¡Qué bello es vivir! (Menopausia. ¿Qué es?) Carmen Enríquez

¡Qué bello es vivir! (Menopausia. ¿Qué es?)
Carmen Enríquez
Eduardo Fernández-Villoria
Lola espera en la antesala de la consulta de su ginecólogo mientras hojea una revista que ha
cogido de la mesa de centro situada delante del sofá en el que está sentada. Pidió hora para la
visita hace dos semanas, cuando se dio cuenta de que en los dos últimos meses no había tenido la
regla, algo realmente extraño en ella porque siempre le baja la menstruación de forma puntual,
como si fuera un reloj. Lola tiene 52 años y no está demasiado preocupada, ya que piensa que lo
que le dirá su ginecólogo es que ha llegado el momento de la menopausia, algo de lo que le ha
hablado ya en varias ocasiones y para lo cual está mentalmente preparada. Ella disfruta de una
gran estabilidad en su vida: está casada desde hace 25 años con Javier, con quien mantiene una
buena relación basada en el respeto mutuo y la confianza, tiene tres hijos mayores que no le han
dado grandes problemas, y su posición económica y social es más que desahogada.
Después de diez minutos de espera aparece la enfermera y la nombra. Lola entra en la consulta
de su médico y le explica la razón de que haya pedido hora antes del tiempo previsto en la última
visita. Le dice que no tiene la regla desde hace dos meses y que experimenta algunas molestias
que explica detalladamente al ginecólogo. Le comunica también su sospecha de que lo que le
pasa es que ha llegado ya al climaterio, algo natural dado su edad. Pero después de un minucioso
examen y ante su sorpresa, el médico le dice que no esté tan segura de que haya llegado ya a la
menopausia y le explica que debe hacerse una ecografía para confirmar o descartar algo muy
distinto: un posible embarazo.
Lola se queda atónita ante la noticia. La verdad es que ella y su marido no toman últimamente
demasiadas precauciones para evitar el embarazo, porque piensan que ya no corren ese riesgo,
que ella es demasiado mayor para quedar embarazada.
El ecógrafo confirma el diagnóstico, pero su ginecólogo no puede disimular una sonrisa cuando
dice que "hay algo que añadir a esta información. Estás embarazada, efectivamente, pero... ¡de
gemelos!".
Cuando llega a casa, le explica la situación a Javier, su marido. Él se lleva una sorpresa
mayúscula cuando Lola le cuenta lo que ha pasado en la consulta. Después, más despacio, ambos
analizan la situación, ven los pros y los contras y deciden afrontar los riesgos de un embarazo
tardío con toda la ilusión del mundo ante la idea de volver a ser padres. No les importa nada más,
ni siquiera las recientes reformas hechas en la casa que modificaron una de las habitaciones antes
usada como dormitorio y que ha quedado convertida en sala de lectura y espacio para escuchar
música. Deciden que a partir de ahora será el cuarto de sus futuros gemelos.
Lola está a punto de dar a luz y es la mujer más feliz del mundo. Recomienda a sus amigas,
cincuentonas como ella, que se apunten a la idea, que es el mejor método para rejuvenecer.
Entrevista
-¿Qué es la menopausia?
-La palabra menopausia, de origen griego, significa el cese de la menstruación, es decir, la última
regla. Sin embargo, el término menopausia se ha consagrado para designar el período de la vida
de la mujer una vez desaparecida la menstruación de forma definitiva hasta la senectud.
Representa el cese de la función ovárica, y por ello la pérdida de la capacidad de reproducción y
de producir hormonas sexuales femeninas.
"Este fallo ovárico no se produce bruscamente si no existe causa quirúrgica. Hay un período de
irregularidades en la función del ovario previo a la menopausia, e incluso existe una función
ovárica con producción hormonal después de la fecha de la última regla. Por eso decimos que
una mujer no es menopáusica hasta que ha transcurrido un año desde su última menstruación.
"La premenopausia se caracteriza por irregularidades menstruales. La regla ya no se presenta
cada 28 días sino que los ciclos se acortan o se alargan, variando la intensidad y la duración de la
regla, todo ello consecuencia de la anárquica función del ovario. En la posmenopausia estas
irregularidades se acentúan, y en muchos casos la complicación mayor puede ser la anemia. Se
distingue una posmenopausia precoz que abarca los cinco primeros años de amenorrea,
importante porque es donde se presentan la mayor parte de los síntomas y riesgos consecuencia
del déficit hormonal. La posmenopausia tardía se extiende, como decíamos, hasta los 65 años en
que comienza la senectud.
El doctor Fernández-Villoria habla con profundo conocimiento de causa de la menopausia, una
etapa de la vida de la mujer a cuyo estudio ha dedicado los últimos quince años de su vida
profesional. En la actualidad, es responsable de la Unidad de Menopausia de la Fundación
Jiménez Díaz, por su consulta pasan cada año cientos de mujeres que se enfrentan a los
trastornos de ese período de sus vidas que les cuesta a veces aceptar. Él infunde una profunda
confianza por la calidez y la humanidad que transmite a sus pacientes, a las que trata de dar un
mensaje de ánimo y esperanza. Llevado por su empuje e ilusión, que son enormes, ha sido
fundador de la Sociedad Española para el Estudio de la Menopausia y en la actualidad es su
Presidente de Honor.
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, su actividad
profesional se divide en dos etapas. La primera, en el Hospital Clínico de San Carlos, en el
departamento dirigido por el profesor García-Orcoyen, en la que dedicó una especial atención a
la prevención y tratamiento del cáncer genital. La segunda, en la Fundación Jiménez Díaz, en la
que lleva treinta años como jefe asociado del departamento de Ginecología. Ha sido también
profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid desde su
fundación.
Así pues, nadie mejor que Eduardo Fernández-Villoria para explicarnos qué les ocurre a las
mujeres cuando llegan a esa edad difícil de la madurez, en la que pierden su capacidad
reproductora, notan que empiezan a ser menos atractivas para los hombres, dejan de ser
imprescindibles para sus hijos porque se han convertido en adultos y se enfrentan a una serie de
cambios en su cuerpo a los que a veces es complicado adaptarse. Hablar con el doctor
Fernández-Villoria de todos estos temas es, en primer lugar, muy esclarecedor porque informa
con precisión de todo lo que nos interesa. Pero también, en segundo lugar, es esperanzador,
porque a lo largo de la entrevista intenta transmitir su entusiasmo, energía, optimismo y
confianza. Es su cruzada particular. Es su forma de tratar de alcanzar lo que él ha llamado la
"revolución de la esperanza".
-¿Hay que dejar transcurrir siempre doce meses para considerar que una mujer está
menopáusica?
-No. En ocasiones, por sintomatología molesta o significativa de posibles riesgos, se puede llevar
a cabo un diagnóstico hormonal, con determinaciones fáciles de realizar y sencillas de
interpretar. La protagonista de su historia pensó, por su edad, que estaba menopáusica. Si no
hubiera deseado un embarazo tendría que haberse realizado estas determinaciones antes de
"liberarse sexualmente".
-¿A qué edad se produce la menopausia?
-La media de edad se establece alrededor de los 50 años, con variaciones de 2 o 3 años según,
raza, país, clima, etcétera. Históricamente ha sido así en los últimos 2000 años. Se calcula que
antes de los 45 años ya han dejado de tener la regla aproximadamente el 6% de las mujeres y
después de los 55 años sólo un 2% la conservan. Entendemos como menopausia precoz la que se
presenta antes de los 40 años.
-¿Por qué se produce una menopausia precoz?
-En primer término puede ser quirúrgica, indicación que tiene que ser valorada muy
cuidadosamente por sus consecuencias a corto y a largo plazo. Si excluimos esta posibilidad, se
ocasiona por agotamiento del número de folículos o por destrucción precoz de los mismos. La
causa más frecuente sería entonces el factor hereditario. Otros factores a considerar, aunque
menos importantes, serían: la fecha de la primera menstruación, el número de hijos, la edad del
primer embarazo, obesidad, etcétera.
-¿Y la nutrición?
-Hay estudios que reflejan una posible aparición precoz de la menopausia en países
subdesarrollados, pero con variaciones poco significativas.
-¿El fumar influye?
-Sí. La relación tabaco y menopausia precoz está bien establecida. La nicotina puede destruir
folículos ováricos y anticipar la fecha de la última regla.
-¿Y el uso de anticonceptivos?
-No existen evidencias clínicas que demuestren que la supresión de la ovulación modifique la
fecha de la última regla. Hay que recordar que mientras se toman anticonceptivos, la mujer tiene
la regla y ello puede ocultar una menopausia natural.
-¿Qué alteraciones pueden aparecer después de la menopausia?
-El cese de la actividad ovárica tiene unos síntomas a corto (sofocos, sudoraciones), a medio
(atrofia vaginal y cutánea) y a largo plazo (osteoporosis y enfermedad cardiovascular), siendo
estos últimos los más importantes por los problemas de salud que pueden derivarse del déficit
hormonal.
-¿En todas las mujeres?
-No. Hay mujeres que después de la menopausia presentan niveles de estrógenos que pueden ser
significativos. Provienen, principalmente, de la conversión periférica en la grasa de hormonas de
procedencia suprarrenal. Las "gorditas" tienen esta ventaja.
-¿Si la menopausia es una etapa natural en la vida de la mujer, ¿no es un contrasentido decir esto
y a continuación señalar alteraciones importantes por el déficit hormonal?
-No. No es una contradicción. Yo en mi consulta utilizo la palabra jubilación para situar a la
mujer cuando alcanza la menopausia. Le digo: "Está usted jubilada del ovario." Todas entienden
el significado de esta palabra, saben que van a tener más tiempo y menos dinero. En la
menopausia la mujer no va a tener hormonas y, como en la jubilación, tiene que tomar medidas
preventivas porque la esperanza de vida se ha establecido en 82 años. Es decir, "tiene que comer
y pagar impuestos durante más de 30 años". Las dos situaciones son naturales, pero en ambas es
razonable tomar precauciones para evitar riesgos. Mi consejo, como en la jubilación, es hacer
una auditoría.
-¿A qué llama hacer una auditoría?
-Pues simplemente a que es muy aconsejable que la mujer menopáusica sepa en qué situación se
encuentra su útero, sus mamas, sus huesos, su aparato cardiovascular, etcétera. Por ello, es
obligada una revisión ginecológica con citología, analítica con perfil lipídico, y una mamografía.
También es recomendable una densitometría y una ecografía del aparato genital. Si la auditoría
resulta completamente normal, si no tiene problema alguno en sus mamas y cuenta con un buen
capital óseo, no tiene por qué preocuparse y simplemente se le recomienda una revisión
periódica, a no ser que ella misma solicite tomar medidas de prevención de posibles riesgos.
-¿A qué se refiere al decir capital óseo?
-Eso es importante y fácil de comprender. Todos hacemos nuestro capital cuando tenemos 16 o
18 años, hasta cumplir 30, más o menos, dependiendo de nuestra dieta y de la actividad física.
Este capital lo metemos en el hueso, que es nuestro banco. El hueso está en continua
remodelación, es decir, formándose y reabsorbiéndose. "Estamos metiendo y sacando capital a
partes iguales", pero eso sucede mientras funciona el ovario y el hueso recibe información
hormonal. Si acaba la función ovárica, el hueso no se forma y se reabsorbe, vivimos de las
rentas. La consecuencia es un riesgo de osteoporosis, sobre todo si el capital inicial era bajo.
¿Comprendido? Por ello es muy interesante hacer una densitometría cuando la mujer llega a la
menopausia, para conocer exactamente su capital óseo.
-¿Hay síntomas leves y síntomas graves de la menopausia?
-Sí, los hay. Hay síntomas leves pero molestos como son los sofocos, muy incómodos para las
mujeres que los sufren. La atrofia de la piel afecta a la estética y la atrofia de la vagina a las
relaciones sexuales. Por el contrario, el riesgo de cardiopatía isquémica o el de una osteoporosis
son riesgos graves a considerar. La primera avisa con sintomatología previa, hipertensión,
colesterol, etcétera. La segunda no; se la conoce como la epidemia silenciosa del siglo XX, pues
cuando se presenta el dolor es porque ya existe una pequeña fractura
-¿Cómo reacciona en general la mujer cuando cesan las reglas? ¿Lo acepta bien o piensa que
comienza su envejecimiento?
-Cada mujer reacciona de una forma diferente. Al cumplir los 50 años, tanto hombres como
mujeres introducen en su "ordenador" personal todas sus vivencias y, en general, lo que sale en
pantalla no les gusta. Pero una cosa es envejecer sin esperanza y otra con la certeza de que se
puede conseguir una calidad de vida muy razonable. Si la mujer acude a consulta y encuentra en
el médico un amigo que entiende sus inquietudes y que le da solución a sus problemas, le
suprime los sofocos, le soluciona su atrofia vaginal facilitando unas relaciones sexuales
normales, le hidrata la piel, etcétera, y por otro lado ve algunas ventajillas como la imposibilidad
de quedarse embarazada, tema que le ha preocupado en los años previos a la menopausia, valora
su experiencia en la vida y otro largo etcétera, pues comienza a enfrentarse a esta etapa de su
vida de una forma esperanzadora e inicia una actitud positiva e ilusionante.
-¿Qué les dice a las mujeres para convencerlas de que la actividad sexual puede ser normal,
pueden seguir gustando a sus parejas y pueden seguir ejerciendo una actividad profesional al
ciento por ciento?
-Sí, evidentemente hay muchas mujeres que plantean su miedo a que disminuya la capacidad de
trabajo y que al desaparecer su capacidad reproductora se altere su actividad sexual. Es fácil
sacarlas de su error. Hoy no es difícil, como decíamos, encontrar rápida solución a los síntomas
que afectan a su actividad laboral o a los problemas de relación con su pareja.
"Son muchas las que al perder el miedo a quedarse embarazadas incrementan su actividad
sexual. En mi consulta, en ocasiones, cuando su mujer no estaba presente, he oído decir al
marido: "¿Y no hay tratamiento para mí?" Un amigo mío, médico americano, me decía medio en
serio medio en broma que en su ciudad se había creado una "Asociación de maridos
damnificados por el tratamiento con estrógenos", porque sus mujeres estaban espléndidas y ellos
estaban hechos un asco.
-Entonces ¿no tiene por qué alterarse su actividad profesional?
-No. Si la auditoría es normal, es decir, si el resultado de su revisión al cumplir los 50 años pone
de manifiesto que la citología, los análisis, la mamografía, la densitometría, etcétera, son
normales, ¿por qué se va a alterar su actividad profesional? Si hay algún dato alterado se corrige
a tiempo, y en paz. Todo sigue igual.
-¿Se alteran las costumbres sexuales durante la menopausia?
-Si el tema está bien enfocado, no, y como he dicho incluso se pueden mejorar porque se pierde
el miedo a un embarazo no deseado. El único problema es la falta de lubricación vaginal por
atrofia, y esto se soluciona muy fácilmente con una terapia hormonal, y si ésta no es aconsejable
o simplemente no se acepta, se pueden llevar estrógenos "a domicilio" en forma de crema o de
óvulos.
-¿Engorda la mujer durante la menopausia?
-Todos engordamos, hombres y mujeres, a partir de los 50 años. Con la edad nuestro
metabolismo se altera, lo que significa que si comemos lo mismo a los 50 que a los 40
engordamos. Por otro lado, sobre todo en las mujeres, se suele hacer menos ejercicio, se vuelven
perezosas para caminar, utilizan más el coche, y esta circunstancia que no reconocen fácilmente
es quizá la causa fundamental de que engorden. En la consulta es difícil que confiesen que son
muy aficionadas a los hidratos de carbono, es decir, que los bombones son su debilidad. Con una
dieta adecuada y un ejercicio físico razonable no se tiene por qué engordar.
-¿Le van a salir más arrugas a la mujer durante la menopausia?
-Todos nos arrugamos con los años. Decir que una mujer puede tener la piel a los 50 años como
a los 20 es una tontería; otra cosa es tratar de mantenerla razonablemente hidratada. Pero, si así
lo desean, pueden recurrir a la cirugía estética.
-¿Hay más probabilidad de sufrir un cáncer de mama en esta etapa?
-Sí. Y esto hay que tenerlo bien claro. Independientemente de que se tomen o no hormonas, me
refiero a los estrógenos, y de que se tengan antecedentes personales y familiares de cáncer de
mama, la edad es el mayor factor de riesgo. El cáncer de mama se presenta preferentemente entre
los 50 y los 60 años. Por ello es aconsejable una mamografía periódica en estas edades, e incluso
antes y después, a partir de los 40 y hasta los 75.
-¿Hay más riesgo de sufrir un ataque al corazón?
-Sí. La mujer, mientras tiene función ovárica, disfruta de un sistema de protección sumamente
útil para prevenir riesgos cardiovasculares. Cuando cumple los 50 años lo pierde y por ello ha de
tratar de volverlo a recuperar con un tratamiento oportuno. A partir de los 50 la cardiopatía
isquémica, es decir, el infarto de miocardio, figura como primera causa de muerte en la mujer,
muy por encima del cáncer de mama o de útero.
-¿Qué pasa con los síntomas psíquicos?
-Que tienen mucha importancia. No sólo la falta de estrógenos tiene la culpa. Ya decíamos que
esta edad es difícil, pueden surgir dificultades con la pareja por los años de convivencia, los hijos
a veces dan problemas (antes se hablaba del síndrome "del nido vacío", pero ahora está el del
"nido lleno" y no se sabe qué es peor, si el nido vacío o el lleno). Nos miramos al espejo y vemos
cosas que no nos gustan, y un largo etcétera.
-¿Por qué se pierde la memoria y no se pueden recordar cosas elementales?
-Esto tiene importancia porque a partir de los 50 años la falta de memoria se relaciona
inmediatamente con la palabra Alzheimer. Afortunadamente no es así, en la mayoría de los casos
se pierde memoria porque no se utiliza y más ahora que se está perdiendo la afición a la lectura.
No hacemos ejercicio de memorización, los americanos insisten mucho en que se hagan
crucigramas. Por otro lado, como las mujeres se quedan embarazadas cada vez más tarde, hay
muchas que manifiestan en la consulta que desde que repasan las lecciones de sus hijos están
recuperando la memoria.
-¿Por qué está más irritable la mujer cuando le llega la menopausia?
-Porque está acostumbrada a tener unos niveles hormonales que le son muy útiles para el
equilibrio emocional. Se pueden perder muy bruscamente y lo notan. Muchas veces oigo decir en
mi consulta que no aguantan ni a su marido ni a sus hijos. Cuando restablecemos unos niveles
hormonales razonables se suelen solucionar estos problemas.
-¿La mujer menopáusica se vuelve insomne?
-Algunas manifiestan equivocadamente este síntoma, pues a partir de los 50 años tanto hombres
como mujeres tienen necesidad de dormir menos, con seis horas la mayoría tiene suficiente; pero
están acostumbradas a dormir más horas y no saben qué hacer con el tiempo extra. Muchas de
ellas dan vueltas en la cama y piensan en sus problemas y esto lo asocian con la falta de sueño.
En ocasiones, puede ser síntoma de que se inicia un cuadro depresivo. Es el médico el que debe
valorar estas situaciones.
-¿Qué soluciones hay para todos estos problemas?
-Hoy podemos hacer un "traje a la medida", ya que contamos con un amplio abanico de
posibilidades terapéuticas si éstas fueran necesarias. Ya hemos dicho antes que no todas las
mujeres necesitan tratamiento. Si el resultado de su auditoría es normal y no presentan síntomas,
no tienen por qué tratarse, a no ser que expresen un claro deseo de prevenir riesgos de futuro.
Pero hay ocasiones en que están próximos, o salen, "números rojos". En unos casos es
aconsejable un tratamiento preventivo y en otros obligado, como sucede en la cardiopatía
isquémica o en la osteoporosis.
-¿Los sofocos son fáciles de tratar?
-Sí. Con la aplicación de estrógenos ceden de inmediato, y si éstos estuvieran contraindicados
hay otros medicamentos más o menos eficaces, pero que en cualquier circunstancia los pueden
aminorar y hacerlos soportables.
-¿Los síntomas psíquicos son más difíciles de tratar?
-Sí. Si tienen su origen en una deficiencia hormonal, lógicamente desaparecerán cuando se
logren unos niveles de estrógenos equilibrados para la edad de la mujer. Si existen otros
problemas de convivencia con el marido o con los hijos, el tema es diferente y a veces hay que
acudir a un psicólogo o a un psiquiatra.
-¿Es necesario un tratamiento con estrógenos en todos los casos?
-El tratamiento con estrógenos (THS) es el que se debe aplicar de primera intención si no hay
contraindicación y si la mujer lo acepta sin ninguna duda. Hay casos en que es obligado, como
en la menopausia precoz, es decir, en la mujer que se queda sin regla antes de los 40 años,
porque la falta de estrógenos a esas edades conlleva riesgos evidentes como puede ser la
osteoporosis. Ya hemos dicho que hoy se puede hacer un "traje a la medida". Hay mujeres que
razonablemente pueden manifestar miedo por sus antecedentes a tratarse con estrógenos, y sin
embargo conocen los beneficios de esta actitud terapéutica sobre huesos y corazón. Contamos
con los SERM (Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos) y de ellos utilizamos el
raloxifeno, que además de proteger la mama y el útero, actúa favorablemente sobre el hueso y el
perfil lipídico. Sustancias de origen vegetal derivadas fundamentalmente de la soja pueden ser
otra alternativa muy favorable.
-¿Por qué muy pocas mujeres en España se benefician de una terapia en la menopausia y sobre
todo tienen miedo al tratamiento con estrógenos?
-Por dos razones fundamentales: por desinformación y por mala información, no sé cuál es peor
de las dos. Lo grave es que en muchas ocasiones de estas dos causas es culpable el médico y a
veces de forma no justificable. A veces por falta de tiempo, y la menopausia hay que explicarla.
La silla, decía Marañón, debería ser para el médico su mejor medio auxiliar de diagnóstico. Jean
Collins definía el acto médico como "el encuentro de dos seres libres, una confianza y una
conciencia, un ser angustiado que pide socorro y otro que le entrega su devoción siempre, su
simpatía a menudo y su corazón alguna vez". Esto está muy bien pero lleva tiempo y son muchos
los médicos que cronometran el tiempo que dedican a sus pacientes. Otras veces, el médico no
quiere meterse en problemas legales como puede ser que le asocien a la aparición de un cáncer
por aplicar hormonas.
-Hay mujeres que desean un tratamiento con estrógenos pero tienen miedo al cáncer de mama
por sus antecedentes. ¿Hay alguna forma de valorar el riesgo?
-En estos casos es razonable tener miedo al tratamiento hormonal sustitutivo, ya que es verdad
que estos tumores son hormonodependientes, pero volvemos a insistir en que el principal riesgo
está en la edad. Son cada vez más las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama
que preguntan si deben someterse a un estudio genético. Hay que contestarles que son pocas las
que se beneficiarían, razonándoles sus ventajas y sus inconvenientes. Han oído hablar del BRCA
(estudio genético para valorar el riesgo hereditario del cáncer de mama). Un BRCA positivo no
significa que se desarrolle obligatoriamente un cáncer de mama y antes de solicitarlo hay que
estudiar tres generaciones con antecedentes, no sólo de cáncer de mama, sino también de ovario
y colon, e incluso de próstata en el varón. Como consideración final en los casos positivos se
plantearía como única solución amputar las dos mamas y recurrir a la cirugía estética. ¿Es un
método razonablemente útil? Pienso que en el momento actual tiene unas indicaciones muy
selectivas, pero en todo caso es la mujer la que tiene que decidir.
-Hablemos de dinero. ¿Quién paga la auditoría?
-La sanidad pública no presta mucha atención a la medicina preventiva, porque cuesta mucho
dinero y es política para recoger el fruto a largo plazo. Ya tienen bastante con los problemas que
provocan las listas de espera. Las compañías de seguros tampoco ayudan en este tema.