Alteración neurológica en niños. Técnicas para alimentarlos, manejo de adecuaciones posturales y otros. Lic. Olivia Aguilar Nigot olian39@gmail.com Protocolo de alimentación Antecedentes de la alimentación (Succionó al nacer, estuvo intubado, tomó mamadera o pecho, tipo de instrumentos, velocidad, posición, clase de alimentos, edad en que empezó con c/u,…) Alimentación actual (Sabores, consistencia, tipo de comida, masticación, deglución, posición, etc.,…) Dificultades funcionales de la alimentación Dificultades de succión Dif. Para coger los alimentos Dif. Para retener los alimentos y la saliva Dif. De masticación y de mezcla de los alimentos Dif. Para el desplazamiento dentro de la boca del bolo alimenticio Dif. Para tragar líquidos Dif. De deglución Antes del tratamiento Estado de relajación total con corrección completa de la postura patológica Praxias OFA Aptitudes motrices bucofaciales innatas Sesiones breves y fuera de las comidas Comer frente a el y mostrarle placer por los alimentos Variar los sabores y darle cosas agradables Alimentación Postura OFA Fases de la alimentación Equipo interdisciplinario Adaptaciones… Posturas Inadecuadas Posturas adecuadas durante la alimentación Relajación y posturas Flexión de cuello 40º con relación al tronco Relajación de los músculos motores de la mandíbula moviéndola hacia abajo y luego adelante (pasivos y que nos sienta), adelante-atrás Movimientos laterales de mandíbula Aptitudes innatas del recién nacido Contacto del dedo contra zonas externas de los labios produce opresión de los mismos Si se golpea ligera y simultáneamente alrededor de labios, se aprietan de forma prolongada Cuando se toca la mucosa desde el primer contacto, el labio inferior avanza y la lengua avanza más allá de las encías y en forma de punta viene a tocar el dedo (toque ligero) Aptitudes innatas del recién nacido Si el dedo se sitúa más allá de la lengua para empujarla hacia atrás, ésta se endurece en la región de la punta. Si se toca directamente la lengua deslizando el dedo por los bordes laterales de la lengua, ésta sigue al dedo con un mov. activo lateral. Si se apoya más duro los bordes se endurecen. Aptitudes innatas del recién nacido Con el dedo se toca la parte media de la lengua, se deprime en su centro y los bordes laterales se enderezan formando un canalón que sube hacia el paladar, al mismo tiempo que comienza la succión. El dedo se siente aprisionado, con tracción enérgica y se mueve la mandíbula, la presión de los labios rodea el dedo. Descensibilización Tocar con suavidad la cara empezando por las zonas alejadas de la boca, luego tocar el labio inferior bajando desde la mejilla (zonas más sensibles: alrededor de la nariz y labio superior) Se aconseja dedo meñique Se pueden untar sabores (mermelada o miel) Inhibir reflejos orales patológicos: 1. Protrusión lingual: Presión con uno de los dedos bajo el suelo de la boca por detrás de la mandíbula (dedo índice). La presión se dirige hacia atrás y adelante = retracción de la lengua, seguido del cierre de la boca. Posición correcta: masajear los músculos de la mase de la mandíbula en mov. anteroposterior en dirección al cuello con presión firme. También puede hacerse con vibrador. Reducir hipersensibilidad con pincelados firmes de afuera-adentro siguiendo la línea media de la lengua (dedo niño). Limpiar bajo la lengua con chorro de agua (restos de alimentos) 1. Retracción lingual Moverla hacia afuera con el depresor situado en la punta de la lengua, presionando 5-10 seg. y relajar. Para llevarla hacia arriba: Estimular el paladar con un palillo de algodón e intentar que luego dirija hacia allá la lengua. 2. Reflejo de mordedura (voluntario a los 6 meses) Desensibilizar boca: Presión con el depresor en medio de la lengua, cerca del labio sup. y luego recorrer poco a poco la línea media de la lengua hacia el exterior. Frotar borde de de los labios, encías, presionar lengua, recorrer mejillas y borde de los dientes con la manos del niño, la nuestra, depresor o cuchara. Presión adecuada sobre la lengua con la cuchara. Antes: Masajearlos temporales con los dedos con un pincel o con un vibrador en sentido rotatorio. Igual pero en línea recta. Masaje vertical sobre temporales aplicando presión y luego se relaja progresivamente. Movimientos de mandíbula mediante rotaciones 2. Reflejo de mordedura (durante la alimentación) Si muerde los dedos: Deslizar el dedo en rotación axial y llevarlo hacia la pared de las encías donde todavía no han aparecido molares (entre 1 ½ y 2 años) No mostrar ansiedad no dolor, tranquilizar al niño. Nunca sacar la cuchara a la fuerza cuando se desencadena. Ejercer presión sobre el borde anterior del masetero opuesto, entrando progresivamente en la mejilla = relajación automática de los maseteros (ados y adultos) Presión de arriba-abajo bajo la mandíbula provoca la apertura automática de la boca 3. Reflejo de náusea aumentado Descensibilizar con aguaproyectada directamente en la boca (botella o jeringa), el niño debe tragar ya que si la escupe favorece el reflejo de nausea. Presionar con el bajalenguas sobre la parte media de la lengua durante 3 seg., relajar y aplicar en otra parte. Pincelado de la lengua aplicando presión, 3 veces del exterior al interior. Se hacen varias sesiones de 3. 3. Influyen en el reflejo nauseoso Excesiva cantidad de comida en la boca. Consistencia del alimento apelotada, muy caliente o seco. Para estimular el reflejo ausente: Mientras abre al máximo la boca, masajear la úvula y zona palatofaríngea con un depresor lingual o palillo de algodón. Control de la Mandíbula Masaje vigoroso de musc. temporales y maseteros (cierre y abertura de mandíbula). Tapping bajo el hueso mandibular para crear sensación de cierre. Control de mandíbula, si no puede: Dedo sobre labio sup, otro en inf. y otro bajo el mentón, con esto se favorece la deglución. Presión en los maseteros y bajo el mentón con los dedos. Un dedo colocado sobre el mentón se ejerce presión y se realiza un mov. rápido que favorecerá el cierre. Si la mandíbula en retracción: Pincelado suave y rápido sobre el labio inferior Cierre y control de labios Pincelado de labios sup e inf con firmeza (contracción y cierre de labios). Hielo sobre labios o succionar helado. Alargar orbiculares (estirar por comisuras) en mov. decidido y luego relajar (repetir varias veces), indep. y luego 2 juntos. Estiram. del labio sup. e inf. con dedos en pinza, luego relajar y repetir varias veces. Presionar con fuerza labio sup hacia abajo. Masticación Reducir la protrusión lingual El dedo meñique se desliza entre la encía inferior y la pared interna de la mejilla para estimular la lengua, provoca un mov.Lateral automático de retroceso y torsión de la lengua hacia el mismo lado. Introducir un pedazo de pan duro o carne en uno de los lados, el niño lo aplastará con la encía o los dientes. Seguir el ritmo de los mov. combinados de la lengua y mandíbula, estimulando la lengua en la misma zona para que continúen los mov. De masticación. Se le ayuda con la lateralización de mandíbula ampliando así sus movimientos. Le ayudamos a desplazar el bolo con el dedo hacia los lados Cuidado!!! Puede recuperar antiguas costumbres si los alimentos rozan los labios y la parte media de la lengua No usar chupón cuando ha aprendido la masticación (ocasiona que se presiones el alimento con el paladar), probar con diferentes texturas y tamaños. Las prácticas deben ser frecuentes y fuera de las comidas para que se interioricen Alimentación con cuchara Objetivos: Abrir la boca aplanando la lengua Mantenerla plana hasta que la cuchara entre en contacto con ella No morder la cuchara Apretar los labios sobre la cuchara para coger su contenido, mientras se saca la cuchara de la boca Alimentación con cuchara Preparación Percusión alrededor del orbicular de los labios da la sensación de apretar. Estirar pasivamente hacia abajo el labio superior. Si esta demasiado elevado o corto. Nunca colocarse a un nivel superior del niño, ni ponerle la mano en la frente, ni usar una cuchara hueca demasiado grande, de bordes afinados. Alimentación con cuchara Practicar el abrir y cerrar de la boca sobre la cuchara para propiocepción Poner alimento blando y pegajoso en la punta de la cuchara (no abajo para que no saque la lengua para lamer). Se aproxima la cuchara para tocar el labio inferior-niño entreabre la boca y se deposita en el tercio central de la lengua A sacar la cuchara cuando este en contacto con los labios, se pide al niño que los apriete y se saca la cuchara deslizándola en el momento adecuado (sino se da ayuda con los dedos índice y medio de la otra mano). Se saca haciendo un giro de la cuchara con el mango hacia un lado. Modelo de cucharas Corresponder con las dimensiones y caract. De la boca. Espátula poco hueca, borde redondeado, arco regular, mango grueso. Características de prensión del paciente Tomar del vaso Se coloca el borde del vaso en contacto con el labio inferior (por delante de las encías y arcadas dentarias). Se inclina para que el líquido se acerque al borde, esperar que el niño adelante la cabeza y los labios para que entren en contacto con el líquido y lo aspire. El meñique puede ayudar a elevar el labio inferior. Cabeza ligeramente inclinada hacia delante, postura de cabeza y tronco. Cuidado!!! No se trata de verter el líquido en la boca con la cabeza inclinada hacia atrás, esto ocasiona aspiraciones visibles y silenciosas. Toma en vaso Vaso transparente para que se pueda ver el líquido De preferencia con orejas a ambos lados Se puede buscar un vaso con imagen el fondo para que el niño mire hacia abajo Abertura para que pueda respirar y podamos ver el contenido Sorbición Colocar un carrizo entre los labios, se le oprimen las fosas nasales y se le pide que aspire por la boca. Si no cierra bien los labios le ayudamos. Movimiento labial con dedos índice y medio propiciando la sorbición Usamos el carrizo a manera de pipeta y dejamos caer por gravedad el líquido desde varios angulos. Al inicio con carrizos anchos y cortos y se van alargando gradualmente. Estiramiento de labio sup. e inf. Fases de la deglución Fase oral: Preparatoria Fase Faríngea: Etapa 1 Etapa 2 Fase esofágica: Refleja, movimientos peristáltico Es de suma importancia que se haga un esofagograma para determinar la presencia de disfagia neurogénica: Deglución atípica Que nos toque al tragar. Mostrarle le lugar donde debe colocar la lengua (con palillo). Que repita el sonido K sin interrupción. Bostezo: estimula y estira músc. de labios, lengua, paladar blando y faringe. Colocar unas gotas de líquido sobre lengua hasta que trague (estimular reflejo) Deglución atípica: Estimulación de músculos. Estirar bajo la barbilla longitudinalmente hasta la mitad del cuello (con 2 dedos, varias veces). Mov. de pincelado en forma de V hacia el esternón. Este se puede hacer con hielo (contracción). Reflejo de deglución: con hielo sobre el esternón (mov. suaves), con comida dentro de boca. Grados de afectación y su influencia en la alimentación Niños con posibilidades elevadas, pero debido a la sobreprotección adoptan comportamientos alimenticios infantiles. EJ. Alimentos licuados, amamantados, degluten con la boca abierta, aplastan con la lengua los alimentos semisólidos Niños con mayores dificultades motoras. Niños que necesitan de sonda nasogástrica o gastroesofágica. Control de la sialorrea (difícil para menores de 3 años) Control de cabeza y tronco Sello labial, eliminar protrusión lingual. Recordar constantemente la deglución de saliva (condicionamiento). Facilitar degluciones Los alimentos dulces y muy condimentados aumentan la producción de saliva. Control de la sialorrea Para vaciar el depósito anterior de la boca, hay que poder apretar el labio inferior con eficacia y voluntariamente contra la encía y hacer subir la saliva, con la ayuda de la lengua se junta la saliva y se procede a la deglución de forma progresiva. Masajear la laringe hacia abajo para favorecer la deglución (propiocepción). Bibliografía Recopilación basada sobretodo en: PUYUELO, Miguel. Logopedia en la Parálisis Cerebral: Diagnóstico y tratamiento. Masson S.A.