Actualización Abordaje de los episodios psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria Sonia Sarró Álvarez Psiquiatra. Doctora en Psiquiatría por la Universidad Central de Barcelona. Centro de Anorexia y Bulimia de Barcelona (ABB). Barcelona. España. Los síntomas psicóticos son frecuentes y están infravalorados en la evolución de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los episodios psicóticos completos son más comunes en la anorexia nerviosa restrictiva, que se erige como entidad aparte. Pueden manifestarse con un índice de masa corporal (IMC) normal. La personalidad premórbida es determinante. La aparición de cuadros psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) obliga a un cuidadoso diagnóstico diferencial para descartar un proceso endógeno subyacente, desencadenado o exacerbado por el trastorno alimentario. Los síntomas psicóticos otorgan a la ya de por sí compleja realidad del TCA una nueva y singular dimensión como eslabón de unión entre psicosis y neurosis. El presente artículo pretende, revisando y actualizando los datos disponibles, dar pautas claras sobre la identificación y el manejo de los síntomas psicóticos en los TCA, lo cual contribuirá a la mejoría del afectado. Psicosis y trastorno de la conducta alimentaria: estado del arte Puntos clave • Hay características que permiten diferenciar los episodios psicóticos transitorios y las psicosis endógenas que eclosionan durante un TCA. El diagnóstico debe ser afinado y cauto. Reconocer un estado disociativo previo constituye un punto clave. • La aparición de psicosis durante un TCA es un factor pronóstico negativo de riesgo, por lo que debe instaurarse cuanto antes tratamiento específico. • El tratamiento comprende medidas ambientales, nutricionales, psicofármacos y psicoterapia, según el estado de cada paciente. • El papel único de las psicosis en TCA como eslabón de unión cubriendo la aparente discontinuidad entre neurosis y psicosis posibilita una mejor comprensión de las mismas como continuum en el espectro psicopatológico, y del propio TCA como un trastorno ricamente complejo y multidimensional. Hay pocos estudios con muestras extensas de psicosis en TCA. Hudson la encuentra en el 10-15% de los TCA, aunque cuestiona su muestra. Tanto los síntomas psicóticos aislados como las psicosis endógenas predominan en la anorexia nerviosa restrictiva, y son anecdóticas en la bulimia nerviosa y en el trastorno por atracón. La incidencia de esquizofrenia se cifra en 1-3% de TCA, y contabiliza 1-5% de ingresos por anorexia nerviosa1-3. Existen 2 grandes grupos de psicosis en TCA, según su evolución: – El más común lo forman síntomas psicóticos que aparecen como parte del propio proceso del TCA (accidents psychotiques, episodios psicóticos transitorios). Representan el 70-80% y suelen ser atípicos al combinarse con síntomas alimentarios, breves, y evolucionar hacia restitutio ad integrum. – El otro gran grupo corresponde a psicosis endógenas desencadenadas o exacerbadas a raíz del TCA, bien durante el mismo o tras su recuperación; es decir, TCA con estructura mental próxima a la organización psicótica. Son formas sintomáticas o prodrómicas de psicosis endógena (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, paranoia, parafrenia), y suponen entre el 10 y el 20% de las psicosis en TCA4,5. Tal diagnóstico sólo debería considerarse definitivo una vez conseguida la recuperación nutricional, nunca antes. La psicosis en el TCA no se relaciona con el tiempo de evolución, y puede eclosionar tras pocos meses o varios años. Sí se relaciona con el bajo peso y la personalidad previa: la restricción la favorece; la desnutrición es a su vez factor de riesgo para recurrencias psicóticas6. Como mecanismos fisiopatológicos se identifican el desequilibrio neurotransmisor resultante de desnutrición, obsesión y/o trastorno afectivo, trastornos electrolíticos u hormonales, efecto directo del abuso de sustancias y 20 JANO 27 DE MARZO DE 2009. N.º 1.731 01Actu00447episodios.indd 1 . www.jano.es 16/03/2009 10:53:04 iatrogenia. Entre los mecanismos psicopatológicos destaca la disociación: la común alexitimia y la incapacidad para tolerar emociones negativas y frustraciones favorecen los síntomas psicóticos, aun con índice de masa corporal (IMC) normal. Diagnóstico Para establecerlo, deben diferenciarse bien la sintomatología y la personalidad previas del paciente de los cambios operados desde la aparición del TCA y de los síntomas psicóticos, en particular respecto al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos afectivos y de personalidad. Anamnesis En el ajuste premórbido y personalidad de los pacientes con TCA (anorexia nerviosa básicamente) que sufren episodios psicóticos destacan perfeccionismo, rigidez, rumiación e introversión, además de baja autoestima e inseguridad, comunes a todo TCA. Pacientes con rasgos paranoides u obsesivos muy marcados de personalidad son más propensos a psicotizarse. En la bulimia nerviosa suele existir extroversión, tendencia a fantasear y distorsionar la realidad, con inadecuada expresión emocional (intensa y descontrolada). En anorexia nerviosa restrictiva se han hallado dificultades neurocognitivas comunes con la esquizofrenia: sobreatención al detalle y dificultades para variar la atención y adaptar pautas cambiantes (set-shifting)7. Emocionalmente −y esto es básico− se debe buscar tendencia a la negación de las propias necesidades, del sí mismo, y alexitimia, entendida como incapacidad para expresar los propios sentimientos para posicionarse en la vida. Ambos ámbitos combinados favorecen estados prolongados de disociación, que suelen preceder las crisis psicóticas: el enfermo se resiste a reconocer para no sentir su conflicto interno, divergiendo sus sentimientos de su discurso y actos; faltará empero la dimensión mítica y abiográfica del auténtico delusionar esquizofrénico, su riqueza patoplástica y variedad temática. En las psicosis endógenas que eclosionen durante un TCA se deben buscar disfunciones tempranas: retrasos del aprendizaje, déficit en la interacción social en la infancia, introversión, indiferencia o hipersensibilidad en el contacto, desconfianza y rarezas. Respecto al entorno familiar, en pacientes con TCA con crisis psicóticas suele haber mensajes dobles/contradictorios, roles confusos o inadecuados, luchas veladas y tendencia a triangular y depositar exigencias/esperanzas insatisfechas en el enfermo, resultando un vínculo vivido como carencial por el paciente, que expresará en la psicosis esta división. Exploración psicopatológica En los TCA la baja autoestima y la obsesión son constantes clínicas. El ánimo depresivo aflora en la medida en que los pensamientos obsesivos permitan la apreciación de la propia realidad y las repercusiones del trastorno y la alexitimia posibiliten su expresión. Los fenómenos del espectro psicopatológico más afines a la psicosis (disociación, alucinaciones e ideas delirantes) se dan sobre esta base. Controlada la psicosis, el abordaje debe incluir estos aspectos, además de normalizar la conducta alimentaria que es la vertiente sintomática más aparente pero nunca la raíz del TCA. La conducta desvela el modo de pensar y sentir del afectado. Atención y conciencia Una psicosis con conciencia clara se asocia a peor pronóstico. En los TCA los síntomas psicóticos suelen acompañarse de una reducción o distanciamiento del nivel de conciencia, bien como estado disociativo o como obnubilación (estado psicóticooniroide), raramente como síndrome confusional franco con desorientación. Se han descrito reacciones febriles, catatonía e incontinencia de esfínteres, signos infrecuentes que obligan a descartar organicidad. Trastornos del pensamiento Si en el TCA aparecen ideas delirantes, al principio suelen ser fluctuantes y estrictamente deliroides (cuestionables, con cierta crítica). Al avanzar la psicosis se afianzarán, y se volverán plenamente delirantes. La desnutrición las facilita, pero pueden aparecer con IMC normales. Pueden basarse en ideas dismorfofóbicas previas (rechazo a partes del cuerpo; se ha postulado un espectro común trastorno dismórfico-TCA). Suelen ser de tinte somático y referencial, aunque también son comunes las ideas paranoides: creer que al sentarse el peso de los muslos deteriorará los huesos (lo que se traduce en conductas de bipedestación o inquietud); pensar que la familia manipula sus alimentos o altera la báscula; temor a ser agredidos. La desconfianza e irritabilidad por la presión que sobre todos genera el TCA se ampliarán a otros ámbitos (estudios, trabajo y amigos). La difusión y control del pensamiento son síntomas raros. Las ideas hipocondríacas, más características de la anorexia nerviosa restrictiva, canalizan temores relacionados con el sistema digestivo y excretor: miedo a la caída de dientes, a tener “algo malo” que justifique la intolerancia a comer, estreñimiento, polaquiuria o retención (descartar hemorroides, fisuras y iatrogenia). Suelen limitarse a estos aspectos, y raramente se refieren a la amenorrea o pérdida de libido. En contraste, en las psicosis endógenas la hipocondría es más global y fantasiosa: el paciente refiere ser víctima de una infección rara, desarrollar nuevos órganos sensoriales o agudizar los propios, convivir con un parásito que le han introducido, etc.; muestra continuidad con el delirio, y es una forma más de expresar y dar sentido a la desestructuración psíquica. Los síntomas psicóticos a menudo coexisten con otros típicos del propio TCA, principalmente las obsesiones. Las ideas obsesivas, pensamientos ilógicos, intrusivos y reiterativos suelen centrarse en alimentación y cuerpo y reflejarse en rituales. Reiteremos que un paciente con TCA se comunica principalmente a través de sus conductas más que de sus sentimientos, a menudo restringidos y reprimidos mucho antes de iniciarse el trastorno. Así pues, debemos analizar el comportamiento para llegar al pensamiento y las emociones. Trastornos de la percepción En las psicosis endógenas son características multitud de alucinaciones: auditivas, visuales, cenestésicas y olfatorias. La referencialidad vuelve al enfermo más desconfiado y puede determinar conductas precautorias de verificación, distintas de las comprobaciones obsesivas de un TCA (contar calorías, chequeo reiterado del cuerpo, etc.). Observaciones como “estás muy delgada, tienes mal aspecto” son interpretadas como “doy asco, debo adelgazar más”. Se canalizan egocéntricamente hechos y comentarios, acoplándolos a la ideación obsesivo-fóbica de modo semejante a como un psicótico adapta cualquier contradicción aparente a su sistema delirante. JANO 27 DE MARZO DE 2009. N.º 1.731 01Actu00447episodios.indd 2 . www.jano.es 21 16/03/2009 10:53:04 Actualización Abordaje de los episodios psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria S. Sarró Álvarez La despersonalización o extrañeza hacia uno mismo y la desrealización o extrañeza respecto al entorno son otros fenómenos comunes que expresan la dualidad de la mente enferma y pueden preceder a una psicosis, con notable paralelismo con el trema clásico. Al paciente le parece vivir en un mundo irreal donde sólo el físico y la comida importan, siente extraños y ajenos sus antiguos sentimientos, puede verse “desde fuera” con extrañeza. Pueden aparecer ilusiones, seudoalucinaciones o auténticas alucinaciones, principalmente cenestésicas: percibir cómo el cuerpo se expande, sentir que rezuma grasa, sobrestimar el contenido del plato. A veces oyen y sienten cómo el pavimento cruje bajo sus pies aun cuando se encuentren en franco infrapeso. Son frecuentes las alucinaciones auditivas punitivas o imperativas que acusan de comer, de ser débil, critican el físico, apremian a rebelarse o lesionarse. Pueden ser dialogantes como en la esquizofrenia, una la “voz de la parte enferma” y otra la “voz sana” que se le opone. Pueden aparecer con IMC normales. No debe olvidarse que en un TCA el principal trastorno sensoperceptivo es la distorsión de la autoimagen corporal, de mecanismo aún incierto. Nuestra opinión firme es que se relaciona íntimamente con el trastorno del estado de ánimo, restringido en superficie pero profundamente angustiado: la influencia ineludible entre pensamientos, emociones y conducta explica que el paciente, que no se siente bien, no se acepta ni valora y se niega a sí mismo, distorsione su impresión física. Gordon relaciona este fenómeno en la anorexia nerviosa con un aumento del flujo sanguíneo bitemporal, hallazgo similar al descrito en las psicosis endógenas8. Cuando la mente se disocia este conflicto se va canalizando hacia el delirio de modo más impersonal, evitando al afectado la responsabilidad consciente de afrontar una decisión respecto a su lucha interna. Los síntomas psicóticos en TCA encubren casi siempre un profundo trastorno del estado de ánimo: la autoestima es baja, el ánimo suele fluctuar entre tristeza, apatía e irritabilidad o falsa euforia; se añaden ideas de culpa, todo ello enmascarado por la alexitimia. El trastorno bipolar se relaciona más con psicosis en bulimia nerviosa1. En la esquizofrenia el afecto inicial es reactivo aunque ambivalente; puede aparecer perplejidad, angustia o agresividad (Wahnstimmung), para a medida que la confusión propia del trema deja paso al convencimiento de volverse aplanado y vacuo, y la actitud autista. La paranoia se caracteriza por retracción, frialdad y recelo. La tabla I resume las características de las psicosis transitorias en los TCA. Tabla I. Principales características clínicas de los accesos psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria Inicio: agudo o subagudo Curso: fluctuante Conciencia: disociación, hiperalerta e hiperactividad mental, estado confusional-oniroide Inquietud psicomotriz Insomnio Componente afectivo: baja autoestima, disforia, labilidad (más comunes) > tristeza > hipertimia Ideas delirantes (somáticas > paranoides) Ideas obsesivas, hipocondríacas, fóbicas, culpa, tanáticas; buscar conductas asociadas Referencialidad Ilusiones, seudoalucinaciones o alucinaciones, distintas de la distorsión perceptiva previa (cenestésicas, auditivas, visuales) Otros: fiebre, incontinencia de esfínteres, catatonía (raras) Evolución: en general breve (semanas), dependiendo del estado nutricional Pronóstico: favorable con tratamiento, restitutio ad integrum va. El episodio suele remitir por completo (restitutio ad integrum) en unas semanas, según el estado nutricional. Se producen remisiones espontáneas y recurrencias10. La psicosis incrementa la mortalidad del TCA (cifrada hasta el 20% según autores), por riesgo de autolesiones y suicidio. A diferencia de los cuadros endógenos, no desplaza totalmente la sintomatología alimentaria, sino que se superpone a ella; aunque cuanto más se intensifique la psicosis, más se atenuarán los síntomas alimentarios. En las psicosis endógenas “en contraste” los síntomas persisten o reaparecen como nuevos brotes y toda la personalidad se resiente. En la evolución natural de la esquizofrenia no tratada el sistema delirante tiende a estabilizarse, aparecen síntomas deficitarios (defecto psicótico), el afecto se aplana, la personalidad se encoge, la volición se debilita y el autismo se consolida11. Este deterioro gradual puede predisponer a la demencia. En el trastorno delirante el delirio suele cronificarse y encapsularse, y permite funcionar aceptablemente en otras áreas. Diagnóstico diferencial y comorbilidad Evolución El diagnóstico diferencial, que puede resultar comórbido, debe considerarse principalmente con las siguientes entidades que aparecen en la tabla II: La psicosis en el TCA acostumbra a instaurarse rápidamente. Aparece al obstaculizar conductas sintomáticas e impulsivas, en estados caquécticos (IMC < 15) o intensamente obsesivos (atención a TOC), o al surgir estresores agudos en el entorno o proceso terapéutico. En todos estos casos puede aparecer la disociación como mecanismo defensivo, o acentuarse si ya existía. Quizá acontecimientos como la llegada a la adolescencia, al ciclo académico, relaciones afectivas, etc., provoquen la reexperiencia de vivencias traumáticas previas facilitando la psicotización, teoría postulada en las psicosis endógenas9. El curso es fluctuante, alternando períodos de lucidez relati- Destacar que la prevalencia de TOC comórbido varía entre el 6 y el 23% en anorexia nerviosa. Y prestar especial atención al trastorno afectivo, pues a menudo la alexitimia lo enmascara. Se estima que entre el 27 y el 74% de los casos de anorexia nerviosa y el 24 y el 77% de los de bulimia nerviosa sufren depresión mayor, y son comunes cuadros depresivos menores y distimia: el 40% en anorexia nerviosa y hasta el 72% en bulimia nerviosa12; se plantea la bulimia nerviosa como variante de trastorno afectivo por su mejor respuesta a antidepresivos, pero su frecuente inicio como anorexia nerviosa lo cuestiona. Es básico clarificar el estado anímico previo al TCA. 22 JANO 27 DE MARZO DE 2009. N.º 1.731 01Actu00447episodios.indd 3 . www.jano.es 16/03/2009 10:53:04 Tabla II. Diagnóstico diferencial de los síntomas psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria Depresión mayor (con síntomas psicóticos) Trastorno obsesivo-compulsivo (psicotizado) Esquizofrenia y trastorno delirante Trastorno límite de personalidad (episodio psicótico) Trastorno histriónico de personalidad Psicosis orgánicas-síndrome confusional (abuso de tóxicos, trastornos endocrinos, etc.) Trastorno esquizoafectivo Trastorno bipolar Trastorno conversivo Trastorno facticio/simulación Iatrogenia Tabla III. Tratamiento de los episodios psicóticos en el trastorno de la conducta alimentaria 1. Valoración del estado nutricional 2. Control ambiental: Contención (hospitalización si es preciso; valorar riesgo autolesivo/autolítico) Información y pautas a paciente y familiares respecto al episodio psicótico y TCA; potenciar esperanza y colaboración activa frente a impotencia 3. Psicofármacos: Neurolépticos Antidepresivos Benzodiacepinas Eutimizantes 4. Psicoterapia individual/de grupo cuando sea posible 5. Posteriormente, trabajar los desencadenantes y prevención de recaídas. Dar sentido al episodio psicótico Tratamiento y pronóstico El abordaje de episodios psicóticos en TCA (tabla III) requiere ante todo juzgar el estado nutricional del paciente, además de medidas ambientales, psicofármacos y psicoterapia, según el caso. Estado nutricional Es determinante antes de planear cualquier intervención. No hay unanimidad respecto a qué IMC requiere ingreso hospitalario, pero si es inferior a 14-15 debe valorarse seriamente. Será el estado clínico y entorno de cada paciente lo que recomiende tal decisión. Por ello es básico potenciar la colaboración con la familia, informarles adecuadamente sobre el riesgo y las implicaciones del episodio psicótico, proporcionar pautas de actuación y fomentar su potencial como agentes terapéuticos. Tratamiento psicofarmacológico Los neurolépticos son fundamentales, con ciertas especificaciones: es prudente introducirlos en dosis bajas, ya que suelen ser pacientes jóvenes con disfunción metabólica. Habitualmente la respuesta es buena, pero en casos graves (disociación previa habitual, estresores intensos) pueden precisarse dosis altas y prolongadas. Por su perfil clínico recomendamos agentes sedativos o de potencia media e incisivos atípicos como olanzapina (potencialmente orexígena, útil en desnutrición), risperidona o quetiapina13. La elección debe adaptarse al peso y las características individuales, y requiere seguimiento psiquiátrico estricto. Incluir analítica basal extensa (aunque en TCA con psicosis suele ser anodina), para valorar el estado nutricional y efectos secundarios (prolactina); añadir tóxicos si se sospecha consumo, y en bajo peso, vómitos frecuentes o con ciertos neurolépticos realizar un electrocardiograma. Respecto a los antidepresivos, aunque su eficacia es controvertida (favoreciendo fluoxetina en bulimia nerviosa), la alteración anímica frecuente y la obsesión constante requiere ponderar su uso, como ocurre con las benzodiacepinas y los eutimizantes, éstos con indicios de eficacia como antiimpulsivos en la bulimia nerviosa y los atracones14. En nuestra experiencia obtenemos buenos resultados combinando inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) antiobsesivos a dosis altas con neurolépticos atípicos en dosis medias. Debe valorarse la posible influencia de antidepresivos en la psicosis, y si existen dudas, reducirlos o retirarlos. Por su edad, peso y descontrol conductual estos pacientes son propensos a efectos secundarios e interacciones farmacológicas (el bajo peso puede encubrir amenorrea iatrogénica), lo que debe considerarse y realizar los controles pertinentes. Psicoterapia Ésta puede ayudar a manejar los síntomas intentando la comprensión y afrontamiento del paciente, si su estado lo permite. Si la relación terapéutica se había afianzado previamente, un paciente con alucinaciones auditivas puede hasta cierto punto colaborar en su manejo y limitar su impacto, en función de las estrategias de afrontamiento previamente conseguidas. La psicosis implica riesgos y el internamiento puede ser la mejor opción; pero no olvidemos que tratamos con una enfermedad plena de potencialidades, en las que podemos buscar herramientas terapéuticas si paciente y allegados colaboran. Una vez controlado el episodio es positivo reflexionar acerca de éste con el paciente y acerca del porqué de su aparición en ese determinado momento de su evolución, así como identificar y trabajar desencadenantes para prevenir recaídas. Normalmente los neurolépticos pueden retirarse en semanas o meses, en función de la respuesta y el estado ponderal, sin secuelas. Las recurrencias son posibles si el TCA se recrudece, pero el establecimiento de una psicosis endógena genuina es infrecuente, aunque algunos autores advierten de deterioro permanente en anorexia nerviosa psicotizadas15. Conclusión Los TCA constituyen un enclave único para explorar el continuum evolutivo entre neurosis y psicosis, pues existe en ellos un potencial psicótico, que se desarrollará o no según el caso. Ofrecen la ventaja de ser más descifrables y abordables que la esquizofrenia, donde el sentido de lo humano cobra una dimensión mítica que la aleja de la realidad. Las ideas sobrevaloradas y distorsión perceptiva aparecen como colofón de estados disociativos y/o intensamente obsesivos, que encubren un JANO 27 DE MARZO DE 2009. N.º 1.731 01Actu00447episodios.indd 4 . www.jano.es 23 16/03/2009 10:53:04 Actualización Abordaje de los episodios psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria S. Sarró Álvarez profundo trastorno del afecto y autoestima. En determinadas circunstancias (no sólo en desnutrición) puede eclosionar un auténtico episodio psicótico con ideas delirantes y alucinaciones; los síntomas aislados son mucho más frecuentes. La personalidad premórbida es determinante; los favorece la rigidez y negación de sí mismos: la anorexia nerviosa restrictiva emerge como entidad diferenciada, como la esquizofrenia paranoide lo es entre las psicosis. Clínicamente conforman cuadros atípicos y fluctuantes; la obsesión y la calidad de la sintomatología psicótica constituyen puntos clave en el diagnóstico diferencial. En los casos en que no existía previamente estructura psicótica la remisión suele ser completa y duradera. En una minoría, la psicosis es expresión de un proceso endógeno que persistirá más allá del TCA, dependiendo de cómo el paciente consiga manejar sus dificultades y prescindir de defensas disociativas. Esta dinámica heterogeneidad propia de los TCA favorece su visión dimensional más que categorial, concuerda con su mecanismo psicopatológico multifactorial (endógeno-exógeno, bio-psico-social) y con los cambios diagnósticos de un mismo paciente durante su evolución, realidad para la cual los actuales sistemas diagnósticos resultan insuficientes. Las graduales aportaciones a este tema permiten mejorar la caracterización de la psicosis en los TCA. J 24 JANO 27 DE MARZO DE 2009. N.º 1.731 01Actu00447episodios.indd 5 . Bibliografía 1. Hudson JI, Pope HG, Jonas JM. Psychosis in anorexia nervosa and bulimia. Br J Psychiatr. 1984;145:420-3. 2. Ramacciotti CE, Paoli RA, Catena M, Ciapparelli A, Dell´Osso L, et al. Schizophrenia and binge-eating disorders. J Clin Psychiatr. 2004;65:1016-7. 3. Kiraly B, Joy EA. Anorexia nervosa and psychosis in a male triathlete. Curr Sports Med Rep. 2003;2:317-9. 4. Escande M, Gayral L, Girard M. 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