Neurología - Complejo Hospitalario de Toledo

SERVICIO DE NEUROLOGÍA
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1. INTRODUCCIÓN.
2. COMPOSICIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE
NEUROLOGÍA.
3. ACTIVIDAD ASISTENCIAL.
4. FORMACIÓN DE RESIDENTES.
5. ACTIVIDAD DOCENTE.
6. PROGRAMA DOCENTE.
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Las enfermedades neurológicas constituyen actualmente una de las principales
causas de muerte (infartos cerebrales, patología neurodegenerativa) y la primera causa
de discapacidad en adultos jóvenes (traumatismos craneoencefálicos, epilepsia,
enfermedades desmielinizantes y neuromusculares). Algunas de ellas, aunque más
banales, son origen frecuente de absentismo laboral (cefaleas, mareos), y la patología
neuropediátrica da lugar a trastornos del desarrollo y el aprendizaje en un número
importante de niños. Todo ello ha hecho que las enfermedades neurológicas se hayan
convertido en una prioridad sanitaria en los países desarrollados.
El conocimiento científico y el tratamiento de las enfermedades neurológicas ha
experimentado un enorme progreso en los últimos años, en parte como consecuencia de
la importante inversión realizada en la investigación durante la denominada “década del
cerebro” (periodo entre los años 1991 y 2000). Aunque estos avances nos han permitido
conocer mejor estas enfermedades y su origen y aplicar nuevos tratamientos que
disminuyen la mortalidad y mejoran la calidad de vida de los pacientes, generalmente no
son curativos y exigen un seguimiento prolongado de los mismos por parte de los
especialistas.
Además de su repercusión sobre el paciente, la patología neurológica se caracteriza
por su importante impacto sobre el entorno familiar, social y laboral del individuo, hasta el
punto que su coste social se ha estimado en ocho veces superior a su coste sanitario.
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El Servicio de Neurología del Hospital Virgen de la Salud de Toledo cubre las
necesidades neurológicas de 356.000 habitantes. Es un área rural en la que la distancia
entre el domicilio del paciente y el Hospital puede ser considerable (90-100 Km.), ya que
Toledo es una de las provincias de mayor extensión del Estado Español.
Está compuesto en la actualidad por:
1 Jefe de Servicio:
Dra. A. Álvarez Tejerina.
1 Jefe de Sección:
Dr. C. Marsal Alonso.
9 Adjuntos de Neurología:
Dra. C.I. Cabeza Álvarez.
Dr. E. Cano Vargas-Machuca.
Dra. R. García Montero.
Dr. J.A. Garrido Robres (tutor de residentes).
Dr. P.E. Jiménez Caballero.
Dra. N. López Aristegui.
Dra. M. Morín Martín.
Dra. M.V. Torres-Pardo Vega.
Dr. J.M. Velázquez Pérez.
1 Médico Interno Residente de Neurología de tercer año:
Dra. B. Mondéjar Marín.
2 Médicos Internos Residentes de Neurología de primer año:
Dr. S. Navarro Muñoz.
Dra. I. Pérez Molina.
En el Área de Salud de Toledo se establece como hospital de Área el Complejo
Hospitalario de Toledo (CHT), formado por dos Hospitales (Virgen de la Salud y Virgen del
Valle) y el Centro de Especialidades de Diagnóstico y Tratamiento (C.E.D.T), donde se
ubican las consultas de Neurología y se realiza la asistencia neurológica ambulatoria.
El Hospital Virgen de la Salud tiene unas 600 camas de Hospital General y Materno
Infantil. Está unido administrativamente (Complejo Hospitalario) al Hospital Virgen del
Valle, hospital geriátrico con unas 200 camas co n el que mantenemos una estrecha
relación.
La estrecha cooperación con otros Servicios del Hospital necesarios para el
complemento del estudio y tratamiento integral del enfermo neurológico quedan cubiertos
prácticamente en la totalidad en el momento actual en nuestro medio. El Hospital Virgen
de la Salud de Toledo dispone de:
-
Neurorradiología. El Servicio de Radiodiagnóstico dispone de TAC, RMN de
1.5 teslas (convencional, angiorresonancia, espectrometría) y sala de vascular
en la que se pueden realizar tanto arteriografías como técnicas de tratamiento.
--
Neurofisiología. En este Servicio se realizan: E.E.G., E.M.G., Potenciales
evocados y estudio de latencias múltiples del sueño (Unidad de sueño).
--
Neurocirugía. Servicio de referencia en la Comunidad de Castilla la Mancha
con guardias de presencia física.
--
Cirugía Vascular. Unidad en la que se realizan estudios de ecografía vascular e
intervienen quirúrgicamente los casos que lo precisan.
---
Servicio de Pediatría. Dispone de Neuropediatría.
Psiquiatría. Servicio consultado con frecuencia tanto desde hospitalización
como desde consultas externas.
--
Rehabilitación. Tratamiento de las secuelas funcionales de las enfermedades
neurológicas.
--
Oftalmología y O.R.L. Por la estrecha relación con
patologías de vecindad
anatómica.
Pendientes quedan algunas técnicas y estudios especiales como pruebas de
neuroimagen dinámicas (SPECT), estudios genéticos e histopatología neuromuscular.
El Servicio de Neurología realiza tres actividades complementarias: la asistencial,
con hospitalización, interconsultas, guardias de especialidad y asistencia neurológica
ambulatoria desde Consultas Externas;
la científico-docente, con sesiones clínicas,
publicaciones y formación de Residentes, y la gestión clínica del propio Servicio.
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El Servicio de Neurología tiene asignadas 14 camas en la 5ª planta sur del Hospital.
Se ingresan pacientes con más de 15 años de edad. Por encima de 75 años, si la
sintomatología neurológica puede tener origen en otro sistema o no precisar tratamiento
neurológico específico (ej. ACV estable) el paciente puede ingresar en el Hospital
Geriátrico Virgen del Valle.
La procedencia de los pacientes ingresados en nuestro Servicio es la siguiente:
-
del 80-90 % proceden de Urgencias.
-
del 6-7 % son ingresos programados desde consultas externas de Neurología.
-
el resto son pacientes trasladados de otros Servicios,
por indicación del
neurólogo.
El índice de ocupación de nuestro Servicio en los años 1998-2002 y con 14 camas
asignadas ha sido:
-
1998: 103,48 %
-
1999: 133,82 %
-
2000: 153,73 %
-
2001: 128,69 %
-
2002: 124,54 %.
En el año 2003 con la implantación de las Guardias de Neurología disminuyó al 86,16 %.
Los enfermos hospitalizados a cargo del Servicio de Neurología son atendidos por 2
adjuntos según los turnos de rotación. La presencia de Residentes de especialidad y de
otros servicios viene determinada por el número y las rotaciones de éstos y no por la
presión asistencial.
En el momento actual se está trabajando en la implantación de la historia clínica
electrónica. Se tiene acceso a las pruebas de laboratorio y radiología por vía intranet.
En cuanto a los índices de hospitalización se puede observar en la tabla adjunta una
clara mejoría en los indicadores en el año 2003, con reducción del número de ingresos y
de las camas utilizadas, con disminución de la EM y ocupación inferior al 90 %.
ACTIVIDAD
Camas
2002
14
2003
14
% VAR.
0,00
Camas utilizadas
17,44
12,06
- 30,81
Ingresos totales
704
561
- 20,31
I. Urgentes
629
499
- 20,67
I. Programados
39
31
- 20,51
Traslados
36
31
13,79
Altas totales
723
568
- 21,44
Estancias
6364
4403
- 30,81
EM
8,92
7,80
-12,55
Ocupación %
124,54
86,16
- 30,81
Rotación
50,29
40,07
- 20,31
I. Sustitución
- 1,78
1,26
- 170,75
Ingresos/día.
1,72
1,37
- 20,67
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Otros servicios del hospital pueden solicitar la colaboración de un neurólogo, bien
para completar el estudio del paciente o porque haya aparecido clínica nueva neurológica.
Esta demanda se atiende mediante los partes de interconsulta (PIC). Aproximadamente
se evalúan unos 250 partes al año.
Los motivos de consulta más frecuentes son:
-
Ictus (19 %).
-
Control de enfermedad neurológica ya diagnosticada (17 %). Las más
frecuentes son la epilepsia y la enfermedad de Parkinson.
-
Alteración del nivel de conciencia/síndrome confusional (12 %).
-
Clínica muscular/neuropatía (9 %).
-
Clínica extrapiramidal (6 %).
-
Crisis convulsivas (6 %).
-
Deterioro cognitivo (6%).
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El Hospital Virgen de la Salud de Toledo es el único hospital del área sanitaria que
tiene Guardias de Neurología de presencia física para cubrir la atención neurológica en
todas sus modalidades, pacientes ingresados en el Hospital y pacientes que acuden al
Servicio de Urgencias. Desde Mayo de 2002 existen guardias de Neurología de presencia
física, desempeñadas por un adjunto, con Residente de Especialidad cuando la dotación
de los mismos lo permite.
Está demostrado que la presencia de un neurólogo de guardia
ahorra pruebas
complementarias e ingresos innecesarios (hasta el 90 % de los ingresos hospitalarios se
realizan a través de los Servicios de Urgencias) y propicia un diagnóstico y tratamiento
más rápido y apropiado de los pacientes neurológicos.
En un análisis realizado en nuestro Servicio sobre la actividad asistencial en las
guardias de Neurología y su repercusión en nuestro Hospital (en prensa en la Revista de
Neurología), comprobamos que las enfermedades solicitadas para valoración más
prevalentes fueron:
-
cefalea, 19,7 % (371 casos).
-
ictus isquémico, 16,1 % (308 casos).
-
epilepsia, 13,4 % (257 casos).
-
no se encontró patología neurológica en 235 casos (12,3 %).
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En el área de consultas externas existen 6 salas polivalentes, con dotación
informática completa, camilla de exploración y material necesario para la exploración
general y neurológica.
Se atienden todos los pacientes del área sanitaria del Hospital Virgen de la Salud
mayores de 14 años. Existe Neuropediatría para los menores de esa edad.
En las 6 salas trabajan todos los adjuntos del servicio según las rotaciones
establecidas y la subespecialización de cada uno.
Se pasan a diario 5 consultas externas, durante 5 horas diarias cada una de ellas.
Los miércoles se pasa una sexta consulta de 2 horas y media.
Se dispone de un Auxiliar Administrativo a tiempo parcial con lo que se pretende dar
el máximo posible de informes escritos, no a mano, a los pacientes.
Cada consulta es preparada y atendida por un Auxiliar de Enfermería.
La distribución por consultas es:
-
2 consultas están destinadas a ver pacientes nuevos los lunes, martes, jueves y
viernes; se ven 72 pacientes a la semana como mínimo. Los miércoles se ven
revisiones como consulta de “alta resolución” (CAR).
-
1 consulta diaria de pacientes que son revisados de su patología neurológica.
-
1 consulta monográfica de Cefaleas los lunes, martes y viernes, atendida por los
Dres. Cano/Garrido. Los miércoles se ven nuevos y los jueves revisiones de
CAR.
-
1 consulta monográfica variando el tema según el día:
DÍA
MONOGRÁFICA
DR. SUBESPECIALIZADO
Lunes
Epilepsia
Dra. Cabeza
Martes
Demencia
Dr. Marsal
Esclerosis múltiple
Dra. García Montero
Jueves
Extrapiramidal
Dr. Velázquez
Viernes
Toxina botulínica
Dr. Jiménez
Miércoles
En las consultas monográficas de esclerosis múltiple y extrapiramidal se enseña a
los
pacientes
a
inyectarse
subcutáneamente
beta
interferón
y
apomorfina
respectivamente.
Las consultas monográficas disponen de atención telefónica para pacientes y
Médicos de Atención Primaria a partir de las 14:00 h.
Disponemos de un electromiógrafo portátil con el que hacemos parte de nuestros
propios E.M.G.; esto se hace los martes durante 2 horas y media y si es preciso los
viernes combinándolo con la consulta monográfica en la que se inyecta toxina botulínica.
El número de pacientes vistos en consulta externa en los últimos años son:
-
1999: primera vez: 1.639 / sucesivas: 10.667 pacientes.
-
2000: 2.987 / 8.971 pacientes.
-
2001: 2.684 / 10.090 pacientes.
-
2002: 3.093 / 9.962 pacientes (índice S/P 3.22)
-
2003: 4.236 / 9.290 pacientes, con relación S/P de 2.19, una mejoría muy
significativa frente al año anterior.
En la actualidad existe un plan especial para control de la demora de los pacientes
de primera vez, que incluye consultas por la tarde para mantener la lista de espera por
debajo de 40 días.
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El CHT tiene desde hace muchos años una gran tradición docente que se
incrementó de una forma muy llamativa en la década de los años ochenta con la
acreditación de gran parte de las plazas docentes que hoy en día se ofertan. Además, en
la actualidad, se está a la espera de una posible ampliación a nuevas acreditaciones en
servicios como neumología, endocrinología, neurocirugía, angiología y cirugía vascular.
Por otro lado hay servicios a la espera de un informe favorable para ampliar el número de
plazas asignado.
La formación MIR del CHT está en clara expansión y proyección con la oferta anual
de 50 plazas para la convocatoria MIR 2004. Este hecho unido a la próxima construcción
del nuevo Hospital de Toledo hace del CHT un lugar óptimo para cursar el período de
formación de la Residencia.
El Servicio de Neurología del Hospital Virgen de la salud de Toledo tiene
concedida la acreditación docente para la formación de Médicos Especialistas en
Neurología desde el año 1975, con una larga tradición y experiencia en formación
postgraduada . Desde éste año hasta 1982 se formaron 7 Residentes de Neurología, y
desde 1990 hasta la actualidad se han formado otros 7 Residentes de Neurología. Así
pues, nuestro Servicio es docente desde 1975, habiendo formado 14 Residentes de
Especialidad. También imparte docencia neurológica a los Residentes de otras
especialidades que precisan para su formación una rotación específica por Neurología,
como son Medicina de Familia, Geriatría, Medicina Interna, Neurofisiología, Psiquiatría,
UVI, Rehabilitación.
Nuestro Servicio ha tenido acreditada una plaza anual de Residente de Neurología
desde 1975. En 2003 se nos concedió una segunda plaza, con lo cual desde el año 2004
formamos a dos Residentes de Especialidad por año. En la actualidad, en el Servicio hay
un Médico Residente de tercer año y dos Médicos Residentes de primer año.
El programa de rotaciones del MIR de Neurología es el diseñado por la Comisión
Nacional de la Especialidad.
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Durante su período de formación los Médicos Residentes de Neurología participan
en las actividades del Servicio, tanto asistenciales como científicas.
El Médico Interno Residente acudirá y participará activamente en las SESIONES
CLÍNICAS del servicio. Dichas sesiones se estructuran:
-
Sesiones conjuntas del servicio.
-
Lunes a Viernes: sesión de pacientes ingresados en nuestra planta.
-
Martes cada 15 días: Sesiones bibliográficas preparadas por los Médicos
Internos Residentes de Neurología.
-
Martes cada 15 días: Sesiones de actualización en diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades neurológicas y protocolos de actuación, preparadas por los
Médicos Adjuntos de Neurología.
-
Sesión de caso clínico cerrado: todos los jueves.
-
Sesiones generales del hospital: quincenal los miércoles.
-
Sesiones comunes para todos los residentes: diarias.
Otro aspecto de la actividad docente es la participación en CURSOS de formación y
actualización impartidos en el propio hospital. Entre otros destacamos:
-
Medicina basada en la evidencia (MBE).
-
Soporte vital básico y avanzado.
-
Cursos de Urgencias, antibióticos, radiología.
-
Curso de Electrocardiografía.
-
Búsqueda y análisis crítico de literatura científica.
-
Introducción a la metodología de investigación.
-
Informática.
El importante que el Médico Residente complete su formación con una mínima
labor de investigación y divulgación científica. Así, participará de forma activa en
COMUNICACIONES A CONGRESOS Y PUBLICACIONES de artículos a revistas, así
como ASISTENCIA A CONGRESOS regionales, nacionales e internacionales. Especial
preferencia tiene la asistencia a la Reunión Anual de la SEN y a aquellos cursos de
formación de residentes que se organicen a lo largo de su período formativo.
Para el desarrollo de esta actividad docente el Médico Residente dispone de un
MATERIAL DOCENTE :
-
Biblioteca general del hospital: textos básicos de Neurología y Medicina,
suscripción de un importante número de revistas de nuestra especialidad y de
medicina interna; consulta de bases de datos MEDLINE.
-
Biblioteca del Servicio de Neurología: amplio número de textos especializados
en Neurología básica y específica.
-
Recursos informáticos: 8 ordenadores con acceso a Intranet del hospital e
Internet distribuidos entre los diferentes puestos de trabajo del Servicio, así
como cuenta de correo electrónico.
-
Medios audiovisuales para la preparación de las sesiones clínicas.
El Servicio de Neurología está trabajando actualmente en la elaboración de
SESIONES, destinadas fundamentalmente a los Médicos Residentes, SOBRE TEMAS
DE INTERÉS NEUROLÓGICO GENERAL, de contenido práctico, periodicidad anual, y
con el objetivo de ofrecer una formación neurológica a todos los Médicos Residentes,
tanto a los que rotan como a los que no rotan por nuestro Servicio. Estas sesiones son:
-
Taller de exploración neurológica. Dra. Mondéjar Marín.
-
Manejo de la crisis epiléptica en Urgencias. Dra. Cabeza.
-
Aproximación al diagnóstico y manejo de las demencias. Dr. Marsal.
-
Aproximación a la esclerosis múltiple. Dra. García Montero.
-
Aproximación a la Enfermedad de Parkinson. Dr. Velázquez.
-
Manejo del ICTUS en Urgencias. Dr. Jiménez.
-
Taller de cefaleas. Dres. Cano / Garrido.
La duración de éstas sesiones es de 2-2,5 horas en una sola tarde, excepto el taller
de cefaleas que son tres tardes.
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La DOCENCIA POSTGRADO se realiza a través de los programas de formación
dentro del sistema MIR. En este apartado aparece la figura de los Médicos Residentes
que son aquellos que, para obtener su título de Médico Especialista, permanecen en los
Centros y en las Unidades Docentes acreditadas un período, limitado en el tiempo, de
práctica profesional programada y supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva, los
conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para ejercer la especialidad de
modo eficiente. Estos médicos comenzarán su especialización como Residentes de
primer año y completarán sucesivamente el programa de formación, siempre que hayan
superado satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda.
El Ministerio de Sanidad y Consumo junto al Ministerio de Educación y Cultura
editaron una Guía de Formación de Especialistas en donde se incluyen todos los
programas docentes de las distintas especialidades.
El programa de la especialidad está elaborado por la Comisión Nacional de la
Especialidad en la Guía de Formación de Especialistas, y aprobado por la Secretaría de
Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia por
Resolución de fecha 25 de abril de 1996. Los objetivos generales de la formación, y los
objetivos formativos específicos de carácter teórico y clínico-asistencial vienen recogidos
en la Guía de Formación de Especialistas en Neurología, la cual se pondrá a disposición
del Residente de Neurología a su llegada a nuestro Servicio.
El programa de formación de Neurología tiene una duración de cuatro años.
Los objetivos generales de la formación se resumen:
1. Soltura y dominio en la obtención de la historia clínica, en la realización de una
completa exploración general y neurológica y en el uso e interpretación de la
metodología diagnóstica.
2. Entrenamiento suficiente para saber resolver (diagnosticar y tratar) los
problemas neurológicos agudos en atención urgente. El neurólogo en formación
estará obligado a realizar asistencia de urgencias hospitalarias de la
especialidad, basado en un sistema de guardias específicas de Neurología a
partir del segundo año de formación.
3. Adquirir conocimientos teóricos y prácticos en el amplio espectro de las
enfermedades del sistema nervioso, así como familiarizarse con la práctica e
interpretación de las pruebas complementarias.
4. Asumir responsabilidad progresiva en la atención de los pacientes.
Los objetivos formativos específicos de carácter teórico se resumen:
1. El primer año será dedicado a la formación general en Medicina Interna y
especialidades afines. Comprenderá dos meses de iniciación en Neurología
Clínica. En este período realizará guardias de Medicina Interna.
2. Durante los años siguientes se dedicarán al aprendizaje de la Neurología y
clínica
básica.
Se
harán
rotaciones
obligatorias
por
Neuropatología,
Neurorradiología, Neurofisiología Clínica y Neuropediatría, debiendo garantizar
un mínimo total de ocho meses para todas ellas. Las rotaciones se realizarán
preferentemente durante el segundo y tercer año, y el último año se centrará
especialmente en aspectos clínicos, garantizando una responsabilidad creciente
en lo asistencial y docente dentro de las actividades de la unidad. Durante el
cuarto año de especialización se pueden realizar rotaciones opcionales por un
período limitado de tiempo: Neurocirugía, Neurooftalmología, Neurootología,
Neurofarmacología, Neuroquímica.
3. Contenidos formativos:
-
Sesiones clínicas y seminarios.
-
Formación clínico-asistencial en unidades de hospitalización, consultas externas
y urgencias.
-
Trabajos de investigación clínica o básica y participación en comunicaciones y
publicaciones.
-
El Médico Residente debe colaborar en la actividad docente del Servicio.
Los objetivos formativos específicos de carácter clínico-asistencial se
resumen:
1. Enfermos nuevos vistos en Consulta Externa .................................... 450
2. Revisiones en Consulta Externa ......................................................... 600
3. Interconsultas de enfermos ingresados en otros servicios ................. 100
4. Urgencias atendidas en servicio de guardia ....................................... 500
Para cumplir estos objetivos el Médico Residente deberá realizar una serie de
ROTACIONES durante los años de su residencia y que, de acuerdo con la Comisión
Nacional de la Especialidad, se resumen:
R1
R2
NEUROLOGÍA NEUROFISIOLOGÍA
1 MES
4 MESES
R3
R4
NEUROPATOLOGÍA
NEUROLOGÍA
H. DOCE DE OCTUBRE
9 MESES
3 MESES
MEDICINA
INTERNA
UVI
6 MESES
2 MESES
NEUROLOGÍA
ROTACIÓN
8 MESES
OPCIONAL
2 MESES
CARDIOLOGÍA NEURORRADIOLOGÍA
2 MESES
2 MESES
PSIQUIATRIA
NEUROPEDIATRIA
2 MESES
2 MESES
NEUROLOGÍA
1 MES
Respecto a las GUARDIAS de presencia física del Residente de Neurología:
1. Se intentará que el médico Residente haga un mínimo de 4 guardias y un
máximo de 6 guardias al mes.
2. La distribución de las guardias sería:
-
Primer año: todas las guardias en el Servicio de Urgencias de Medicina Interna
del Hospital.
-
Segundo año: tres guardias de Neurología y tres guardias en el Servicio de
Urgencias.
-
Tercer año: cinco guardias de Neurología y una guardia en el S. de Urgencias.
-
Cuarto año: cinco guardias de Neurología y una guardia en el S. de Urgencias.
3. Durante la rotación por UVI las guardias serán en dicho Servicio.
4. Cuando se rote en Neuropatología, las guardias se harán en Toledo.
Para cualquier consulta se puede contactar con el tutor de la especialidad en la
siguiente dirección:
José Antonio Garrido Robres.
Servicio de Neurología. Hospital “ Virgen de la Salud “.
Avda. Barber, 30
45004 Toledo
Teléfono: 925269200.
Ext: 501, 105, 399.
Correo electrónico: plsjagr@eresmas.com.