; FA: fibrilación auricular; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
tratamientos que esté realizando, etc., así como una exploración clínica general y muy especialmente del abdomen. No
se debe olvidar nunca la investigación de posibles hernias y
el tacto rectal. En ocasiones es informativa una exploración
ginecológica en las mujeres.
En todos los pacientes se deben de realizar pruebas analíticas, radiografías simples de abdomen en dos posiciones (decúbito y bipedestación o ambos decúbitos en caso de
pacientes graves) y, en determinadas circunstancias, ecografía abdominal o tomografía axial computarizada abdominal.
Si tras una correcta historia y exploración clínicas, analítica y técnicas de imagen, no se consigue un diagnóstico, o al
menos la clasificación del paciente en quirúrgico o no, se deberá de realizar una laparoscopia de urgencia, que no solamente puede ser diagnóstica, sino que en ocasiones puede ser
terapéutica. Si no se dispone de ella habrá que recurrir a una
laparotomía exploradora.
Con las limitaciones lógicas que implica un algoritmo,
las figuras 1 y 2 representan los pasos a seguir y los diagnósticos probables en función de la localización del dolor.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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