Anexo 2 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR ZACATECAS OCCIDENTE DATOS PERSONALES: MADRE: _______________________________________________ VIVE: ( ) FINADO ( ) OCUPACIÓN: ______________________ TRABAJA: SI ( ) NO( ) INGRESO: $ ___________ PADRE: _______________________________________________ VIVE: ( ) FINADO ( ) OCUPACIÓN: ______________________ TRABAJA: SI ( ) NO( ) INGRESO: $ ___________ DATOS DE ESCOLARIDAD ESCUELA DE PROCEDENCIA: CBTIS ( ) CBTA ( ) PREPA ESTATAL ( ) COLEGIO DE BACHILLERES ( ) OTRA: __________________________________________________________ MUNICIPIO Y ESTADO DONDE REALIZO EL BACHILLERATO: ___________________________________________________________________________________ AÑO QUE EGRESO: _____________ PROMEDIO: _______ CARRERA QUE DESEA INGRESAR: IND SIS INFOR ADMON MINAS ACEPTO RESPETAR Y CUMPLIR LA SÍNTESIS DE NORMAS Y REGLAMENTOS QUE APLICAN EN EL I.T.S.Z.O , EN LO ACADEMICO Y EN LO DISCIPLINARIO, ASI COMO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS QUE ME SEÑALEN PARA INSCRIPCION Y PERMANENCIA EN EL INSTITUTO. ______________________ FIRMA DEL INTERESADO F-04-08/R4 2/2 Anexo 2 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR ZACATECAS OCCIDENTE DATOS PERSONALES LE INFORMACIÓN QUE LE ESTAMOS SOLICITANDO EN ESTE MOMENTO ES DE SUMA IMPORTANCIA PARA NUESTRA INSTITUCIÓN Y SERA MANEJADA DE MANERA ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL, POR LO QUE LE ROGAMOS SEA LO MAS PRECISO Y SINCERO POSIBLE. NOMBRE:_____________________________________________________________ EDAD:________ APELLIDO PATERNO SEXO: F APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________ M DIA MES AÑO LUGAR DE NACIMIENTO__________________________________________ EDO. CIVIL________________ VIVES CON : PADRES ( ) CÓNYUGE ( ) FAMILIARES ( ) DOMICILIO:_________________________________________________________________________________ CALLE NO. COLONIA ___________________________________________________________________________(________________) LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO C.P. TELEFONO DOMICILIO EN CASO DE SER DE FUERA Y ESTES HOSPEDADO O VIVAS CON FAMILIARES: ____________________________________________________________________________________________ CALLE NO. COLONIA NUM. IMSS:____________________ MUNICIPIO TELEFONO A QUE MEDICAMENTO RES ALÉRGICO _______________________ TIPO DE SANGRE:______________ PADECES DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA: SI ( CUAL: _______________________ ) NO ( ) QUE TRATAMIENTO O CUIDADO ESPECIAL REQUIERES: __________________________________ HABITOS PERSONALES: QUE DEPORTE O PASATIEMPO PRACTICAS ____________________________________________________ PERTENECES A ALGUN CLUB SOCIAL O DEPORTIVO: SI ( ) NO ( ) DATOS ECONOMICOS: PERSONAS QUE DEPENDEN DE TI: TRABAJAS: TIENES OTRO INGRESO: TU CÓNYUGE TRABAJA: HIJOS ( ) CÓNYUGE ( ) PADRES ( ) OTROS ( ) NO ( ) SI ( ) IMPORTE MENSUAL: $ __________________ NO ( ) SI ( ) DESCRIBELOS: _________________________ NO ( ) SI ( ) IMPORTE MENSUAL: $ __________________ F-04-08/R3 1/2