PRESCRIPCIÓ DE MATERIAL ORTOPROTÈTIC / PRESCRIPCIÓN DE MATERIAL ORTOPROTÉSICO Centre / Centro 1223 - HOSPITAL VEGA BAJA DE ORIHUELA DADES DEL PACIENT / DATOS DEL PACIENTE SIP NIF - NIE 4059417 21907862V Nom i cognoms / Nombre y apellidos DOLORES ESCOBEDO LUCAS Adreça / Domicilio CALLE ANTONIO MAURA, 52 Localitat / Localidad BIGASTRO Codi postal / Código postal Telèfon / Teléfono 03380 966770180 670575730 0666676 Data de naixement / Fecha de nacimiento 09/05/1931 Servici / Servicio COT - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA INFORME I PRESCRIPCIÓ DE L'ESPECIALISTA / INFORME Y PRESCRIPCIÓN DEL ESPECIALISTA Diagnòstic / Diagnóstico FR PERTROCANTEREA Lesió o situació facturable / Lesión o situación facturable -1 - No consta ARTICLES PRESCRITS / ARTÍCULOS PRESCRITOS METGE PRESCRIPTOR / MÉDICO PRESCRIPTOR Q/C 03070708 - ALFONSO FUENTES DIAZ Codi / Código Descripció / Descripción AD0100-000 ANDADOR, TUBO ALUMINIO, CON O SIN RUEDAS PLEGABLE 1 TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 06/04/2016 buil7yTYKCXH4PHf76I4wP/rw759VDgL3Hhg5FwNRWeIUXbJEgD8XfWzszmnz19dXD0vOJ5RJtxk e6pSE0P5ZZdI/pDXRebciMBJdZW3JPFXury75cujQF961lD/AE8UivPz0vewXtbiIbFEq5j3SB/5 /jVTmDcrFZojeqXZA1Sb5ClgkiMRprlhZwEacPluv6ijFTZX0w8yIsyvDvugVvMflnVwzUkwsbWd JwplJxVefHQXIewsq4d93oE/fk2OPsagiyyXnUSUoYJ9xp7TdrrgsDuxUNr+KItvJrBAMqZugIS6 vZdrV4PQA/pj5unKdpulEpHbp5Gpx8BEEEA+DA== DADES A OMPLIR PER L'ORTOPÈDIA / DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ORTOPEDIA Codi / Código Quantitat / Preu / Cantidad Precio Total Dades de l'ortopèdia / Datos de la ortopedia Codi / Código Segell, signatura i data / Sello, firma y fecha VISAT O AUTORITZACIÓ / VISADO O AUTORIZACIÓN PACIENT O REPRESENTANT / PACIENTE O REPRESENTANTE Nom / Nombre ____________________________________________ DNI _______________ Retire l'article ortoprotètic i n'endosse l'import en el compte corrent de l'associació d'ortopèdia corresponent. Retiro el artículo ortoprotésico y endoso el importe en la cuenta corriente de la asociación de ortopedia correspondiente. Segell, signatura i data / Sello, firma y fecha Signatura i data / Firma y fecha Notes / Notas Usted es una de las personas beneficiarias de la ayuda regulada en el Decreto del Consell 239/2015. Si desea renunciar a la subvención acuda a su centro de salud o dirección territorial. No debe declarar esta ayuda porque está excluida de gravamen. Página 1 de 1 Aquesta prescripció caduca als 15 dies / Esta prescripción caduca a los 15 días RESGUARD PER AL PACIENT / RESGUARDO PARA EL PACIENTE Id. prescripció / Id. prescripción : 666676 SIP del pacient / SIP del paciente : 4059417 Articles prescrits / Artículos prescritos : AD0100-000 Aportació del pacient no reemborsable / Aportación del paciente no reembolsable : 0,00 € Aportació reemborsable per Conselleria / Aportación reembolsable por Conselleria : 0,00 € Pagament a ortopèdia per Conselleria / Pago a ortopedia por Conselleria : 73,34 € Imports orientatius segons article adaptat / Importes orientativos según artículo adaptado 0666676