Término CRIMIPEDIA: Trastorno de estrés postraumático

Término CRIMIPEDIA: Trastorno de estrés
postraumático
(2016)
CRIMIPEDIA: Trastorno por Estrés Postraumático
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
SANDRA MONTOYA SORIANO
RESUMEN
El termino Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) fue acuñado en el
año 1980. La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) introdujo este
trastorno en la tercera clasificación diagnóstica (DSM-III). Lo podemos
definir como una reacción emocional intensa ante un suceso experimentado
como traumático, debido a que no toda la población que ha sufrido un
evento traumático va a desarrollar un trastorno, debemos ser cautelosos a la
hora de hacer un buen diagnóstico. Con el paso de los años el trastorno ha
sufrido ligeras modificaciones en la clasificación del DSM, por ello en este
trabajo se explicará la terminología con datos del DSM-V.
HISTORIA
En la Grecia clásica Hipócrates hablaba de pesadillas que se relacionaban
con los soldados sobrevivientes en batallas, al igual que Heródoto en su
tratado sobre la historia contaba los síntomas que presentaban algunos
soldados que habían participado en la Batalla de Maratón. En el año 2000
Crocq y Crocq, publicaron una revisión histórica de la psicotraumatología,
en la cual se explicaban los propios síntomas del TEPT a partir de los
clásicos griegos, la Biblia, relatos clásicos de la literatura, en los cuales se
hacían referencias a esos síntomas cuyos protagonistas eran soldados.
La psiquiatría moderna sale a la luz en la Revolución Francesa y a la mano
de P. Pinel, haciendo que esta especialidad entrara en la medicina, los
médicos de la guerra proponían hipótesis que explicaran esos síntomas que
presentaban los soldados. Pinel tenía información sobre los síntomas
experimentados por los soldados y los efectos traumáticos sobre la
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población civil. El autor la describió como “neurosis cardiorrespiratoria” y a
los estados postraumáticos estuporosos como “idiotismo”, estos conceptos
están relacionados con el posterior de “neurosis de guerra”.
Con el avance tecnológico y del ferrocarril empezaron a aparecer los
accidentes graves y con ello muchas víctimas sobrevivientes que
presentaban esos síntomas, sin embargo había dos versiones que se
contradecían. Unos defendían la interpretación biológica, donde la
explicación eran las lesiones en la columna o el cerebro; otros defendían la
versión psicológica, cuya explicación eran el shock emocional con
características histéricas. Fuera del contexto de la guerra el alemán O.
Oppenheim en 1884 acuñó el término como “neurosis traumática”.
En el siglo XIX aparecen tres figuras importantes J. M Charcot, P. Janet y S.
Freud. Janet publicó diversos libros donde describía cuadros clínicos de
pacientes con fenómenos psicopatológicos, que se podían explicar por los
traumas. Éste se refería a “emociones vehementes” porque durante el
proceso traumático éstas les impedían la experiencia, dando lugar a la
memora traumática que se disociaba de la conciencia y la voluntad.
Freud defendía que el origen de la neurosis a esas experiencias se debía a
los traumas pasados. Cuando hablaba de trauma se refería a la propia herida
y sus efectos, e incluso a una situación específica que se añadía a la historia
de la víctima, la cual no podía integrar el hecho de forma consciente. Esa
memoria traumática se mantenía a lo largo del tiempo afectando al paciente.
El término “Shell shock” se refería a las reacciones que los soldados tenían
en las guerras o el hecho de ser testigos de ellas, lo definían como una
pérdida de memoria, visión, gusto, y olfato. En 1915 en un artículo de The
Lancet así lo acuñó.
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El psicoanalista Kardiner trató a veteranos de la I Guerra Mundial,
publicando numerosos artículos. Este autor postuló que la neurosis de guerra
se correspondía a una fisioneurosos, donde el trauma desencadenaba
síntomas somáticos y psicológicos. Años después y tras la II Guerra
Mundial, este autor destacó la importancia del tratamiento precoz en los
pacientes para prevenir la consolidación de la neurosis.
Dentro de la psiquiatría militar se hicieron muchas aportaciones
importantes, sobre todo en la II Guerra Mundial. Por ello, empezaron a
implementarse sistemas de detección de posibles patologías en soldados
antes de ir a las batallas, también estos profesionales se encontraban en los
campos de combate, para facilitar la recuperación de los soldados. Se han
elaborado muchas investigaciones sobre sobrevivientes de los campos de
concentración, el Holocausto e incluso familiares de éstos, con las
investigaciones se ha avanzado en el conocimiento del trastorno y sus bases
biológicas.
Es cierto que el ejército norteamericano elaboró muchas medidas
preventivas de salud mental, pero aún así en la Guerra de Vietnam hubo
muchos veteranos que requirieron algún tipo de ayuda. Se estableció el
denominado síndrome post Vietnam debido a su alta frecuencia de víctimas,
esto dio lugar a que la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) incluyera
el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) en la tercera versión de su
clasificación (DSM-III) en el años 1980. Con ello, se introdujo no solo por
los sobrevivientes de las guerras sino también por la población civil. Se
elaboraron numerosos estudios en mujeres y niños que fueron víctimas de
maltrato y abuso, también se incluyó a las víctimas de desastres naturales o
provocados por el hombre (Carvajal, 2002).
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DEFINICIÓN
La palabra trauma viene del griego que significa herida. El punto central del
trastorno es el trauma, es decir, el impacto emocional de un suceso que es
capaz de provocar manifestaciones físicas y psicológicas (Carvajal, 2002).
Cuando se habla de acontecimiento traumático la APA lo describe como una
situación psicológicamente estresante que sobrepasa las experiencias de la
vida y que afectarán a todas las personas provocando miedo, terror y
desesperanza, llegando a convertirse en
una seria amenaza para la
integridad física o para la propia vida. El trauma se vincula con numerosos
hechos como los desastres naturales, accidentes, o provocados por el
hombre. Ese acontecimiento hará que el organismo reaccione, y nos
demandará una serie de acciones, que dependiendo del contexto
biopsicosocial del sujeto será posible o no afrontarlas.
El impacto no será igual en todas las personas, puede durar de segundos a
meses. Éstos pueden ocurrir de forma aislada o reiterada, las consecuencias
pueden ser físicas, psicológicas y sociales, a nivel individual o grupal y
originar diversas manifestaciones clínicas. La razón de que no todas las
personas lleguen a desarrollar el trauma es por las respuestas psicológicas,
es decir, según el significado que la persona le dé al hecho traumático, y eso
va a depender del tipo e intensidad del acontecimiento, la biografía de la
persona, los factores biológicos, factores sociales y el contexto.
El TEPT es un trastorno que se configura como una reacción emocional
intensa ante un suceso experimentado como traumático. El suceso
traumático los podemos dividir en experiencias traumáticas, desastres
naturales, guerras, accidentes y actos de violencia. Se caracteriza por la
aparición de alteraciones cognitivas. Las personas que lo padecen tienen la
sensación de que su vida se ve amenazada porque creen que no tienen
control sobre ellos mismos, su medio ambiente y que creen que son
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vulnerables. Estos acontecimientos van a alterar los procesos cognitivos,
emocionales y volitivos, añadiendo la dificultad de integrarlo en la
conciencia personal.
Las reacciones pueden ser transitorias o durar a largo plazo. El estresor tiene
la capacidad de producir el trastorno, pero lo que realmente lo desencadena
es la percepción que se tiene de éste, esa percepción dependerá del
acontecimiento y las características de la persona (Carvajal, 2002).
Si nos vamos a la definición del trastorno al DSM-V nos vamos a encontrar
con lo siguiente (APA, 2014):
El Trastorno de Estrés Postraumático se ha incluido dentro de los trastornos
relacionados con traumas y factores de estrés.
Trastorno de Estrés Postraumático:
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o
amenaza, de una (o más) de las formas siguientes.
1. Experiencia directa del suceso traumático.
2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un
familiar próximo o a un amigo intimo. En los casos de
amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el
suceso ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del
suceso traumático.
Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de
medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a
menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
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B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes
asociados al suceso traumático, que comienza después del suceso
traumático:
1. Recuerdos
angustiosos
recurrentes,
involuntarios,
e
intrusivos del suceso traumático.
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el
afecto del sueño está relacionado con el suceso traumático.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las
que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso
traumático. (Estas reacciones se pueden producir de forma
continua, y la expresión más extrema es una pérdida
completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a
factores internos o externos que simbolizan o se parecen a
un aspecto del suceso traumático.
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos
externos
o
que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático,
que comienza tras el suceso traumático, como se pone de manifiesto
por una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso traumático.
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos
(personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos o
sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente relacionados al suceso
traumático.
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D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al
suceso traumático, que comienzan o empeoran después del suceso
traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso
traumático (debido típicamente a amnesia disociativa y no a
otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas)
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas
sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “estoy mal”,
“no puedo confiar en nadie”, “el mundo es muy peligroso”,
“tengo los nervios destrozados”)
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las
consecuencias
del suceso traumático que hace que el
individuo se acuse así mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror,
enfado, culpa o vergüenza)
5. Disminución importante del interés o la participación en
actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas
(p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso
traumático, que comienza o empeora después del suceso traumático,
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características
siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o
ninguna provocación) que se expresan típicamente como
agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
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4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño.
F. La duración de la alteración (Criterios B, C D y E) es superior a un
mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro
de lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si:
Con síntomas disociativos: los síntomas cumplen los criterios para el
trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de
estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de
una de las características siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un
sentimiento de desapego como uno mismo fuera un observador
externo del propio proceso mental (p. ej., como si soñara,
sentido de la irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de
que el tiempo pasa despacio)
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de
irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo
se experimenta como irreal, como un sueño, distante o
distorsionado).
Nota: para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han
de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
desvanecimiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección
médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
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Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se
cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el
inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).
PREVALENCIA
Extrayendo los datos del propio DSM-V. Debido a que la nueva versión es
reciente, los estudios que se han dedicado a investigar el TEPT han utilizado
los criterios del DSM-IV. En Estados Unidos el riesgo vital para el trastorno
a la edad de 75 años es del 8,7%, la prevalencia anual de adultos es del
3,5%. En Europa, la mayor parte de Asia, África y en países de América
Latina las estimaciones van entre un 0,5% y un 1%.
Los índices son más altos entre los veteranos y personas cuyas profesiones
tienen riesgos de exposición traumáticas elevados. Las tasas más altas se
localizan en víctimas sobrevivientes de violaciones, combate militar,
cautiverio e internamiento y genocidio. La prevalencia es variable, los niños
y adolecentes muestran una prevalencia baja después de la exposición a
eventos traumáticos. La prevalencia del trastorno clínico completo es menor
en personas mayores en comparación con la población. Se ha demostrado
que las presentaciones subliminales del trastorno son más frecuentes en la
adultez que las presentaciones completas. En relación a las razas, los
blancos no latinos prestan mayores tasas del trastorno que los latinos,
afroamericanos e indios americanos; y en relación a las tasas más bajas los
de origen asiático.
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FACTORES DE RIESGO
Nos vamos a encontrar con diferentes tipos de factores de riesgo.
Factores pretraumáticos
Temperamentales: problemas emocionales de la infancia (6 años), y
trastornos mentales previos
Ambientales: bajo nivel socieconómico, adversidad en la infancia, escasa
educación, exposiciones a traumas, deficiencia de la inteligencia, etc.
Genéticos y fisiológicos: sexo femenino y edad temprana
Factores peritraumáticos
Ambientales: gravedad del trauma, peligro vital percibido, lesiones
personales y la violencia interpersonal.
Factores postraumáticos
Temperamentales: evaluaciones negativas y las estrategias de afrontamiento
inadecuadas.
Ambientales: la exposición a acontecimientos adversos, recuerdos molestos
repetitivos después del los hechos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de adaptación
El factor estresante de este trastorno puede ser de cualquier gravedad
(criterio A). Se diagnostica este trastorno cuando la respuesta a un factor
estresante cumple el criterio A de TEPT, pero no el resto. También cuando
el factor estresante no cumple con el criterio A.
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Otros trastornos y afecciones postraumáticas
No podemos atribuir que la exposición aun factor extremo de estrés
conduzca a un TEPT. Para su diagnóstico los síntomas deben preceder al
trauma.
Trastorno de estrés agudo
El patrón de síntomas debe durar entre 3 días y un mes, después de la
exposición al evento.
Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo
Los pensamientos intrusivos recurrentes del TOC se llaman obsesión y no
están relacionados con eventos traumáticos, hay convulsiones, y ausencia de
síntomas del TEPT. En el trastorno de ansiedad, la ansiedad, la excitación,
síntomas disociativos, evitación o irritabilidad se asocian con eventos
traumáticos.
Trastorno depresivo mayor
Puede ser precedida o no después del evento, y se debería diagnosticar si no
hay síntomas del TEPT. No se cumplen los criterios B o C del TEPT.
Trastornos de la personalidad
En este apartado se añaden las dificultades interpersonales que se
exacerbaron que no están relacionadas con el evento.
Trastornos disociativos
Amnesia disociativa, trastorno de identidad disociativo, y el trastorno de
despersonalización-desrealización pueden o no estar precedidos a un evento.
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Trastorno de conversión
Aparecen síntomas somáticos en un contexto de angustia postraumática,
son señales de la aparición del TEPT.
Trastornos psicóticos
Los flashbacks del TEPT se deben distinguir entre las alucinaciones,
ilusiones, delirios y trastornos de la percepción que tienen el trastorno
psicótico como la Esquizofrenia.
Lesión cerebral traumática
Si hay una lesión cerebral en el evento pueden aparecer síntomas del
trastorno.
COMORBILIDAD
El 80% de individuos con el trastorno son propensos a presentar otro
trastorno mental (depresión, ansiedad, trastorno bipolar…). En los hombres
son más comunes los trastornos por uso de sustancias comórbidos y los
trastornos de la conducta. Hay un 48% que presenta lesiones cerebrales y
TEPT, entre veteranos de guerra y militares. En los niños es diferente, la
mayoría que tiene el TEPT tienen patrones de comorbilidad con el trastorno
negativista desafiante y el trastorno de ansiedad de separación (APA, 2015).
Con las diferentes publicaciones se ha encontrado que el TEPT se asociaba
con otro diagnóstico en un 17% en mujeres, y un 12% en hombres. Abuso
del alcohol en hombres (51,9%), depresión mayor (48%), trastornos de
conducta en hombres (43,3%), fobia simple (30%), fobia social (28%),
abuso de alcohol en mujeres (27,9%) y agorafobia en mujeres (22,4%)
(Carvajal, 2002).
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Muchas veces es difícil diagnosticar el trastorno porque muchos de los
síntomas se sobreponen, otras veces durante la evolución del trastorno se
van agregando síntomas de éste y se configuran uno o más diagnósticos
comórbidos.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Según Carbonell (2002) la mayoría de los pacientes son derivados a los
servicios de urgencias, pero otros lo son por los médicos de cabecera. En
este caso ya entrarían a participar los psicólogos y los psiquiatras, que
trabajan en un equipo multidisciplinar y que detectarían el trastorno. Cuando
son ingresados por necesidad, se evalúan clínicamente por el psiquiatra,
quien según la sintomatología que presente se requerirá de un tratamiento
farmacológico adecuado, y si es necesaria la psicoterapia se deriva al
psicólogo.
Para la terapia, el psicólogo utiliza una orientación cognitivo-conductual,
entre los objetivos se encuentran la reinserción laboral y social del paciente.
Además de los objetivos psicológicos como lo son la elaboración y
resignificación del hecho traumático, el aprendizaje y refuerzo de
habilidades y recursos personales.
Trabajar con el paciente requiere que desde el principio haya un vínculo
entre éste y el profesional, debe ser un entorno seguro, debe haber apoyo y
contención emocional. Considerando que estas víctimas han sufrido un gran
impacto emocional, los sentimientos que tienen son de terror, miedo, pena,
vergüenza, culpa derivado el evento. El psicólogo debe promover en el
paciente la expresión de sentimientos, emociones y creencias. A través del
relato del hecho se puede evaluar las estrategias de afrontamiento que ha
utilizado la víctima para encajar el hecho, y se van a explorar los
mecanismos de defensa que utiliza. Es importante tener en cuenta si el
paciente tiene una percepción realista del trauma, la experiencia real de éste.
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Estos pacientes suelen sentirse confundidos por los síntomas que padecen,
por ello es importante darles mucha información y educarlos para que lo
asimilen de manera correcta. Con esto su estructura cognitiva logrará
comprender la experiencia, y así se sentirán más seguros y controlarán más
los síntomas.
Una vez que se haga el plan terapéutico específico para cada paciente hay
que tener en cuenta la ansiedad, motivación y resistencia del individuo. Para
ello, desde el principio se van a establecer los objetivos de la terapia,
sesiones, frecuencia de las sesiones, y la duración del tratamiento.
Comenzado el tratamiento se produce la elaboración psicológica de los
temores y conflictos que se relacionan con el trauma, se debe respetar el
tiempo de cada individuo para hacerlo. Debe haber un respeto hacia el
paciente, se habla de sus mecanismos de defensas como la negación, sobre
todo en pacientes que han sido hospitalizados. Éstos después de sufrir el
hecho después viven su vida como una amenaza constante, creen que les
dañarán y utilizarán la negación como mecanismo. El único camino que le
queda al clínico es acompañar al paciente en el proceso y atender las
demandas terapéuticas, trabajando siempre con un equipo multidisciplinario.
El tratamiento puede ser o no efectivo, los síntomas pueden o no desparecer.
Depende de los objetivos que se marcaron al principio de comenzar la
terapia, y en ocasiones es necesario cambiar el foco central del tratamiento.
Se utilizan diversas herramientas que son acordes a los objetivos que se
plantearon al principio, estas herramientas sirven para poder elaborar una
reestructuración cognitiva de las creencias erróneas y pensamientos
catastróficos de los pacientes:
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A. Pautas cognitivo-conductuales: enseñar a manejar las creencias
irracionales y los pensamientos negativos automáticos, manejo de la
ansiedad, identificar un patrón de pensamiento para modificarlo.
B. Psicorrelajación: el paciente aprende técnicas de relajación como la
respiración diafragmática (profunda y lenta), la relajación progresiva
de Jacobson (tensión y relajación), y entrenamiento autógeno de
Schultz (imágenes placenteras).
C. Desensibilización imaginativa: recordar la experiencia mediante la
exposición graduada a señales que generen ansiedad y activación.
D. Interconsulta al servicio de Terapia Ocupacional: en la
desensibilización en vivo y cuando hay síntomas de evitación que
impiden al paciente a desarrollar su actividad diaria con normalidad,
los terapeutas ayudan a la exposición de los estímulos ansiógenos.
E. Entrevista a algún
familiar: una entrevista con alguien
significativo para el paciente para que entienda el problema y pueda
ayudar. El trabajo con la familia también es fundamental, por ello, es
importante educarlos para que también entiendan la situación del
paciente.
F. Estimular: todas aquellas conductas activas y autónomas, para ello
se han aprendido estrategias de afrontamiento y tareas de
autocuidado.
G. Objetivar logros terapéuticos: así se reforzaría la percepción de
autoeficacia del paciente, a la vez se va generando en éste una
sensación de seguridad que le permitiría percibir y enfrentar de
manera adecuada las situaciones diarias.
H. Estimular la búsqueda de redes de apoyo: a nivel familiar y
social. Hacer lo posible para que no se aísle, darle diferentes
perspectivas para que pueda integrarse.
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I. Refuerzo de la rehabilitación médica: si en paciente ha seguido sin
problemas las indicaciones del terapeuta que incluyen los
tratamientos farmacológicos.
Un objetivo primordial después de la terapia es la “resignificacion” del
hecho, con ello se integra en la historia vital del paciente, como algo que le
sucedió en el pasado y que eral real, no como algo que sigue presente.
CURSO CLÍNICO
En diferentes estudios de seguimiento en pacientes con síntomas se ha
podido observar que en víctimas de violación a los 9 meses desde el hecho
un 47% persistía con los síntomas (11-17 años) y a largo plazo un 16%.
Pacientes que sufrieron accidentes de tráfico a los 3 años, seguían con
síntomas un 11%. Se podría generalizar que los pacientes con TEPT
evolucionarían hacia la cronicidad, hablamos de entre un 10-15%. Se
encontraron entre un 30-40% de víctimas de accidentes con lesiones físicas
graves, que al año presentaban el trastorno. Los factores de ser mujer, y
abuso de sustancias tienen peor pronóstico (Carvajal, 2002).
TEMAS RELACIONADOS
Trastorno de ansiedad, trauma, guerra, violación, tratamiento terapéutico,
depresión, flashback, evitación, reexperimentación.
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BIBLIOGRAFÍA
Asociación Psiquiátrica Americana. (2014). Manual diagnóstico y
estadístico
de
los
trastornos
mentales
(DSM-V).
España:
Panamericana.
Carbonell, G. (2002). Trastorno por estrés postraumático: clínica
y
psicoterapia. Revista chilena de neuro-psiquiatría; 40(2): 69-75.
Recuperado
de:
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-
92272002000600006
Carvajal, C. (2002). Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos.
Revista chilena de neuro-psiquiatría; 40(2): 20-34. Recuperado de:
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