Nombre - Dr. Vimal M. Patel, DDS

Plan dental? Li Si L No
Fecha de hoy:__________
Compañia de suguros:
Correo electrónico:______
Dirección:
Nombre:
Apelhdo
Norrrbre
Incil
Prefiero que me Ilamen par:
Fecha de nacimiento:
/
Sr. Sre
Srte
LI Hombre LI Muer
Edad:
/
Curdod
# de grupo (# de plan, local o póliza):
# Seguro Social:
Nombre del asegurado:
Dirección de casa:
# de Apt,/Condo
Cidod
Eodo
Codgo porol
# de Seguro Social:
Patron del asegurado:
Tel.Casa: ______
Dirección del patron:
Tel. Celular/Otro:________________
Relación:
Fecha de nac. del asegurado:
El Soltero 11 Casado LII Divorciado LI Viudo 11 Separado
Ext:
Tel. Trabalo: I______
Chdigo postal
Estodo
Teléfono:
Ecrodo
Ciudad
# Licencia de manelar:
Codgo postal
Aseguranza secundaria
Plan dental?
Patron:
Li Si LII No
CompanIa de suguros:
Dirección del patrón:_
Dirección:
Ciudad
Codigo Postal
Estodo
Ocupacion:
Cuánto tiempo Ileva en ese trabajo?
Cuándo y a qué hora es mejor Ilamarle?
Codod
Código postal
Estodo
Teléfono:
# de grupo (# de plan, local o póliza):
A quién debemos agradecerle que lo ref iriera?
Relación:
Nombre del asegurado:
Otros miembros de la familial atendidos par nosotros:
Fecha de nac. del asegurado:
Dentista previo / actual:
# de Seguro Social:
(par favor hago un circulo airededor del queconoengo)
Patron del asegurado:
Persona responsable par Ia cuenta:_____________________________
DirecciOn del patron:
Ciudad
Estodo
Codigo postal
El pogo debe hacerse en su totalidad al momento de recibir
el tratamiento a menos que se hayan hecho arreglos previos y estos hayan sido
Su nombre:
aprobados con anterioridad.
Patron:
Tel. Trabajo: I
I
Ext:______
# de Seguro Social:
Fecha de nacimiento://
Licencia de manejar:
Amigo o pariente que no viva con Ud.
Su nombre:
Relación:
Tel. Trabajo: I_I
Tel. Cosa: (
)...............
Si esta oficina acepta aseguranza, entiendo que soy responsable por el pago
de los servicios recibidos asi coma por el pago de cualquier co-pago o
deducible que mi aseguranza no cubra. Par este media autorizo el pago directo a la Oficina Dental de los beneficios del grupo de aseguranza que de otro
modo me serian pagados. Entiendo que soy responsable par todo el costa del
tratamiento dental. Autorizo la entrega de cualquier informaciOn, incluyendo el
diagnOstico y los expedientes de tratamiento o examen provistos, a mi compañia de seguros.
Firma
Li Si
aliene Ud. un medico personal?
Li No
,Por qué vino al dentista hoy?
Nombre del medico:
Tel.:
(
)
Sufre de dolor en este momenta?
Fecha de la ultimo visita:
Li Buena
Su estado actual de salud es:
[II Pobre
IIJ Si LI No
[]Regular
Actualmente, Está Ud. bajo atención medico?
Par favor, explique:
Fuma Ud. o utiliza alguna forma de tabaco?
aLe han puesto varillas de metal, tornillos o implantes?
Está tomando alguna medicina con o sin receta?
Requiere Ud. de antibióticos antes del tratarniento dental?
Li Si
LI Si
LII Si
eHa tenido Ud. problemas serios / complicaciones
asociadas con trabajos dentales previos?
Li No
Li No
Li No
ãUtiliza hilo dental a diario?
e Se cepilla los dientes a diario?
lipo de cerdas en el diente:
1-laga una lista de cada una:_______________________________________
aHa tornado alguna vez Phen-Fen?
También conocida corno Redux o Pondimin.
Li Si
LI
LI
Li No
e Le pican?
Si
SI
LI
LI
No
Li SI
Ha sufrido Ud. alguna vez de sensibilidad en las
coyunturas de Ia mandiubula (TMJ / TMD)?
LI No
[Is,, Li No
Li Si Li No
Li Si Li No
Li Suaves
Li Si Li No
LI Si Li No
Li Si Li No
Li Si
Li No
Li Si
Li Si
[Is,,
Li Si
Li Si
Li No
Li No
Li No
Li No
Li No
a Son sus dientes sensibles al color, frio u otra cosa?
Semana #:
àSe rnueven sus dientes?
No
2 liene Ud. todavia las muelas del juicio?
Ha tenido Ud. algunas de las siguientes enfermedades o problemas medicos?
Sangrado anormal / Hernofilia
Si No Herpes / Ampollas de fiebre
SIDA
Si No Alta presiOn
Alcohol / abuso de drogas
SI No VIH
Anemia
Si No Hospitalización
Artritis
Si No Problemas de los riñones
Huesos / coyunturas / vOlvulas
Si No Enfermedad del higado
artificiales
Si No Baja presión
Si No Asma
Si No Lupus
Si No Transfusion de sangre
Si No Prolapsia de la válvula mitral
Si No Cancer / Quimioterapia
Si No Morcapasos
Si No Colitis
Si No Problemas psiquiátricos
Si No Defecto congénito del corazOn
Si No Tratamiento de radiación
Si No Diabetes
Si No Fiebre reumática / escarlata
Si No Dificultad respiratoria
Si No Convulsiones
Si No Varicelas adultas
Si No Enfiserno
Si No Epilepsia
Si No Anemia de células folciformes
Si No Problemas de sinusitis
Si No Desmoyos
Si No Dolores de cabezo frecuentes
Si No Derrame cerebral
Si No Problemas de la tiroide
Si No Glaucoma
Si No Tuberculosis (TB)
Si No Fiebre del heno
Si No Ulceras
Si No Ataque cardiaco / ciwgia
Si No Enfermedades venéreas
Si No Soplo del corazOn
Si No Hepatitis
Haga una lista de cualquier condición médica seria que tenga / haya tenido:
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Li Si
aHa sufrido alguna vez de enfermedades periodonficas?
Para mujeres: áloma Ud. pastillas anticonceptivas?
Está lactando?
Li Duras LI Medianas
aHa tenido tratamiento para las encias?
e Sangran sus encias?
Li No
Si la ha tornado, ácuándo?
aEstá Ud. embarazada?
Li Buena Li Regular
Su estado actual de salud es:
LI Si Li No
LI Si Li No
Li Pobre
No
No
No
No
No
No
le gustaria toner un aliento más fresco?
Le gustaria tener los dientes más blancos?
Está contento con su sonrisa?
Si no está contento, qué cambiaria?__________________________________
Certilico que la informoción que he proporcionado es hasta donde yo se correcta.
También entiendo que esta información se mantendrá en la mós estricta confidencialidad
y que es ml responsabilidad informarle a esta oficina de cualquier cambia en ml estado
medico. Autorizo al personal dental a Ilevar a cabo cualquier servicio dental que sea
necesarlo durante el diognóstico y tratamiento, con ml consentimento.
Fecha
Firma
He revisado verbolmente la informoción medico
dental con el pociente aqul nombrado:
Iniciales:
/
Fecha:
Comentarios del doctor
eEs ud. alergico a cualquiera de las siguientes cosos?
Si No Penicilino
Si No Eritromicinia
Si No Aspirina
Si No Joyas / metales Si No Tetraciclina
SI No Codeina
Si No Otro
Si No Anestésicos dentales Si No Latex
Haga una lista de cualquier otra medicina / material al que sea alergico:
Nuestra oficina cumpic con las normas HIPAA y cstd compromctida con satisfacer a cxccdcr las narmas dc control dc infcccioncs emitidas per la OSHA, ci CDC y Ia ADA.
Actualizaclon del historial medico
eHa ocurrido algln cambio en su esfado medico desde su ültima visita?
Si respondió que Si, par favor explique:
Si No
Ha ocurrido aIgn cambio en su estado medico desde su 61tima visita?
Si respondió que Si, par favor explique:
Si No
Fecha
Firma del dentista
Firma
Fecha
Firma del dentista
FORM #960-ASP v4
GREAT OUTDOORS
www.informsonline.com
©2009
&forMS
1-800-722-4884