ficha - Red de Solidaridad Popular

RED DE SOLIDARIDAD POPULAR DE ZARAGOZA
FECHA DE ALTA
/
/
DATOS PERSONALES
NIF/PASAPORTE/TARJETA RESIDENCIA
APELLIDO 1
APELLIDO 2
VÍA
NOMBRE
DIRECCIÓN
BLOQUE, ESCALERA, PISO, PUERTA
Nº
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
PAÍS
FECHA NACIMIENTO
/
SEXO
/
HOMBRE
TELÉFONO
MUJER
E - MAIL
CUOTA
DOMICILIACIÓN BANCARIA
SÍ
ENTIDAD
IMPORTE DE LA CUOTA: 5, 10, 20 (u otra cantidad) €/MES
NO
OFICINA
DÍGITO CONTROL NÚMERO CUENTA
De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos personales que nos
facilita serán incorporados a un fichero bajo la responsabilidad de Red de Solidaridad
FIRMA POR EL / LA TITULAR
Popular, con la finalidad de gestionar su alta como socio, permitir el ejercicio de los derechos
y obligaciones previstas en los estatutos, y mantenerle informado/a de sus actividades por
cualquier medio.
Le informamos también que en cualquier momento puede ejercer sus derechos de acceso,
cancelación, rectificación y oposición mediante escrito a C/ Oriente, 14 (50010) Zaragoza o EN ……………….... A….... DE…………………. DE 20….
mediante correo electrónico a rsp.zaragoza@gmail.com.
Mediante la firma de la presente ficha nos da consentimiento expreso para tratar sus datos
de acuerdo con las finalidades descritas anteriormente.
SR./SRA. DIRECTOR/A: RUEGO QUE SIRVA PAGAR CON CARGO A MI CUENTA EN ESA SUCURSAL, LOS RECIBOS QUE LES SEAN PRESENTADOS AL COBRO POR LA RED DE
SOLIDARIDAD POPULAR.
NIF
NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO BANCARIO
POBLACIÓN
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA
CUANTÍA
PERIODICIDAD DEL PAGO
ENTIDAD
OFICINA
Trimestral
DÍGITO CONTROL NÚMERO CUENTA
FIRMA POR EL / LA TITULAR
EN ………………..…….... A…....... DE……….……………. DE 20……..
Mediante la firma de esta ficha autorizo a la Red de Solidaridad Popular la
utilización de mis datos personales para que periódicamente transfiera de
mi cuenta bancaria a la de la Red de Solidaridad Popular la cantidad que
figura en esta ficha.