Infartos cerebrales recurrentes: estudio de 605 pacientes

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Med Clin (Barc). 2011;137(12):541–545
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Original breve
Infartos cerebrales recurrentes: estudio de 605 pacientes
Adrià Arboix a,b,*, Joan Massons a, Luı́s Garcı́a-Eroles c, Emili Comes a, Miquel Balcells a y
Montserrat Oliveres a
a
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales, Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitari del Sagrat Cor, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
CIBER de Enfermedades Respiratorias (CB06/06), Instituto Carlos III, Madrid, España
c
Unidad de Organización, Planificación y Sistemas de Información, Consorci Sanitari del Maresme, Mataró, Barcelona, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 26 de agosto de 2010
Aceptado el 19 de octubre de 2010
On-line el 21 de marzo de 2011
Fundamento y objetivo: Analizar las caracterı́sticas demográficas, pronósticas y el perfil clı́nico
relacionados con los infartos cerebrales recurrentes (ICR).
Pacientes y método: Estudio hospitalario descriptivo de 605 pacientes consecutivos ingresados durante
un perı́odo de 17 años por presentar ICR. Se efectúa una comparación con 2.099 pacientes con un primer
infarto cerebral.
Resultados: Los ICR representan el 22,4% del total de infartos cerebrales. Se observaron ICR en el 26,2% de
los infartos trombóticos, en el 24,4% de los cardioembólicos, en el 21,8% de los lacunares, en el 15,8% de
los infartos inhabituales y en el 12% de los infartos esenciales. Los ICR tienen un peor pronóstico que los
infartos no recurrentes, presentando una mayor mortalidad hospitalaria (16,2 frente al 12%; p = 0,005) y
una menor frecuencia de ausencia de limitación al alta hospitalaria (17,8 frente al 27,3%; p = 0,0001). El
perfil clı́nico significativamente asociado con los ICR fue: presencia de hemorragia cerebral previa (odds
ratio [OR] 3,07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-6,25), claudicación intermitente (OR 1,39; IC
95% 1,01-1,90), hipertensión arterial (OR 1,32; IC 95% 1,09-1,59), diabetes mellitus (OR 1,26; IC 95% 1,021,56), edad (OR 1,02; IC 95% 1,01-1,03), sexo femenino (OR 0,63; IC 95% 0,52-0,77), cefalea (OR 0,62; IC
95% 0,44-0,87) y la topografı́a bulbar (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,89).
Conclusiones: Los ICR constituyen aproximadamente una cuarta parte de los infartos cerebrales, siendo
más frecuentes en los infartos trombóticos y en los cardioembólicos. Tienen un peor pronóstico, con una
mayor mortalidad hospitalaria y una menor frecuencia de ausencia de limitación al alta. Presentan un
perfil clı́nico diferenciado de los primeros infartos cerebrales.
ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Infarto cerebral
Recurrencia
Factores predictores
Análisis multivariante
Recurrent ischemic stroke. Study of 605 patients
A B S T R A C T
Keywords:
Cerebral infarct
Stroke recurrence
Risk factors
Multivariate analysis
Background and objectives: To characterize the clinical factors and prognosis and identify determinants of
ischemic stroke recurrence in acute stroke.
Patients and methods: Recurrent stroke patterns were studied in 605 consecutive patients admitted with a
second or further ischemic stroke to the Department of Neurology of the Sagrat Cor Hospital of Barcelona
over a 17 year period. Demographic, risk factors, clinical, neuroimaging and outcome variables were
analyzed and compared with patients with first-ever cerebral infarction (n = 2.099) to identify predictors of
ischemic recurrent stroke. Significant variables were entered into a multivariate logistic regression analysis.
Results: Ischemic recurrent strokes accounted for 22.4% of all acute consecutive ischemic strokes.
Frequency of ischemic stroke recurrence were significantly different among ischemic stroke subtypes:
26.2% in atherothrombotic, 24.4% in cardioembolic, 21.8% in lacunar stroke, 15.8% in infarcts of unusual
etiology and 12% infarctions of uncertain etiology. The overall in-hospital mortality and symptom free at
discharge in recurrent vs. non-recurrent stroke patients rate was 16.2 vs. 12% (p = 0.005) and 17.8 vs.
27.3% (p = 0.0001) respectively. Previous intracerebral hemorrhage (OR = 3.07; 95% CI, 1.51-6.25),
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: aarboix@hscor.com (A. Arboix).
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.10.027
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intermittent claudication (OR = 1.39; 95% CI, 1.01-1.90), arterial hypertension (OR = 1.32; 95% CI, 1.091.59), diabetes mellitus (OR = 1.26; 95% CI, 1.02-1.56), age (OR = 1.02; 95% CI, 1.01-1.03), female gender
(OR = 0.63; 95% CI, 0.52-0.77), headache (OR = 0.62; 95% CI, 0.44-0.87) and bulbar topography
(OR = 0.21; 95% CI, 0.05-0.89) were independent clinical variables related to ischemic stroke recurrence.
Conclusions: About one in every four patients with ischemic stroke had an ischemic stroke recurrence.
In-hospital mortality is 16.2% and clinical profiles were different in ischemic stroke recurrence when
compared to first-ever ischemic stroke patients.
ß 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Los infartos cerebrales recurrentes comportan un peor pronóstico evolutivo debido a un incremento de la mortalidad
hospitalaria y de las secuelas neurológicas ocasionadas1. Es por
ello que el conocimiento de los factores predictores de la
recurrencia en la enfermedad vascular cerebral tiene un interés
práctico y asistencial puesto que puede ayudar a optimizar una
adecuada y óptima prevención secundaria.
Hasta la fecha la mayorı́a de estudios referidos a los ictus
recurrentes analizan conjuntamente pacientes con isquemia y
hemorragia cerebral1. En otros estudios se observa que la isquemia
cerebral es el tipo de ictus recurrente más habitual en los infartos,
mientras que la hemorragia cerebral es el tipo de ictus recurrente
más frecuente en los hematomas cerebrales. Sin embargo, también
se ha identificado ocasionalmente a la isquemia cerebral como un
posible ictus recurrente en los pacientes con una primera
hemorragia cerebral1,2.
Sin embargo, existen aspectos en la historia natural de los
infartos cerebrales recurrentes que aún son poco conocidos y
controvertidos.
El objetivo del presente estudio es doble. En primer lugar,
analizar el perfil demográfico, pronóstico, clı́nico y de factores de
riesgo caracterı́stico de los infartos cerebrales recurrentes. En
segundo lugar, comparar el perfil clı́nico entre los infartos
recurrentes y los infartos no recurrentes. La hipótesis del estudio
era que los infartos recurrentes presentan un perfil clı́nico y
pronóstico caracterı́stico y diferenciado del resto de infartos
cerebrales. Para ello, analizamos una muestra de 605 pacientes
consecutivos con infartos cerebrales recurrentes, extraı́da de un
registro prospectivo hospitalario de 3.420 pacientes con ictus
asistidos durante un perı́odo de 17 años.
Pacientes y método
Presentamos un estudio clı́nico efectuado a partir del análisis de
3.420 pacientes consecutivos ingresados en el Servicio de
Neurologı́a del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona
durante 17 años (1986-2002, ambos inclusive) e incluidos en el
registro prospectivo de enfermedades cerebrovasculares de dicho
centro. Este registro ha sido publicado y validado recientemente y
la base de datos consta para cada paciente de 161 ı́tems
relacionados con aspectos demográficos, factores de riesgo, datos
clı́nicos, de neuroimagen, de exámenes complementarios, de
diagnóstico topográfico parenquimatoso, vascular cerebral, nosológico y etiológico, y datos evolutivos, pronósticos y de focalidad
neurológica al alta hospitalaria3,4. El Servicio de Neurologı́a
dispone de 25 camas y una unidad de enfermedades vasculares
cerebrales. Los subtipos de ictus tanto de los infartos recurrentes
como de los pacientes con un primer infarto cerebral se clasificaron
de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las
Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de
Neurologı́a y el Comité de Expertos en Enfermedades Vasculares
Cerebrales de la Societat Catalana de Neurologı́a y son las utilizadas
por nuestro grupo en otros trabajos3,4, es decir: ataques isquémicos
transitorios, infartos cerebrales, hemorragias intracerebrales,
hemorragia subaracnoidea, hematomas subdurales espontáneos
y hematomas epidurales espontáneos.
Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de
los rasgos clı́nicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo
en estudios previos3,4.
Se definieron los infartos cerebrales recurrentes como aquellos
infartos cerebrales que afectaban a un paciente motivando su
ingreso hospitalario y en sus antecedentes patológicos constaba de
forma bien documentada la presencia de un ingreso hospitalario
previo debido como mı́nimo a un ictus isquémico anterior. Los
infartos cerebrales no recurrentes o pacientes con un primer
infarto cerebral eran aquellos en los que el ingreso hospitalario era
debido a la presencia de un primer infarto cerebral y no tenı́an en
sus antecedentes patológicos la presencia de isquemia cerebral
definitiva previamente.
Para responder al objetivo de nuestro estudio, inicialmente se
excluyeron los pacientes ingresados por ataques isquémicos
transitorios, hemorragias intracerebrales, hemorragias subaracnoideas, hematomas subdurales espontáneos y hematomas
epidurales espontáneos, seleccionándose una muestra con los
2.704 pacientes con infartos cerebrales del registro, que incluı́a los
siguientes subtipos etiológicos: 770 infartos trombóticos (28,2%),
763 infartos cardioembólicos (28,2%), 733 infartos lacunares
(27,1%), 324 infartos esenciales (12%) y 114 infartos de etiologı́a
inusual (4,5%). Finalmente se analizó el subgrupo de pacientes de la
muestra de estudio que incluı́a a los 605 pacientes con infartos
cerebrales recurrentes. Dichos pacientes habı́an ingresado en las
48 horas desde el inicio de los sı́ntomas. Se anotaron las
caracterı́sticas demográficas, los factores de riesgo vascular
cerebral, los antecedentes patológicos, y los rasgos clı́nicos
generales y neurológicos. En todos los casos se efectuaron los
siguientes exámenes complementarios: hemograma, bioquı́mica
en sangre, estudio básico de hemostasia, electrocardiograma
(ECG), radiologı́a de tórax y tomografı́a computarizada cerebral.
Asimismo, se estudió mediante resonancia magnética (RM)
cerebral y/o angiografı́a por RM el 41% de los pacientes. En casos
seleccionados se efectuó ecocardiografı́a transtorácica, estudio
electrocardiográfico Holter de 24 horas y electroencefalograma.
Se analizó la mortalidad intrahospitalaria y las complicaciones
médicas (respiratorias, urinarias, infecciosas, cardı́acas y vasculares) ocurridas durante el ingreso hospitalario.
Posteriormente se compararon las caracterı́sticas demográficas,
clı́nicas, de factores de riesgo, los datos de la neuroimagen y las
variables pronósticas entre los pacientes con infartos cerebrales
recurrentes y los pacientes ingresados con un primer infarto
cerebral (n = 2,099). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
institucional de nuestro centro hospitalario.
Análisis estadı́stico
El análisis univariante para cada variable analizada en relación
con la presencia de isquemia cerebral recurrente se efectuó
mediante la prueba de la t de Student para variables continuas y la
prueba de la Ji al cuadrado, con la corrección de Yates si era preciso,
para las variables categóricas. En la comparación de las medianas
de la estancia hospitalaria se utilizó el test de la U de MannWhitney. El nivel de significación estadı́stica se fijó en una
p < 0,05. Las variables se sometieron a un estudio multivariante
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mediante el procedimiento de regresión logı́stica. El valor
predictor de cada variable para la presencia de infarto cerebral
recurrente fue analizado en un modelo predictivo construido a
partir de datos demográficos, de antecedentes patológicos, datos
clı́nicos y topográficos, con un total de 13 variables iniciales. En el
modelo predictivo la ausencia o presencia de isquemia cerebral
recurrente era la variable dependiente. El modelo se ha construido
paso a paso, con la introducción inicial de todas aquellas variables
con un nivel de significación bivariante inferior a 0,25 y
plausibilidad clı́nica. Se han ido retirando una a una aquellas
variables con un nivel de significación en el modelo superior a 0,05.
En cada paso se ha comprobado la variación del valor de las
desviaciones estándar de las b en busca de inestabilidades que
indicasen la posible presencia de multicolinealidad. El modelo final
ha sido aquel que ha mantenido las variables que de modo
independiente y significativo (p < 0,05) están relacionadas con la
variable dependiente infarto recurrente. Para el análisis estadı́stico
se utilizó el programa SPSS para Windows 15.0.
Resultados
De los 2.704 pacientes con infartos cerebrales de la muestra,
605 pacientes (22,4%) ingresaron por haber presentado un segundo
episodio vascular cerebral isquémico, constituyendo el grupo de
pacientes con infartos recurrentes. La edad media (DE) de dichos
pacientes era de 77,2 (9,5) años. A resaltar que 144 pacientes
(23,8%) tenı́an 85 años o más y el 56% eran varones (n = 339). Los
principales factores de riesgo vascular cerebral eran en orden
decreciente de frecuencia: la hipertensión arterial (60,2%),
fibrilación auricular (32,2%), diabetes mellitus (26,4%), cardiopatı́a
isquémica (18,3%), dislipidemia (16%), ataques isquémicos transitorios (13,2%) y claudicación intermitente (12,8%). Presentaron una
hemorragia cerebral previa el 2,5% de los pacientes. En relación a
las variables clı́nicas, la hemiparesia se observó en el 78,5%, los
trastornos del lenguaje (afasia o disartria) en el 53,7%, el déficit
sensitivo en el 33,1%, la disminución del nivel de conciencia en el
20% y la cefalea en el 7,1%. Se observó ausencia de limitación
funcional al alta en el 17,8% de los casos. Los diferentes subtipos
etiológicos de infarto cerebral recurrente fueron: aterotrombóticos
en el 26,2% (n = 202), cardioembólicos en el 24,4% (n = 186),
lacunares en el 21,8% (n = 160), infartos de causa inusual en el
15,8% (n = 18), e infartos de causa desconocida en el 12% (n = 39).
La mortalidad hospitalaria fue del 16,2% (n = 98). La mediana de la
estancia hospitalaria (rango intercuartil) fue de 13 (8-22) dı́as.
Cuando se efectuó el análisis comparativo entre los infartos
cerebrales recurrentes y los primeros infartos cerebrales (tabla 1),
se observó que eran significativamente más frecuentes en los
infartos recurrentes: el sexo masculino, la edad, la edad de 85 años
o mayor, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la
cardiopatı́a isquémica, la presencia previa de hemorragia cerebral,
la claudicación intermitente, la disminución del nivel de conciencia, la hemiparesia y la mortalidad hospitalaria. En cambio, la
presencia de cefalea, de náuseas y vómitos, el déficit sensitivo,
la topografı́a en la cápsula interna y en el bulbo raquı́deo y la
ausencia de limitación al alta hospitalaria fueron signifivamente
más frecuentes en los infartos cerebrales no recurrentes.
Al efectuar el análisis de regresión logı́stica (tabla 2), las
variables que permanecieron significativamente asociadas a la
isquemia cerebral recurrente con un poder predictor independiente fueron la hemorragia cerebral (odds ratio [OR] 3,07;
intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-6,25; p = 0,002), la
claudicación intermitente (OR 1,39; IC 95% 1,01-1,90; p = 0,042),
la hipertensión arterial (OR 1,32; IC 95% 1,09-1,59; p = 0,004), la
diabetes mellitus (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56; p = 0,031), la edad
(OR 1,02; IC 95% 1,01-1,03; p = 0,000), el sexo femenino (OR 0,63;
IC 95% 0,52-0,77; p = 0,000), la cefalea (OR 0,62; IC 95% 0,44-0,87,
543
p = 0,006) y la topografı́a bulbar (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,89;
p = 0,034).
Discusión
Aunque son escasos los datos disponibles acerca de la
frecuencia de infartos cerebrales recurrentes en los diferentes
registros de ictus, puesto que suelen analizar con prioridad los
pacientes con un primer episodio vascular cerebral, nuestros
resultados muestran que los infartos recurrentes constituyen un
subgrupo de pacientes que representa el 22,4% del total de los
infartos cerebrales ingresados consecutivamente en el servicio de
neurologı́a, porcentaje similar al 15% de una serie publicada
recientemente5.
Asimismo, se observa que la frecuencia de los infartos
recurrentes difiere en los diferentes subtipos de infarto cerebral,
siendo mayor en los aterotrombóticos (26,2%) y en los cardioembólicos (24,4%), menor en los infartos de etiologı́a inhabitual
(15,8%) y en los de etiologı́a esencial (12%), y presenta valores
intermedios en los infartos lacunares (21,8%). Dichos resultados
coinciden en parte con otros estudios que muestran un alto riesgo
de recurrencia para los infartos trombóticos y embólicos de origen
cardı́aco y un mı́nimo riesgo en los ictus lacunares1–3,6.
Los infartos recurrentes son graves y de forma similar a lo
observado en otros estudios1,5 presentan un peor pronóstico
evolutivo con una mayor mortalidad hospitalaria (16,2 frente al
12% en los infartos no recurrentes) y una menor frecuencia de
ausencia de limitación funcional al alta hospitalaria (17,8 frente al
27,3% en los infartos no recurrentes).
Los resultados de nuestro estudio objetivan que existe un perfil
clı́nico que difiere entre los infartos recurrentes y los no
recurrentes. En los infartos recurrentes son más frecuentes la
hemorragia cerebral previa (OR 3,07), la claudicación intermitente
(OR 1,39), la hipertensión arterial (OR 1,32), la diabetes mellitus
(OR 1,26) y la edad (OR 1,02), y son menos frecuentes el sexo
femenino (OR 0,63), la cefalea (OR 0,62) y la topografı́a bulbar (OR
0,21).
La presencia de una hemorragia cerebral previa en los infartos
cerebrales recurrentes constituye un hallazgo que irı́a en contra de
la norma académica habitual clásicamente establecida, que señala
que las recurrencias vasculares cerebrales suelen ser del mismo
subtipo que el primer evento vascular cerebral hasta en el 90% de
los casos1. Sin embargo, reforzarı́a los resultados de estudios
recientes que ponen en duda dicho dogma, como el South London
Study7, donde se observó que en las hemorragias cerebrales el 50%
de las recurrencias eran por isquemia cerebral, o el trabajo de
Wang et al2, que en una muestra de 212 pacientes con hemorragia
cerebral 17 (8,02%) presentaron un infarto cerebral sintomático
posteriormente. Yamamoto y Bogouslavsky8 señalaron también
que el 42% de los ictus recurrentes en pacientes con una
hemorragia cerebral inicial eran infartos cerebrales.
Varios mecanismos podrı́an estar implicados en el desarrollo de
un infarto cerebral después de una hemorragia cerebral previa. Los
cambios ateroscleróticos inducidos por la hipertensión arterial y
por los otros factores de riesgo vascular, tanto en las arteriolas
penetrantes cerebrales como en las arterias de mayor calibre,
podrı́an ocasionar su oclusión o estenosis progresiva y ser causa de
un infarto cerebral de tipo lacunar o aterotrombótico en un
paciente que previamente y por ruptura de algún vaso de dicho
sistema arterial lesionado habrı́a sufrido una hemorragia intracerebral sintomática8. También se han señalado como posibles
mecanismos concomitantes los cambios inflamatorios en la
musculatura lisa de las arterias cerebrales lesionadas, ocasionando
una disfunción endotelial con pérdida de la autorregulación
cerebrovascular y disminución de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica2,8. Ello podrı́a condicionar finalmente en un
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A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12):541–545
Tabla 1
Resultados del análisis comparativo univariante entre los 605 pacientes con infartos cerebrales recurrentes y los 2.099 pacientes con un primer infarto cerebral
Variable
Infarto recurrente (n = 605)
Pimer infarto cerebral (n = 2.099)
p
Datos demográficos y clı´nicos
Sexo varón
Edad media (DE), años
Edad 85 años
Hipertensión arterial
Diabetes
Valvulopatı́a cardı́aca
Cardiopatı́a isquémica
Fibrilación auricular
Insuficiencia cardı́aca congestiva
AIT
Hemorragia cerebral previa
EPOC
Claudicación intermitente
Abuso alcohol (> 80 gr/dı́a)
Tabaquismo (> 20 cig/dı́a)
Dislipidemia
Inicio súbito
Cefalea
Crisis comiciales precoces
Náuseas, vómitos
Disminución de conciencia
Hemiparesia
Déficit sensitivo
Hemianopsia
Trastorno del lenguaje
Ataxia
Parálisis de nervios craneales
339
77,2
144
364
160
44
111
195
40
80
15
64
17
9
52
97
316
43
10
31
121
475
200
90
325
41
23
(56)
(9,5)
(23,8)
(60,2)
(26,4)
(7,3)
(18,3)
(32,2)
(6,6)
(13,2)
(2,5)
(10,6)
(12,8)
(1,5)
(8,6)
(16)
(52,2)
(7,1)
(1,7)
(5,1)
(20)
(78,5)
(33,1)
(14,9)
(53,7)
(6,8)
(6,8)
997
74,9
426
1.137
472
130
324
612
108
237
17
150
57
57
208
383
1.062
262
37
168
340
1.575
810
371
1.081
132
104
(47,5)
(12,2)
(20,3)
(54,2)
(22,5)
(6,2)
(15,4)
(29,2)
(5,1)
(11,3)
(0,8)
(7,1)
(7,8)
(2,7)
(9,9)
(18,2)
(50,6)
(12,5)
(1,8)
(8)
(16,2)
(75)
(38,6)
(17,7)
(51,5)
(6,3)
(5)
0,001
0,041
0,036
0,005
0,025
0,194
0,050
0,080
0,099
0,110
0,002
0,218
0,005
0,052
0,188
0,115
0,254
0,000
0,510
0,009
0,018
0,043
0,007
0,059
0,180
0,363
0,141
Topografı´a
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
Cápsula interna
Tálamo
Ganglios de la base
Protuberancia
Bulbo raquı́deo
Cerebelo
Arteria cerebral anterior
Arteria cerebral media
Arteria basilar
Arteria cerebral posterior
82
140
156
64
99
35
80
32
2
17
15
296
41
58
(13,6)
(23,1)
(25,8)
(10,6)
(16,4)
(5,8)
(13,2)
(5,3)
(0,3)
(2,8)
(2,5)
(48,9)
(6,8)
(9,6)
259
474
487
187
408
152
249
123
35
53
50
1.100
166
197
(12,3)
(22,6)
(23,2)
(8,9)
(19,4)
(7,2)
(11,9)
(5,9)
(1,7)
(2,5)
(2,4)
(52,4)
(7,9)
(9,4)
0,233
0,406
0,104
0,122
0,048
0,123
0,202
0,338
0,005
0,395
0,495
0,072
0,203
0,467
Subtipos de infarto cerebral
Aterotrombótico (n = 770)
Lacunar (n = 733)
Cardioembólico (n = 763)
Etiologı́a inusual (n = 114)
Esencial (n = 324)
202
160
186
18
39
(26,2)
(21,8)
(24,4)
(15,8)
(12)
568
573
577
96
285
(73,8)
(78,29
(75,6)
(84,2)
(88)
Pronóstico
Ausencia de limitación al alta
Complicaciones respiratorias
Infecciones urinarias
Complicaciones cardı́acas
Complicaciones vasculares
Complicaciones infecciosas
Mortalidad hospitalaria
Estancia hospitalaria, medianaa
124
67
56
28
11
92
98
13
(17,8)
(11,1)
(9,3)
(4,6)
(1,8)
(15,2)
(16,2)
(8-22)
572
183
171
95
37
263
252
12
(27,3)
(8,7)
(8,1)
(4,5)
(1,8)
(12,5)
(12)
(8-20)
0,001
0,000
0,048
0,215
0,494
0,521
0,051
0,005
0,276
Variables expresadas como número (%).
AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a
Prueba de la U de Mann-Whitney.
paciente que habı́a presentado una hemorragia cerebral previa una
disminución del flujo encefálico y, posteriormente, la presencia de
isquemia cerebral sintomática.
La claudicación intermitente se observa en el 12,8% de nuestra
serie. Aunque en algunos estudios se observa que los infartos
cerebrales en pacientes con claudicación intermitente no tienen un
peor pronóstico durante el ingreso hospitalario en comparación
con los pacientes con infarto cerebral sin claudicación intermitente, la enfermedad vascular periférica sintomática se asocia a un
mayor grado de arteriosclerosis cerebral y coronaria9, y ello sı́ que
podrı́a condicionar, a medio o a largo plazo, un mayor riesgo de
recurrencia isquémica cerebral ulterior debido a un mecanismo
aterotrombótico o cardioembólico.
La hipertensión arterial (60,2%), la diabetes mellitus (26,4%), la
edad y el sexo masculino son otras variables asociadas en nuestro
estudio a los infartos recurrentes y que constituyen también
factores de riesgo clásicos de recurrencia en otros estudios
clı́nicos1,7,8.
En cambio, la presencia de un déficit sensitivo (OR 0,63), la
cefalea (OR 0,62) y la topografı́a bulbar (OR 0,21) serı́an variables
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A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12):541–545
545
Tabla 2
Valor predictivo independiente de las diferentes variables clı́nicas asociadas a los infartos cerebrales recurrentes
Variable
Hemorragia cerebral
Claudicación intermitente
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Edad
Sexo femenino
Cefalea
Topografı́a bulbar
b
1,123
0,328
0,277
0,233
0,022
0,445
0,481
1,549
SE (b)
SE (b)
0,362
0,161
0,096
0,108
0,005
0,098
0,176
0,731
3,07
1,39
1,32
1,26
1,02
0,63
0,62
0,21
(1,51
(1,01
(1,09
(1,02
(1,01
(0,52
(0,44
(0,05
p
a
a
a
a
a
a
a
a
6,25)
1,90)
1,59)
1,56)
1,03)
0,77)
0,87)
0,89)
0,002
0,042
0,004
0,031
0,000
0,000
0,006
0,034
Modelo estadı́stico basado en variables demográficas, factores de riesgo vascular cerebral, datos clı́nicos y de neuroimagen.
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
b = -2.911; SE (b) = 0.374; bondad de ajuste x2 = 8.830; df = 8; p = 0,357.
Área bajo la curva ROC = 0,615; sensibilidad 61%, especificidad 55%, valor predictor positivo 28%, valor predictor negativo 83%, y exactitud 56%.
que son significativamente menos frecuentes en los infartos
cerebrales recurrentes.
El déficit sensitivo es más inhabitual en los infartos recurrentes
(33,1 frente al 38,6% en los infartos no recurrentes), y ello podrı́a
explicarse porque dicho sı́ntoma de forma aislada es caracterı́stico
del sı́ndrome sensitivo puro que constituye el segundo sı́ndrome
lacunar clásico más habitual10, y los infartos lacunares no son los
infartos cerebrales que presentan una mayor frecuencia de
recurrencias. La topografı́a bulbar también es menos frecuente
(0,3 frente al 1,7%), posiblemente debido en parte a la gravedad de
los infartos que presentan dicha topografı́a lesional, que comporta
una elevada morbimortalidad, y en parte a que las recurrencias son
más habituales a nivel topográfico cerebral hemisférico2 más que a
nivel de la fosa craneal posterior. Posiblemente ello podrı́a también
explicar en parte que la cefalea sea menos frecuente en los infartos
recurrentes, ya que es un sı́ntoma que suele relacionarse de forma
predominante con los ictus de topografı́a vascular vertebrobasilar3,
topografı́a menos habitual en los infartos cerebrales recurrentes.
Debemos remarcar también que el uso de diferentes fármacos
(por ejemplo, estatinas), el buen control de los factores de riesgo
vascular cerebral y un adecuado régimen de vida (dieta mediterránea y ejercicio regular) son otros aspectos que han demostrado
ser de utilidad y deben también ser tenidos en cuenta en la
prevención primaria y secundaria de la isquemia cerebral.
En conclusión, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes
ingresados por un infarto cerebral presenta un infarto recurrente,
siendo máxima la frecuencia en los infartos trombóticos y
cardioembólicos. Los infartos recurrentes son graves y tienen un
perfil clı́nico diferenciado de los infartos no recurrentes.
Financiación
Este estudio está esponsorizado en parte por la beca FIS
PI081514, Madrid, España.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A la Dra. Cecilia Targa por su inestimable colaboración en la
asistencia a muchos de los pacientes del registro de enfermedades
vasculares cerebrales de nuestro hospital.
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