Ficha inscripción - Lucus Caixa Rural Galega

LUCUS CAIXA RURAL GALEGA
Estadio de Atletismo Gregorio Pérez Rivera S/N
Lugo, 27002
e-mail: atletismolucus@yahoo.es
web: www.atletismoflucus.org
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ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA
REFERENCIA DE LA ORDEN DE DOMICILIACIÓN:
CUOTAS ESCOLA ATLETISMO
IDENTIFICADOR DEL ACREEDOR:
ACREEDOR
CLUB ATLETISMO LUCUS CAIXA RURAL GALEGA
DIRECCIÓN:
Avd. Filarmónica Lucense 3
Estadio Gregorio Pérez Rivera
Lugo
CÓDIGO POSTAL:
27002
PAIS:
ESPAÑA
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el Deudor autoriza (A) al Acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la
entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su
entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha
de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
A CUMPLIIMENTAR POR EL DEUDOR
NOMBRE DEL DEUDOR / TITULAR CUENTA DE CARGO:
DIRECCIÓN DEL DUEDOR:
CODIGO POSTAL:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
NUMERO DE CUENTA – IBAN:
E S
TIPO DE PAGO:
PAGO RECURRENTE
FECHA – LOCALIDAD:
FIRMA DEL DEUDOR:
FICHA INSCRIPCIÓN A ESCOLA DE ATLETISMO:
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↑↑ Recortar pola línea e entregar a os monitores. ↑↑
NOME E APELIDOS DO/DA ALUMNO/A:
DATA NACEMENTO:
PEGAR
COLEXIO E CURSO DO/A ALUMNO/A:
NOME E APELIDOS DA NAI, PAI OU TITOR LEGAL:
TELEFONO:
ENDEREZO:
LOCALIDAD:
E-MAIL:
TALLA CAMISETA:
FOTOGRAFÍA
RECENTE
DATA E SINATURA:
MARCAR CUN X O QUE CORRESPONDA:
Autorizo o Clube Lucus Caixa Rural Galega ao cobro por domiciliación bancaria do segundo pago, 1 febreiro.
Declaro que o meu/miña fillo/a atópase en perfecto estado de saúde e que non ten doenza ou impedimento algún para a práctica do atletismo,
autorizando a súa inscrición na Escola de Iniciación ao Atletismo – Club Lucus Caixa Rural Galega.
□ SI - Autorizo a publicación de fotos (prensa, web club) do meu/miña fillo/a en novas relativas ao Club Lucus Caixa Rural Galega.
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NON - Autorizo a publicación de fotos (prensa, web club) do meu/miña fillo/a en novas relativas ao Club Lucus Caixa Rural Galega.