Racionalización de la tasa de cesáreas Luis%Fdez.+Llebrez%del%Rey% Hospital%Universitario%Cruces% Bilbao% Tasas de cesáreas ¿Existe una cifra “adecuada” de cesáreas? ¿Están bien indicadas todas las cesáreas? Indicadores de calidad Tasa total de cesáreas OMS 10-15 % INSALUD ICS ASGO 17,6% 17% 15% World%Health%Organiza@on.%Appropriate%technology%for%birth.%Lancet'1985;%2:436–437.% Tasa de cesáreas Tasa internacional de cesáreas % 2005 Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, Wagner M. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Mar;21(2):98-113. Tasa de cesáreas OECD%(2013),%"Caesarean%sec@ons",%Health:'Key'Tables'from'OECD,%No.%53.%doi:%10.1787/caesar+sec@on+table+2013+2+en% Tasa de cesáreas en España Tasa de cesáreas en España 40 35 30,08 31,09 33,04 35,03 35,24 36,44 37,59 37,75 37,22 37 37,9 36,8 30 25 20 22,16 22,15 22,22 21,87 22,05 21,95 21,88 21,11 21,48 20,89 19,51 19,98 15 10 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Red pública Red privada Fuente: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Tasa de cesáreas en España 2011 0% 1987% 1988% 1989% 1990% 1991% 1992% 1993% 1994% 1995% 1996% 1997% 1998% 1999% 2000% 2001% 2002% 2003% 2004% 2005% 2006% 2007% 2008% 2009% 2010% 2011% 2012% Tasa de cesáreas Hospital Universitario Cruces 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Tasa de cesáreas La%creciente%tasa%de%cesáreas%se%ha%jus@ficado%por%ser%beneficiosa%para%reducir%la% ya%baja%tasa%de%mortalidad%perinatal%de%los%recién%nacidos%de%peso%normal.% 1987+2006% Mortalidad%perinatal:%2/1000% Tasa%de%cesáreas:%14,3%% El%beneficio%del%incremento%de%la%tasa%de%cesáreas%en%gestaciones%a% término%en%países%con%baja%mortalidad%perinatal%es%cues@onable.% Jonsdobr%G,%Smarason%AK,%Geirsson%RT,%Bjarnadobr%RI.%No%correla@on%between%cesarean%sec@on%rates%and% perinatal%mortality%of%singleton%infants%over%2,500%g.%Acta%Obstet%Gynecol%Scand.%2009%Mar%9:1+3.% Tasa de cesáreas 2012% Mortalidad%perinatal:%2,5/1000% Tasa%de%cesáreas:%9,7%% Tasa de cesáreas Causas del incremento ¿Aumento de solicitudes maternas? ¿Cambio en el perfil de riesgo de las mujeres? ¿Cambios en los patrones de práctica médica en relación con la cesárea? MacDorman%MF,%Menacker%F,%Declercq%E.%Cesarean%birth%in%the%United%States:%epidemiology,%trends,%and%outcomes.%Clin%Perinatol.%2008%Jun; 35(2):293+307,%v.%Review.% Consecuencias de las cesáreas ! ! ! Maternas Aumento de la morbimortalidad materna. Reducción de la fertilidad Complicaciones en la placentación en embarazos sucesivos. ! ! ! Neonatales Aumento de la morbilidad respiratoria. Disminución en las tasas de lactancia materna Incremento de las enfermedades atópicas. Tollånes%MC.%Increased%rate%of%Caesarean%sec@ons++causes%and%consequences.%Tidsskr%Nor%Laegeforen.%2009%Jun%25;129(13):1329+31.%Review.% ¿Qué podemos hacer? ¿Qué prácticas podemos mejorar? Indicaciones de las cesáreas Villar%J,%Valladares%E,%Wojdyla%D,%Zavaleta%N,%Carroli%G,%Velazco%A,%Shah%A,%Campodónico%L,%Bataglia%V,%Faundes%A,%Langer%A,%Narváez%A,% Donner%A,%Romero%M,%Reynoso%S,%de%Pádua%KS,%Giordano%D,%Kublickas%M,%Acosta%A,%Caesarean%delivery%rates%and%pregnancy%outcomes:%the% 2005%WHO%global%survey%on%maternal%and%perinatal%health%in%La@n%America.%Lancet.%2006%Jun%3;367(9525):1819+29.% Contribución de grupos seleccionados en las tasas de cesárea Allen%VM,%Baskeo%TF,%O'Connell%CM.%Contribu@on%of%select%maternal%groups%to%temporal%trends%in%rates%of%caesarean%sec@on.%J%Obstet% Gynaecol%Can.%2010%Jul;32(7):633+41.. Distocia DISTOCIA Inducción ! Distocia de dilatación ! Distocia de descenso ! Inducción La inducción incrementa el riego de cesárea Nivel de evidencia 2b Vahra@an%A,%Zhang%J,%Troendle%JF,%Sciscione%AC,%Hoffman%MK.%Labor%progression%and%risk%of%cesarean%delivery% in%elec@vely%induced%nulliparas.%Obstet%Gynecol.%2005%Apr;105(4):698+704.% 2012 Tasa de cesáreas Partos inducidos (32,7%) 14,6% Partos no inducidos 9,2% P<0,05% Inducción La utilización de prostaglandinas reduce la tasa de cesáreas Nivel de evidencia 1++ Induc@on%of%labor.%Clinical%guideline.%RCOG.%2008 LaProstaglandinas: PGE2 vaginal es el método de elección para la PGE 2 vaginal inducción del parto, independientemente del estado del cérvix, a menos que existan razones clínicas que desaconsejen su uso. Se pueden administrar en forma de gel, tabletas o en dispositivo de liberación controlada ! ! Tabletas o gel: Una dosis seguida de una segunda dosis 6 horas después. Dispositivo de liberación controlada: Colocar un dispositivo y mantenerlo un máximo de 24 horas. Induc@on%of%labor.%NICE.%2008 Inducción Se considerará fracaso de inducción cuando después de un mínimo de 12-18 horas de la rotura de la bolsa, administración de oxitocina y dinámica adecuada o dosis máxima de oxitocina, no se han alcanzado los 4 cm de dilatación. Lin%MG,%Rouse%DJ.%What%is%a%failed%labor%induc@on?%Clin%Obstet%Gynecol.%2006%Sep;49(3):585+93.% Solamente ampliando la definición de fase latente prolongada de 12 a 18 horas, se consigue un parto vaginal en más del 60% de las mujeres inducidas Simon%CE.%When%has%aninduc@on%failed?%Obstet%Gynecol%2005;105:705+709.% Distocia de dilatación Nivel de evidencia 1b Un partograma con una línea de acción de 4 horas se asocia con una reducción de la tasa de cesáreas y de partos de duración superior a 18 horas, más partos espontáneos en cefálica y menos muertes fetales intraparto. Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.% Distocia de dilatación Bolsa rota Administrar oxitocina Tacto vaginal 4 horas después de obtenida dinámica Progreso < 2 cm Dilatación < 2 cm/h Progreso < 1 cm Progreso > 2 cm Considerar cesárea Bolsa íntegra Amniorrexis Tacto vaginal 2 horas después Progreso > 1 cm Continuar parto Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.% Distocia de descenso Duración del periodo expulsivo La duración del periodo expulsivo, por sí misma, no es una indicación para terminar el parto. American%College%of%Obstetricians%and%Gynecologists.%Opera@ve%vaginal%delivery.%Washington,%DC:%The%College;% 2000.%ACOG%prac@ce%bulle@n%no.:%17.% El manejo de la segunda etapa del parto debería maximizar la probabilidad de un parto vaginal a la vez de minimizar el riesgo de morbimortalidad materna y neonatal. Cheng%YW,%Hopkins%LM,%Caughey%AB.%How%long%is%too%long:%Does%a%prolonged%second%stage%of%labor%in%nulliparous% women%affect%maternal%and%neonatal%outcomes?%Am%J%Obstet%Gynecol.%2004%Sep;191(3):933+8.% Distocia de descenso Duración del periodo expulsivo Duración*en*horas*de*la*segunda*etapa*del*parto Nulíparas Mul>paras Sin*epidural Con*epidural Sin*epidural Con*epidural Fase*pasiva Fase*ac6va* Total*expulsivo* 2 2% 1 2 1 2 1 1 3 4 2 3 Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.% Incluso cuando se prolongó hasta 6 horas o más, no guardó relación con la salud del neonato. Men@coglou%SM,%Manning%F,%Harman%C,%Morrison%I.%Perinatal%outcome%in%rela@on%to%second+stage%dura@on.%Am%J% Obstet%Gynecol.%1995%Sep;173(3%t%1):906+12% Predictores de distocia La pelvimetría no es un predictor adecuado de distocia. Las mujeres a las que se les practica una pelvimetría tienen mayor probabilidad de tener una cesárea. Nivel de evidencia 1a Pabnson%RE.%Pelvimetry%for%fetal%cephalic%presenta@ons%at%term.%(Cochrane%Review).%In:%The% Cochrane%Library,%Issue%3,%2001.%Oxford:%Update%Sovware Predictores de distocia La obesidad y ganancia excesiva de peso incrementan significativamente el número de cesáreas. Nivel de evidencia 2b Chu%SY,%Kim%SY,%Schmid%CH,%Dietz%PM,%Callaghan%WM,%Lau%J,%Cur@s%KM.%Maternal%obesity%and%risk%of% cesarean%delivery:%a%meta+analysis.%Obes%Rev.%2007%Sep;8(5):385+94.%Review.% Riesgo de pérdida de bienestar fetal Riesgo de pérdida de bienestar fetal Escasa fiabilidad para detectar asfixia Muchos falsos positivos Incrementa el número de cesáreas (Ia) Evita intervenciones innecesarias pH fetal La correlación entre las cifras del pH y el estado clínico del neonato tiene limitaciones Permite mejorar la condición fetal en un 70% de los casos Puede permitir la continuidad del parto y llegar al expulsivo por vía vaginal Interpretación de la CTG Clasificación*de*los*criterios*de*interpretación*de*los*registros*de*la*FCF* Caracterís6ca% Tranquilizadora% FCF*basal*(l/m)% Variabilidad*(l/m)% Deceleraciones% Aceleraciones% 120+160% ≥%5% Ninguna% Presentes% 100+119% 161+180% <%5%durante%40+90% minutos% Deceleraciones%variables% xpicas%en%más%del%50%% de%las%contracciones% durante%más%de%90% minutos% Deceleración%prolongada% única%de%hasta%3% minutos% La%ausencia%de% aceleraciones% transitorias%en%un% registro%por%otra%parte% normal%@ene%un% significado%incierto% <%100% >%180% Patrón%sinusoidal%↑%10% minutos% <%5%durante%más%de%90% minutos% Deceleraciones%variables% axpicas%en%más%del%50%% de%las%contracciones%o% deceleraciones%tardías,% ambas%durante%más%de% 30%minutos% Deceleración%prolongada% única%de%>%3%minutos% No*tranquilizadora% Anormal% Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.% Clasificación de los registros de FCF Definición*de*registro*normal,*sospechoso*y*patológico* Categoría% Definición% Normal% Sospechoso% Patológico% Registro%de%la%FCF%con%los%4%criterios%de%lectura%clasificados%como% tranquilizadores% Registro%de%la%FCF%con%1%criterio%clasificado%como%no%tranquilizador%y%el%resto% tranquilizadores% Registro%de%la%FCF%con%2%o%más%criterios%no%tranquilizadores%o%1%o%más%clasificado% como%anormal% Intrapartum%Care:%care%of%healthy%women%and%their%babies%during%childbirth.%NICE.%Sep@embre%2007% Equilibrio ácido-base fetal Patrón patológico de FCF Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.% Presentación podálica Presentación podálica Term Breech Trial Revisión sistemática Nivel de evidencia 1++ Una política de cesáreas sistemática es claramente mejor que un intento de parto vaginal en caso de presentación de nalgas a término Hannah%ME,%Hannah%WJ,%Hewson%SA,%Hodneo%ED,%Saigal%S,%Willan%AR.%Planned%caesarean%sec@on%versus%planned%vaginal%birth%for% breech%presenta@on%at%term:%a%randomised%mul@centre%trial.%Term%Breech%Trial%Collabora@ve%Group.%Lancet.%2000%Oct%21;356(9239): 1375+83. Presentación podálica MODE%OF%TERM%SINGLETON%BREECH%DELIVERY% Obstet%Gynecol%2006:%111(1):243+7% El parto vaginal de un feto a término en presentación podálica constituye una opción razonable en un hospital que posea protocolos específicos tanto para la selección de las candidatas como para el manejo del parto. Presentación podálica Presentación podálica Parto de nalgas Parto de nalgas ? Parto de nalgas Parto de nalgas Parto de nalgas Parto de nalgas Entrenamiento Sería conveniente dotar a los Servicios de Obstetricia de instrumentos de simulación que proporcionen un adecuado adiestramiento. Simulador PROMT Presentación podálica Versión cefálica externa La versión cefálica a término reduce las probabilidades de nacimientos en presentación podálica y las cesáreas. NNT: 2-4 Nivel de evidencia 1++ Hofmeyr%JG,%Kulier%R.%External%cephalic%version%for%breech%presenta@on%at%term.%Cochrane%Pregnancy%and%Childbirth%Group%Cochrane% Database%of%Systema@c%Reviews.%1,%2011.% Versión cefálica externa Hospital%Universitario%Cruces% 2003+2012% 50,6% N=1.514 49,4% Éxitos Fracasos Tasa de cesáreas Tipo de intervención 2009 HUC 0% 10% 20% 30% 40% 50% Nacimientos 60% 70% 80% 90% 100% Tipo de intervención Tasa de cesáreas 15,2% 4,9% Ninguna 75% 80% 85% 90% Nacimientos 95% 100% Tipo de intervención Tasa de cesáreas 14% 3,7% P. Nalgas 15,2% 4,9% Ninguna 75% 80% 85% 90% Nacimientos 95% 100% Tipo de intervención Tasa de cesáreas 13,5% 3% VCE 14% 3,7% P. Nalgas 15,2% 4,9% Ninguna 75% 80% 85% 90% Nacimientos 95% 100% Tasa de cesáreas 12,8% 2,2% 13,5% 3% VCE 14% 3,7% P. Nalgas P=0,00007& Tipo de intervención VCE+PN 15,2% 4,9% Ninguna 75% 80% 85% 90% Nacimientos 95% 100% Cesárea anterior Cesárea anterior Cesárea anterior Cesárea anterior ! No hay evidencia de que la indicación de la cesárea primaria sirva para predecir el éxito de un parto vaginal posterior. Nivel de evidencia 2b ! La inducción médica del parto es controvertida, aunque no está formalmente contraindicada. Nivel de evidencia 2b ! La inducción con misoprostol no se recomienda. Nivel de evidencia 2a SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005. Cesárea anterior ! La prueba de parto no está contraindicada en: ! Gestación múltiple ! Diabetes mellitus ! Sospecha de macrosomía fetal ! Embarazo prolongado Nivel de evidencia 2b SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005. ! CIR ! Presentación podálica Cesárea anterior Tasa de partos vaginales 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Otras acciones Acceso a una segunda opinión La exigencia de una segunda opinión para la indicación de una cesárea se asocia con una pequeña pero significativa reducción en la tasa de cesáreas. La segunda opinión se refiere a la necesidad de acuerdo con otro facultativo, generalmente de mayor experiencia, antes de tomar la decisión de practicar una cesárea Nivel de evidencia 1+ Althabe%F,%Belizán%JM,%Villar%J,%Alexander%S,%Bergel%E,%Ramos%S,%Romero%M,%Donner%A,%Lindmark%G,%Langer%A,%Farnot%U,%Cecab%JG,% Carroli%G,%Kestler%E;%La@n%American%Caesarean%Sec@on%Study%Group.%Mandatory%second%opinion%to%reduce%rates%of%unnecessary% caesarean%sec@ons%in%La@n%America:%a%cluster%randomised%controlled%trial.%Lancet.%2004%Jun%12;363(9425):1934+40.%% Soporte uno a uno durante el parto El soporte continuo durante el parto disminuye el riesgo de cesárea. “Especialmente si es proporcionado por personal no facultativo” Nivel de evidencia 1++ Cesarean%sec@on.%Clinical%guideline.%NICE.%April%2004% Cesárea por razones no médicas “Por el momento, como no existen pruebas de que se obtengan unas ventajas netas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no médica no se justifica éticamente.” Cesárea por razones no médicas En mujeres de bajo riesgo, la cesárea electiva se asocia a una tasa 2,4 veces mayor de mortalidad neonatal en comparación con el parto vaginal. Nivel de evidencia 2b MacDorman%MF,%Declercq%E,%Menacker%F,%Malloy%MH.%Neonatal%mortality%for%primary%cesarean%and%vaginal%births%to%low+risk% women:%applica@on%of%an%"inten@on+to+treat"%model.%Birth.%2008%Mar;35(1):3+8.%% El riesgo de mortalidad materna postparto es 3,6 veces mayor después de una cesárea que de un parto vaginal. Nivel de evidencia 2b Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Bréart G. Postpartum maternal mortality and cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006 Sep;108(3 Pt 1):541-8. El riesgo de morbilidad materna severa asociado a la cesárea electiva es superior al del parto vaginal. Nivel de evidencia 2b Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):455-60. Intervenciones que han demostrado ser efectivas en la reducción de la tasa de cesáreas Versión cefálica externa Parto vaginal después de cesárea Apoyo continuo uno a uno durante el parto Walker R, Turnbull D, Wilkinson C. Strategies to address global cesarean section rates: a review of the evidence. Birth. 2002 Mar;29(1):28-39. % Exigencia de una segunda opinión para la indicación de una cesárea Nivel de evidencia 1 Estrategia Efectividad Chaillet%N,%Dumont%A.%Evidence+based%strategies%for%reducing%cesarean%sec@on%rates:%a%meta+analysis.%Birth.%2007%Mar;34(1):53+64.%Review.% Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis Chaillet%N,%Dumont%A.%Birth.%2007%Mar;34(1):53+64.%% La%tasa%de%cesárea%pueden%reducirse%de%manera%segura%a%través%de%intervenciones%% que%implican%a%los%trabajadores%de%la%salud,%mediante%el%análisis%y%la%modificación% de%su%prác@ca.%Nuestros%resultados%sugieren%que%las%estrategias%mul@facé@cas,% fundamentadas%en%la%auditoría%y%la%información%detallada,%son%la%base%para% mejorar%la%prác@ca%clínica%y%reducir%de%forma%efec@va%las%tasas%de%cesárea.% Además,%estos%hallazgos%apoyan%la%hipótesis%de%que%la%iden@ficación%de%barreras% para%llevar%a%cabo%el%cambio%es%una%de%las%principales%clave%del%éxito.% Reducción%de%la%tasa%de% cesáreas%del%19%% (RR%0,81;%CI%95%,%0,75+0,87)% Sin%diferencias%significa@vas%en:% Mortalidad%perinatal%y%neonatal% Ingresos%maternos%en%CI% Morbilidad%materna%y%perinatal% Un%estudio%mostró%una%reducción%significa@va% de%la%mortalidad%perinatal%asociada%a%la% reducción%de%la%tasa%de%cesáreas% ¿Qué podemos hacer? ! ! ! ! ! ! ! ! Auditorías externas de los resultados Auditorías internas Cambiar la cultura de la mala práctica Adecuada política de incentivación de los profesionales Mejorar los cambios educacionales de los equipos ! Protocolos y guías clínicas ! Sesiones clínicas de discusión de los casos ! Confrontar opiniones ! Supervisión general por parte de una comisión de control de calidad Mejorar la asistencia prenatal Personal entrenado en sala de partos Soporte emocional adecuado de la paciente, con información en todo momento “Si seguimos haciendo lo que habitualmente hacemos, seguiremos obteniendo lo mismo” Stephen R. Covey