Fiebre reumática aguda Cardiopatía reumática

Fiebre reumática
aguda y cardiopatía
reumática
e n p o b l a c i ó n in d í g e n a
Andrew C. Steer, MBBS, BMedSc, FRACPa,b,,
Jonathan R. Carapetis, MBBS, BMedSc, PhD, FRACP, FAFPHMc
PALABRAS CLAVE
Fiebre reumática aguda Cardiopatía reumática
Streptococcus pyogenes
La fiebre reumática aguda (FRA) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la
inflamación de varios tejidos que da lugar a las características clínicas típicas, entre las que se
encuentran carditis/valvulitas, artritis, corea, eritema marginado y nódulos subcutáneos. Los
efectos a largo plazo son mínimos en todos los tejidos, excepto en las válvulas cardíacas, en
las que la fibrosis y las cicatrices pueden dar lugar a cardiopatía reumática crónica (CR). La
carditis se presenta entre el 30 y el 80% de los pacientes con FRA y es más común en los
pacientes de menor edad (90%) que en los adolescentes y adultos jóvenes. Al menos un 60%
de los pacientes con FRA desarrollan CR.1–3
La FRA y la CR han sido descritas como «enfermedades clásicas de las injusticias sociales».4
Más del 80% de los casos de FRA y CR a nivel mundial se presentan en individuos que viven en
países en vías de desarrollo.5 La FRA y la CR prácticamente han desaparecido de los países
industrializados, y los casos que se presentan en indígenas de estos países ocurren con unas
tasas desproporcionadamente altas. Se cree que la espectacular reducción de FRA y CR
observada en el mundo industrializado en el siglo pasado ha sido resultado de las mejoras en
las condiciones socioeconómicas, la higiene y el acceso a la asistencia médica, y la disminución del hacinamiento en las viviendas.6 Por consiguiente, se asume que los individuos que
viven en países en desarrollo o los indígenas de países ricos no han tenido estas mejoras.
Esta revisión resume la epidemiología y patogenia de la FRA y la CR y discute la práctica
vigente en cuanto a su diagnostico y tratamiento, con énfasis en los temas relevantes para la
a
Department of Paediatrics, Centre for International Child Health, University of Melbourne,
Flemington Road, Parkville, 3052, Melbourne, Victoria, Australia
b
Division of Infectious and Immunologic Diseases, Department of Pediatrics, University of British
Columbia, 4480 Oak Street, Vancouver, V6H 3V4, Canada
c
Menzies School of Health Research, Charles Darwin University, Darwin, PO Box 41096, Casuarina,
NT 0811, Australia
T Autor para correspondencia. Division of Infectious and Immunologic Diseases, Department of
Pediatrics, University of British Columbia, 4480 Oak Street, Vancouver, V6H 3V4, Canada.
Dirección electrónica: andrew.steer@rch.org.au (A.C. Steer).
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1401–1419
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
1402
Steer y Carapetis
población autóctona de países ricos. Hay muchos indígenas en países de ingresos medios y
bajos en el mundo, pero existen pocos datos sobre FRA y CR en estos grupos, por lo que no se
abordan en este artículo.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA FIEBRE Y LA CARDIOPATÍA REUMÁTICAS
EN POBLACIÓN INDÍGENA
Una revisión de la magnitud global de la FRA y la CR publicada en 2005 calculaba que en el
mundo existen por lo menos 15,6 millones de casos prevalentes de FRA, y que cada año se
presentan 280.000 nuevos casos y 230.000 muertes a causa de estos padecimientos.5 Una
actualización de 2008 de los datos de prevalencia de FRA en la población de Asia sugería que,
dado que en las regiones con prevalencia alta surgen más datos, las cifras reales serían mucho
más elevadas. Con los datos publicados en 2007, la cifra estimada de casos de FRA en niños
en edad escolar en Asia duplica el cálculo original, basado en datos publicados en 2002.7 En la
epidemiología existen diferencias regionales; las prevalencias más altas de FRA se encuentran
en África (5,7 casos por 1.000 niños en edad escolar), el Pacífico (3,5 casos por 1.000) y Asia
(3 por 1.000).3,7–11 La FRA y la CF son especialmente frecuentes en las poblaciones indígenas
(tabla 1). La mejor calidad y el mayor volumen de datos provienen de estudios realizados en
aborígenes australianos del Territorio del Norte de Australia y de los maoríes de Nueva Zelanda;
estos datos sugieren que estas poblaciones presentan la incidencia más alta de FRA y una de
las mayores prevalencias de CR de todo el mundo.12,13 Sin embargo, para la mayoría de las
poblaciones indígenas existen pocos datos o ninguno sobre la magnitud de la FRA y la CR.
La explicación de la llamativa disparidad en las tasas de FRA y CR entre indígenas probablemente sea multifactorial e incluya factores ambientales (especialmente sociales) y del
huésped. Entre los factores ambientales importantes se encuentran el acceso a la asistencia
médica, especialmente a la profilaxis secundaria (que se discute con mayor amplitud en la
sección sobre prevención), la exposición persistente a la infección por estreptococo del grupo A (EGA) a través de la piel (que se discute en la sección de patogénesis) y el hacinamiento.14
Desde hace décadas se sabe que el hacinamiento es un factor importante en la epidemiología
de la FRA.15 Los estudios clásicos durante los años cincuenta del siglo pasado en los barracones de las bases de la Fuerza Aérea de EE. UU. encontraron que las tasas de adquisición de
infecciones estreptocócicas aumentaban cuando las camas se ponían juntas, lo que supuso la
base biológica de la relación entre hacinamiento e incidencia de FRA.16 Los datos de los países
en desarrollo también confirman al hacinamiento como factor de riesgo. En Kinshasa, República Democrática del Congo, se encontró que los niños que vivían en viviendas con más de
ocho personas tenían una prevalencia cuatro veces más alta de FRA.17 En el Territorio del
Norte de Australia, el hacinamiento es un problema perenne. En un estudio realizado en dos
comunidades se encontró que la cifra media de personas por vivienda era de 14 a 17, y este
hecho se consideró un factor que contribuía a las altas tasas de FRA y CR.4,18
PATOGENIA DE LA FIEBRE Y LA CARDIOPATÍA REUMÁTICAS
La FRA es una enfermedad inflamatoria multisistémica mediada por mecanismos inmunológicos que se produce tras infección por EGA. El mecanismo patogénico de la FRA y la CR no ha
sido completamente dilucidado, pero parece que la interacción entre una cepa del EGA
«reumatogénica» y un huésped con susceptibilidad hereditaria da lugar a una respuesta
inmunológica anómala con desarrollo de autoinmunidad (fig. 1).19
La gran magnitud de FRA y CR en la población indígena ha dado lugar a que los investigadores consideren que varios factores pueden contribuir a la susceptibilidad a la enfermedad,
entre ellos la genética, así como la función potencial del impétigo por EGA en el caso de la FRA.
La razón de que sólo un pequeño porcentaje (entre el 3 y el 5%) de individuos infectados con
EGA reumatogénica desarrollen FRA se desconoce.21 La respuesta más probable es la
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática
Tabla 1
Estudios seleccionados que apoyan la noción de que la fiebre y la cardiopatía reumáticas
son más frecuentes en población indígena
Población
indígena
Período del
estudio
Nativos de
Alaska en
Alaska100
1979–1988
Los nativos de Alaska tienen una tasa anual de mortalidad
cardíaca debida a CR 2 veces mayor que los habitantes
blancos de Alaska (tasa de mortalidad 8,5 por 100.000
frente a 4,2 por 100.000)
Indígenas
americanos
nativos en
EE. UU.101
1989–1992
La prevalencia de CR basada en cribado mediante
ecocardiografía en indígenas americanos nativos entre
los 45 y 74 fue de 4,6 por 1.000 (la prevalencia global de
CR en países con economía de mercado establecida se
estima en 0,3 por 1.000)
Pueblos de
Primeras
Naciones en
Canadá102
1970–1979
La incidencia de FRA en niños en Manitoba fue 3,5 veces
superior que la de niños no nativos (tasas: 126 por
100.000 frente a 29 por 100.000)
Indígenas
fiyianos en
Fiyi3,103
2005–2007
La incidencia de FRA en indígenas fiyianos fue 2,2 veces
mayor (IC al 95% 0,9-6,1) que en poblaciones no
indígenas (tasas: 6,4 por 100.000 frente a 2,5 por
100.000); la prevalencia de CR en niños indígenas entre
5 y 15 años fue 2 veces mayor (IC al 95% 0,8-5,1) que en
niños no indígenas (prevalencia 10,3 por 1.000 frente a
4,4 por 1.000)
Indígenas
hawaianos en
Hawái104
1980–1984
La incidencia de FRA en hawaianos mestizos fue casi
8 veces mayor que en población blanca (tasas: 18 por
100.000 frente a 2,3 por 100.000)
Maoríes
neozelandes
en Nueva
Zelanda11
1996–2005
La incidencia de FRA en población maorí de Nueva Zelanda
fue 10 veces superior (IC al 95% 1,7-58,3) que en
población de ascendencia europea (tasas: 8 por 100.000
frente a 0,8 por 100.000)
Indígenas
australianos
en Australia10
1989–1993
La incidencia anual de FRA confirmada en población
aborigen entre 5 y 14 años en la zona extrema del
Territorio del Norte fue de 254 por 100.000, mayor que
ninguna otra notificada en el mundo
Comentarios
Abreviaturas: CR, cardiopatía reumática; FRA, fiebre reumática aguda.
susceptibilidad genética a la enfermedad, aunque la naturaleza de dicha susceptibilidad no
esté clara.21 Existen pruebas epidemiológicas de que la proporción de aborígenes australianos
que viven en el Territorio del Norte y son susceptibles al desarrollo de FRA es similar a la
proporción de reclutas militares norteamericanos que sufrieron FRA tras los brotes de faringitis
por EGA en campos militares en los años cincuenta del siglo pasado22; esto sugiere que la
susceptibilidad podría no presentar diferencias sustanciales entre distintas poblaciones.20
Más pruebas que secundan este punto de vista provienen de un estudio en población predominantemente blanca de Melbourne entre 1938 y 1948, que encontró una incidencia anual
de FRA de 242 por 100.000 en los grupos de nivel socioeconómico bajo, tasa similar a la
incidencia actual entre aborígenes del norte y centro de Australia.23
Se han realizado múltiples estudios para investigar la naturaleza de la susceptibilidad
genética a FRA y CR, entre los que se cuentan estudios de antígenos leucocitarios humanos,
aloantígenos de linfocitos B y polimorfismos de genes inmunológicos (especialmente el factor a de necrosis tumoral). Hasta el momento, los datos no son concluyentes. En la población
aborigen australiana se ha estudiado un marcador prometedor, un aloantígeno de los
1403
1404
Steer y Carapetis
Antígeno de reactividad
cruzada (3)
FASE 1:
Reconocimiento
inmunitario
APC
EGA reumatógeno
(1)
Faringitis por EGA (2)
CD4
MHC II
TCR
IL-2, TNF- α, otros
FASE 2:
Circulación de células
inmunitarias
Liberación de citocinas
Linfocito B
CD4
lar (4)
Mimetismo molecu
a23
Miosina, laminin
FASE 3:
Fijación de anticuerpos
Válvula
D4
VCAM-1 (5)
as
ad
iliz
sib
sen
sC
lula
Cé
FASE 4:
Reclutamiento de
linfocitos T
Infiltración de CD4 y CD8
Linfocitos Th1 → INF-γ, TNF-α
FASE 5:
Neovascularización (6)
Reclutamiento de linfocitos T
Difusión de epítopos
Los linfocitos T responden
a otras proteínas α-helicoidales,
incluidas la tropomiosina y
la vimentina
Figura 1. Inmunopatogenia de la FRA y la CR. 1) Los estreptococos reumatogénicos clásicos
parecen no existir en algunos grupos indígenas. 2) El impétigo por EGA puede cumplir una
función como inicio de la infección en poblaciones indígenas en las que el impétigo es endémico.
3) No se ha identificado el antígeno de reactividad cruzada en el estreptococo del grupo A: entre
los presuntos epítopos con reactividad cruzada están la proteína M y la N-acetil-glucosamina.
4) Se cree que la base patogénica de la reactividad cruzada con el huésped es el mimetismo
molecular entre los antígenos de EGA y los tejidos del huésped humano, bien documentado en
las proteínas a-helicoidales cardíacas, como miosina, laminina y vimentina. 5) La molécula de
adhesión celular vascular-1 (VCAM-1) presenta regulación superior a nivel valvular y ayuda al
reclutamiento e infiltración de linfocitos T. 6) La inflamación provoca neovascularización, lo que
permite mayor reclutamiento de linfocitos T y conlleva la inflamación granulomatosa y el
establecimiento de CR. (Adaptado de Guilherme L, Kalil J, Cunningham MW. Molecular mimicry
in the autoimmune pathogenesis of rheumatic heart disease. Autoimmunity 2006;39:35; con
autorización.)
linfocitos B conocido como D8/17.24 Este estudio encontró que el 95% de los pacientes con
antecedentes de FRA tenían positivo el antígeno D8/17, en comparación con el 50% de los
parientes de primer grado y el 4% de los controles. Aunque se ha demostrado que este
marcador tiene una fuerte asociación con FRA/CR en algunos países, entre los que se
encuentran Israel y EE. UU.,25,26 el marcador no es universal y en estudios realizados en India la
correlación es considerablemente menor.27,28 La función del antígeno D8/17 en la patogénesis
de la FRA sigue siendo incierta.
Los estudios tradicionales establecen que la FRA se produce después de la faringitis por
EGA, pero no tras impétigo por EGA.29 Sin embargo, existen pruebas epidemiológicas,
especialmente en Australia, que sugieren que las cepas de EGA de la piel pueden desempeñar
una función en la patogénesis de la FRA. En poblaciones aborígenes de Australia con alta
incidencia de FRA también existen una baja incidencia de faringitis por EGA (un estudio no
encontró episodios de faringitis sintomática por EGA en más de 1.000 individuos seguidos
retrospectivamente durante 23 meses),18 tasas bajas de portador de EGA en la vía respiratoria
superior y alta incidencia de piodermia (en el mismo estudio, el 40% de los niños sufrieron al
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática
menos un episodio de impétigo durante el estudio).18,30 Además, en el Territorio del Norte y en
algunas poblaciones con incidencia alta de FRA, entre las que se encuentran los maoríes de
Nueva Zelanda, no existen los clásicos serotipos M reumatogénicos de EGA (es decir, serotipos asociados con faringitis por EGA), lo que sugiere que otros serotipos pueden desempeñar una función, posiblemente asociados con impétigo por EGA.31–34 La función del
impétigo en la patogénesis de la FRA es objeto de especulación, pero puede involucrar una
causa directa de FRA tras la infección de la piel, un mecanismo inmunológico previo o paso de
cepas de la piel a la garganta donde pueden causar FRA.35 La confirmación de esta hipótesis
impétigo-FRA precisaría que se reconsideraran las estrategias preventivas primarias, porque
la prevención primaria vigente sólo se centra en el tratamiento de la faringitis por EGA, no en el
impétigo. En ámbitos tropicales el impétigo se debe, con frecuencia, a infección secundaria en
una infestación por sarna,36,37 y por lo tanto una mayor implicación significaría, potencialmente, la necesidad de controlar la infección endémica de sarna para controlar la FRA.
DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE Y LA CARDIOPATÍA REUMÁTICAS
Cuando el médico se encuentra con un paciente con un posible diagnóstico de FRA, debe
hacer una historia clínica detallada, una exploración física completa y solicitar pruebas clave.
Dadas las altas tasas de FRA en la población indígena, la presencia de fiebre y poliartritis en
niños supone un alto grado de sospecha. No existe una única prueba diagnóstica para la FRA,
y el diagnóstico se basa en criterios clínicos conocidos como Criterios de Jones. Los criterios
se dividen en manifestaciones mayores y menores, en función de la importancia diagnóstica de
un hallazgo particular, y en la mayoría de los casos el diagnóstico precisa pruebas de una
infección precedente por EGA (tabla 2).38 Los Criterios de Jones se publicaron por primera vez
en 1944, con la pretensión de que sirvieran como guía diagnóstica de la FRA.39 Con la subsiguiente reducción de la incidencia de FRA en países industrializados, los Criterios de Jones
han sido revisados varias veces para aumentar la especificidad y disminuir la sensibilidad de
los mismos.38,40–42 Epidemiólogos y médicos clínicos de países en desarrollo, y aquellos que
trabajan con población indígena en países industrializados, han observado que la aplicación
estricta de los Criterios de Jones actualizados puede dar lugar a que en poblaciones con
incidencias altas se escapen diagnósticos de FRA.43 En consecuencia, varios investigadores
Tabla 2
Criterios de Jones actualizados en 1992 para diagnóstico del primer episodio de fiebre
reumática aguda (el diagnóstico requiere de la existencia de pruebas de una infección previa
por EGA más: o bien 1) dos manifestaciones mayores, o 2) una manifestación mayor y dos
menores)38
Manifestaciones
mayores
Manifestaciones
menores
Pruebas que apoyan la presencia
de infección estreptocócica
1. Carditisa
2. Poliartritis
3. Coreaa
4. Eritema
marginado
5. Nódulos
subcutáneos
CLÍNICAS:
1. Cuantificación de anticuerpos
estreptocócicos elevados o en
aumento
2. Cultivo faríngeo positivo a
EGA o prueba rápida de
antígeno estreptocócico
positiva
1. Artralgia
2. Fiebre Z39 1C
DE LABORATORIO:
1. Reactantes de fase aguda
elevados: velocidad de
sedimentación globular,
proteína C reactiva
2. Intervalo P-R prolongado en el
electrocardiograma
Abreviatura: EGA, estreptococo del grupo A.
a
La corea y la carditis de inicio insidioso no requieren pruebas de infección estreptocócica previa.
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1406
Steer y Carapetis
han sugerido que los Criterios de Jones deben modificarse en estas poblaciones para
aumentar la sensibilidad de criterios.44–46 Los hallazgos sometidos a mayor debate son las
manifestaciones articulares, el diagnóstico de carditis y la definición de FRA recurrente.
Manifestaciones articulares
En la población indígena (y probablemente en muchos países en vías de desarrollo), la FRA
puede presentarse de forma sutil, sin los hallazgos típicos de poliartritis.3,46,47 En un estudio de
los hallazgos clínicos de la FRA en el Territorio del Norte de Australia, la monoartritis fue una
presentación frecuente de FRA que se aparecía en el 17% de los casos confirmados y en el
35% de los casos bajo sospecha sin confirmación.46 Los investigadores concluyeron que, en
poblaciones con tasas altas de FRA en las que las consecuencias de perder diagnósticos
sobrepasan las de realizar diagnósticos erróneos, resulta aceptable la inclusión de la
monoartritis como manifestación mayor. En otros ámbitos se ha encontrado que la monoartritis es un hallazgo de presentación.47,48 Un estudio en Nueva Zelanda sugiere que estos
casos pueden ser consecuencia de la administración precoz de medicamentos antiinflamatorios, que enmascararían la evolución de la poliartritis reumática típica.49 Los investigadores del estudio australiano llegaron a una conclusión similar sobre la fiebre y
consideraron aceptable una temperatura de 37,5 1C o mayor como prueba aceptable de fiebre
(manifestación menor).46 Otra situación en la que se necesita tener un alto índice de sospecha
de FRA es cuando un paciente de una población de alto riesgo de FRA presenta un cuadro
clínico de artritis séptica en el que el líquido sinovial es estéril; se debe considerar que estos
pacientes tienen FRA mientras no se demuestre lo contrario, y deben efectuarse los estudios
adecuados para descartarla.47,48
Carditis
El ecocardiograma es útil para el diagnóstico y tratamiento de la FRA, ya que puede confirmar
los hallazgos de la auscultación y permite valorar la gravedad de la carditis. El ecocardiograma
también puede detectar casos subclínicos de carditis (es decir, los que no presentan pruebas
de un soplo cardíaco clínicamente significativo); esto es, el ecocardiograma tiene una sensibilidad mayor que la auscultación para valorar la carditis.50,51 La opinión de los expertos está
dividida en cuanto a si los hallazgos ecocardiográficos de una carditis subclínica son prueba
suficiente de carditis verdadera y si pueden considerarse como manifestación mayor.52–54 En
muchos países en desarrollo y en poblaciones indígenas se usa cada vez más el ecocardiograma, y los médicos se están convirtiendo en expertos en interpretar pruebas ecocardiográficas de carditis.55,56 En Australia y Nueva Zelanda se recomienda el ecocardiograma en
todos los pacientes con sospecha de FRA, y la carditis subclínica se considera una manifestación mayor. Por el contrario, en India no se considera que el ecocardiograma sea una
prueba obligatoria, y la carditis subclínica no se considera un criterio mayor.57 La función del
ecocardiograma en la evaluación de la carditis reumática aguda se está investigando actualmente en varios estudios realizados en ámbitos en los que la FRA es frecuente (incluyendo la
población indígena).
Diagnóstico de episodios recurrentes de fiebre reumática aguda
Los Criterios de Jones sólo son aplicables en los ataques iniciales de FRA. Un comité de
expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto directrices sobre cómo
modificar los Criterios de Jones en las recurrencias, como que una recurrencia de FRA pueda
diagnosticarse sólo con las manifestaciones menores (junto a la evidencia de una infección por
EGA reciente) en un paciente con antecedentes de CR, porque los pacientes con CR tienen un
riesgo de carditis elevado en los ataques recurrentes de FRA.58
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática
Modificaciones de los Criterios de Jones
Como consecuencia de las consideraciones discutidas, recientemente se publicaron tres
directrices que sugieren cómo podrían modificarse los Criterios de Jones actualizados en 1992
en circunstancias o poblaciones particulares (tabla 3). Las nuevas directrices son un nuevo
desarrollo a nivel internacional; hasta ahora los Criterios de Jones habían sido la norma de
referencia aceptada para el diagnóstico en todas las poblaciones. Estas nuevas directrices
destacan la necesidad por parte de los médicos que trabajan en poblaciones con tasas elevadas de FRA y CR, incluidas algunas poblaciones indígenas, de adaptar los Criterios de Jones
a sus circunstancias locales o a interpretarlos a la luz de las necesidades y la experiencia local.
Diagnóstico diferencial de la fiebre reumática aguda
La lista de diagnósticos diferenciales para muchas de las manifestaciones clínicas de la FRA de
presentación aislada es larga, especialmente para la poliartritis. La excepción a este hecho es
la corea, que en poblaciones con alta incidencia casi siempre se debe a FRA. El eritema
marginado y los nódulos subcutáneos también son específicos de FRA, pero ambos son raros.
Un diagnóstico diferencial de poliartritis que merece mención es un síndrome conocido como
artritis reactiva postestreptocócica (ARPE). Las características clínicas de la artritis de la ARPE
presentan varias diferencias frente a la FRA. Puede manifestar una alteración articular prolongada (hasta 8 meses) simétrica no migratoria, que responde mal a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo el ácido acetilsalicílico. Aunque en poblaciones en las
que la FRA es rara puede contemplarse el diagnóstico de ARPE, en ámbitos de alta incidencia
no debe considerarse, ya que es más probable que el diagnóstico sea FRA.12 La recomendación vigente de la American Heart Association para tratar la ARPE es realizar profilaxis
con penicilina durante 1 año, con idea de suspenderla si en el ecocardiograma realizado al año
no se evidencia afectación cardíaca. Los autores no recomiendan esta práctica en grupos
indígenas donde la FRA es común, y sugieren que estos pacientes precisan un período de
profilaxis más largo y un tratamiento igual al de los pacientes con FRA sin carditis (v. el apartado
sobre tratamiento). Esto concuerda con las directrices australianas y neozelandesas.12,13
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA
Aunque el tratamiento puede acortar la inflamación aguda de la FRA, todas las manifestaciones de la FRA se resolverán espontáneamente, excepto la carditis, que puede dejar daño
valvular de larga duración o persistir con inflamación continua en el tejido valvular. Ningún
tratamiento durante la fase aguda de la FRA ha demostrado interferir en la evolución de la
carditis con claridad. Sin embargo, cumplir bien la profilaxis secundaria puede alterar positivamente la progresión de la CR. El objetivo inicial del tratamiento debería ser confirmar el
diagnóstico de FRA y valorar la gravedad del episodio. La carditis grave precisa tratamiento
urgente. Los medicamentos antiinflamatorios pueden acortar la fase inflamatoria aguda de la
FRA y mejorar los síntomas, especialmente los de artritis. Un aspecto clave del tratamiento de
la FRA es la educación del paciente y su familia, sobre todo en la importancia del cumplimiento
terapéutico de la profilaxis secundaria. En la tabla 4 se resumen las modalidades terapéuticas
de la FRA y la CR y las pruebas que apoyan su uso.
Confirmación del diagnóstico de fiebre reumática aguda
La mayoría de los pacientes con sospecha de FRA deberían ser hospitalizados. Esto permite
valorar la gravedad del episodio, especialmente de la carditis, y valorar la respuesta al tratamiento. El ingreso hospitalario proporciona tiempo para la educación sanitaria y la preparación
de la profilaxis secundaria. También es útil en pacientes que presentan monoartritis o artralgia,
en los que deban descartarse artritis séptica y otras causas posibles, y puede interrumpirse
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1408
Steer y Carapetis
Tabla 3
Modificaciones recientes de directrices para el diagnóstico de fiebre reumática aguda
Criterios de la
OMS, 2002–200358
Directrices
australianas, 200512
Directrices de Nueva
Zelanda, 200613
Diagnóstico de
FRA recurrente
basado en
manifestaciones
menores
Sí, pero sólo en
pacientes con CR
preexistente
Sí, en cualquiera con
CR o historia
previa de FRA
Sí, pero sólo en
pacientes con CR
preexistente
Directrices
diferentes para
subgrupos
diferentes
No
Sí, los cambios en
datos clínicos se
refieren sólo a
grupos de alto
riesgo.a Para el
resto de los
grupos, similar a
los Criterios de
Jones y de la OMS
No
Carditis
Similar a los
Criterios de
Jones
Se acepta la carditis
subclínica como
manifestación
mayor
Se acepta la carditis
subclínica como
manifestación mayor
Manifestaciones
articulares
Similar a los
Criterios de
Jones
Se aceptan la
monoartritis y la
poliartralgia como
manifestaciones
mayores (si otras
causas han sido
excluidas)
La monoartritis aséptica
con historia previa de
tratamiento con AINE
suele aceptarse como
manifestación mayor
Fiebre
No definida
Definida como
temperatura
Z38 1C
Definida como
temperatura Z38 1C
Reactantes de fase
aguda
VSG o leucocitos en
sangre periférica
elevados, pero
no la PCR. Sin
mayor definición
VSG Z30 mm/h o
PCR Z30 mg/l
VSG Z50 mm/h o
PCR Z30 mg/l
Pruebas de
infección por
EGA
Similar a los
Criterios de
Jones con la
adición de
escarlatina
reciente. Sin
mayor definición
Similar a los Criterios
de Jones, pero con
rango de
normalidad
proporcionado
mediante
cuantificación
serológica
Similar a los Criterios de
Jones, pero con rango
de normalidad
proporcionado
mediante
cuantificación
serológica
Abreviaturas: AINE, antiinflamatorios no esteroideos; CR, cardiopatía reumática; FRA, fiebre
reumática aguda; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.
a
Los grupos de alto riesgo se definen como aquellos que viven en comunidades con tasas altas
de FRA (incidencia W30 por 100.000 por año en niños de 5–14 años) o de CR (prevalencia para
todas las edades W2 por 1.000).
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática
Tabla 4
Pruebas de diversas terapias utilizadas en el tratamiento de la fiebre y la cardiopatía
reumáticas
Medicación o
intervención
Prevención
Prevención primaria:
fenoximetil
penicilina oral
(penicilina V)
durante 10 días, o
bencilpenicilina G
intramuscular en
dosis única
Prevención
secundaria:
bencilpenicilina G
intramuscular
administrada
semanalmente
durante 3–4
semanas
Artritis
Ácido acetilsalicílico
Naproxeno
Carditis
Ácido acetilsalicílico
Glucocorticoides
Inmunoglobulina
intravenosa
Corea
Anticonvulsivos
(valproato sódico o
carbamacepina)
Inmunoglobulina
intravenosa
Grado de la
recomendación
Calidad de las
pruebas que
la apoyan
Recomendada para el
tratamiento de la
faringitis
estreptocócica en
población indígena
(existen
tratamientos
alternativos para
pacientes alérgicos a
la penicilina)
Recomendada para la
prevención de la
fiebre reumática
recurrente en
poblaciones
indígenas (existen
tratamientos
alternativos para
pacientes alérgicos a
la penicilina)
Fuerte
Alta77,78,105
Fuerte
Alta85,106
Recomendado como
tratamiento de
elección en el
tratamiento
sintomático de la
artritis
Recomendado como
segunda elección en
el tratamiento
sintomático de la
artritis para
pacientes
intolerantes al ácido
acetilsalicílico
Fuerte
Alta67
Débil
Baja59
No recomendado para
el tratamiento de la
carditis debido a que
no tiene efectos a
largo plazo sobre la
evolución cardíaca
Recomendados para el
tratamiento de la
carditis grave
No recomendada para
el tratamiento de la
carditis
Fuerte
Alta67
Débil
Moderada67
Fuerte
Moderada67
Débil
Baja73
Débil
Moderada74
Recomendación
Recomendado
exclusivamente para
el tratamiento de la
corea grave
No recomendada
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Steer y Carapetis
inicialmente el tratamiento con salicilatos (si se prueba alivio del dolor con codeína o paracetamol) y observar si el paciente desarrolla poliartritis, de forma que el diagnóstico pueda
hacerse con mayor certeza.12
Tratamiento de la artritis
El tratamiento antiinflamatorio es el pilar principal del tratamiento de artritis de la FRA. El
tratamiento con salicilatos resulta efectivo (aunque en caso de artritis leve o artralgia pueden
utilizarse analgésicos simples). Si en los primeros días del tratamiento la respuesta a los
salicilatos es escasa o nula, debería cuestionarse el diagnóstico de FRA. En pacientes intolerantes al ácido acetilsalicílico puede utilizarse naproxeno. El ácido acetilsalicílico debe utilizarse inicialmente en dosis razonablemente altas (80–100 mg/kg y día en cuatro dosis al día,
dosis máxima 4–8 g/día).12 Algunos pacientes sólo necesitan tratarse durante 2 semanas, y
posteriormente el ácido acetilsalicílico puede irse disminuyendo o suspenderse, aunque los
síntomas de «rebote» deben monitorizarse durante las 2 semanas siguientes a la suspensión
del tratamiento.60–61 En episodios más graves, con frecuencia es necesario un ciclo total de
6 semanas. En este caso la dosis de ácido acetilsalicílico puede disminuirse de forma escalonada después de 2 semanas con dosis alta (p. ej., la dosis puede disminuirse a dos tercios en
las 2 semanas la mitad del ciclo, y a la mitad las 2 últimas semanas). Si se produce un episodio
de rebote, no debe considerarse recurrente y será adecuado realizar otro ciclo corto de ácido
acetilsalicílico.
Manejo de la carditis
A todos los pacientes con sospecha de CR o CR confirmada se les debería realizar un ecocardiograma para confirmar el diagnóstico clínico, detectar lesiones clínicamente silentes y
valorar la gravedad de la carditis.12,13 El ecocardiograma puede detectar una lesión que precise
cirugía urgente, como la ruptura de una cuerda tendinosa, aunque esto es raro.
No existen pruebas de que los fármacos antiinflamatorios afecten a la evolución de la
carditis, y parece que la gravedad de la CR residual se relaciona directamente con la gravedad
de la carditis en el episodio inicial de FRA y el número de episodios recurrentes.62,63 Aunque el
tratamiento con salicilatos es efectivo para controlar los síntomas de la artritis de la FRA, no
deben utilizarse específicamente para tratar la carditis, ya que no existen pruebas de que
alteren la tasa de progresión hacia CR crónica.64–67 Ha sido investigada la función de los
corticoides en el tratamiento de los pacientes con carditis.67–69 Su beneficio es mínimo o nulo
en el tratamiento de carditis leva a moderada, por lo que en ese caso no están indicados.67–69
Sin embargo, algunos expertos recomiendan su uso en la carditis grave (es decir, carditis
asociada con insuficiencia cardíaca) porque su efecto antiinflamatorio es más potente y, por
consiguiente, puede dar lugar a una potencial resolución más rápida de la insuficiencia cardíaca. Esta recomendación no se basa en pruebas de que los corticoides disminuyan el riesgo
de desarrollar lesiones valvulares en la carditis grave, pero debe observarse que las pruebas
vigentes a favor o en contra de dicho efecto no se basan en estudios realizados después de
que empezaran a utilizarse el ecocardiograma y los corticosteroides modernos.67 Deben
considerarse los efectos colaterales potenciales de los corticosteroides, incluidos el riesgo de
hemorragia gastrointestinal (debe pautarse una inhibición de la acidez gástrica), sobrecarga
hídrica (con frecuencia se necesita administración concomitante de diuréticos) y estrongiloidiasis en zonas endémicas (puede ser necesaria la administración concomitante de fármacos
como la ivermectina).70 Durante el tratamiento con corticosteroides puede suspenderse el
ácido acetilsalicílico, porque los corticoesteroides controlarán el dolor articular y la fiebre. Al
suspender los esteroides existe riesgo de rebote, por lo que habitualmente se necesita utilizar
de nuevo el ácido acetilsalicílico 2 semanas más.60,61
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática
Manejo de la corea
La corea es un fenómeno autolimitado.71,72 El tratamiento con antiinflamatorios no altera el
curso clínico de la corea, y el tratamiento sintomático sólo debe prescribirse si el trastorno
motriz llega a ser intenso y angustioso. Puede ser útil mantener un entorno tranquilo para evitar
una estimulación excesiva, lo que puede empeorar la corea. Una pequeña comparación
prospectiva de carbamazepina, ácido valproico y haloperidol para tratar la corea sugería que el
ácido valproico era el fármaco más efectivo para suprimir los movimientos coreiformes;73 sin
embargo, el ácido valproico puede causar hepatotoxicidad. Por consiguiente, si el tratamiento
se considera necesario, la carbamazepina puede ser la primera elección, y el ácido valproico la
segunda en casos refractarios. Basándose en las pruebas disponibles no puede recomendarse la inmunoglobulina; un pequeño estudio de inmunoglobulina intravenosa sugería
una recuperación más rápida de la corea, pero no afectó la evolución cardíaca.74 La corea está
fuertemente asociada a la carditis, y, por consiguiente, a todos los pacientes con corea se les
debe realizar un ecocardiograma.12,75 La opinión de algunos médicos que trabajan en ámbitos
de alta incidencia es que los trastornos conductuales asociados con frecuencia a la corea de
Sydenham pueden ser prolongados y persistir mucho después de que el trastorno motriz haya
remitido. Esto todavía no se ha confirmado.
Tratamiento antibiótico
Aunque la mayoría de los pacientes con FRA en el momento de la presentación ya no tienen
infección activa por EGA, una gran parte de expertos recomiendan tratamiento antibiótico para
erradicar toda infección residual por EGA en la faringe, incluso si los cultivos faríngeos son
negativos.12,13,76 Un abordaje razonable es utilizar una dosis única de bencilpenicilina G como
tratamiento de la faringitis y como primera dosis del régimen de profilaxis secundaria (v. el
apartado sobre profilaxis secundaria).
MANEJO DE LA CARDIOPATÍA REUMÁTICA
El tratamiento médico y quirúrgico de la CR es complejo y depende en gran parte de la
disponibilidad de fármacos para la insuficiencia cardíaca, medicación anticoagulante y pruebas de monitorización, instituciones para cirugía cardiotorácica e intervenciones cardíacas
(y cirujanos y cardiólogos muy bien formados), sistemas de atención primaria integral y
registros locales de CR y programas de control. Algunas revisiones recientes basadas en
pruebas proporcionan más directrices.12,13
PREVENCIÓN DE LA FIEBRE Y LA CARDIOPATÍA REUMÁTICAS
Existen dos métodos reconocidos para controlar la FRA y la CR: profilaxis primaria y secundaria. La profilaxis primaria se refiere al tratamiento oportuno y adecuado de la faringitis por
EGA, y ha demostrado claramente ser efectiva para prevenir la FRA.77–79 La profilaxis
secundaria consiste en la administración periódica de antibióticos (habitualmente bencilpenicilina G durante 3 o 4 semanas) durante un período determinado para prevenir la FRA
recurrente. Esta estrategia ha demostrado dar lugar a la regresión de lesiones valvulares
presentes y a disminuir la mortalidad por FRA.80,81
Prevención primaria
La profilaxis primaria tiene la importante ventaja, en comparación con la secundaria, de prevenir el daño cardíaco que, de otra forma, se produciría. La profilaxis primaria es efectiva en
el paciente individual.77–79 Sin embargo, en salud pública, los programas de prevención
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Steer y Carapetis
primaria son caros82 y, para tener éxito, necesitan superar importantes obstáculos logísticos.
Una estrategia de profilaxis primaria efectiva se basa en tres supuestos: 1) que los pacientes
con dolor de garganta soliciten asistencia; 2) que las clínicas a las que acudan tengan la
capacidad de diagnosticar con certeza una faringitis por GEA, y 3) que una vez diagnosticado,
el paciente sea tratado de forma adecuada y siga el tratamiento prescrito. Estos requisitos
pueden ser difíciles de alcanzar en la población indígena, especialmente en grupos que viven
en países en vías de desarrollo. No obstante, existen razones para seguir promoviendo la
investigación y el tratamiento del dolor de garganta en ámbitos en los que sea factible.
Prevención secundaria
El enfoque actual de los esfuerzos globales para combatir la CR es el de fortalecer los programas de profilaxis secundaria, porque resultan viables y coste-efectivos.83,84 Sin embargo,
en la práctica, existen diferencias considerables con respecto a la vía de administración, dosis,
frecuencia y duración de la penicilina como profilaxis secundaria.12,57,58,76 Las inyecciones de
bencilpenicilina G cada 2 a 4 semanas son superiores que la penicilina diaria por vía oral.85 En
estudios realizados en Taiwán, la bencilpenicilina G tres veces por semana, en lugar de cuatro,
redujo el número de recurrencias de FRA.86,87 Sin embargo, en muchas poblaciones es
negativa la adherencia a una dosificación tan frecuente. Datos de Nueva Zelanda arrojan tasas
bajas de recurrencia en poblaciones de alta incidencia, con buena adherencia a la dosis cuatro
veces por semana, por lo que las directrices de EE. UU., Nueva Zelanda y Australia recomiendan como norma de referencia inicial la bencilpenicilina G parenteral cuatro veces por
semana, y se reserva la pauta de tres inyecciones semanales para pacientes con un episodio
recurrente de FRA pese a realizar adecuadamente la pauta de cuatro veces a la semana.12,13,76
La duración de la profilaxis depende de la gravedad de la lesión y la edad del paciente. El
período mínimo de profilaxis recomendado en la mayoría de las directrices para pacientes con
antecedentes de FRA sin carditis es al menos de 5 años, pero directrices recientes sugieren un
mínimo de 10 años, o hasta los 21 años de edad, lo que sea más largo, y en caso de una
enfermedad valvular más grave la duración es incluso mayor.12,57,58,76 En la tabla 5 se presenta
la duración de la profilaxis secundaria según las cuatro directrices vigentes: Australia, Nueva
Zelanda, EE. UU. y OMS.
Desde un punto de vista de salud pública está claro que es necesaria una coordinación
efectiva para que una profilaxis secundaria en múltiples pacientes tenga éxito. Los programas
de prevención secundaria con registros centralizados han demostrado fomentar una coordinación efectiva en la profilaxis secundaria.88 Otros componentes clave de los programas de
prevención secundaria de éxito son las estrategias par aumentar la adherencia a la profilaxis
secundaria, programas que permitan la detección precoz de FRA y CR (incluyendo programas
de cribado de CR) y programas de educación sanitaria y promoción de la salud para personal
sanitario, pacientes y sus familias.89
Cribado de CR
La OMS recomienda el cribado escolar de la CR para detectar pacientes que no hayan sido
diagnosticados anteriormente en zonas y poblaciones de prevalencia alta.58 El fundamento del
cribado es que la detección precoz de una enfermedad leve, más proclive a responder a la
profilaxis secundaria, es una estrategia coste-efectiva. Existe cierto debate acerca de la mejor
forma de cribado. Recientes avances tecnológicos han permitido desarrollar ecocardiógrafos
pequeños, de fácil transporte y alta calidad, lo que significa que el cribado de campo con
ecocardiograma se realiza cada vez más. Estudios en tres países (Mozambique, Camboya y
Tonga) han mostrado que el ecocardiograma como herramienta primaria de cribado de CR es
extremadamente sensible.55,56 De la misma forma, la prevalencia de CR detectada en el
cribado con ecocardiograma en el estudio de Mozambique era 13 veces mayor que la
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática
Tabla 5
Duración de la profilaxis secundaria de la fiebre y la cardiopatía reumáticas, según diferentes
directrices
Directriz
Australia
Duración
12
Sin carditis: 10 años o hasta cumplir 21 años (lo que resulte mayor tiempo).
Carditis de FRA resuelta: 10 años o hasta cumplir 21 años (lo que resulte
mayor tiempo). CR moderada: 35 años de edad. CR grave: 40 años de edad
(o más)
Nueva
Zelanda13
Sin carditis: 10 años o hasta cumplir 21 años (lo que resulte mayor tiempo).
Carditis moderada: 10 años o hasta cumplir 30 años (lo que resulte mayor
tiempo). Carditis grave: 10 años o hasta cumplir 30 años (lo que resulte
mayor tiempo); posteriormente el especialista lo revisará para considerar si
ha de ser más prolongada o incluso para toda la vida
EE. UU.76
Sin carditis: 5 años o hasta cumplir 21 años (lo que resulte mayor tiempo). FRA
con carditis inicial pero sin CR residual: 10 años o hasta cumplir 21 años (lo
que resulte mayor tiempo). FRA con carditis y enfermedad valvular
persistente: 10 años o hasta cumplir 40 (lo que resulte mayor tiempo), a
veces para toda la vida
OMS58
Sin carditis: 5 años o hasta cumplir 18 años (lo que resulte mayor tiempo). FRA
con carditis, curada o con regurgitación mitral: 10 años o hasta cumplir
25 años (lo que resulte mayor tiempo). CR más grave o cirugía valvular:
toda la vida
Abreviaturas: CR, cardiopatía reumática; FRA, fiebre reumática aguda.
detectada con el cribado basado en la auscultación (prevalencia con ecocardiograma
30,4 casos por 1.000 niños cribados). Existe una clara necesidad de determinar y estandarizar
el mejor método de cribado de CR y de establecer criterios aceptados y validados para el
diagnóstico ecocardiográfico de CR (para evitar la posibilidad de diagnosticar en exceso).
Actualmente se están realizando estudios para determinar la sensibilidad y especificidad del
ecocardiograma como herramienta de cribado.83,90
PERSPECTIVAS DE VACUNA PARA LA FIEBRE REUMÁTICA
Una vacuna contra el EGA podría prevenir la FRA y la CR al evitar la infección previa por EGA.
Sin embargo, faltan varios años para desarrollar una vacuna efectiva ampliamente disponible.91,92 Se han completado ensayos de fase 2 de una vacuna específica tipo M multivalente
que ha demostrado seguridad e inmunogenicidad.93 Sin embargo, la composición de esta
vacuna puede significar que su efectividad sea limitada en la población indígena a causa de los
distintos perfiles de tipo M.32,94,95 Una vacuna que utilizase un antígeno que se mantuviese en
todos los EGA podría ser una estrategia más prometedora para algunos grupos indígenas,
aunque ninguna de estas vacunas ha llegado a utilizarse en ensayos clínicos.96–99 Para
desarrollar una vacuna específica contra la FRA y la CR sería fundamental que todos los
ensayos se realizaran en poblaciones en las que la FRA y la CR son frecuentes, incluyendo
poblaciones indígenas.91,92
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La FRA y la CR son enfermedades propias de situaciones socioeconómicas desfavorecidas y
son frecuentes entre la población indígena. Las razones de las altas tasas entre indígenas no
están claras, pero entre ellas pueden estar la función potencial del impétigo por EGA en la
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Steer y Carapetis
patogénesis de la FRA y la posibilidad de susceptibilidad genética. El diagnóstico de FRA se
basa en varios criterios clínicos, y los médicos deben tener un alto índice de sospecha del
diagnóstico potencial de FRA. El tratamiento de la FRA ha cambiado poco en los últimos
50 años, y el pilar del tratamiento sintomático de la FRA siguen siendo los fármacos antiinflamatorios simples, como el ácido acetilsalicílico. Ningún tratamiento utilizado en el tratamiento de la FRA afecta la evolución cardíaca a largo plazo, y son necesarias más
investigaciones en este campo. Faltan años para disponer de una vacuna efectiva y ampliamente disponible contra el EGA. La prevención secundaria es la medida más efectiva para
controlar la FRA y la CR en la actualidad. No existe un abordaje de la prevención primaria que se
haya probado con claridad y que sea coste-efectivo a nivel poblacional, y aunque sea una
estrategia importante sólo debería convertirse en enfoque de salud pública importante cuando
se hayan establecido una profilaxis secundaria y un programa de control basado en registros.
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