1 Unidad 12: Historia clínica: Interconsulta y prescripción de

Unidad 12: Historia clínica: Interconsulta y prescripción de estudios
paraclínicos
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
El diagnóstico clínico puede mejorar en precisión al incorporar los elementos que aportan las
llamadas pruebas o exámenes complementarios. Cuando estas pruebas son correctamente
indicadas e interpretadas, la incertidumbre diagnóstica puede ser reducida en mayor o
menor medida e incluso, en algunas situaciones, permiten verificar las hipótesis, lo que
confiere mayor seguridad –a pacientes y médicos– en las decisiones a tomar.
Estudios de gabinete
Se describen a continuación algunas indicaciones de los estudios que se solicitan con mayor
frecuencia.
Imagenología
Radiología convencional
Indicaciones
 Primera línea en la evaluación del sistema osteomuscular, permitiendo un abordaje
rápido y accesible en cualquier medio
 Constituye el abordaje inicial y seguimiento en las patologías del tórax
 Evaluación de las estructuras óseas del cráneo, senos paranasales y articulación
temporomandibular
 Enfermedades y alteraciones de la columna vertebral
 Importante en el diagnóstico de algunas patologías abdominales como la litiasis del
sistema urinario y los síndromes de obstrucción intestinal, tanto en el adulto como en el
niño
 Base para realizar estudios contrastados como la urografía intravenosa, cistografía,
pielografía, histerosalpingografía y los estudios que evalúan el tracto digestivo
 Mediante la mamografía evalúa la patología que afecta la glándula mamaria
 Es de gran utilidad en la realización de procedimientos intervencionistas a nivel
neurológico, biliar y renal, como la colocación de balones, prótesis, drenajes, etc.
 Evaluación del sistema arterial y venoso, mediante las arteriografías y venografías, de
cualquier lecho vascular en el organismo
Tomografía axial computarizada
Indicaciones
 Enfermedades neurológicas de todo tipo, incluyendo la columna
 Lesiones del cuello y mediastino
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 Evaluación del parénquima pulmonar, mediante tomografía de alta resolución y pared
torácica
 Enfermedades de los grandes y medianos vasos como aorta, arterias pulmonares, arterias
renales, entre otras, mediante angiotomografía
 Evaluación de los órganos intraperitoneales y del retroperitoneo
 Lesiones de la pelvis, femeninas y masculinas
 Evaluación de algunas patologías del sistema osteomuscular
 Método de localización de lesiones para biopsia y drenajes
 Planificación de la radioterapia
 Localización de cuerpos extraños
Ecografía
Indicaciones
 Es de primera línea en la evaluación de la paciente obstétrica, tanto en la evaluación de
su embarazo normal o no, como de las patologías que puedan afectar a la mujer gestante
 Evaluación de la mayoría de las patologías que afectan el abdomen, en especial las
vísceras sólidas. Útil en el estudio del síndrome ictérico, ascitis, adenopatías y búsqueda
de metástasis. Permite también diferenciar la naturaleza sólida o quística de una lesión y
su probable origen
 En los niños es una herramienta de gran utilidad en el estudio de las enfermedades que
comprometen el abdomen, incluido el trauma; y en la evaluación de patologías de origen
congénito
 Reporta gran utilidad en la evaluación de los órganos pélvicos, tanto masculinos como
femeninos, y en el estudio del sistema genitourinario
 Útil en la localización de lesiones para biopsias y drenajes, aspiración de quistes,
amniocentesis, nefrostomía percutánea, pericardiocentesis, toracocentesis
 Evaluación de las enfermedades del corazón y grandes vasos, mediante la ecocardiografía
y los estudios con Doppler
 Mediante la ecografía transfontanelar se pueden realizar estudios acerca de varias
patologías que afectan el SNC en los recién nacidos, prematuros o no
 Útil en la evaluación de la patología que afecta el ojo, tiroides, glándulas salivales, cuello,
mama, tendones y tejidos blandos
 Algunas patologías del tórax como los derrames pleurales pueden ser evaluados
mediante ecografía, al igual que las colecciones infradiafragmáticas
 Evaluación del paciente posquirúrgico, en la búsqueda de abscesos, colecciones,
hematomas, etcétera.
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Resonancia magnética
Indicaciones
 Lesiones del sistema nervioso central y de la columna
 Alteraciones del sistema osteoarticular
 Caracterización de algunas lesiones que comprometen el tórax y el abdomen
 Evaluación del sistema vascular: angiorresonancia
 Espectroscopia
 Resonancia magnética funcional, especialmente en el área de algunas facultades
sensorio-motoras como el lenguaje
 Evaluación de la patología mamaria
Otros estudios de gabinete
Electrodiagnóstico
Electroencefalograma
Es un indicador diagnósticocon una excelente especificidad (> 95%) pero bajasensibilidad (<
50%). No es un reflejodirecto del marcapaso de la actividad cerebral.
El análisis cuantitativo (digital) del electroencefalograma llamado mapeo cerebral, no es un
indicador diagnóstico adecuado para el estudio de crisis convulsivas. Útil en demencia,
esquizofrenia y depresión, trastornode déficit de atención y algunos otros trastornosde
aprendizaje.
Electromiografía
Registro de la actividad muscular (actividad eléctrica) medianteelectrodos de aguja para
determinar neuropatía o miopatía. Con los equipos digitales se permite un análisis
cuantitativo.
Estudios de conducción nerviosa
Latencias, velocidades de neuroconducción, análisis de los potenciales; tanto sensitivos como
motores. Indispensables para los estudios de neuropatías y miopatías.
Estudios de potenciales tardíos
Reflejo H y la respuesta F, para estudio del reflejo medular como de la respuesta de la
motoneurona alfa, respectivamente.
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Estudios de estimulación repetitiva
Evaluación de la unión neuromuscular, entre otros.
Reflejo de parpadeo
Estudio de integridad de aferencia, integración y eferencia del reflejo.
Reflejo bulbocavernoso
Estudio de integridad de aferencia, integración y eferencia del reflejo.
Potenciales provocados
 Visuales
 Auditivos de tallo cerebral
 Somatosensoriales
Para estudio de la integridad de las vías, con registros de periféricos a corteza cerebral.
Otros estudios de Electrodiagnóstico: Potenciales motores y los neurovegetativos.
Laboratorio de análisis de movimiento
Algunas indicaciones
 Evaluación de patologías neuro-músculo-esqueléticas, ya sean transitorias o
permanentes, locales o generales
 Presencia de dolor (posturas antiálgicas)
 Enfermedades de debilitamiento general (neoplasias malignas, patologías respiratorias,
edad, obesidad)
 Análisis para prescripción / evolución / seguimiento, quirúrgico, terapéutico (terapia física
/ ocupacional), farmacológico (toxina botulínica, etcétera), ortésico, protésico, ayudas
funcionales
Propuesta de solicitud de estudio de gabinete
La solicitud se realiza en una receta médica; se hace también la anotación en el expediente
médico del niño. Contendrá los datos:
Fecha
Hora
Número de expediente
Nombre del paciente
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Edad
Sexo
Datos clínicos relevantes
Diagnóstico(s)
Estudio(s) solicitado(s), en caso de imagen, proyecciones o ayuda para una imagen en
particular. Importante anotar el estudio específico necesario para la complementación
diagnóstica
Observaciones (condición del paciente, entre otros)
Nombre y firma del médico solicitante, especialidad y cédula profesional
Laboratorio
Las pruebas de laboratorio están asumiendo una importante posición en el proceso
diagnóstico y en el monitoreo de la terapia en la medicina clínica moderna. Alrededor de las
dos terceras partes de las decisiones clínicas importantes relacionadas con la admisión y los
egresos de los pacientes del hospital y la prescripción de medicamentos están basados en los
resultados de las pruebas de laboratorio. Por otro lado, el uso de los servicios de laboratorio
se ha incrementado sustancialmente en estos años, así una encuesta del uso de los servicios
de laboratorio realizada en el Reino Unido mostró un incremento del 83% en solicitudes de
pruebas de los servicios de cuidado primario entre 2000 y 2004. Estos datos han sido
confirmados también a nivel internacional.
Sin embargo, como ningún procedimiento está exento de errores también tenemos los
errores en las pruebas de laboratorio. Estos errores se dividen desde un punto de vista
didáctico en errores de la fase preanalítica (inapropiada recolección de la muestra, muestra
insuficiente, identificación incorrecta de la muestra,condición de la muestra, transporte de la
muestra), de la fase analítica (mal funcionamiento de los equipos,interferencia entre las
muestras) y de la fase postanalítica (reporte o análisis incorrecto, excesivo tiempo de
respuesta, incorrecto ingreso de resultados), siendo los errores preanalíticos y postanalíticos
los más frecuentes.
En la última década, afortunadamente, se han realizado importantes avances para reconocer
los errores diagnósticos de la ‘medicina de laboratorio’, que comentaremos brevemente:
 Mejorando el conocimiento y el interés en el personal del laboratorio clínico respecto a
los tipos de errores y la seguridad del paciente
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 Poporcionando evidencia, demostrando que los pasos preanalíticos y postanalíticos son
más susceptibles al error que los procesos intraanalíticos
 Clasificando a los eventos para poderconocerlos, analizarlos e interpretarlos
 Interiorizando la necesidad de identificar los errores de laboratorio de acuerdo con una
visión centrada en el paciente, conociendo por ejemplo cómo los posibles errores pueden
generar daño y en qué grado a los pacientes
 Conociendo que las soluciones tecnológicas pueden mejorar la seguridad de las prácticas
de laboratorio pero dependerán siempre de la organización de los grupos humanos a
cargo
 Conociendo la necesidad de mejorar la calidad en el laboratorio clínico y, en particular, la
verdadera necesidad de solicitar una prueba asociada con su adecuada
interpretación/utilización
La demostración de que algunos sistemas de control de procesos, como el FMBA
(failuremode and effectsanalysis) y el HAZOP (hazard and perability-basedmethod), son
herramientas efectivas para mejorar el conocimiento de las áreas críticas en los procesos de
laboratorio y para priorizar acciones correctivas y preventivas
Hay dos aspectos que deberían considerarse para optimizar los procesos:
1. El primero está relacionado con aspectos que podrían mejorar los procesos de la
“medicina de laboratorio”. La consolidación de los servicios de laboratorio en grandes
unidades dentro de los hospitales podría condicionar que el manejo de las pruebas
diagnósticas sea más complicado pues algunos hospitales han experimentado una pobre
consideración de los procesos preanalíticos que incluyen cambios inducidos por el
metabolismo o la degradación de los analitos. Esto podría deberse a dificultades en el
transporte de la muestra, dificultades en la comunicación entre las áreas clínicas y los
laboratorios (mal concebidos como ‘fábricas de resultados’) y desafortunadamente por la
errónea idea de que la mayoría de pruebas de laboratorio son necesarias de manera
obligatoria.
A ello se suma la posible reducción del personal calificado, con lo cual el desarrollo de
procedimientos y procesos inseguros podría acumularse en el tiempo y estar relacionado
directamente con la aparición de eventos adversos y no deseables. Por otro lado, la
reducción de costos de las pruebas a expensas de mejorar los indicadores de eficiencia
dentro de los laboratorios tiene un impacto negativo en la calidad e incrementa los
errores, con lo cual sería indispensableel uso de protocolos de trabajo y la búsqueda de
las acreditaciones de los métodos y procesos
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2. El segundo aspecto a considerar debería estar relacionado con las siguientes
consideraciones antes del envío de la prueba:
a. La precisión de la prueba diagnóstica en el contexto de la prevalencia de la enfermedad
b. La identificación de la prueba estándar de oro
c. El empleo de guías de diagnóstico clínico y terapéutico
d. Las implicaciones económicas del pedido de las pruebas
Considerando estos datos, debemos interiorizar que las pruebas o exámenes de laboratorio
deberían ser concebidas desde un punto de vista holístico tanto por los médicos como por el
personal de laboratorio, que incluya el conocimiento de todo el proceso que comienza con la
recolección de muestras biológicas pero que no termina ahí sino en la toma de una adecuada
decisión centrada en el paciente.
Existe responsabilidad profesional sanitaria en la prescripción de exámenes de laboratorio.
De esta forma hay aplicaciones a situaciones en las que el laboratorio clínico tiene un
importante papel en la actividad sanitaria. A fin de protocolizar en lo posible nuestras
acciones, pensando en las cuestiones médico-legales, éticas y deontológicas, que de ellas
pueden derivarse, así tendríamos:
 Diagnóstico prenatal
 Diagnóstico de enfermedades genéticas
 Pruebas funcionales
 Investigación de alcohol y drogas de abuso
 Interpretación de resultados que inciden en modificaciones terapéuticas (marcadores
tumorales)
 Investigaciones del laboratorio en la medicina de los seguros
 Aportaciones del laboratorio en Medicina del Trabajo
 Pruebas biológicas con interés forense
 Conservación de muestras, para confirmar o completar ciertas pruebas (Serotecas)
 El laboratorio en los ensayos clínicos
Propuesta de solicitud de estudio de laboratorio
La solicitud se realiza en una receta médica; se hace también la anotación en el expediente
médico del niño. Contendrá los datos:
Fecha
Hora
Número de expediente
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Nombre del paciente
Edad
Sexo
Datos clínicos relevantes
Diagnóstico(s)
Estudio(s) solicitado(s):
Hematología- Inmunología
Química sanguínea
Examen general de orina
Bacteriología-parasitología
Prueba de sensibilidad
Otros específicos
Observaciones (condición del paciente, entre otros)
Nombre y firma del médico solicitante, especialidad y cédula profesional
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