El síndrome de apneas del sueño como causa y consecuencia de

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REVISIÓN
El síndrome de apneas del sueño como causa y consecuencia
de insuficiencia cardíaca congestiva
Francisco García Río
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
El síndrome de apneas del sueño, caracterizado por la repetición de episodios de interrupción parcial o completa del
flujo a través de las vías aéreas durante el sueño, constituye
un problema sanitario de primera magnitud debido a su elevada prevalencia, que se sitúa en torno a un 4% en varones
de edad media, y a su considerable morbimortalidad1,2.
Aunque la somnolencia diurna excesiva origina la muerte de
algunos de estos pacientes, por accidentes laborales o de
tráfico, las complicaciones cardiovasculares son las principales causas de fallecimiento o incapacidad de estos enfermos. Hasta la fecha, el síndrome de apneas del sueño se ha
relacionado con hipertensión arterial, arritmias, cardiopatía
isquémica, hipertensión pulmonar y cor pulmonale3.
En los últimos años se ha descrito la asociación entre apneas del sueño e insuficiencia cardíaca congestiva. Esta
asociación, que resulta frecuente, adquiere especial relevancia por la elevada prevalencia de ambas entidades, por
la imbricación de los mecanismos fisiopatológicos y por la
posibilidad de aplicar medidas terapéuticas comunes.
El síndrome de apneas centrales durante el sueño con respiración periódica tipo Cheyne-Stokes (RCS), caracterizada
por alteraciones ascendentes y descendentes del volumen
corriente, separadas por períodos de apnea o hipopnea, resulta muy frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca. En una serie de 81 enfermos con insuficiencia cardíaca
congestiva con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior del 45%, se identificó un síndrome
de apneas centrales durante el sueño en el 40% de los casos4. En general, se acepta que el 40% de los enfermos con
insuficiencia cardíaca y una FEVI menor del 40% sufren
episodios de RCS durante la noche5. No obstante, es conveniente recordar que este tipo de respiración periódica no es
exclusiva de la insuficiencia cardíaca; también se ha descrito en pacientes con alteraciones neurológicas (hemorragia
intracraneal, infarto y embolismos cerebrales, tumores, meningitis, encefalitis y traumatismos), niños prematuros o a
término y en sujetos sanos en altitud5.
El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que establecen esta asociación parece indicar que el síndrome de
apneas centrales del sueño es una consecuencia más que
una causa de la insuficiencia cardíaca6. Se ha propuesto
que un incremento de la sensibilidad central al CO2 podría
justificar la hipocapnia basal de los pacientes con RCS. En
esta situación, la elevada PaCO2 que se alcanza al final de
una apnea originaría una respuesta ventilatoria excesiva,
que reduciría la PaCO2 por debajo del umbral apneico, desencadenando una nueva apnea. Además, la presencia de
hipoxemia podría incrementar la pendiente de la respuesta
ventilatoria a la hipercapnia y contribuir a una excesiva reducción de la PaCO25.
Correspondencia: Dr. F. García Río.
Alfredo Marquería, 11, izqda. 1.o A. 28034 Madrid.
Correo electrónico: fgr01m@nacom.es
Recibido el 26-9-2000; aceptado para su publicación el 15-12-2000
Med Clin (Barc) 2001; 116: 312-314
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También se ha especulado sobre la importancia de la reducción de la capacidad residual funcional, secundaria a la
congestión pulmonar de la insuficiencia cardíaca congestiva, que reduciría el volumen de gas pulmonar6. Como resultado, el almacenamiento corporal de CO2 y oxígeno disminuiría, y el sistema respiratorio resultaría más inestable,
exagerando las alteraciones de la PaO2 y de la PaCO2 durante los cambios transitorios de la ventilación5.
Una tercera hipótesis planteaba que en la insuficiencia cardíaca congestiva se podría ocasionar un enlentecimiento del
tiempo de tránsito circulatorio entre las membranas alveolocapilar y el cuerpo carotídeo5. Esto produciría un retraso de
la información de retroalimentación desde los quimiorreceptores periféricos al bulbo raquídeo, lo que originaría una
inestabilidad de la homeostasis de los gases sanguíneos,
que podría llevar a respiraciones periódicas. Sin embargo,
en la actualidad parece más probable que el tiempo circulatorio se relacione con la longitud del ciclo de RCS que con
la presencia o ausencia de respiración periódica5.
Aun sin descartar los anteriores, el mecanismo de RCS más
aceptado en la actualidad propone que la congestión pulmonar producida por la insuficiencia cardíaca estimularía
los receptores irritantes del parénquima pulmonar para desencadenar una hiperventilación, que reduciría la PaCO2
bajo el umbral apneico durante el sueño, desencadenando
apneas centrales posthiperventilatorias6,7.
El tratamiento médico convencional de la insuficiencia cardíaca congestiva resulta de dudosa eficacia para solucionar
el síndrome de apneas centrales8, aunque algunos autores
presentan resultados más favorables6. Se ha propuesto que
la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) disminuye la poscarga por el aumento de la presión
intratorácica y el descenso de la presión transmural del ventrículo izquierdo, reduce la estimulación de aferentes vagales al disminuir el edema intersticial pulmonar por el aumento de la FEVI, aumenta la fuerza de los músculos
respiratorios al mejorar el flujo sanguíneo muscular por la
mayor FEVI y reduce la actividad simpática5. Sin embargo,
es importante señalar que la CPAP sólo mejora la insuficiencia cardíaca congestiva si se asocia a un síndrome de apneas centrales con RCS. En este grupo de pacientes, se ha
demostrado que a los 3 meses de tratamiento ya incrementa la FEVI y reduce la tasa de mortalidad a los 2 años9.
La relación entre síndrome de apneas obstructivas durante
el sueño (SAOS) e insuficiencia cardíaca ha sido peor estudiada. Estudios preliminares describieron la aparición de
edema agudo de pulmón durante la noche en algunos pacientes con SAOS y función ventricular izquierda normal10.
También se refirió que enfermos normotensos con SAOS tenían un mayor grosor de la pared del ventrículo izquierdo
que los sujetos sanos11. Sin embargo, un estudio más completo y mejor controlado, en el que se compararon 30 enfermos con SAOS sin hipoxemia ni hipercapnia y 21 roncadores en los que se descartó la existencia de una SAOS con
poligrafía nocturna, arrojó resultados negativos12. Los autores analizaron las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía y no apreciaron
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F. GARCÍA RÍO.– EL SÍNDROME DE APNEAS DEL SUEÑO COMO CAUSA Y CONSECUENCIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
diferencias significativas entre los grupos, por lo que concluían que el SAOS sin hipoxemia ni hipercapnia no produce disfunción del ventrículo izquierdo12. Al margen de otros
aspectos, los resultados de este último estudio deben
ser valorados con cautela debido a la inclusión como grupo
control de roncadores en los que no se descartó un posible síndrome de resistencia elevada de las vías aéreas superiores.
Sin embargo, en otros estudios se aportaron datos favorables a la relación entre SAOS e insuficiencia cardíaca congestiva. Se identificó hipertrofia ventricular izquierda en un
41% de enfermos con SAOS, y se demostró que el crecimiento del ventrículo izquierdo mantenía una relación directa con el índice de apneas-hipopneas (IAH) y con el tiempo
de sueño con saturación de oxihemoglobina (SaO2) menor
del 90%13. En diversos estudios, se describe una incidencia
de SAOS en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
grave entre el 11 y el 20%4,8, que resulta muy superior a la
hallada en la población general. La mejoría de la función del
ventrículo izquierdo al abolir las apneas obstructivas refuerza la relación entre ambas enfermedades. Se ha demostrado que hasta un 18% de niños con SAOS sometidos a adenoidectomía experimentan un incremento relevante de la
FEVI después de la cirugía12. En 8 pacientes obesos con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada idiopática y
SAOS, se comprobó que 4 semanas de tratamiento con
CPAP lograban aumentar la FEVI, aunque ésta se reducía a
la semana de suprimirlo14. Además, en 20 enfermos consecutivos con SAOS se verificó que el incremento de la FEVI
con la CPAP se mantiene al año de tratamiento15. Por el
contrario, se ha demostrado que la CPAP resulta ineficaz en
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva si no
se asocia a un SAOS16 y que el tratamiento médico óptimo
de la insuficiencia cardíaca no origina una mejoría relevante
del SAOS8. Por todo ello, se ha propuesto que el SAOS podría desempeñar un papel relevante en la patogenia del fallo ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca de causa desconocida y que, a diferencia de las
apenas centrales, el SAOS podría ser una causa y no una
consecuencia de la insuficiencia cardíaca8.
Las apneas obstructivas podrían contribuir al fallo ventricular izquierdo por varias vías6. El incremento de la presión intratorácica negativa que se produce durante la apnea obstructiva, similar a una maniobra de Müller, puede originar
una dilatación de la pared del ventrículo izquierdo y, por
tanto, una mayor demanda ventricular de oxígeno. La hipoxemia y la hipercapnia desencadenadas por la apnea disminuyen el aporte de oxígeno al ventrículo izquierdo, produciendo una menor contractilidad miocárdica y, a largo
plazo, hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatía dilatada e insuficiencia ventricular izquierda. Por último, los
arousals, o despertares que acompañan a la finalización de
las apenas obstructivas, junto con la hipoxemia incrementan la actividad simpática, lo que determina un aumento de
la presión arterial17, que también contribuyen a la hipertrofia
ventricular. A su vez, el incremento de la presión arterial,
también aumenta la demanda de oxígeno del ventrículo izquierdo. La consecuencia final de todas estas alteraciones
es una reducción del volumen sistólico6.
Hasta la fecha, se dispone de un escaso conocimiento sobre cuál o cuáles de estos mecanismos tiene un papel más
relevante en el SAOS. Se ha demostrado que en el período
de recuperación de las apneas obstructivas durante el sueño NREM se produce una reducción intensa del volumen
sistólico, coincidente con una elevación de la presión arterial, así como un incremento leve de la frecuencia cardíaca
que no evita la disminución del gasto cardíaco18. Estos ha-
llazgos atribuyen el deterioro de la función ventricular izquierda a un incremento de la poscarga que, además, parece relacionada con la descarga simpática que ocasionan los
arousals18. Recientemente, Chen et al19 analizaron la respuesta cardiovascular en cerdos sometidos a apneas obstructivas artificiales. En cerdos sanos, las apneas obstructivas desencadenaban un incremento de la presión arterial y
de las resistencias vasculares sistémicas, con la consiguiente reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco, lo
que confirmaba la importancia del aumento de la poscarga
en el fallo ventricular. Sin embargo, en cerdos con insuficiencia cardíaca congestiva, a las alteraciones antes mencionadas se añadía un aumento de la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo, que indicaba que la precarga también podría contribuir al fallo ventricular cuando la función ventricular ya estaba deteriorada. La administración
de oxígeno durante las apenas obstructivas lograba bloquear
el incremento de la presión arterial, pero no suprimía el incremento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo19. De todo esto se desprende que, cuando la función
ventricular izquierda está conservada, la reducción del gasto cardíaco producida por las apneas obstructivas es debida
únicamente a un incremento de la poscarga, que podría depender de la descarga simpática de los arousals o de la hipoxemia. En pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda, al mecanismo anterior habría que sumar un
incremento de la precarga, que determina una dilatación
ventricular que, al producir una relación longitud-tensión no
óptima, reduce la contractilidad miocárdica. Este último mecanismo parece resultar independiente de la hipoxemia y,
por tanto, podría ser atribuido a la presión intratorácica negativa19.
La CPAP podría mejorar la función ventricular izquierda por
varias vías. La abolición de las apneas y de los arousals disminuye el tono simpático y suprime la hipoxemia nocturna,
de forma que elevaría el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Además, se ha verificado que la CPAP aumenta la presión intratorácica y reduce el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que determina una reducción de la
tensión de pared de las estructuras vasculares intratorácicas20. Sin embargo, el efecto de esta última alteración sobre
el volumen sistólico resultará dependiente de la función
ventricular. Cuando la función del ventrículo izquierdo es
normal, la CPAP reduce el retorno venoso, disminuye el llenado ventricular, desciende la precarga y disminuye el volumen sistólico20. Por el contrario, cuando la función ventricular está deteriorada, la disminución de la precarga mejora
las propiedades longitud-tensión del miocardio e incrementa el volumen sistólico y el gasto cardíaco20.
La mayoría de los estudios comentados tiene importantes
limitaciones que todavía hacen cuestionar la relación entre
el SAOS y la insuficiencia cardíaca. El reducido tamaño
de las series, el tipo de registro de sueño y la existencia de
múltiples factores de confusión como la obesidad, hipertensión arterial, hipoxemia e hipercapnia diurnas o limitación al flujo aéreo, contribuyen a que la asociación SAOSinsuficiencia cardíaca congestiva todavía no sea definitiva.
La eficacia del tratamiento con CPAP se ha evaluado en estudios no controlados. Y el entramado fisiopatológico que
desencadena la reducción de la FEVI todavía está poco
aclarado. Se formulan hipótesis sobre las diversas vías
mencionadas, pero no se han establecido relaciones definitivas entre ellas y la función ventricular izquierda. En definitiva, como se concluía en una rigurosa revisión sistemática, persiste la escasez de estudios concluyentes sobre la
morbimortalidad del SAOS y la eficacia del tratamiento con
CPAP21.
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 8. 2001
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