Rev. A r g . d e U r o l o g í a y N e f r o l o g í a Vol. 50 - N9 3 - Año 1984 INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE DEL URETER PELVIANO Dr. Solari, J. J. - Dr. Grippo, L. - Dr. Muzio, A. - Dr. Secchi, A. Las d i f i c u l t a d e s que puede presentar en algunas circunstancias el a b o r d a j e q u i r ú r g i c o del uréter inferior, nos han motivado a efectuar la presente revisión sobre las incisiones y vías de a b o r d a j e más eficaces a tal efecto. Si bien los -hábitos q u i r ú r g i c o s personales influyen en cierta m e d i d a sobre la elección del abordaje, éste estará limitado, sin lugar a duda, por las características propias de cada paciente, a d e m á s del tipo y localización de la lesión ureteral. Nos parece interesante repetir lo d i c h o por Charles Mayo: " U n a incisión es eficaz c u a n d o : 1?) Se e f e c t ú a en el lugar adecuado para el órgano a tratar. 2o) Tiene la a m p l i t u d necesaria para el abordaje requerido del órgano a tratar in situ. No ser m u t i l a n t e de e s t r u c t u r a s más nobles que lo que sea el p r o b l e m a a t r a t a r " . 3o) Hay que considerar desde ya el sector del uréter que se debe abordar, r e c o r d a n d o que algunas incisiones p e r m i t e n un a m p l i o abordaje m i e n t r a s que otras lo l i m i t a n m u c h o , o sea que si sabemos o sospechamos que n e c e s i t a r e m o s un acceso a gran parte del órgano, estaremos limitados a ciertas incisiones. No podemos dejar de m e n c i o n a r aquí que el uréter se divide en tres porciones, superior o l u m b a r , m e d i o o ilíaca e inferior o pélvica, esta ú l t i m a recibe tal d e n o m i nación después de ingresar en el estrecho superior de la pelvis, siendo el a b o r d a j e de su p o r c i ó n inferior particularm e n t e c o m p l i c a d o . P r á c t i c a m e n t e podemos dividir las incisiones en aquellas que son útiles para abordar el uréter ilíaco y pelviano superior y aquellas que acceden al uréter pelviano inferior o t e r m i n a l . Para el uréter ilíaco y pelviano superior nosotros u s a m o s ' p r e f e r e n t e m e n t e la incisión tipo Me Burney o A l b a r r a n ampliada, si es necesario m e d i a n t e la sección de la vaina del r e c t o anterior y aun del propio m ú s c u l o . Mediante ella se desplaza f á c i l m e n t e la bolsa peritoneal (el e n f e r m o debe estar con la pelvis levantada y reclinado hacia el lado sano), r e c o r d a n d o que el uréter se desplaza con el peritoneo. Si por alguna razón, c o m o por e j e m p l o una cicatriz anterior ( a p e n d i c e c t o m í a ) , no es conveniente esa incisión, la reemplazamos por una incisión pararrectal externa tipo JalaguierB o e m i n h a u s o paramediana tipo Judd. En m u j e r e s jóvenes y delgadas no hemos tenido inconvenientes con la incisión de Pfannestiel, la que proporciona resultados cosméticos m u y buenos y aventa el peligro de las eventraciones. Cuando el sector al que debemos acceder es el del uréter pelviano t e r m i n a l o inferior, la incisión que utilizamos rutin a r i a m e n t e es la m e d i a n a i n f r a u m b i l i c a l , la que aun en pacientes obesos proporciona un acceso fácil y rápido. Si bien el riesgo de eventración posoperatoria es innegable, ello se m i n i m i z a m e d i a n t e una m i n u c i o s a r e c o n s t r u c c i ó n por planos y antes que ello respetando los e l e m e n t o s vasculares y evitando la a t r i c c i ó n de los m ú s c u l o s por acción de los separadores. Si por alguna causa no c r e e m o s oportuna esta incisión, le d a m o s preferencia a una p a r a m e d i a n a tipo J u d d o una J a l a g u i e r - B o e m i n h a u s . Aquí, c o n más razón porque p e r m i t e un buen abordaje, t a m b i é n u t i l i z a m o s en pacientes delgadas la incisidh de Pfannestiel. Las vías de abordaje al uréter pelviano cadas de la siguiente m a n e r a : - Extraperitoneales - Intraperitoneales - Combinadas - Inguinales - Transvesicales pueden ser clasifi- A) Vaginales Posteriores y bajas Abordaje extraperitoneal Es la regla en la mayor parte de los casos de cirugía del u r é t e r . Con ella el d r e n a j e posoperatorio suele presentar menos p r o b l e m a s y se evitan los peligros de la c o n t a m i n a ción en operaciones sépticas. Es una desventaja el hecho de q u e se cae d i r e c t a m e n t e en f o c o f i b r o s o (si lo hay) y en presencia de tejidos frágiles y poco vitalizados. Requiere la movilización y rechazo del peritoneo, lo q u e m e j o r a el acceso a la zona y la a m p l i t u d de m a n i o b r a . Si las c i r c u n s t a n c i a s lo requieren, es posible, y lo h a c e m o s a m e n u d o , realizar la extraperitonización de la vejiga, con lo que se llega más f á c i l m e n t e a la región vesículo-deferencial en el h o m b r e , siendo jalón m u y i m p o r t a n t e el d e f e r e n t e que cruza por delante del uréter y en la m u j e r al espacio vesicovaginal, lo que p e r m i t e visualizar, movilizar y t r a t a r la patología ureteral. No podemos dejar de hacer u n breve r e c u e r d o de las relaciones del uréter en esta región, ya que éstas nos sirven por un lado de jalones para llegar a él, pero t a m b i é n son factores que d i f i c u l t a n en su a b o r d a j e . En el h o m b r e el uréter d i s c u r r e por debajo y detrás del d e f e r e n t e , para alcanzar la cara posterior de la vejiga por d e l a n t e de las vesículas seminales. Aquí un m a n g u i t o vascular f o r m a d o por las ramas de la arteria vesicogenitales ( r a m a vesical adelante y vesiculodeferencial atrás) lo c o m p r o m e t e y le da irrigación, al m i s m o t i e m p o el uréter está e n v u e l t o por un i m p o r t a n t e plexo venoso. En la m u j e r , el uréter pasa por la base del l i g a m e n t o a n c h o para alcanzar la cara posterior de la vejiga por delante de la vagina, de cuyo contacto se aleja a m e d i d a q u e el uréter p r o f u n d i z a en la pared vesical. Los e l e m e n t o s vasculares son más importantes que en el h o m b r e , ya que la arteria uterina pasa por e n c i m a y delante del uréter, e m i t i e n d o ram a s cervicovaginales y vesicales. Por e n c i m a y por debajo del uréter se disponen plexos venosos f á c i l m e n t e lesionables, d u r a n t e las maniobras de m o v i l i z a c i ó n . Conviene recordar aquí, aun a riesgo de caer en lo archiconocido, la necesidad de t r a b a j a r s i e m p r e con la vejiga vacía, lo q u e facilita su d e s p l a z a m i e n t o y la p r o f u n d i z a c i ó n del abordaje. La disección quirúrgica del uréter se debe realizar por fuera de la adventicia, d i s m i n u y e n d o de esta m a n e r a las complicaciones vasculares con necrosis s e c u n d a r i a ( c i r c u l a c i ó n int r a m u r a l ) , diremos t a m b i é n que d e b e ser evitado el e m p l e o de tractores o pinzas que p u e d a n lesionar la adventicia del órgano por el hecho antes m e n c i o n a d o . Por otra parte es aconsejable m a n t e n e r una sonda permanente en el posoperatorio, ya q u e es bien sabido que el a u m e n t o de la presión intravesical a u m e n t a la presión basal, la sistólica y la f r e c u e n c i a del p e r i s t a l t i s m o del uréter bajo. B) La vía intraperitoneal Proporciona un acceso f á c i l al uréter pelviano al cual está p r á c t i c a m e n t e limitado, ya que sólo en casos especiales, de necesitar un a m p l i o acceso a g r a n parte del uréter lumbar o ilíaco e incluso pelviano (por e j e m p l o , en reemplazos ureterales). Reconociendo sus mayores posibilidades de sepsis, la consideramos no obstante de uso obligado en circunstancias tgles c o m o presencia de uroperitoneo, fístulas, fracasos de cirugía reparadora o de intensos procesos inflamatorios. Es de g r a n utilidad en casos de cálculos yuxtavesicales, espec i a l m e n t e bilaterales, y si se t r a t a de pelvis estrechas que d i f i c u l t a n el abordaje. Recordamos la variante m u y emplea- 35 da por nosotros de la maniobra de Voelcker y Papin de extraperitonizar la vejiga. C) El abordaje combinado Lo usamos de manera excepcional, generalmente frente a situaciones que surgen durante la intervención (gran dificultad en el abordaje extraperitoneal) o de manera obligada cuando se realizan derivaciones o sustituciones del uréter. Sólo en algunos casos excepcionales y por lo tanto carentes de valor como experiencia, hemos utilizado la incisión inguinal de Mazzoni. D) La vía transvesical La utilizamos en casos muy seleccionados. Si se trata del uréter inmediatamente yuxtavesical, podemos realizar la técnica de Ascoli: ponemos en tensión con dos puntos la mucosa vesical en la zona donde se palpa el cálculo y se secciona la mucosa y pared vesical, para encontrar el uréter -que dicho sea de paso aparece más profundamente que lo que se espera-, se lo tensa con una lazada y se lo secciona. Se extrae el cálculo y se sutura el uréter, se reconstruye la pared vesical. La movilización e intravesicalización de los 6 a 8 cm del uréter la utilizamos empleando una técnica similar a la del reimplante, tomando el borde perimeático del mismo con 2 puntos, seccionando con bisturí la mucosa y a tijera la pared, para luego liberar de manera roma al uréter, que se moviliza muy fácilmente, salvo que esté comprometido por procesos inflamatorios crónicos. Una vez tratada la patología motivo de la operación se fija nuevamente el uréter a la pared vesical, fijación que debe ser sólida y profunda para permitir la adecuada recuperación del funcionamiento de la porción intramural y submucosa del mismo (técnicas antirreflujo). Si es necesario, por vía intravesical, escindirse el techo del meato ureteral, tratar la patología en cuestión (litiasis) y luego cerrar la meatomía cuidadosamente, de modo de conservar todas las características anatómicas de este segmento e impedir la aparición de reflujo vesicoureteral. E) La vía vaginal La hemos empleado con éxito en varias ocasiones en pacientes portadores de un cálculo ureteral palpable por vía vaginal. Para que este abordaje tenga posibilidades ciertas de éxito, el caso debe cumplir los siguientes requisitos: Indicaciones de la vía vaginal 1. Cálculo palpable por vía vaginal. 2. Cálculo fijamente enclavado. 3. Vagina amplia. » 4. Pared abdominal débil o con múltiples cicatrices. 5. Parametrio libre de infiltración. 6. Riesgo quirúrgico aumentado. Nuestra experiencia se basa exclusivamente en la técnica mínima. No hemos realizado la técnica reglada por Stockel que requiere una amplia movilización vesicovaginal. I o ) Vaciamos la vejiga y dejamos sonda permanente, algunas veces cateterizamos el uréter, pero no es imprescindible. 2 o ) incindimos el fondo de saco lateral vaginal del lado en que se palpa el cálculo. 3?) Se coloca un lazo alrededor y por encima del segmento litiásico del uréter. 4 o ) Se incide el uréter y se extrae el cálculo, suturándose el uréter. 5°) Se deja un pequeño drenaje paraureteral y se cierra ' la pared vaginal. Siguiendo al pie de la letra la técnica es muy difícil que se produzcan complicaciones, que no hemos observado, si bien se han descrito: Complicaciones 1. 2. 3. 4. Desplazamiento del cálculo. Lesión vesical. Lesión de la arteria uterina. Lesión del peritoneo. Bibliografía 1. 2. 3. Claret, A. J.: " C i r u g í a d e l u r é t e r t e r m i n a l " . Rev. A r g e n t . Urol., 33, nos. 4, 5 y 6, 159-219, 42 figs., 1964. Ercole, R.: " U r e t e r o l i t o t o m í a por via v a g i n a l " . Rev. A r g e n t . U r o l . , 22, n ° 9-12, 273-280, 3 figs., 1953. G u z m á n . J. M.; Solarí, J. J., y Casal, J.: " E l u r é t e r t e r m i n a l . 5 u a b o r d a j e t r a n s v e s i c a l " . Prens. Méd. 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