Valor pronóstico de la densidad microvascular y de la expresión del

A.
F. Cardona yO
cols.
Trabajos
riginales
Valor pronóstico de la densidad microvascular
y de la expresión del VEGF, EGFR y HIF-1
en pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado
tratados con quimiorradiación (ONCOLGroup)§
Prognostic value of microvascular density and
expression of VEGF, EGFR and HIF-1
in patients with locally advanced cervical cancer treated with
chemoradiation (ONCOLGroup)§
Andrés Felipe Cardona*, Luis Fernando Jaramillo, Pilar Archila, Delma
Zea, Ludovic Reveiz, Hernán Carranza, Jorge Miguel Otero, Carlos
Vargas, Henry Becerra, Andrés Acevedo, Silvia Serrano, Diana Torres,
Ricardo Brugés, Álvaro Muñoz, Leonardo Rojas, Vanesa Ospina, Carlos
Castro • Bogotá, D.C. (Colombia)
Antonio Arellano-Tolivar • Barcelona (España)
Resumen
Introducción: en Colombia el carcinoma de cuello uterino representa la segunda causa
de muerte por cáncer entre las mujeres.
Objetivo: describir el valor pronóstico de la densidad microvascular (DMV) y de la expresión proteica de varios genes relacionados con la supervivencia y proliferación del cáncer
de cérvix localmente avanzado tratado con quimiorradiación/braquiterapia intracavitaria. Se
estimaron la tasa de respuesta global (TRG), la supervivencia libre de progresión (SLP) y
la supervivencia global (SG).
Resultados: se incluyeron 61 mujeres con una edad media de 52 ± 10 años; todas tenían
diagnóstico de cáncer de cérvix localmente avanzado (IIA 2.3%/IIB 47.5%/IIIA 4.9%/IIIB
37.7%/IVA 3.3%/no definido 3.3%), con un volumen tumoral promedio de 6.4cm (DE±
1.8cm) e infección por VPH en 46% de los casos; 58 sujetos (95%) tenían un patrón escamoso,
dos fueron adenocarcinomas y >50% presentaba neoplasias moderada o pobremente
diferenciadas. Todas fueron tratadas con quimiorradiación (interrupción transitoria de la
teleterapia por toxicidad y otras causas en 19 y 21.4%, respectivamente/media de ciclos
de platino concomitante 4.8 series ± 1.0) y braquiterapia (77% completaron el tratamiento
intracavitario). La mediana para la SLP y global fue de 6.6 meses (4.0-9.1) y 30 meses (1148), respectivamente. Ninguna de las variables tuvo efecto sobre la SLP, mientras el análisis
multivariado demostró que los niveles de expresión del VEGF (p=0.026), EGFR (p=0.030),
y el volumen tumoral <6 cm (p=0.02) influyeron sobre este desenlace.
Conclusión: la tipificación de genes relacionados con angiogénesis y proliferación celular
en el cáncer de cérvix localmente avanzado tratado con quimiorradiación basada en platino
tiene una influencia positiva sobre el pronóstico. (Acta Med Colomb 2012; 37: 106-117)
Palabras clave: cáncer de cérvix, virus del papiloma humano, quimioterapia, radioterapia, expresión de genes, supervivencia.
Abstract
Introduction: cervical carcinoma is the second leading cause of cancer death among
women in Colombia.
Objective: to describe the prognostic value of microvascular density (MVD)
and protein expression of several genes related to survival and proliferation of locally advanced cervical cancer (LACC) treated with chemoradiation / intracavitary
106
Acta Médica Colombiana Vol. 37 N°3 ~ Julio-Septiembre 2012
Este estudio se realizó gracias al apoyo irrestricto de la Fundación para la Investigación Clínica y Molecular Aplicada
del Cáncer (FICMAC; estipendio 011-2009), fue presentado
localmente durante el Congreso Post ASCO-ASH 5.0 (2011)
donde fue merecedor de reconocimiento a la Investigación
Clínica y Translacional en Oncología. También fue enviado
y presentado parcialmente en el Congreso de la European
Society of Medical Oncology (ESMO 2011 - Poster #8044).
§
*
El trabajo hace parte del programa para la obtención del
título de doctor en medicina con énfasis en genómica
tumoral de Andrés Felipe Cardona, alumno de la Unidad
de Oncología del Hospital Germans Trias i Pujol, Instituto
Catalán de Oncología (ICO), adscrita al Departamento de
Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).
Dres. Andrés Felipe Cardona, Jorge Miguel Otero, Carlos Vargas, Hernán Carranza y Carlos Castro: Grupo Oncología Clínica y Translacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa
Fe de Bogotá. Laboratorio de Biología Molecular Tumoral,
FICMAC. Investigadores Asociados ONCOLGroup. Bogotá,
D.C.(Colombia); Dr. Luis Fernando Jaramillo: Departamento
de Patología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, D.C. (Colombia); Dras. Pilar
Archila y Silvia Serrano: Laboratorio de Biología Molecular
Tumoral, FICMAC, Bogotá, D.C. (Colombia). Investigadoras
Asociadas ONCOLGroup; Dra. Delma Zea: Grupo de Radioterapia, Centro Javeriano de Oncología, Hospital Universitario
San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C.
(Colombia); Dr. Ludovic Reveiz: Centro Iberoamericano
de la Colaboración Cochrane; Dr. Henry Becerra: Grupo
Oncología Clínica y Translacional, Instituto de Oncología,
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C. (Colombia); Dr.
Andrés Acevedo: Grupo Hematología y Trasplante de Médula
Ósea, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, D.C. (Colombia); Dra. Diana Torres: Laboratorio de
Continúa página siguiente...
Correspondencia. Dr. Andrés Felipe Cardona, Grupo
Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología,
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
E-mail: a_cardonaz@yahoo.com; andres.cardona@fsfb.
org.co
Recibido: 18/XI/2011 Aceptado: 08/VIII/2012
Trabajos originales • Pronóstico en cáncer de cérvix
Biología Molecular Tumoral, FICMAC, Bogotá, D.C. (Colombia). Investigadora Asociada
ONCOLGroup. Instituto de Genética Humana,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C.
(Colombia); Dr. Ricardo Brugés: Grupo de
Oncología, Centro Javeriano de Oncología,
Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá D.C. (Colombia); Dr. Álvaro Muñoz: Grupo Radioterapia,
Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de
Bogotá, Bogotá, D.C. (Colombia); Dr. Leonardo
Rojas: Departamento de Oncología, Instituto
Nacional de Cancerología – INCAN, México
D.F. (México); Dra. Vanesa Ospina: Grupo
de Oncología, Centro Javeriano de Oncología,
Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá D.C. (Colombia);
Dr. Antonio Arellano-Tolivar: Departamento de
Radioterapia, Hospital Universitario Germans
Trias i Pujol, Barcelona, Cataluña, España.
brachytherapy. We estimated the overall response rate (ORR), progression-free survival (PFS)
and overall survival (OS).
Results: we included 61 women with a mean age of 52 ± 10 years; all were diagnosed with locally advanced cervical cancer (IIA 2.3% / IIB 47.5% / IIIA 4.9% / IIIB 37.7% / IVA 3.3% / 3.3%
undefined ), with an average tumor volume of 6.4cm (SD ± 1.8cm) and HPV infection in 46% of
cases. 58 subjects (95%) had a squamous pattern; two were adenocarcinomas and >50% had moderate
or poorly differentiated neoplasms. All were treated with chemoradiation (temporary interruption of
teletherapy due to toxicity, and other causes was documented in 19% and 21.4% respectively / mean
of concomitant platinum cycles 4.8 ± 1.0) and brachytherapy (77% completed intracavitary treatment).
The median PFS and OS was 6.6 months (4.0-9.1) and 30 months (11-48), respectively. None of the
variables had an effect on the PFS, while multivariate analysis demonstrated that the levels of VEGF
expression (p = 0.026), EGFR (p = 0.030), and tumor volume <6 cm (p = 0.02) influenced this outcome.
Conclusion: the characterization of genes related to angiogenesis and cell proliferation in locally
advanced cervical cancer treated with platinum-based chemoradiation had a positive influence on the
prognosis. (Acta Med Colomb 2012; 37: 106-117)
Keywords: cervical cancer, human papillomavirus, chemotherapy, radiotherapy, gene expression, survival.
Introducción
El cáncer de cérvix es la segunda neoplasia en incidencia y
mortalidad a nivel global; anualmente, esta enfermedad causa
cerca de 234000 muertes, de las cuales 40000 se presentan en
mujeres provenientes de países en vía de desarrollo (1). La
discrepancia en la relación incidencia/mortalidad para el cáncer de cérvix entre los países con mayores y menores recursos
económicos, es el resultado directo de la inversión marginal
en los programas de cribado. La vacunación masiva dirigida
contra el virus del papiloma humano (VPH) que se asocia con
el desarrollo del 90% de las neoplasias invasivas del cérvix,
podría reducir dramáticamente la morbilidad y mortalidad
de esta neoplasia (2). No obstante, el elevado costo de las
vacunas y las barreras políticas y logísticas para su inclusión,
retrasarán la implementación universal de la inmunización (2).
De igual forma, las vacunas dirigidas contra el VPH que se
encuentran disponibles sólo son efectivas contra los serotipos
que originan el 70% de los cánceres (3).
En los Estados Unidos, al igual que en otros países del
primer mundo, la mayoría de los cánceres de cérvix se diagnostican en estado temprano (4, 5); de los 13458 pacientes
con cáncer de cérvix incluidos en el SEER (Surverillance,
Epidemiology, and End Results) entre 1973 y 1987, el 71%
tenía neoplasias estados I a IIA según la clasificación FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics) (4).
La gran mayoría de los países de América Latina, incluyendo
Colombia, están viviendo una transición social y demográfica;
los cambios más significativos en las tasas de mortalidad global
en las últimas décadas, incluyen una reducción continua en
los decesos infantiles y un incremento en las muertes entre los
hombres menores de 45 años (6). Estos factores, en combinación con el envejecimiento de la población y su incremento
global han favorecido el aumento proporcional de las mujeres, en especial, de aquellas mayores de 65 años (6). Nuestro
Acta Med Colomb Vol. 37 Nº 3 ~ 2012
país tiene información limitada respecto del comportamiento
epidemiológico de las neoplasias más frecuentes, pese a esto,
es claro que el cáncer de cérvix representa la segunda causa
de muerte por esta enfermedad entre las mujeres en Colombia
(6). La distribución por estados en el país es especialmente
preocupante, en particular, porque el 60% de los casos incidentes corresponden con lesiones localmente avanzadas (5-7).
La gran mayoría de las mujeres con neoplasias tempranas
se curan con cirugía radical con o sin la administración de
radioterapia complementaria; sin embargo, las pacientes con
tumores localmente avanzados (estados II a IIIB) presentan un
riesgo mayor de progresión. En este subgrupo la radioterapia
como intervención única permite controlar la enfermedad en
35-65% (8). La administración concomitante de la teleterapia
pélvica con quimioterapia permite incrementar el control del
crecimiento tumoral, induciendo un daño subletal sobre la
célula al afectar su capacidad para reparar el ADN, hecho
que ocasiona profundos cambios en el metabolismo. De
la misma manera, afecta el tamaño tumoral siguiendo una
relación directa entre la dosis y la respuesta, que favorece
la disminución en la oxigenación tisular, la inhibición de la
angiogénesis y la promoción de la apoptosis al incrementar
la radiosensibilidad (9, 10).
En 1999, el National Cancer Institute (NCI, United States
of America - USA) recomendó el uso concurrente del cisplatino con la radioterapia como estándar para el tratamiento
del cáncer de cérvix localmente avanzado basado en los
resultados de la integración de cinco estudios clínicos fase III
con asignación aleatoria (11); de éstos, dos fueron realizados
de forma exclusiva en mujeres con enfermedad temprana
(estados IA, II, IB y IIA) e incluyeron el uso preoperatorio
y posoperatorio de radioterapia como parte del control. En
los tres estudios restantes publicados por el Ginecology Oncology Group (GOG) y por el Raditation Therapy Oncology
107
A. F. Cardona y cols.
Group (RTOG) se incluyeron un gran número de pacientes
con estados IIB, III y IVA. Estos experimentos encontraron
un beneficio uniforme con el uso de la quimiorradiación que
otorga un incremento absoluto en la supervivencia global
(SG) a cinco años del 12% (12).
El VPH es un virus ADN circular de 8-kb que tiene
como blanco específico las células basales de los epitelios
de las mucosas; su familia está constituida por más de 100
genotipos que se clasifican de acuerdo con los elementos
que infectan, y por su capacidad para generar modificaciones
complejas en la información del hospedero (13). Algunos
subtipos como el VPH1, infectan las células de los estratos
córneos en la piel, mientras que los subtipos 6, 11, 16 y 18
comprometen la mucosa de la cavidad oral, la orofaringe, el
tracto anogenital y el cérvix. Los tipos de bajo riesgo generan
lesiones benignas, en contraposición a sus homólogos de alto
riesgo que ocasionan neoplasias (13). El genoma del VPH
está comprimido en genes tempranos y tardíos así como en
regiones no codificantes, todos ellos, activos en los procesos
de replicación, transcripción y carcinogénesis. Los marcos
de lectura tardía codifican las proteínas de la cápside L1 y
L2 que se transcriben sólo en las células infectadas. Los
primeros marcos de lectura (E) codifican de forma abierta
las proteínas E1, 2, 5, 6 y 7, vinculados en la regulación de
la replicación y en la expresión de otros genes. Al menos
tres proteínas (E5, E6 y E7) codificadas por los virus de alto
riesgo se consideran oncogénicas debido a su capacidad para
inducir la transformación y el crecimiento de las células
anormales. Estas moléculas proteicas tienen la capacidad de
regular la función de los genes supresores de tumor mediante
la derogación de la actividad de las proteínas p21, p53 y
pRb, eventos que resultan en la alteración de la apoptosis,
en defectos relacionados con la reparación del ADN y del
control del ciclo celular (13-15).
Desde que se reconoció el efecto de la infección persistente de los genotipos de alto riesgo del VPH sobre la
probabilidad de desarrollar cáncer de cérvix se descubrió
la capacidad de adhesión lineal del genoma del virus en
los cromosomas del huésped, evento que suele ocurrir de
forma tardía. La integración del genoma viral es al azar y
ocurre con mayor predilección en los sitios donde hay cierta
fragilidad. Dicha unión se produce gracias a la interrupción
en la secuencia del gen E1/2 lo que produce sobreexpresión
de E6 y E7 que conducen a la alteración de las principales
vías supresoras de tumor (14,15).
La familia de proteínas relacionadas con el factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor) representa un grupo heterogéneo
de elementos relacionados con el estímulo y aumento de la
permeabilidad vascular, el crecimiento de las células endoteliales, su migración y diferenciación (16). La sobreexpresión
del VEGF se ha correlacionado con un peor pronóstico
en los pacientes con carcinoma escamoso de cérvix y sus
niveles en suero representan un marcador subrogado del
crecimiento tumoral. Evaluaciones colposcópicas del cér108
vix han encontrado vasos sanguíneos atípicos con formas
irregulares y aumento de la densidad microvascular (DMV
medida por la cuantificación de la expresión de CD31) que
caracteriza un fenotipo más agresivo (17). La oncoproteína
E6 del VPH media la inactivación del p53 promoviendo
la sobreexpresión de VEGF, modulando la angiogénesis
y vasculogénesis a través de TSP1 (Thromobospondin 1);
esta última, es una glicoproteína de adhesión que facilita la
interacción entre las células y su matriz a nivel del estroma,
permitiendo la unión de moléculas como el fibrinógeno, la
fibronectina, la laminina, el colágeno tipo 5 y las integrinas
5 y 1, importantes en la génesis del carcinoma de cérvix.
Recientemente, Randall y colaboradores describieron la
relevancia pronóstica de la densidad microvascular detectada
por inmunohistoquímica en una muestra de especímenes
recolectados en un experimento clínico fase III que incluyó
mujeres con cáncer de cérvix tratadas con quimiorradiación.
Este estudio demostró que una alta expresión de CD31 representa un factor pronóstico independiente que se asocia
con una mayor supervivencia libre de progresión (SLP) y SG
(17). En contraposición, Obermair reportó que el aumento en
la DMV se asoció con un desenlace negativo al documentar
una reducción en la tasa de SG a cinco años entre las mujeres
que tuvieron un recuento mayor a 20 vasos por campo de
gran aumento cercano a 35% (18). La inconsistencia de los
resultados en estos y otros estudios puede ser explicada por
la heterogeneidad de la población evaluada, por el método
de detección utilizado, por la estrategia para cuantificar la
DMV, y por las diversas intervenciones usadas (19-21).
La proliferación de las células en los tumores cervicales
también depende de una interacción dinámica con su microambiente, en particular con las estructuras vasculares.
Varios estudios han demostrado que la hipoxia tumoral
aumenta el flujo en las arterias uterinas beneficiando el
consumo de glucosa y la alteración en la densidad capilar.
La hipoxia también representa uno de los principales indicadores para el control de las células progenitoras normales
y tumorales, y en el cáncer, modifica el gradiente de producción de múltiples sustancias quimiotácticas, y de otras
proinflamatorias (22, 23).
Por otra parte, Liu y colaboradores encontraron que la
sobreexpresión de HIF-1 (Hypoxia Growth Factor Type
1 ) promueve la radiorresistencia a través de la supresión
de la expresión de Bax (24), efecto que es motivado por la
producción de las oncoproteínas E6 y E7 del VPH (25).
Dellas y colaboradores investigaron la relación entre la
expresión de HIF-1 cuantificada por inmunohistoquímica,
la oxigenación tumoral y los niveles de hemoglobina en una
cohorte de pacientes con carcinoma de cérvix localmente
avanzado tratado con radioterapia; el estudio documentó
que las pacientes con especímenes negativos para el HIF-1
tuvieron una mejor SG a cinco años, hallazgo que se asoció
con una menor fracción intratumoral de pO2 (<5 mmHg)
(26). Estos datos han sido corroborados por múltiples estudios que han evaluado la inmunorreactividad para el HIF-1
Trabajos originales • Pronóstico en cáncer de cérvix
en pacientes con cáncer de cérvix y su impacto sobre los
desenlaces más relevantes (27-29).
El receptor para el factor de crecimiento epidérmico
(EGFR, Epidermal Growth Factor Receptor) pertenece a la
familia de receptores localizados en la membrana plasmática que presentan actividad tirosinquinasa intrínseca. Este
sitio, es reconocido por varios ligandos que poseen módulos
estructurales semejantes al del EGF (Epidermal Growth
Factor) (30, 31). El EGFR se encuentra alterado en 80%
de los carcinomas escamosos de cérvix y su sobreexpresión
en mujeres con tumores localmente avanzado tratadas con
quimiorradiación se asoció de forma negativa con la SLP.
Además, la inmunorreactividad del EGFR y de su fracción
fosforilada fueron útiles para predecir la respuesta al tratamiento de forma independiente al estado tumoral y al patrón
histológico dominante. Esta asociación puede explicarse,
al menos en parte, por el papel que tiene el receptor en el
proceso de reparación del daño ocasionado sobre el ADN
vía activación de la cascada de señalización PI3K/Akt (32).
A continuación se explora el valor pronóstico de varios
marcadores proteicos relacionados con la proliferación
(EGFR) y angiogénesis (DMV, VEGF, HIF1- ) en pacientes
con carcinoma de cérvix localmente avanzado tratado con
quimiorradiación seguida de braquiterapia endocavitaria.
De igual forma, se plantean algunas hipótesis respecto de la
relevancia clínica de estos genes con la intención de explorar
mecanismos novedosos de tratamiento.
Material y métodos
Pacientes
La información extraída de las historias clínicas de 61
mujeres con cáncer de cérvix localmente avanzado tratadas
con quimiorradiación y braquiterapia en Bogotá, Colombia,
fueron valoradas de forma independiente por los investigadores que registraron los datos en un formato diseñado para el
estudio; luego fueron digitados en una base de datos donde se
examinaron usando el paquete estadístico SPSS® 16.0 (IBM
software, Chicago, IL, EE.UU). Se consideraron y analizaron
diversas variables clínicas (edad, grado de escolaridad, historia de exposición al humo por combustión del tabaco, número
de años de consumo de tabaco, historia de infección por VIH
o de lesiones preneoplásicas previas, el estado funcional
basal cuantificado por el índice de Karnofsky, la histología
y gradación tumoral, el estado tumoral, las dimensiones del
primario en centímetros, la presencia de ganglios pélvicos
sugestivos de compromiso metastásico, el esquema y dosis
de la radioterapia pélvica y de la braquiterapia intracavitaria,
la dosis y el número de ciclos de quimioterapia con cisplatino), la toxicidad de las intervenciones (cuantificada según
el National Cancer Institute Common Terminology Criteria
for Adverse Events - CTCAE, version 3.0, United States)
(33), el estado al final del seguimiento (viva o muerta, con
o sin enfermedad) y diversos desenlaces como la tasa de
respuesta global (TRG), SLP, SG y la mortalidad (utilizando
los criterios RECIST 1.1) (34).
Acta Med Colomb Vol. 37 Nº 3 ~ 2012
Inmunohistoquímica
• Determinación de la expresión del VEFG
Se cortaron secciones de parafina con un grosor de 5 mm,
se montaron en portaobjetos de cristal recubiertos de APES
(3-aminopropiltrietoxisilano) y desparafinizaron, luego
fueron tratados con peróxido de hidrógeno al 0,3% en metanol para bloquear la actividad de la peroxidasa endógena.
Posteriormente, se recuperó el antígeno por inmersión de
las preparaciones en un tampón citrato 0,01 (citrato monohidratado 10 mM en agua destilada, pH=6,0). Después se
enfriaron las preparaciones durante 15 minutos, se incubaron durante 30 minutos con suero normal de conejo (NRS,
X-0902 DAKO, Carpinteria, CA, USA), se diluyeron al 1,5
en solución salina tamponada con fosfato (PBS) para reducir
la tinción inespecífica de las zonas vecinas y se incubaron
durante 60 minutos con VEGF antihumano (anticuerpo policlonal, AB-293-NA, sistemas R&D, Oxford, Reino Unido)
diluido al 1:100 en PBS. Después de tres lavados con PBS,
las preparaciones se incubaron con anticuerpos biotinilados
anticabra/conejo (RAG, E-0466 DAKO, Carpinteria, CA,
USA) diluido en 1:350 durante 30 minutos. Ulteriormente,
se expusieron al complejo peroxidasa biotina-estreptavidina
(DAKO, Glostrup, Dinamarca) durante 30 minutos y se
utilizó como cromógeno el tetracloruro de diaminobencidina
(DAB) (SIGMA, Poole, Dorset, Reino Unido).
Se realizó la contratinción con hematoxilina de Mayer.
Una preparación positiva sirvió como control significativo,
y como control negativo se utilizó la omisión del anticuerpo primario. Para la evaluación de la expresión del VEGF
se siguieron los métodos de puntuación general descritos
previamente por Kimura y colaboradores (35). En resumen,
usando un aumento de 200 (cámara de 0,12 mm2), la expresión de VEGF se graduó semicuantitativamente en dos
grupos: <10% y ≥10% de células tumorales teñidas como
expresión negativa y positiva, respectivamente.
• Determinación de la expresión del EGFR
Siguiendo el proceso descrito para el tratamiento del
tejido tumoral embebido en parafina se realizó la tinción
para el EGFR usando el anticuerpo policlonal (Santa Cruz
Biotechnology, Santa Cruz, California, USA) IgG de conejo
dirigido contra el receptor. El anticuerpo se diluyó 1:100 en
PBS. Como controles positivos se emplearon muestras de
carcinomas de mama y los controles negativos se realizaron
con el mismo tejido del cérvix sin exposición al anticuerpo.
Los casos se consideraron como positivos si la tinción fue
al menos dos veces superior (2+) en una escala de 1 a 4+,
y si 10% o más de las células tumorales estuvieron teñidas
sobre el trasfondo sano o sobre el control negativo.
• Determinación de la expresión del HIF-1
El tejido embebido en parafina se expuso al anticuerpo
monoclonal anti-HIF1a (H72320; BD Transduction Laboratories, Franklin Lakes, NJ, USA) evaluando la expresión
nuclear de forma semicuantitativa siguiendo el porcentaje de
109
A. F. Cardona y cols.
células afectadas y la intensidad de la tinción. Los casos con
menos de 10% de células positivas se consideraron negativos
y el resto fueron positivos, valorando la reactividad como
débil (11-50%), moderada (51-80%) y fuertemente positiva
(>80%). Se descartaron las áreas con necrosis, excepto si
presentaban formaciones tumorales adyacentes.
•Determinación de la densidad microvascular
Las células endoteliales se tiñeron con CD31 (anticuerpo
monoclonal, clon JC/70A, isotipo IGG1, kappa, M-0823,
DAKO, DAKO, Carpinteria, CA, USA) en una dilución 1/40
(36). La densidad de los vasos sanguíneos se determinó en
zonas con gran vascularización, en función de los criterios
propuestos por Wedner y colaboradores (37). En estas
áreas la densidad de la microvasculatura se midió por un
analizador digital de imágenes (aumento de 200 y campo
de 0,24 mm2), como fue descrito previamente por Tjalma y
colaboradores (36).
Análisis estadístico
Los resultados se obtuvieron y describieron por medio
de la determinación de frecuencias absolutas, relativas,
medidas de tendencia central y de dispersión. El cruce de
variables se realizó con tablas de contingencia sometidas a
pruebas de dependencia y asociación usando el estadístico
Ji al cuadrado (X2) o el test exacto de Fisher cuando fue
necesario. Para todos los casos, el nivel de significancia
fue p<0,05. Las estimaciones de supervivencia se hicieron
utilizando el modelo no paramétrico del límite del producto
(método de Kaplan-Meier), y sus funciones se compararon
mediante la prueba Log-rank. Con el fin de valorar los
factores que influyeron sobre la supervivencia se realizó un
análisis multivariado utilizando el modelo proporcional de
Cox (“stepwise model”). Todas las pacientes consintieron
el uso de la información y la realización de las pruebas de
inmunohistoquímica no convencionales.
Resultados
En el estudio se incluyeron 61 mujeres con edades entre
29 y 75 años que fueron tratadas en una institución de cuarto
nivel en Bogotá, Colombia. El 92% de la población tenía
menos de 65 años, la gran mayoría presentaba un estado
funcional basal cuantificado por el índice de Karnofsky
mayor a 70% y 61% tenía algún grado de escolaridad básica o superior. Cerca de la mitad de los sujetos en estudio
no presentaban antecedentes de exposición al humo por
combustión del tabaco, y en las 12 mujeres que reportaron
ser fumadoras, la media de años de consumo fue de 12. En
47% de los casos no fue posible obtener datos referentes a
estudios de cribado previos, y sólo se evidenció positividad
para el VPH en una mínima cantidad de mujeres (n=7);
ninguna tenía historia de infección por VIH.
La histología dominante fue el carcinoma escamoso
(n=58) y más de la mitad de los tumores fueron moderadamente y mal diferenciados. Al valorar la distribución según
110
el tamaño tumoral se encontró que 51% de las mujeres
(n=31) presentaban lesiones con un volumen superior a los 6
cm; según la clasificación FIGO, al momento del diagnóstico
2.3, 47.5, 4.9, 37.7 y 3.3% tenían lesiones estados IIA, IIB,
IIIA, IIIB y IVA, respectivamente. Sólo una minoría de los
casos tuvo evaluación invasiva de los ganglios pélvicos que
fueron positivos en cinco mujeres. La Tabla 1 resume las
características principales de la cohorte en estudio.
En 25 pacientes se interrumpió la teleterapia de forma
no programada debido a toxicidad (principalmente por
diarrea: 12 casos y por cistitis actínica: cuatro casos) y
en 12 mujeres se detuvo el tratamiento por limitaciones
asistenciales de orden administrativo. El 75% de las pacientes completó la braquiterapia de alta tasa y el número
promedio de series de cisplatino administrados durante la
concomitancia fue de 4 (DE±1). Después de finalizar el
tratamiento oncológico, 47% de las pacientes había logrado
respuesta clínica e imaginológica completa, y 25% parcial.
Sólo en ocho casos se documentó enfermedad estable o
en progresión, y en nueve mujeres fue imposible obtener
información referente al resultado final del tratamiento. La
mediana de seguimiento fue de 13.2 meses, periodo en el
cual se encontró progresión de la enfermedad en 31 casos.
En la Tabla 2 se encuentran discriminados los desenlaces
después de la administración de la quimiorradiación y de
la braquiterapia endocavitaria.
La SG y la SLP en la población general fueron 30.2
(IC95% 11.6-48.8) y 6.6 meses (IC95% 4.0-9.1), respectivamente (Figuras 1 y 2). No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas al discriminar la SLP según
el tamaño tumoral (8.7 meses para las lesiones menores de
6 cm y 9.1 meses para las mayores de 6 cm; p=0.85), pero sí
al valorar la SG según esta variable (71 meses para las lesiones menores de 6 cm y 24 meses para las mayores de 6 cm;
p=0.02) (Figura 3). La SLP (p=0.0001) y la SG (p=0.0001)
fueron significativamente superiores entre las pacientes que
lograron respuesta imaginológica completa; relación que no
fue positiva para la SLP según el grado tumoral (p=0.23),
pero si para la estadificación siguiendo la clasificación FIGO
(mayor tiempo sin evidencia de progresión entre las pacientes con lesiones estados IIA y B; p=0.004). Los hallazgos
fueron similares para la SG que también fue influenciada
por el estado tumoral (p=0.01).
El 50.8% de las mujeres tuvo alteraciones en la DMV,
evento que no fue dominante para las lesiones de mayor
gradación (p=0.26), en aquellas con un estado tumoral
superior a II (p=0.35) o en las que midieron más de 6 cm
(p=0.13). No hubo relación entre una DMV anormal y el
tipo de respuesta (p=0.38), pero sí una tendencia positiva a
que la infiltración vascular fuera dominante en el segmento
de mujeres menores de 50 años (p=0.06). El 88 y 62% de las
mujeres con DMV alterada tuvieron una alta expresión de
VEGF y HIF1- , respectivamente; en las mujeres con mayor
reactividad para los genes relacionados con angiogénesis se
encontró una relación positiva para los cambios estructurales
Trabajos originales • Pronóstico en cáncer de cérvix
Tabla 1. Características de la población en estudio.
Variable
Edad (media, DE)
Tabla 2. Desenlaces principales después de la administración de la quimiorradiación.
N (%)
N (%)
Edad por estratos
<65 años
>65 años
56 (91.8)
5 (8.2)
Interrupciones no programadas en la teleterapia
No
Si, por toxicidad
Si, por otras razones
ND
Estado funcional (IK)
<70
>70
ND
10 (16.4)
37 (60.7)
14 (23.0)
Tratamiento completo con braquiterapia de alta tasa
Si 46 (75.4)
No
11 (18.0)
ND
4 (6.6)
Grado escolaridad
Primaria
Bachiller
Vocacional/técnico
Posgrado
Ninguno
ND
14 (23.0)
9 (14.8)
13 (21.3)
1 (1.6)
10 (16.4)
14 (23.0)
Antecedente tabaquismo
No fumador
Fumador
ND
29 (47.5)
12 (19.7)
10 (16.4)
Número de años de exposición al tabaco (media, DE)
HIV (+)
52 (±10)
Desenlaces
0
13 (21.3)
19 (31.1)
29 (47.5)
Historia de infección por virus del papiloma humano (VPH)
Si
No
ND
7 (11.5)
26 (42.5)
28 (45.9)
Histología
Escamoso
Adenocarcinoma
Adenoescamoso
58 (95.1)
2 (3.3)
1 (1.6)
Grado histológico
Gx
G1
G2
G3
18 (29.5)
10(16.4)
29 (47.5)
4 (6.6)
Estado clínico (FIGO)
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
Desconocido
Ganglios pélvicos positivos (biopsia escisional o BACAF)
Si
No evaluados
6.4 cm (±1.8)
2 (2.3)
29 (47.5)
3 (4.9)
23 (37.7)
2 (3.3)
2 (3.3)
5 (8.2)
56 (91.8)
FIGO: Federation International Ginecology Oncology.
BACAF: biopsia por aspiración con aguja fina.
valorados por la DMV (p=0.027). La DMV no modificó la
SLP (p=0.60) ni la SG (p=0.66).
El 46% de las pacientes presentaron inmunorreactividad
para EGFR sin que este hallazgo fuera modificado por el
tamaño tumoral (p=0.49), el estado (p=0.40), y el grado
histológico (p=0.12). El 57% de las pacientes con expresión
positiva del EGFR tuvieron una alta reactividad para el VEGF
Acta Med Colomb Vol. 37 Nº 3 ~ 2012
Número de ciclos de carbo o cisplatino semanal
1
2
3
4
5
6
ND
2 (3.3)
3 (4.9)
7 (11.5)
10 (16.4)
16 (26.2)
21 (34.4)
2 (3.3)
Estado clínico postratamiento
Ausencia de tumor
Tumor residual
Desconocido
28 (45.9)
19 (31.1)
14 (23.0)
Estado tomográfico postratamiento
Respuesta completa
Respuesta parcial
Enfermedad estable
Enfermedad en progresión
Desconocido
29 (47.5)
15 (24.6)
5 (8.2)
3 (4.9)
9 (14.8)
12 (±7)
Historia de lesión preneoplásica
Si
No
ND
Tamaño tumoral (media, DE)
33 (54.1)
13 (21.3)
12 (19.7)
3 (4.9)
Progresión de la enfermedad
Si
No
Desconocido
31 (50.8)
23 (37.7)
7 (11.5)
Tabla 3. Expresión proteica en el tejido tumoral embebido en parafina y su relación con
los principales desenlaces en estudio.
Variable
Resultado N SLP (meses,
P
SG (meses, P
(%) IC95%) IC95%)
EGFR
Alterada
28 (45.9)
3.0 (1.7-5.3)
Negativa
26 (42.6)
5.2 (0.3-11.7)
0.69
ND
7 (11.5)
20 (12.4-28.2)
0.030
48.5 (36.4-60.7)
-
DMV
Normal
21 (34.4)
2.7 (1.8-3.5)
Alterada
31 (50.8)
6.7 (4.2-8.9)
0.60
ND
9 (14.8)
-
25.6 (0.8-58.3)
0.66
26.7 (11.0-42.4)
-
VEGF
Baja
24 (39.3)
Moderada
10 (16.4)
Alta
3.0 (0.7-5.3)
0.65
-
58 (44.5-71.5)
0.026
-
19 (31.1)
1.2 (0.6-1.8)
18.7 (15.1-22.4)
Ausente
4 (6.6)
8.0 (4.6-11.4)
26.6 (9.0-44.2)
ND
4(6.6)
-
-
HIF
Alterada
30 (49.2)
4.3 (1.0-7.7)
Negativa
23 (37.7)
7.0 (4.3-9-7)
0.59
ND
8 (13.1)
24.0 (7.1-42.0)
0.037
52.0 (40.0-63.0)
-
111
A. F. Cardona y cols.
Supervivencia global
Supervivencia global según el tipo de respuesta
Figura 2. Supervivencia global según el tipo de respuesta a la quimiorradiación.
Supervivencia libre de progresión
Supervivencia global según tamaño tumoral
Figura 1. Supervivencia global y libre de progresión en la población general.
Figura 3. Supervivencia global según el tamaño tumoral (mayor y menor de 6 cm).
evento que se relacionó en esas 16 mujeres con un impacto
negativo sobre la SG (p=0.0001). El 50% de las pacientes
tuvieron una expresión anormal del HIF siendo mayor entre
quienes presentaban neoplasias moderadamente diferenciadas, tumores en estado IIIB, con elevación en el VEGF y
la DMV; entre éstos hubo una correlación estadísticamente
significativa para el ligando del VEGFR (p=0.04) y para la
expresión del CD31 (p=0.03).
El 31% de los sujetos en estudio no presentó ninguna de
las cuatro alteraciones evaluadas, mientras 20, 13, 16 y 18%
tuvieron 1, 2, 3 y 4 anormalidades, respectivamente. En con-
junto la presencia de dos o más alteraciones no influyó sobre
la SLP (p=0.50), ni sobre la SG (p=0.53).
La expresión anormal del EGFR, del VEGF y del HIF-1
, modificaron el curso de la SG sin afectar la SLP (Figuras
4-6). La Tabla 3 incluye los resultados para los desenlaces
según la expresión proteica en el tejido tumoral embebido
en parafina. Al término del seguimiento 57% de las mujeres
había muerto, evento influenciado en el análisis multivariado
de riesgos proporcionales por la expresión del EGFR y del
VEGF (Tabla 4). En 33 casos la causa de muerte estuvo relacionada con la progresión de la enfermedad especialmente a
112
Trabajos originales • Pronóstico en cáncer de cérvix
nivel locoregional, y en dos mujeres, fue imposible determinar
el origen de este hecho.
Discusión
El cáncer de cérvix es considerado en la actualidad
como un problema de salud pública global, con una elevada incidencia entre la población de mujeres de los países
en vía de desarrollo, principalmente en los subgrupos de
menor nivel socioeconómico y con pobre higiene personal.
Entre los años 2002 y 2006 el INC (Instituto Nacional de
Cancerología, Colombia) ubicó a las neoplasias del cérvix
en el primer lugar de incidencia, lo que se traduce en cerca
de 5600 casos/año o en 26 por 100000 mujeres durante el
mismo periodo (38). Además, dicho tumor explica el 12%
Tabla 4. Análisis multivariado para la supervivencia global (Modelo de Cox).
Variable
Expresión EGFR
Densidad microvascular
P (IC95%)
0.049 (1.47-3.99)
0.75 (0.30-2.35)
Expresión VGEF
0.038 (1.03-2.89)
Expresión HIF
0.15 (0.52-54.50)
Grado histológico
0.11 (0.88-3.06)
Respuesta imaginológica al término del tratamiento
0.40 (0.97-1.00)
Figura 4. Supervivencia global según la expresión de EGFR.
Figura 5. Supervivencia global según la expresión de VEGF.
Acta Med Colomb Vol. 37 Nº 3 ~ 2012
113
A. F. Cardona y cols.
Figura 6. Supervivencia global según la expresión de HIF-1 .
Figura 7. Supervivencia global según la densidad microvascular (DMV).
de las muertes por patologías crónicas entre la población de
mujeres menores de 45 años (7). La gran mayoría (aproximadamente 60%) de los casos hallados en nuestro entorno
se encuentran agrupados entre las lesiones localmente
avanzadas que requieren tratamiento con quimiorradiación
usando cisplatino como coadyuvante. Múltiples estudios
han intentado mejorar las tasas de respuesta global y la
SLP y SG en esta población utilizando medicamentos que
permitan bloquear nuevos blancos moleculares alterados por
amplificación, sobreexpresión o mutaciones que favorecen
la supervivencia y proliferación celular (39).
Una revisión sistemática que agrupó 25 experimentos
clínicos (n=3452) demostró que la administración de quimiorradiación versus radioterapia sola reduce el riesgo de
muerte en 19%, lo cual se traduce en un beneficio sobre la
SG a cinco años que oscila alrededor de 10-12% (40). El
114
presente estudio encontró una tasa de respuesta imaginológica similar a la descrita previamente en la literatura, al
igual que una SG a tres años de 66%, cifra equivalente a
la hallada en los estudios que sirvieron para estandarizar el
tratamiento concomitante en la población de mujeres con
neoplasias localmente avanzadas (41).
Los tumores de cérvix son el resultado de la expresión
alterada de múltiples genes modificados por las oncoproteinas
E6 y E7 del VPH. Achary y colaboradores, determinaron
que las diferencias en la expresión génica de las células
tumorales en el cérvix predicen la radio y quimiosensibilidad; los cambios en 52 genes conductores determinaron el
comportamiento biológico de los tumores escamosos, siendo
dominantes algunos como el EGFR, el VEGF, el HIF-1
y 2 , el HYAL2 (hialuronoglucosaminidasa 2), el SV2A
(synaptic vesicle glycoprotein 2A) y las caspasa 10 (42,43).
Trabajos originales • Pronóstico en cáncer de cérvix
El EGFR se encuentra alterado en tres cuartas partes
de las pacientes con cáncer de cérvix, hallazgo que ha
estimulado la evaluación de terapias dirigidas contra el
dominio externo del receptor (cetuximab, matuzumab y
panitumumab); de igual forma, se han valorado diversos
inhibidores tirosinquinasa con resultados divergentes
(erlotinib, gefitinib, lapatinib). Las alteraciones en este
receptor se han asociado a pobre pronóstico debido a la
capacidad para modular la respuesta del cáncer a la quimio
y radioterapia. Liang y colaboradores determinaron que la
teleterapia aumenta la biodisponibilidad y externalización
del receptor, por lo que su bloqueo podría explicar el aumento en la respuesta de las mujeres con cáncer de cérvix
expuestas a medicamentos dirigidos contra este blanco (44).
La evaluación de mujeres con cáncer de cérvix en Colombia
encontró una expresión elevada del EGFR en 46% de la
población, hallazgo que no fue determinante sobre la SLP,
pero que modificó positivamente la SG en el análisis uni y
multivariado. En concordancia, la elevación en la expresión
del EGFR se asoció con una mayor DMV (p=0.016), con
un aumento significativo en el VEGF (p=0.0001) y con la
elevación en el HIF-1 (p=0.0001). Por el contrario, no
hubo asociación entre el tamaño tumoral y la calificación
del EGFR por inmunohistoquímica.
Varios estudios clínicos han demostrado la utilidad creciente de diversos compuestos dirigidos contra el EGFR en
pacientes con carcinoma escamoso y adenoescamoso de
cérvix (45, 46). Los más promisorios y avanzados se han
publicado con erlotinib (47-49), sin embargo también se han
evaluado el cetuximab como monoterapia (GOG-0227E),
en conjunto con radioterapia pélvica (GOG-9918) y en
asociación con cisplatino en tumores recurrentes (GOG0076DD). Sólo un estudio valoró la utilidad del gefitinib
como segunda o tercera línea en pacientes con enfermedad
avanzada (50-52).
Recientemente, un estudio fase I demostró la dosis máxima tolerada (MTD) y la seguridad del erlotinib combinado
con cisplatino y radioterapia pélvica para el manejo del carcinoma de cérvix localmente avanzado (48). El tratamiento
con el inhibidor no generó radiodermitis o diarrea limitante
y la gran mayoría de los pacientes presentaron toxicidad menor (33-66% presentaron radiodermitis y diarrea grado 1-2,
respectivamente), motivo por el cual se seleccionó la dosis
de 150 mg/día que se administró durante la teleterapia y la
braquiterapia endocavitaria. Posteriormente, se presentaron
los resultados de la fase II del mismo trabajo que incluyó 34
pacientes entre los que se encontró toxicidad menor, una tasa
de respuesta completa de 91,3% (IC95% 70,5 a 98,5) y parcial de 8,7% (49). Después de una mediana de seguimiento
de nueve meses (rango 3-25), ninguno de los 23 pacientes
evaluables había progresado, datos que indicaron que la
combinación de la quimiorradiación más el erlotinib mejora
de forma significativa los resultados obtenidos con el tratamiento histórico estándar. Estos hallazgos, y la repercusión
de la expresión del EGFR en nuestra población estimulan
Acta Med Colomb Vol. 37 Nº 3 ~ 2012
el control de esta vía como intervención complementaria en
mujeres con lesiones derivadas del cuello uterino.
El análisis de la expresión de múltiples genes relacionados con la angiogénesis, vasculogénesis y linfangiogénesis
ha permitido entender la biología y el control celular en distintas neoplasias incluyendo el cáncer de cérvix. Múltiples
investigadores reportaron que el estado del VEGFR incide
sobre la respuesta y progresión en pacientes con enfermedad
localmente avanzada (53, 54); del mismo modo el GOG
observó que un aumento en la expresión del VEGF (mayor o
igual a 200) se encuentra en 66% de las pacientes con cáncer
de cérvix, hallazgo que se relacionó con la positividad del
CD31 (encontrado en 34% de las pacientes) y con la elevación de la TSP1 (65% de los casos) (55). A diferencia de estos resultados nuestro estudio demostró una reducción en la
SG para la población que presentaba una expresión alterada
del VEGF. Estos resultados se confirmaron al demostrar una
relación directa y proporcional entre el mayor compromiso
vascular medido por la expresión tisular del VEGF, y por
la DMV cuantificada según la inmunorreacción del CD31
(p=0.027). La elevación del VEGF también se correlacionó
en un aumento en el HIF-1 (p=0.07).
El aumento en la DMV se asocia con la alteración de otros
marcadores derivados del endotelio vascular como el factor
VIII, el CD34, la interleuquina 8 (IL8), el factor de necrosis
tumoral (TNF ) y el VEGF. Un estudio que valoró 117
mujeres con carcinoma de cérvix estado IB2 encontró una relación directa y proporcional entre la expresión de VEGF, la
invasividad tumoral, el compromiso ganglionar y el volumen
de la neoplasia (21). Hockel y colaboradores determinaron
que el crecimiento de los carcinomas escamosos del cérvix
se acompaña de una hipervascularización en la periferia del
estroma y de una hipovascularidad en el núcleo tumoral,
punto donde la DMV es inferior a 40 vasos/mm2; este hecho
se asoció con la agresividad local de la neoplasia e influenció la SLP y SG en 52 pacientes (56). Estos datos fueron
concordantes con los encontrados en el Instituto Nacional
de Cancerología de México (INCAN), donde se estudiaron
118 pacientes que tuvieron un peor pronóstico al aumentar
la DMV sobre un límite de 20 (57). Por el contrario, nuestro
estudio no encontró ninguna relación entre los desenlaces
primarios y la alteración de la DMV utilizando un patrón de
medición previamente descrito en la literatura.
La tensión de oxígeno tiene un papel crítico en la regulación de la expresión génica del VEGF. El HIF-1 es el regulador principal de la respuesta transcripcional secundaria
a la hipoxia, aunque otros factores de transcripción, como
AP-1, SP-1 y NF B, tienen sitios de unión en la región del
promotor de VEGF. Varios estudios han relacionado la
sobreexpresión del VEGF con el potencial de metástasis
y con la posibilidad de respuesta a la quimiorradiación en
diversas neoplasias ginecológicas. Bachtiary informó una
mayor probabilidad de falla local y a distancia en mujeres
con cáncer de cérvix que tuvieron niveles elevados de VEGF
en plasma (mayores de 244 pg/ml), evento que se relacionó
115
A. F. Cardona y cols.
con un aumento en la expresión proteica cuantificada antes
de la administración de la radioterapia (53). De igual forma,
Zusterzeel concluyó que la elevación en los niveles circulantes de VEGF se asoció con un mayor estado tumoral, con la
posibilidad de documentar un tumor mayor de 2 cm y con
una probabilidad superior de evidenciar la presencia de los
subtipos más agresivos del VPH (58).
Dado que la angiogénesis se encuentra claramente relacionada con el desarrollo y la progresión del cáncer de
cérvix, varios estudios han evaluado la eficacia y seguridad
de agentes como el bevacizumab en mujeres con enfermedad
recurrente o metastásica. Este agente demostró una tasa de
respuesta de 11% y una proporción baja de pacientes sin progresión de la enfermedad después de seis meses de iniciada
la intervención (59). Algunos reportes adicionales soportan
el uso de este y otros antiangiogénicos en combinación con
carboplatino y paclitaxel como parte del tratamiento sistémico del carcinoma de cérvix avanzado (59-62).
De acuerdo con el registro institucional de cáncer del
INC, en el año 2000 se atendieron 651 pacientes con cáncer
de cérvix en esa institución; la mayoría tenía neoplasias del
tipo escamocelular, un poco más de la mitad presentaba tumores mayores de 5 cm y estados clínicos IIIB o superiores,
motivo por el cual 53.3% fue tratado con radioterapia asociada o no a quimioterapia con base en platino; de estas, sólo
13% recibió la quimioterapia de forma regular, a diferencia
de los casos incluidos en nuestra serie donde superó 50%. Al
término del seguimiento, 66% de las mujeres estaban vivas
y 31.6% había muerto a causa de la enfermedad; la mediana
de SG fue de 54.3 meses, superior a la encontrada en nuestro
estudio. No obstante, la tercera parte de los casos evaluados
por Pardo y colaboradores correspondían a tumores in situ y
estados tempranos (n=157). Al igual que nosotros, la SG de
las mujeres tratadas en el INC se vio afectada por el tamaño
tumoral; sin embargo, en dicha cohorte también influyó el
nivel educativo máximo alcanzado, el régimen de afiliación
al sistema general de seguridad social y el estado tumoral,
siendo este último el factor de mayor valor dado que la
supervivencia a cinco años en los estados III y IV fue de
37-0%, respectivamente (63).
Los resultados del tratamiento del carcinoma de cérvix
localmente avanzado distan de ser óptimos; sin embargo,
el desarrollo de la biología molecular tumoral permitirá
determinar la presencia de subgrupos que se benefician de
intervenciones puntuales. Este estudio permite confirmar
el valor pronóstico de varios genes relacionados con la
supervivencia y proliferación de los tumores escamosos de
origen ginecológico, favoreciendo la introducción de nuevas hipótesis acerca de la utilidad potencial de moléculas
dirigidas contra las vías de señalización dependientes del
EGFR y de algunos elementos claves en la angiogénesis.
Conclusiones
Los desenlaces encontrados en la serie son equivalentes
a los de otros estudios reportados previamente.
116
Tres condiciones influyeron positivamente sobre la supervivencia sin modificar el curso de la supervivencia libre
de progresión, los niveles de expresión del EGFR, VEGF y
el volumen tumoral inicial.
Estos resultados tienen relación con el pronóstico del
cáncer de cérvix localmente avanzado; dos de los genes comprometidos pueden ser controlados con la administración de
terapias dirigidas contra la angiogénesis y la proliferación
tumoral a través de la vía dependiente del receptor para el
factor de crecimiento epidérmico.
Conflictos de interés
Andrés Felipe Cardona, Hernán Carranza, Jorge Miguel Otero, Carlos Vargas y Carlos
Castro son miembros de la Fundación para la Investigación Clínica y Molecular Aplicada
del Cáncer – FICMAC (Bogotá, D.C., Colombia).
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de Teresa Castro en el proceso de identificación
y recolección de la información de los casos incluidos en el estudio. De igual forma, la
generosa contribución de la familia Silberman, quienes han promovido con altruismo
el desarrollo de la investigación en cáncer en Colombia.
Referencias
1. Pisani P, Parkin DM, Bray F. Estimates of the worldwide mortality from 25
cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 83: 18-29.
2. Frazer IH, Lowy DR, Schiller JT. Prevention of cancer through immunization:
Prospects and challenges for the 21st century. Eur J Immunol 2007; 37 Suppl 1:
S148-55.
3. Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV vaccine in developing countries-key
challenges and issues. N Engl J Med 2007; 356(19): 1908-10.
4. Monk BJ, Tewari KS. Invasive cervical cancer, in DiSaia PJ, Creasman WT
(eds): Clinical Gynecologic Oncology (ed 7). Philadelphia, PA, Mosby Publishers,
2007.
5. Robles SC, White F, Peruga A. Trends in cervical cancer mortality in the
Americas. Bull Pan Am Health Org 1996; 30: 290-301.
6. Pabón A. La mortalidad en Colombia 1953-1991. [Mortality in Columbia 19531991]. Santafé de Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 1993.
7. Ministerio de Salud (República de Colombia). Mortalidad y años de vida
ajustados por discapacidad como medidas de la carga de enfermedad Colombia
1985-1995 [Mortality and DALY’s as a measure of burden of disease, Colombia
1985-1995]. Santafé de Bogotá: Imprenta Nacional, 1999.
8. Keys H, Gibbons SK. Optimal management of locally advanced cervical carcinoma. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; 21: 89-92.
9. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy
compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N
Engl J Med 1999; 340: 1137-1143.
10. Peters WA III, Liu PY, Barrett II RJ, et al. Concurrent chemotherapy and
pelvic radiation therapy compared with radiotherapy alone as adjuvant therapy
after radical surgery in high-risk early stage-cancer of the cervix. J Clin Oncol
2000; 18: 1606-1613.
11. Cancer trials. NCI issues clinical announcement on cervical cancer chemotherapy plus radiation improves survival, http://www.cancer.gov.newscenter/
cervicalcancer.html.
12. Datta NR, Agrawal S. Does the evidence support the use of concurrent chemoradiotherapy as a standard in the management of locally advanced cancer of the
cervix, especially in developing countries? Clin Oncol 2006; 18(4): 306-12.
13. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, et
al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with
cervical cancer. N Eng J Med 2003; 348: 518-527.
14. Münger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002; 89: 213-228.
15. Mork J, Lie AK, Glattre E, Hallmans G, Jellum E, Koskela P, et al. Human
papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head
and neck. N Engl J Med 2001; 344(15): 1125-31.
16. Veikkola T, Karkkainen M, Claesson-Welsh L, Alitalo K. Regulation of
angiogenesis via vascular endothelial growth factor receptors. Cancer Res 2000;
60: 203-212.
Trabajos originales • Pronóstico en cáncer de cérvix
17. Randall LM, Monk BJ, Darcy KM, Tian C, Burger RA, Liao SY. Markers of
angiogenesis in high-risk, early-stage cervical cancer: A Gynecologic Oncology
Group study. Gynecol Oncol 2009; 112(3): 583-9.
18. Obermair A, Wanner C, Bilgi S, Speiser P, Kaider A, Reinthaller A, et al.
Tumor angiogenesis in stage IB cervical cancer: correlation of microvessel
density with survival. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(2): 314-9.
19. Rutgers JL, Mattox TF, Vargas MP. Angiogenesis in uterine cervical squamous
cell carcinoma. Int J Gynecol Pathol 1995; 14(2): 114-8.
20. Kainz C, Speiser P, Wanner C, Obermair A, Tempfer C, Sliutz G, et al.
Prognostic value of tumour microvessel density in cancer of the uterine cervix
stage IB to IIB. Anticancer Res 1995; 15: 1549-1551.
21. Lee IJ, Park KR, Lee KK, Song JS, Lee KG, Lee JY, et al. Prognostic value
of vascular endothelial growth factor in Stage IB carcinoma of the uterine cervix.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 768-79.
22. Lu ZH, Wright JD, Belt B, Cardiff RD, Arbeit JM. Hypoxia-inducible factor-1 facilitates cervical cancer progression in human papillomavirus type 16
transgenic mice. Am J Patol 2007; 171(2): 667-681.
23. Moeller BJ, Dreher MR, Rabbani ZN, Schroeder T, Cao Y, Li CY. Pleiotropic effects of HIF-1 blockade on tumor radiosensitivity. Cancer Cell 2005;
8: 99-110.
24. Liu J, Zhang J, Wang X, Li Y, Chen Y, Li K, Zhang J, Yao L, Guo G. HIF-1
and NDRG2 contribute to hypoxia-induced radioresistance of cervical cancer
Hela cells. Exp Cell Res 2010; 316(12): 1985-93.
25. Nakamura M, Bodily JM, Beglin M, Kyo S, Inoue M, Laimins LA. Hypoxiaspecific stabilization of HIF-1alpha by human papillomaviruses. Virology 2009;
387(2): 442-8.
26. Dellas K, Bache M, Pigorsch SU, Taubert H, Kappler M, Holzapfel D,
et al. Prognostic impact of HIF-1alpha expression in patients with definitive
radiotherapy for cervical cancer. Strahlenther Onkol 2008; 184(3): 169-74.
27. Burri P, Djonov V, Aebersold DM, Lindel K, Studer U, Altermatt HJ, et
al. Significant correlation of hypoxia-inducible factor-1alpha with treatment
outcome in cervical cancer treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003; 56(2): 494-501.
28. Ishikawa H, Sakurai H, Hasegawa M, Mitsuhashi N, Takahashi M, Masuda
N, et al. Expression of hypoxic-inducible factor 1alpha predicts metastasisfree survival after radiation therapy alone in stage IIIB cervical squamous cell
carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60(2): 513-21.
29. Hutchison GJ, Valentine HR, Loncaster JA, Davidson SE, Hunter RD,
Roberts SA, et al. Hypoxia-inducible factor 1-alpha expression as an intrinsic
marker of hypoxia: correlation with tumor oxygen, pimonidazole measurements,
and outcome in locally advanced carcinoma of the cervix. Clin Cancer Res 2004;
10(24): 8405-12.
30. Speake G, Holloway B, Costello G. Recent developments related to the EGFR
as a target for cancer chemotherapy. Curr Opin Pharmacol 2005; 5(4): 343-9.
31. Ghosh S, Liu XP, Zheng Y, Uckun FM. Rational design of potent and selective EGFR tyrosine kinase inhibitors as anticancer agents. Curr Cancer Drug
Targets. 2001; 1(2): 129-40.
32. Noordhuis MG, Eijsink JJ, Ten Hoor KA, Roossink F, Hollema H, Arts HJ,
et al. Expression of epidermal growth factor receptor (EGFR) and activated
EGFR predict poor response to (chemo)radiation and survival in cervical cancer.
Clin Cancer Res 2009; 15(23): 7389-97.
33. National Cancer Institute. Institute Common Terminology Criteria for Adverse
Events (CTCAE) version 3.0. URL available from http://www.fda.gov/cder/
cancer/ toxicityframe.htm; Accessed in November 2008.
34. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford
R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST
guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009; 45(2): 228-47.
35. Kimura S, Kitadai Y, Tanaka S, Kuwai T, Hihara J, Yoshida K, Toge T,
Chayama K. Expression of hypoxia-inducible factor (HIF)-1alpha is associated
with vascular endothelial growth factor expression and tumour angiogenesis
in human oesophageal squamous cell carcinoma. Eur J Cancer 2004; 40(12):
1904-1912.
36. Tjalma W, Van Marck E, Weyler J, Dirix L, Van Daele A, Goovaerts G, et
al. Quantification and prognostic relevance of angiogenic parameters in invasive
cervical cancer. Br J Cancer 1998; 78: 170-4.
37. Weidner N, Semple JP, Welch WR, Folkman J. Tumour angiogenesis and
metastasis-Correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J Med 1991; 324:
1-8.
38. http://www.cancer.gov.co/documentos/Incidencia/Tabla%2084.pdf 39. Vrdoljak E, Hamm W. Multimodality therapy for locally advanced cervical
carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol 2007; 25(20):
2952-65.
40. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reduc-
Acta Med Colomb Vol. 37 Nº 3 ~ 2012
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
ing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a
systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 2008; 26(35): 5802-12.
Rose PG, Bundy BN. Chemoradiation for locally advanced cervical cancer:
does it help?. J Clin Oncol 2002; 20: 891-893.
Achary MP, Jaggernauth W, Gross E, Alfieri A, Klinger HP, Vikram B.
Cell lines from the same cervical carcinoma but with different radiosensitivities
exhibit different cDNA microarray patterns of gene expression. Cytogenet Cell
Genet 2000; 91: 39-43.
Grigsby PW, Watson M, Powell MA, Zhang Z, Rader JS. Gene expression
patterns in advanced human cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:
562-567.
Liang K, Ang KK, Milas L, Hunter N, Fan Z. The epidermal growth factor
receptor mediates radioresistance. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(1):
246-54.
Baselga J, Norton L, Masui H, Pandiella A, Coplan K, Miller WH Jr, et al.
Antitumor effects of doxorubicin in combination with anti-epidermal growth
factor receptor monoclonal antibodies. J Natl Cancer Inst 1993; 85(16): 1327-33.
Fan Z, Baselga J, Masui H, Mendelsohn J. Antitumor effect of anti-epidermal
growth factor receptor monoclonal antibodies plus cis-diamminedichloroplatinum
on well established A431 cell xenografts. Cancer Res 1993; 53(19): 4637-42.
Milano G, Magne N. Anti-EGFR and radiotherapy. Cancer Radiother 2004;
8: 380-2.
Nogueira-Rodrigues A, do Carmo CC, Viegas C, Erlich F, Camisão C,
Fontão K, et al. Phase I trial of erlotinib combined with cisplatin and radiotherapy for patients with locally advanced cervical squamous cell cancer. Clin
Cancer Res 2008; 14(19): 6324-9.
Ferreira CG, Erlich F, Carmo CC, Viegas C, Cidade IJ, Camisao CC, et
al. Erlotinib combined with cisplatin and radiotherapy for patients with locally
advanced squamous cell cervical cancer: A phase II trial. J Clin Oncol 2008;
26: 5511.
Goncalves A, Fabbro M, Lhommé C, Gladieff L, Extra JM, Floquet A, et
al. A phase II trial to evaluate gefitinib as second- or third-line treatment in
patients with recurring locoregionally advanced or metastatic cervical cancer.
Gynecol Oncol 2008; 108(1): 42-6.
Herrera FG, Vidal L, Oza A, Milosevic M, Fyles A. Molecular targeted agents
combined with chemo-radiation in the treatment of locally advanced cervix
cancer. Rev Recent Clin Trials 2008; 3(2): 111-20.
Tewari KS, Monk BJ. Recent achievements and future developments in
advanced and recurrent cervical cancer: trials of the Gynecologic Oncology
Group. Semin Oncol 2009; 36(2): 170-80.
Bachtiary B, Selzer E, Knocke TH, Pötter R, Obermair A. Serum VEGF
levels in patients undergoing primary radiotherapy for cervical cancer: impact
on progression-free survival. Cancer Lett 2002; 179: 197-203.
Ueda M, Terai Y, Yamashita Y, Kumagai K, Ueki K, Yamaguchi H, et al.
Correlation between vascular endothelial growth factor-C expression and invasion phenotype in cervical carcinomas. Int J Cancer 2002; 98: 335-343.
Randall LM, Monk BJ, Darcy KM, Tian C, Burger RA, Liao SY, et al.
Markers of angiogenesis in high-risk, early-stage cervical cancer: A Gynecologic
Oncology Group study. Gynecol Oncol 2009; 112(3): 583-9.
Höckel S, Schlenger K, Vaupel P, Höckel M. Association between host tissue
vascularity and the prognostically relevant tumor vascularity in human cervical
cancer. Int J Oncol 2001; 19(4): 827-32.
Cantu De León D, López-Graniel C, Frias Mendivil M, Chanona Vilchis
G, Gómez C, De La Garza Salazar J. Significance of microvascular density
(MVD) in cervical cancer recurrence. Int J Gynecol Cancer 2003; 13(6): 856-62.
Zusterzeel PL, Span PN, Dijksterhuis MG, Thomas CM, Sweep FC, Massuger LF. Serum vascular endothelial growth factor: a prognostic factor in
cervical cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135: 283-290.
Monk BJ, Sill MW, Burger RA, Gray HJ, Buekers TE, Roman LD. Phase
II trial of bevacizumab in the treatment of persistent or recurrent squamous cell
carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol
2009; 27(7): 1069-74.
Monk BJ, Willmott LJ, Sumner DA. Anti-angiogenesis agents in metastatic
or recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol 2010; 116(2): 181-6.
Tan SJ, Juan YH, Fu PT, Yu MH, Lai HC. Chemotherapy with low-dose
bevacizumab and carboplatin in the treatment of a patient with recurrent cervical
cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2010; 31(3): 350-3.
Takano M, Kikuchi Y, Kita T, Goto T, Yoshikawa T, Kato M, et al. Complete
remission of metastatic and relapsed uterine cervical cancers using weekly
administration of bevacizumab and paclitaxel/carboplatin. Onkologie 2009;
32(10): 595-7.
Pardo C, Cendales R. Survival analysis of cervical cancer patients. Biomédica
2009; 29: 437-47.
117