La Nueva

DENUNCIA DE SINIESTRO PRODUCTOR
I N F O R ME D E C O B ER T U R A
SINIESTRO Nº
FECHA DEL HECHO
/
/
VIGENCIA
ASEGURADO
DESDE
HASTA
LOCALIDAD
DOMICILIO
ASEGURADO Nº
POLIZA Nº
COBERTURA
VALOR ASEGURADO
$
AI RE ACONDICIONADO $
AÑO
MODELO
/
/
TELEFONO
PATENTE
MARCA
/
/
NºMOTOR
RELOJ TAXIMETRO
$
Nº CHASIS
EQUIPO DE GNC
$
CATEGORIA
VARIOS
$
DENUNCIA DEL SINIESTRO
CONDUCTOR
DELEGACION 9
NO HABITUAL
HABITUAL
PRODUCTOR Nº
APELLIDO Y NOMBRES
EDAD
SEXO
DOMICILIO
CODIGO POSTAL
LOCALIDAD
Nº
TIPO DE DOCUMENTO
LICENCIA DE CONDUCTOR Nº
DOMICILIO DE LA LICENCIA
CATEGORIA
VENCIMIENTO
EXAMEN ALCOHOLEMIA
/
/
FECHA NACIMIENTO
/
/
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR
NUMERO
TIPO
CALZADA
ESTADO
COLISION
INTERSECCION
RUTA Nº
KM.
CRUCE CON RUTA
CRUCE TREN
BARRERA
SEMAFORO
FUNCIONA?
FECHA
/
/
CRUCE SEÑALIZADO
CRUCE SEÑALIZADO
CRUCE BARRERA
COLOR
HORA
PROVINCIA
PAIS
FORMA DE OCURRENCIA
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
N
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
NO
NE
O
E
SO
SE
S
(VER AL DORSO)
FIRMA DEL CHOFER
FIRMA DEL ASEGURADO
ACTA
DENUNCIADO EN:
TESTIGOS
DAÑOS SUFRIDOS POR EL VEHICULO ASEGURADO
_____________________________________________
DAÑOS SUFRIDOS POR TERCEROS (MATERIALES)
COSA DAÑADA
ASEGURADO EN
PROPIETARIO
DO MI CI LIO
PROVINCIA
LOCALIDAD
CP
Nº
TIPO DE DOCUMENTO
PAIS
TELEFONO
SEXO
LICENCIA Nº
CATEGORIA
EXAMEN ALCOHOLEMIA DEL CONDUCTOR
CONDUCTOR
TIPO DE DOCUMENTO
Nº
CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHICULO
DO MI CI LIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
CP
FECHA NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
TELEFONO
SEXO
/
PAIS
/
DAÑO
DAÑOS SUFRIDOS POR TERCEROS (MATERIALES)
COSA DAÑADA
ASEGURADO EN
PROPIETARIO
DO MI CI LIO
PROVINCIA
LOCALIDAD
CP
TELEFONO
SEXO
Nº
TIPO DE DOCUMENTO
PAIS
LICENCIA Nº
CATEGORIA
EXAMEN ALCOHOLEMIA DEL CONDUCTOR
CONDUCTOR
TIPO DE DOCUMENTO
Nº
SEXO
CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHICULO
DO MI CI LIO
LOCALIDAD
TELEFONO
PROVINCIA
PAIS
CP
ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO
/
/
DAÑO
DAÑOS SUFRIDOS POR TERCEROS (PERSONAS)
APELLIDO Y NOMBRES
DOMICILIO
TIPO DE DOCUMENTO
LOCALIDAD
Nº
EDAD
SEXO
LESIONES SUFRIDAS
_____________________________________________
ACTA POLICIAL ORIGINAL / COPIA
FOTOCOPIA DE LICENCIA DE CONDUCTOR
FOTOGRAFIAS DE LA UNIDAD SINIESTRADA
ENVIADA POR:
BUENOS AIRES
FIRMA DEL CHOFER
FIRMA DEL ASEGURADO