REPORTE DE CASOS ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO A INFARTO PRIMARIO DE EPIPLÓN. Un dilema diagnóstico terapéutico. 1 † ‡ Gustavo M. Stork *, Ricardo Raush , Mariana Di Maggio Servicio de Cirugía General, Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”. Bahía Blanca, Argentina. Resumen El infarto segmentario de epiplón es una causa poco común de abdomen agudo. Sus síntomas y signos, suelen imitar patologías de mayor frecuencia como apendicitis, colecistitis o diverticulitis. Aunque la TC de abdomen es el gold estándar para el diagnóstico, en la mayoría de los casos, este se realiza en el acto quirúrgico siendo así la cirugía videolaparoscópica una excelente herramienta de diagnóstico y tratamiento. Se presentan dos casos clínicos, a los cuales en el acto operatorio se halló infarto segmentario de epiplón. Fueron resueltos por vía laparoscópica. Se discuten los eventuales métodos de diagnóstico y las estrategias de tratamiento actuales. Abstract Segmental omentum infarction is a rare cause of acute abdomen. His symptoms and signs, often imitate most frequent pathologies such as appendicitis, cholecystitis or diverticulitis. Although computed tomography is the gold standard for diagnosis, in most cases this is done during surgery. Laparoscopic surgery provides an excellent tool for diagnosis and treatment. We present two clinical cases, to which during surgery was found segmental omental infarction. They were treated by laparoscopic surgery. We discuss the possible methods of diagnosis and current treatment strategies. Palabras Clave: Abdomen agudo – Infarto de epiplón – Tratamiento laparoscópico. Introducción El infarto segmentario de epiplón mayor fue descripto por primera vez en el año 1896 1 por Bush. Se presenta generalmente con síntomas clínicos inespecíficos que pueden imitar otras patologías agudas tales como 2 colecistitis, apendicitis o diverticulítis. En nuestros días, la tomografía computada (TC) es el “gold standard” para arribar al diagnóstico de esta patología, sin embargo en la mayoría de los casos este se realiza durante la intervención quirúrgica. El objetivo del presente trabajo es reportar dos nuevos casos de infarto segmentario de epiplón, diagnosticados y tratados en forma exitosa por vía laparoscópica. * Médico de planta † Residente ‡ Estudiante de medicina 1 Correspondencia a: gustavo.stork@uns.edu.ar Caso Clínico 1. Paciente masculino de 23 años de edad, quien consulta al Servicio de Urgencia de nuestro Hospital por presentar dolor abdominal de 72 hs de evolución, localizado en fosa iliaca derecha (FID) y flanco derecho (FD). Al mismo se le asociaban náuseas, vómitos y diarrea de igual tiempo de evolución; no presentaba fiebre. Al examen físico se observaba un abdomen globoso, blando, depresible con dolor y defensa muscular en FD y FID. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis y en la ecografía abdominal se observo líquido libre interasas en escasa cantidad en fondo de saco de Douglas. A nivel de FID se observa una imagen tubular aperistáltica de 29 mm de longitud y 6 mm de espesor, rodeado de escasa cantidad de líquido libre. Con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda y peritonitis asociada, se intervino quirúrgicamente por vía 80 Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):80-83. laparoscópica. Al ingresar a la cavidad abdominal se observa una gran tumoración violácea negruzca de unos 10x12 cm de diámetro, ubicado inmediatamente por debajo del ángulo hepático del colon (Fig. 1). También se halló escaso líquido de aspecto hemorrágico en fondo de saco de Duglas el cual fue lavado y aspirado. Una vez comprobado que la tumoración se trataba de un gran infarto de epiplón se procede a la resección quirúrgica del mismo. El paciente cursó un buen postoperatorio, con alta hospitalaria a las 24 horas. El diagnóstico histopatológico rebeló epiplón con presencia de vasos ectásicos y focos de hemorragia Figura 1. Imagen intraoperatoria de infarto de epiplón mayor. Caso Clínico 2. Paciente masculino de 27 años de edad, quien consulta por dolor en hemiabdomen derecho de 72 hs de evolución, asociado a hiporexia, náuseas y equivalentes febriles. El examen físico rebeló dolor y discreta defensa en FD. Signo de Blumberg positivo. Los exámenes de laboratorio no presentan alteraciones. La ecografía abdominal revela que en el flanco derecho (de situación subcostal) la grasa intraabdominal está más ecogénica, y además se evidencia un sector de intestino de aproximadamente 27x11 mm que está fijo y genera dolor. Con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda se interviene por vía laparoscopía. Al ingresar se halla líquido hemático suprahepático y en parietocólico derecho, observando sobre el epiplón mayor una zona coloración violácea. Se visualiza apéndice retrocecal descendente interna de características normales. Se reseca zona epiploica alterada colocando clip a vaso visible y el resto se coagula. Se decide no realizar apendicetomía. Buena evolución postoperatoria, con alta hospitalaria a las 24 hs. El diagnóstico histopatológico rebeló epiplón con presencia de vasos ectásicos y focos de hemorragia Discusión El epiplón mayor esta formado por un repliegue del peritoneo compuesto por cuatro capas del mismo, además de cantidades variables de tejido adiposo. Desde la curvatura mayor del estómago cuelga hacia caudal, por delante del colon transverso y a las asas del intestino delgado. Su función es limitar la diseminación de procesos infecciosos o 6 inflamatorios. El infarto segmentario idiopático de epiplón mayor es una causa poco común de abdomen agudo. Esta patología se presenta con mayor frecuencia en hombres, con una relación 2:1, y generalmente entre la 4ª y 5ª 2 década de la vida. Clínicamente la mayoría de los pacientes refieren dolor abdominal agudo o subagudo, por lo común en el cuadrante inferior derecho y/o región paraumbilical derecha; la presencia de fiebre es usual pero no así la de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos o diarrea. La etiología y la patogénesis exacta de esta condición es aun desconocida; algunos autores han sugerido que congénitamente existe un frágil abastecimiento de sangre en la parte inferior derecha del epiplón mayor lo que hace a esta región propensa a los infartos. Otros autores sugieren un origen embrionario diferente para el lado derecho del epiplón mayor, con vasos sanguíneos más frágiles que son más susceptibles a alargamiento y oclusiones secundarias. Esta teoría podría explicar la alta incidencia (90%) de esta enfermedad en el lado 3 derecho del epiplón mayor. 81 Infarto de epiplón Las variaciones en el suministro de sangre en el borde derecho del epiplón asociados con la obesidad, el trauma, comer en exceso, la hipercoagulabilidad, la tos o un cambio súbito en la posición han sido sugeridos como factores de predisposición. Otros sugieren a la congestión venosa después de las comidas pesadas o elongación venosa producida por el peso excesivo del epiplón mayor como causa, ya que la mayor prevalencia del síndrome es 3 en la población obesa. Leitner propuso una clasificación que divide al infarto segmentario de epiplón en primario (idiopático) o secundario, y ambos pueden estar acompañados o no de torsión del pedículo vascular. En cualquiera de los casos, se observa a nivel fisiopatológico estasis venosa y trombosis seguida por edema y congestión con necrosis hemorrágica y extravasación peritoneal de 4,5 líquido serohemático. Al ser una condición clínica tan poco frecuente resulta difícil establecer el diagnóstico cuando el paciente se presenta con dolor abdominal agudo, sobre todo porque no se piensa como diagnóstico diferencial de otras patologías más comunes y además porque los síntomas simulan otras condiciones clínicas como apendicitis, colecistitis o diverticulitis. Esta situación lleva a que el diagnóstico se haga en la mayoría de los casos durante el acto quirúrgico. Ya existen en la bibliografía casos donde el diagnóstico se realizó mediante TC de abdomen y de esta forma se lleva adelante un tratamiento conservador. La TC se ha convertido en nuestros días, en el gold estándar para el diagnóstico de esta patología mostrando una lesión grasa bien delimitada con imágenes lineales y/o redondeadas de hiperatenuacion en su interior, en la región anterolateral del abdomen inmediatamente debajo del peritoneo parietal y en el sector esperado 6,7 para el epiplón mayor. En el año 2006 Braian Ghon reportó un caso de un paciente al cual se le diagnostica infarto segmentario de epiplón mayor por medio de una TC y se le realiza tratamiento conservador con analgesia y antibióticos de amplio espectro. El dolor y la fiebre disminuyeron gradualmente y fue dado de alta luego de tres días de internación. La TC control a las 5 semanas fue normal y el 8 paciente estaba asintomático. En nuestros casos reportados, uno presentaba un infarto de epiplón de 15x10 cm el cual se diagnosticó en el acto operatorio y fue resuelto con éxito por cirugía videolaparoscópica. A las 24 hs el paciente se encontraba asintomático y de alta hospitalaria. El segundo paciente reportado, también se diagnóstico y trato por videolaparoscopía y su recuperación fue inmediata. El tratamiento del infarto segmentario de epiplón es todavía controvertido. La mayoría de los cirujanos están a favor del tratamiento quirúrgico, ya que evita el desarrollo de abscesos locales y adherencias provocadas por la presencia de tejido necrótico en el abdomen y permite el reconocimiento y tratamiento de enfermedades subyacentes. Por otra parte, la videolaparoscopía proporciona una excelente manera de llevar a cabo no solo el diagnóstico sino también el tratamiento del infarto de epiplón y además es una cirugía miniinvasiva por lo que las secuelas físicas son menores y la recuperación es inmediata 9 en la mayoría de los casos. Hay que tener en cuenta que si bien el tratamiento conservador se puede llevar a cabo, no siempre resulta exitoso, teniendo así que recurrir de todas formas a la cirugía. Estas son dos maneras diferentes de abordar en forma exitosa una misma patología. Lo que cambia, es el momento en el cual tenemos la posibilidad de hacer el diagnóstico y si contamos o no con los medios para hacerlo y eventualmente para el manejo terapéutico. Bibliografía 1) Bush P. A case of haemorrhage into the greater omentum. Lancet. 1896; 147:286. 2) Ho CL, Devriendt H. Idiopathic segmental infarction of right sided greater omentum. Case report and review of the literature. Acta Chir Belg. 2004; 104:459-61. 82 Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):80-83. 3) Battaglia L. Simultaneus idiopathic segmental infarction of the great omentum and acute appendicitis: a rare association. World J Emerg Surg. 2008; 3:30. 4) Cianci R, Filippone A. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum diagnosed by unenhanced multidetector-row and treated successfully by laparoscopy. Am Soc Emergency Radiol. 2007; 15:51-6. 5) Leitner MJ. Torsion, infarction and hemorrhage of the omentum as a cause of acute abdominal distress. Ann Surg. 1952; 135:103-10. 6) Acevedo JA. Torsión y necrosis de epiplón mayor como causa de abdomen agudo quirúrgico. Presentación de casos. Rev Argent Cirug 2008; 94;188-90. 7) Safioleas M. 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