ALTERACIONES EN LA CONDUCTA Y EN LA ALIMENTACIÓN POR LESION EN EL NUCLEO VENTROMEDIAL DEL HIPOTALAMO Dr. L. Fernando Zegada Z.* RESUMEN A propósito de un paciente con lesión ventromedial hipotalamica se esbozan nuevos conceptos sobre la fisiología del hipotalamo. Se describen en la literatura medica una pletora de síndrome clínicos en lesiones experimentales en animales de laboratorio y en humanos con patología en el hipotálamo asi como también síndromes específicos correlacionados con la topografía de la lesión. Se describe el estudio de un paciente adulto con una tetrada singnologica distinta, con severas alteraciones del comportamiento después de extirpación quirúrgica de un craniofaringioma que invadio el hipotálamo. Caso clínico: un hombre de 32 años de edad, diestro se presento al consultorio externo de neurología de Cossmil por presentar cefalea, rigidez de cuello, mareo, somnolencia y alteraciones conductuales, y defecto cuadrantopsico incongruente, la resonancia demostró la presencia de una lesión en el área hipotalamica (Fig. 1). Se le aconsejo cirugia, su decision fue viajar a un centro del exterior del pais. Posteriormente en la ciudad de Houston en Estados Unidos, se le efectuo una craniotomia derecha temporal con excision del tumor, el estudio histologico demostro un craniofaringioma. Una tomografia post operatoria evidencio un defecto operativo en el hipotalamo derecho sin evidencia de residuos del tumor, recibio 5000 rads durante un periodo de cinco semanas y luego se le aconsejo retornar a nuestro pais. Despues de un mes se evidencio un panhipopituitarismo requiriendo suplementacion con vasopresina, prednisona y hormona tiroidea. La familia observo comportamiento violento alternando con conducta infantil y llanto facil, asimismo comenzo a tener apetito voraz, dificultad en la memoria y presento signos depresivos, se le prescribio disipramina para la depresion y haloperidol para su agitación. Despues de 10 meses de * Neurólogo CNS La Paz. Miembro titular Academia Americana de Neurología. 48 Figura 1 la cirugia el paciente presento episodios de violencia, durante ese periodo de tiempo el cometia abuso verbal y fisico a la familia, destruyo las ventanas de su casa obligando a su familia reforzarlas con rejas, rechazo la internacion. Varias combinaciones de medicacion fueron administradas entre ellas haloperidol con poca remision de su conducta. El examen Revista de Neurología neurologico dos años despues de la cirugia revelo a una persona alerta, con defectos en la memoria inmediata, con poca retencion del material recien aprendido asi como defectos al efectuar calculos aritmeticos, pensamiento abstracto y funciones alteradas del lóbulo frontal. Presento una cuadrantopsia incongruente izquierda, hemiparesia izquierda y reflejo plantar exterior izquierdo. nandose una tetrada de signos como la labilidad emocional, obesidad, hiperfagia y daño cognitivo. La comunicación mas completa es la que describen Reeves y Plumm en 1969, presentan cuatro pacientes, pero la tetrada mencionada no es suficientemente enfatizada en esta comunicación como en otras y tampoco se la reconocio como un sindrome clinico con especifica localizacion anatomica. Bauer revisa 60 casos de lesiones hipotalamicas, cincuenta de ellas debidas a tumores, veinte de estos presentaron manifestaciones psiquiatricas como manifestacion inicial. Una tomografia de control mostro un defecto hipotalamico derecho como del lobulo temporal del mismo lado, sin evidencia de recurrencia del tumor . Posteriormente presento aumento considerable de peso e inmobilidad física, La region ventro medial talamica fue implicada hipersomnolencia, se le encontro luego con un en el comportamiento anormal del apetito paro respiratorio durante la noche y fallecio (Fig. 2). minutos despues. Figura 2 COMENTARIO HS. Si bien las carecteristicas anatomicas del hipotalamo fueron conocidas desde el tiempo de galeno, no fue hasta 1895 que el termino hipotalamo fue introducido en la literatura anatomica por His. Seis años mas tarde en 1901, Frolich publico una descripcion completa de un niño con distrofia adiposo genital, llego a remarcar muchos aspectos de la funcion hipotalamica conciderandose el inicio de la era moderna en la neuroendocrinologia. En el momento de la publicacion de ese articulo el autor no tenia idea de la fisiologia, en una reunion clinica sobre el hipotalamico el dijo estas palabras: “Es admirable que actualmente poco conocemos sobre el hipotalamo, conocemos algo sobre acromegalia y sobre la enfermedad de Addison, pero al mismo tiempo no conocemos sobre muchos estractos suprarrenales. Sabemos tambien que el hipotalamo es una region anatomica que descansa debajo del talamo, es todo lo que sabemos ahora, todo esta en la oscuridad”. Desde entonces nuestro conocimiento va cambiando, muchas de las piezas del rompecabezas estan resolviendose, pero aun la completa relacion entre el cerebro y el sistema endocrino esta muy lejos de ser conocida. La directa invacion del hipotamo es relatado en numerosas descripciones clinicas mencioRevista de Neurología F AC 5G LAT. HYPOTHALAMIC AREA MT PARAVENTRO CULAR N. RN MEDIAL PREOPTIC N. M POSTERIOR N. DORSOMEDIAL N. III VENTROMEDIAL N. TUBERO-INFUNDIBULAR N. AT. HYPOTHALAMIC AREA ERIFORNICAL Nº SUPRAOPTIC M. LAT. PREOPTIC N. NN. TUBERIS LATERALES SUPRAOPTIC N. TUBEROMANLLARY N. Los clasicos estudios neurofisiologicos sugieren la existencia de un centro de saciedad en el nucleo ventromedial del hipotalamo. En la experimentación de un gato con electrodos implantados en su hipotalamo, se observo que mientras comia y se estimulaba electricamente el mencionado nucleo, el animal dejaba de 49 comer dejando que el alimento se derramara por la boca. La estimulacion bilateral produjo apetito voraz, conducta que fue disminuyendo durante el curso de los dias; el apetito seguia presente permitiendo un aumento de peso de 4 a 5 kilogramos al dia. Se penso que estos efectos se debian a la respuesta de un supuesto centro del apetito que se localizo en la parte extrema lateral del hipotalamo en el mismo plano frontal del nucleo ventromedial, estando estos dos nucleos conectados por un sistema denso de fibras, este nucleo era proclive a regular o disminuir el apetito, ademas, se explico que existia un mecanismo neural de regulacion de la calidad motivacional de alimentacion por la amigdala y por el lobulo frontal. estas estructuras tendrian un efecto dual modulatorio en este sistema primario, sin embargo, ultimamente nuevos estudios han desafiado estas hipotesis simplista de centros del apetito. Se descubrio que hay factor que es excretado por el hipotalamo, enviado a la circulación, estimulandose por esta via el pancreas para secretar insulina; la otra hipotesis postula que el estimulo inducido por la insulina es mediado por el sistema autonomo, el esquema siguiente trata de explicar estas dos hipotesis (Fig 3). El metabolismo de los carbohidratos se acomoda dentro del esquema de la regulacion hipotalamica del apetito, estructura sensitiva a la glucosa. Un mecanismo glucoreceptor hipotalamico ha sido postulado. La ingestion de alimentos o la administración de de glucosa intravenosa produce actividad electrica en la region ventromedial hipotalamica. La utilizacion de glucosa esta basada en una diferencia arterio-venosa. Contrariamente la privacion de alimento produce hipoglicemia disminuyendo la actividad electrica en el hipotalamo, simultaneamente la actividad electrica en el hipotalamo lateral tiende a variar en direccion opuesta. La cantidad de azucar en la sangre disminuye y parece ser un mayor determinante en la respuesta hipotalamica. La funcion del sistema hipotalamo pituitario en el metabolismo carbohidrato todavia no esta bien elucidada. Se ha postulado que bajo condiciones de intensa hipoglicemia las neuronas glucoreceptoras del hipotalamo (Particularmente de aquellas del nucleo ventromedial) desencadenan no solamente descargas autonomicas sino tambien la secrecion de ACTH y de la hormona del crecimiento. Esta ultima parece que antagoniza con la insulina produciendo una seccion del eje hipotalamico. En los animales no produce un daño del metabolismo de los carbohidratos. La lesion de este eje hipofisiario en pacientes con cancer hormodependientes (procedimiento que comunmente elimina gran parte del lobulo anterior) tiene muy poco efecto en la diabetes, y ocasionalmente, la tolerancia de la glucosa produce una curva plana. Figura 3 Lipogenesis ? VMH LESION HYPERPHAGIA Triglyceride Fatty Acid LIVER VLDL VAGUS Chylomicron VLDL Triglyceride HYPERINSULINEMIA Fatty Acid Altered Autonomic Tone SYMPATHETICS BLOOD (Lipoprotein Upseo) Fatty Acid (Hormons Sensitive Lipose) STIMULATION SUPPRESSION Triglyceride Accumulation Fatty Acid + Glycerol ADIPOSE TISSUE Lipogenesis 50 Revista de Neurología La estimulacion electrica o daño a varios niveles del neuroaxis resulta en alteraciones de niveles de la glucosa sanguinea. Los niveles de glucosa sanguinea en animales, se incrementa por estimulacion electrica del hipotalamo posterior y en regiones mamilares. El nivel de glucosa sanguinea disminuye al estimular las regiones tuberales hipofisarias. Se considera que el incremento de la glucosa es causado por la activacion del sistema simpatico adreno medular. Varios peptidos localizados en el cerebro han sido llamados peptidos cerebro intestinales, actualmente en intensa investigacion. Durante la epoca de la segunda guerra mundial se describio que las mujeres embarazadas de Holanda dieron a luz niños obesos, a pesar de que las madres ingirieron raciones minimas de alimento. La expliacacion a este hecho es que las personas al tener mucho apetito y no comer programan su hipotamo del tal suerte que este libera factores que obligan al pancreas a secretar insulina. HIPOTALAMO Y CONDUCTA El sistema limbico y el hipotalamo tienen un papel muy importante en la generacion de la expresion del comportamiento y las reacciones de placer. El sistema limbico constituye un sistema mas o menos autonomo dentro del cerebro, por ejemplo, un estimulo inducido electricamente en este sistema normalmente se propaga a otras estructuras dentro de este, sin embargo tiene intensas interconecciones con la corteza del neocerebro, particularmente con la region frontal y los lobulos temporales. el sustrato anatomico del comportamiento es difuso, puesto que involucra multiples subcircuitos recurrentes y no especificos. El hipotalamo se acomoda en este equema de muchas maneras, integrando y expresando el comportamiento emocional que son los dos atributos del mismo. En lesiones humanas se ha descrito reacciones de agresión, en la literatura se publica que un paciente presentaba ataques de agresion causada por una cicatriz glial del cerebro secundaria Revista de Neurología a una infeccion otica. Los ataques disminuyeron cuando efectuaron una lobectomia que se presumio era la zona de inicio hacia otras estructuras. Lesiones de la neocorteza orbital llevan a cambios en el comportamiento, una lesion en esta zona puede causar ataques de agresion, asimismo se describen en estimulaciones de la porcion posterior del hipotalamo un estado de miedo; hallazgos similares en animales muestran que el tracto simpatico en la porcion posterior del hipotalamo es asociada con la produccion de apatia, mientras que lesiones en la parte rostral estructuras adyacentes estan asociadas con conducta diferente. Lesiones comprometiendo el hipotalamo caudal causan somnolencia y delirio nocturno. La psicocirugia en el hipotalamo posterior medial o en la region caudo lateral produce apatia en individuos agresivos. La tetrada de episodios de rabia, la habilidad emocional, obesidad e hiperfagia representan un sindrome de neurocomportamiento asociado a una disfuncion hipotalamica. La evidencia clinica presente en este paciente sugiere que cuando la tetrada se manifiesta, existe una lesion del nucleo ventromedial del hipotalamo. 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