Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. AVANCES EN PSICOFARMACOLOGÍA 46.343 Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias J. Díaz Morfa Psiquiatra-Psicoterapeuta. Presidente de la Asociación Española de Sexología Clínica. Madrid. INTRODUCCIÓN Según el DSM-IV-TR, (2002), las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1. Objetos no humanos. 2. El sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja o de niños u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un período de al menos 6 meses. Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos, las preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente (p. ej., durante períodos de estrés), mientras que otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos de este tipo. Los parafílicos pueden intentar la actuación de sus fantasías en contra de la voluntad de la pareja o de otros, con resultados peligrosos para terceros, como en el sadismo sexual o en la pedofilia. Como consecuencia de lo anterior, el individuo puede ser detenido y encarcelado. Las ofensas sexuales hacia los niños constituyen una proporción significativa de todos los actos sexuales cri- Correspondencia: Dr. J. Díaz Asociación Española de Sexología Clínica. Santa Cruz de Marcenado, 12, 1º 5ª. 28015 Madrid. Correo electrónico: josediazmorfa@apdo.com 94 Psiq Biol 2002;9(2):94-102 minales documentados, y los individuos que padecen exhibicionismo, pedofilia y voyeurismo comprenden la mayoría de los procesados por delitos sexuales. En algunas situaciones, la representación de fantasías de tipo parafílico puede conducir a autolesiones, como en el masoquismo sexual. Estos individuos rara vez acuden espontáneamente a los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad. PREVALENCIA Las alteraciones que se observan más habitualmente en los centros especializados en el diagnóstico de parafilias son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se observan con menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos que presentan parafilias están casados. En general, las parafilias parecen ser enfermedades claramente masculinas. Aunque en ocasiones la parafilia se diagnostica en mujeres, por ejemplo el masoquismo sexual, el 95% de los casos son varones. La mayoría de las mujeres con parafilia originalmente buscan ayuda para otros problemas, como depresión, promiscuidad o problemas de relación (Levine, Risen y Althof, 1990). Más del 50% de las parafilias comienzan antes de los 18 años. Los pacientes parafílicos suelen presentar con frecuencia tres o cinco parafilias a la vez, o bien se han ido alternando a lo largo de sus vidas. Éste es el caso del exhibicionismo, el fetichismo, el masoquismo sexual, el sadismo sexual, el fetichismo travestista, el voyeurismo y la zoofilia. CURSO Algunas fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los pri- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias meros años de la vida adulta. La elaboración y la revisión de las fantasías pueden continuar a lo largo de toda la vida del individuo. Por definición, las fantasías e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes. Muchos pacientes explican que siempre tienen fantasías, pero a veces existen períodos en los que su frecuencia e intensidad varían de modo sustancial. Estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos años, pero tanto las fantasías como los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de los años. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estímulos psicosociales estresantes, en relación con otros trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia. Las parafilias son trastornos psiquiátricos complejos para los cuales se han postulado diferentes etiologías, tanto psicodinámicas como biológicas (Abel, 1989; Walters, 1997). El aumento de la experiencia clínica ha permitido la formulación de tres puntos de vista psicodinámicos acerca de la naturaleza del trastorno parafílico. La parafilia es un trastorno del desarrollo de la identidad sexual (la identidad sexual consta de 3 componentes: identidad de género, orientación e intención), con frecuencia exclusivamente en el componente intencional, que tiene tres características: 1. Una preocupación erótica inusual, altamente excitante y prolongada; esta característica siempre está presente. 2. Una presión a actuar en función de las fantasías eróticas; es lo habitual. 3. Disfunción sexual con un compañero durante la conducta sexual convencional; esta característica es frecuente. La parafilia es también un trastorno de la autorregulación, caracterizado por una considerable diferencia entre las aspiraciones personales y las conductas. Finalmente, la parafilia es un dramático daño a la capacidad de amar (Levine, Risen y Althof, 1990). CLASIFICACIÓN Las principales categorías de parafilias contenidas en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)-TR son el exhibicionismo, el fetichismo, el froteurismo, la paidofilia, el masoquismo sexual, el sadismo sexual, el voyeurismo, el fetichismo travestista, y una categoría separada para las parafilias no especificadas, por ejemplo, la zoofilia, la escatología telefónica, etc. Una persona dada puede presentar múltiples trastornos parafílicos. Se han descrito otras muchas conductas parafílicas menos frecuentes. Rubén Hernández (2001) cita cerca de 100 parafilias diferentes. TRATAMIENTO MÉDICO La importancia del tratamiento médico en la terapia de las parafilias estriba en que puede ser utilizado para cualquier tipo de parafilia, independientemente de cómo se presente. Las parafilias múltiples con frecuencia se manifiestan en individuos que se presentan para la evaluación y tratamiento de la desviación sexual (Abel et al, 1987; Bradford, Boulet y Pawlak, 1992). De ello se deduce que una aproximación terapéutica que pueda tratar simultáneamente más de una parafilia es lo adecuado. El tratamiento farmacológico ofrece esta posibilidad. Esto es una ventaja cuando se compara con la alternativa de la psicoterapia cognitiva, lo cual requiere generalmente una aproximación terapéutica separada para cada parafilia que coexiste. Además, hoy día sabemos que existe una gran comorbilidad de las parafilias con otros trastornos del Axis I y II del DSM-IV-TR, lo cual es otra ventaja del tratamiento farmacológico para tratar simultáneamente los otros trastornos psiquiátricos comórbidos (Raymond, Coleman, Ohlerking, Christenson y Miner, 1999). Otra ventaja del tratamiento farmacológico para las parafilias es que reduce significativamente la alta tasa de recidivas de estos pacientes (Bradford, 1985), cuando se abordan solamente desde un formato psicoterapéutico. A su vez, es necesario también complementar el abordaje farmacológico con otras técnicas psicoterapéuticas, por ejemplo las estrategias para la prevención de las recaídas, la terapia de pareja y familiar (en los casos necesarios) y la psicoterapia individual desde diferentes enfoques teóricos (cognitiva, psicoanalítica, grupal, etc.) (Díaz Morfa, 1999). A la vez, se desarrolla cada vez más el concepto de la naturaleza compulsiva, tanto de los trastornos parafílicos como de los trastornos sexuales no parafílicos. Esto ha conducido a considerar las parafilias como parte de un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) (Bradford, 1991, 1994; Stein et al, 1992). Este concepto tiene sus raíces en la fenomenología del TOC y su historia natural, así como en el desarrollo del tratamiento farmacológico que utiliza los inhibidores de la recaptación de serotonina para una variedad amplia de trastornos, entre los que se incluyen las parafilias. Los principios que descansan detrás de los tratamientos farmacológicos para las parafilias están basados en las manipulaciones hormonales por agentes farmacológicos selectivos o más recientemente, por el uso de agentes farmacológicos que modifican los neurotransmisores, lo cual tiene un efecto sobre la conducta sexual intracerebral. Ambas intervenciones se basan en entender la sexualidad como un impulso biológico; el objetiPsiq Biol 2002;9(2):94-102 95 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias vo del tratamiento médico es reducir el impulso a través de una intervención farmacológica. El constructo teórico es que la reducción del impulso sexual resultará en una disminución de la conducta sexual desviada, según se produzca una reducción global del interés sexual, de las fantasías sexuales, de la excitación fisiológica y la posibilidad de que pueda haber un efecto diferencial sobre los intereses sexuales, incluyendo el interés sexual desviado, el cual se encontrará más reducido en comparación con los intereses sexuales no desviados. Los tratamientos farmacológicos han sido utilizados para las desviaciones sexuales y específicamente con los ofensores sexuales para reducir la conducta sexual desviada y las recidivas desde los años sesenta (Bradford, 1985; Money, 1968, 1987). Los tratamientos médicos tradicionales eran la neurocirugía esteroatáxica y la castración quirúrgica; éstos han sido sustituidos por tratamientos farmacológicos. Ambas cirugías son irreversibles e intrusivas. Sin embargo, tienen un cierto interés desde el punto de vista teórico, ya que su mecanismo de acción es la reducción de la conducta sexual desviada al disminuir la testosterona plasmática, la hormona fundamental para el mantenimiento de la conducta sexual en varones y la hormona que está involucrada en el impulso sexual, tanto en varones como en mujeres. PAPEL Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES SOBRE LA CONDUCTA SEXUAL Y ESPECÍFICAMENTE SOBRE LA EXCITACIÓN SEXUAL El papel de los neurotransmisores en la sexualidad humana no está totalmente comprendido. La neuropsicofarmacología de diferentes agentes farmacológicos ha sido útil en proporcionar alguna comprensión de los papeles de la dopamina, la serotonina, y otros neurotransmisores sobre diferentes aspectos de la conducta sexual (Brancroft, 1989; Segraves, 1989). Hay una compleja interrelación entre las hormonas sexuales, los neurotransmisores, la predisposición genética y la conducta sexual. Existen, básicamente, dos tipos de aminas cerebrales: las catecolaminas (p. ej., dopamina) y las indolaminas (p. ej., serotonina o 5-hidroxitriptamina [5-HT]). Existen receptores androgénicos en el área preóptica medial del hipotálamo, así como receptores para otras hormonas esteroides. El hipotálamo también tiene sistemas aminérgicos cerebrales significativos. Diferentes estudios han demostrado que la dopamina ejerce un efecto sobre distintos aspectos de la conducta sexual. Los agonistas dopaminérgicos (p. ej., apomorfina), los 96 Psiq Biol 2002;9(2):94-102 inhibidores de la recaptación (p. ej., cocaína) y los precursores (p. ej., levodopa) en general estimulan la conducta sexual (Segraves, 1989). En estudios con animales, los agentes relacionados con la dopamina parecen ser más específicos en sus efectos sobre la conducta sexual en machos que en hembras (Bancroft, 1989). Los estudios farmacológicos realizados en humanos que han utilizado neurolépticos apoyan esta idea (Bancroft et al, 1974). La serotonina parece ser el neurotransmisor más importante en la modificación de la conducta sexual por métodos farmacológicos. Se dispone de evidencias de que la vía central de 5-HT es inhibitoria de la conducta sexual. Una comprensión completa del papel de la 5-HT en los humanos es complicada, debido a la falta de antagonistas y agonistas puros que actúen en un algunos sistemas de subreceptores (Segraves, 1989). Los antagonistas de los receptores de la 5-HT (p. ej., la metisergida) estimulan la conducta sexual, mientras los agentes que incrementan los valores de la 5-HT, como los precursores y los inhibidores de recaptación de serotonina, inhiben la conducta sexual. PAPEL DE LOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS Un desarrollo reciente e importante en el tratamiento farmacológico de las parafilias es el uso de los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos agentes han sido utilizados primariamente en el tratamiento de la depresión, en los trastornos fóbicos y en el TOC. El razonamiento para la prescripción de estos psicofármacos para las parafilias y para los trastornos relacionados con las parafilias (TRP) está basado en diferentes líneas que convergen. Primero, la disregulación del apetito y la excitación sexual pueden ser la característica primaria y distintiva de estos trastornos. Por ejemplo, en los EE.UU., los varones practican un promedio de actividad sexual de 1-3 veces por semana (Kinsey et al, 1948, Laumann et al, 1994), mientras que aquellos que presentan este tipo de trastornos tienen un actividad sexual característica de 5 a 10 o más veces por semana durante largos períodos de su vida adulta (Kafka y Prentky, 1992; Kafka, 1997). De este modo, muchos varones con parafilias y con trastornos relacionados con las parafilias (TRP) son “hipersexuales en comparación con las normas de la población general” (Carnes, 1983; Kafka, 1997). Segundo, los datos de la investigación que describen la conducta sexual de los mamíferos masculinos y los Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias neurotransmisores monoaminérgicos sugieren que la disminución de serotonina en el cerebro (5-hidroxitriptamina) y el incremento de la neurotransmisión dopaminérgica pueden desinhibir o promover la conducta sexual, incluyendo la producción de hipersexualidad. De manera inversa, el aumento de la actividad serotoninérgica central o la inhibición de los receptores dopaminérgicos en el hipotálamo pueden inhibir la conducta sexual en algunas especies de mamíferos masculinos (Lorrain et al, 1999; Mas, 1995). Estos efectos monoaminérgicos son de particular interés, ya que uno de los efectos de la testosterona en la mediación de la conducta sexual en los mamíferos masculinos es el enriquecimiento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y la inhibición de la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos en los núcleos hipotalámicos asociados con la conducta sexual (Baum y Starr, 1980; Bitran y Hull, 1989). Tercero, los varones (y presumiblemente las mujeres) con parafilias y con trastornos relacionados con las parafilias (TRP) presentan una alta comorbilidad con trastornos del humor, de la ansiedad y con trastornos del impulso, en el Axis I del DSM-IV-TR (Kafka y Prentky, 1994; Black et al, 1997; Kafka y Prentky, 1998). Los trastornos de la ansiedad, del estado de ánimo y del impulso pueden ser mitigados por agentes farmacológicos que aumentan la neurorregulación serotoninérgica cerebral (Meltzer, 1990; Kavoussi y Coccaro, 1993). En el estudio de Raimond et al, la comorbilidad más alta en un grupo de ofensores sexuales pedofílicos fue para los trastornos del estado de ánimo en el 67% de los casos (Raimond et al, 1999). Cuarto, los inhibidores de la recaptación de serotonina afectan a la excitación sexual y a la conducta de deseo, una característica descrita como un efecto secundario durante el tratamiento de los trastornos del Axis I del DSM-IV-TR. La disminución de las conductas hipersexuales por estos psicofármacos proporciona un “efecto terapéutico” beneficioso sobre la respuesta de deseo desinhibida en varones y mujeres hipersexuales. Estos datos proporcionan una estructura teórica para la aproximación terapéutica de las parafilias y trastornos relacionados con las parafilias (TRP) como un grupo de conductas sexuales diversas que podrían compartir una fisiopatología común –la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica cerebral– y puede ser reducido por los antidepresivos serotoninérgicos (Kafka, 1997). Desde 1989 han visto la luz diversos informes que sugieren que los antidepresivos serotoninérgicos, incluyendo los inhibidores de recaptación de serotonina, pueden disminuir las parafilias y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), incluso en ausencia de un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo concurrente (Greenberg y Bradford, 1997). De los agentes serotoni- nérgicos informados, la fluoxetina y la sertralina han recibido la mayor atención y parecen efectivos en informes de casos y en ensayos clínicos abiertos en pacientes ambulatorios (Greenberg et al, 1996). Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden ser prescritos a la dosis “antidepresiva” habitual para los trastornos hipersexuales. Cuando son efectivos, los ISRS usualmente mitigan selectivamente las parafilias y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), pero preservan el deseo sexual “normal” y las conductas asociadas con la actividad afectiva recíproca (Kafka y Prentky, 1992). Un efecto particular sobre la conducta sexual, así como sobre los síntomas depresivos, aparece usualmente a partir de la cuarta semana de iniciar el tratamiento (Bradford, 1995). Además, la farmacoterapia antidepresiva podría disminuir la baja autoestima y la vulnerabilidad a los “estados afectivos negativos” (p. ej., irritabilidad, ansiedad, humor depresivo), condiciones que comúnmente se informa que preceden a la actuación de las conductas hipersexuales no parafílicas, así como a las parafílicas (Carnes, 1983). PAPEL DE LOS ANTIANDRÓGENOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS Un antiandrógeno se define como un fármaco que tiene una acción específica sobre los receptores androgénicos intracelulares en el organismo. El principal antiandrógeno farmacológico es el acetato de ciproterona (ACP). El ACP tiene efectos antiandrógenicos, antigonadotrópicos y algún efecto progestágeno (Bradford, 1983). El ACP es un agente efectivo importante en el tratamiento de las parafilias. Este agente, el ACP, puede ser utilizado “como una castración química”, ya que ocasiona una completa reducción del impulso sexual y de la excitación sexual donde el paciente es incapaz de tener erecciones. El principal modo de acción del ACP es sobre los receptores androgénicos intracelulares, donde bloquea los receptores por inhibición competitiva (Bradford, 1985; Neumann, 1977). Los valores de testosterona tienen un impacto significativo sobre la conducta sexual si se produce una situación de deficiencia androgénica. El andrógeno principal en el organismo es la testosterona plasmática. Las reducciones en la testosterona plasmática disminuyen las erecciones y la eyaculación, la espermatogénesis y las fantasías sexuales y, generalmente, el interés sexual. Además, el ACP tiene una fuerte acción progestágena, siendo así antigonadotrópico como resultado de esta acción (Schering, 1983). El efecto progestáPsiq Biol 2002;9(2):94-102 97 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias geno del ACP es importante. En otros antiandrógenos que no tienen este efecto progestágeno, éstos realmente causan un incremento en la testosterona plasmática. Con el ACP hay un equilibrio con el efecto antiandrogénico específico debido a la inhibición competitiva y los efectos antigonadotrópicos, resultando en una reducción en la testosterona plasmática, la dihidrotestosterona. Además, el ACP bloquea o reduce la liberación de la hormona liberadora de la hormona luteizante (LHRH; Neumann y Scleusener, 1980). El ACP es bien absorbido por vía oral y su disponibilidad es del 100%, con una vida media plasmática aproximada de 38 h. También está disponible en forma inyectable, que es administrada cada 2 semanas y alcanza los valores plasmáticos máximos a los 3 días y medio. El valor plasmático máximo del ACP, por vía oral, se obtiene aproximadamente a las 4 h. Las propiedades farmacocinéticas de la forma oral e inyectable son similares y pueden intercambiarse en tratamientos prolongados. La dosis habitual oral es de 100 mg/día, en general una tableta de 50 mg cada 12 h. La dosis puede variar de una a 4 tabletas al día. Su mejor acción se obtiene a través de vía intramuscular más que por la vía oral, aunque la administración oral también es efectiva en las dosis adecuadas. El ACP es utilizado a dosis relativamente bajas, de 50 a 100 mg por día, cuando el foco del tratamiento no es asexualizar al paciente sino la reducción de sus fantasías sexuales desviadas y de su excitación medidas por la plestismografía peneana. Esto permite al individuo continuar siendo activo sexualmente con un nivel más bajo de impulso sexual, lo cual le ofrece la oportunidad de desarrollar intereses sexuales no desviados teniendo relaciones sexuales con personas adultas, por ejemplo, si es un pedofílico, o estableciendo actividades sexuales no desviadas en caso de otras parafilias, es decir, el ACP puede reducir la excitación sexual desviada mientras tiene un impacto menor sobre la respuesta excitatoria no desviada (Bradford y Greenberg, 1998). El ACP también puede ser discontinuado gradualmente después de 12-15 meses de tratamiento, y en algunos individuos indefinidamente, sin presentar recurrencia de sus conductas parafílicas. El mecanismo de esta “cura” es desconocido, aunque puede ser debido a un descenso en la sensibilidad en los receptores de los andrógenos. En otros casos, existe un retorno gradual de los intereses sexuales desviados después de un período de tiempo variable, que va desde los 6 meses a los 3 años después de la disminución del tratamiento. No es posible identificar a aquellos individuos que presentarán una recaída y aquellos que no. El ACP es un esteroide con diversos efectos secundarios que incluyen: fatiga, hipersomnia, depresión, hipo98 Psiq Biol 2002;9(2):94-102 glucemia, ginecomastia, obesidad, nódulos en las mamas y posibles fenómenos tromboembólicos. De acuerdo con algunos datos de la investigación con animales, también se sospecha que puede inducir carcinoma de las células hepáticas (Neumann, Thiereau, Andrae, Greim y Schwarz, 1992). Existen una serie de riesgos o de efectos secundarios adversos, los cuales no es habitual que ocurran a las dosis utilizadas para el tratamiento de las parafilias. Éstos incluyen disfunción hepática y supresión adrenal, que son complicaciones serias si ocurren. La supresión adrenal ha sido descrita primariamente en adolescentes y es una contraindicación añadida para el uso de los antiandrógenos en esta población (Neumann, 1977). Con el ACP se han notado ligeros incrementos en la bilirrubina en las primeras 6 semanas de tratamiento. También puede ocurrir feminización, la cual depende de los valores plasmáticos entre los andrógenos y los estrógenos. Otras aplicaciones del acetato de ciproterona son el carcinoma de próstata, la pubertad precoz y, en mujeres, manifestaciones de androgenización. El alcohol puede disminuir ligeramente su efecto (Díaz Morfa, 1999). El tratamiento con ACP incluye una monitorización periódica de la función hepática y de las hormonas sexuales, aunque en el caso de que el ACP sea utilizado principalmente para suprimir los impulsos sexuales parafílicos, pero no para asexualizar al paciente, los valores de testosterona son importantes solamente porque miden la respuesta terapéutica (pero no son específicas para determinar el valor necesario para suprimir la excitación desviada o parafílica). En general, los valores de testosterona plasmática total son un tercio más bajos del valor normal, situándose en la franja aceptable para este tipo de aproximación terapéutica. Si el ACP es utilizado como un agente de castración química, entonces los valores prepuberales de la testosterona plasmática total deberían ser el objetivo del tratamiento, en la gama de 3-4 nmol/l). Una ventaja del ACP es que los valores de estrógenos son también bajos debido a las reducciones en la conjugación de la testosterona a estrógeno, lo cual también afecta a la conducta sexual mediada a través de los receptores estrogénicos. También se ha utilizado como antiandrógeno, en el tratamiento de las parafilias, el acetato de medroxiprogesterona (AMP), que funciona a través de la inducción de la enzima hepática testosterona A-reductasa, causando una reducción de la testosterona por un incremento de su metabolismo; los valores de la testosterona plasmática están entonces reducidos. También tiene un efecto antigonadotrófico. Los potenciales efectos secundarios del AMP son similares a aquellos observados en las deficiencias androgénicas, que incluyen fatiga y feminización. Además, hay evidencias de que produce cam- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias bios en la presión arterial y una tendencia diabetogénica. Algunos estudios han demostrado también fatiga, ganancia de peso, ráfagas de frío y calor, flebitis, náuseas y vómitos y dolores de cabeza (Gagne, 1981). Los estudios clínicos con AMP, con pocas excepciones, han sido ensayos clínicos. Money, en 1968, proporcionó uno de los primeros estudios clínicos con AMP en el tratamiento de los parafílicos. La dosis de AMP fue de 300-400 mg por semana, por vía intramuscular. Los efectos esperados sobre la conducta sexual están mediados por la testosterona más baja, incluyendo una disminución de la excitación y el interés sexual, de las erecciones y del impulso sexual en general. EL PAPEL DE LOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE LA HORMONA LUTEIZANTE (AGONISTAS LHRH) EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS El desarrollo de los agonistas LHRH y la experiencia obtenida durante su uso en el tratamiento del carcinoma prostático han sugerido que también podría ser útil para el tratamiento de los ofensores sexuales. La LHRH es un decapéptido que es sintetizado en los cuerpos celulares de las neuronas hipotalámicas. Es secretada por las terminales de los cuerpos celulares directamente dentro de la circulación hipofisisportal. Al alcanzar la glándula pituitaria anterior, la LHRH selectivamente estimula las células gonadotrópicas que liberan la hormona gonadotrópica luteizante y la hormona foliculoestimulante. Estas licoproteínas están formadas por una subunidad alfa común y una subunidad β diferente. La hormona luteizante y la hormona foliculoestimulante estimulan la producción gonadal de los esteroides sexuales y de la gametogénesis. La secreción de la LHRH es pulsátil y la secreción fisiológica de las gonadotropinas requiere la secreción intermitente de la LHRH. Además, la secreción de LHRH desde el hipotálamo tiene un patrón evolutivo: es activada transitoriamente durante el período neonatal, inactiva durante la infancia y alcanza valores adultos de actividad durante la pubertad. En el varón adulto, la secreción de LHRH alcanza una frecuencia de aproximadamente cada 2 h. Los análogos de la LHRH inhiben la producción de testosterona por una sobresaturación del circuito de retroalimentación a través de una estimulación constante. La ocupación de los receptores agonistas de la LHRH provoca la liberación de gonadotropinas, alterando el metabolismo de los receptores en sí mismos y estimulando la biosíntesis de gonadotropinas. Esto conduce a la formación y liberación de nuevas gonadotropinas; así, subsecuentemente, disminuye la capacidad de respuesta de éstas (Briken et al, 2001). USOS CLÍNICOS DE LA LHRH Y SUS ANÁLOGOS Existen 2 vías por las cuales los análogos de la LHRH son utilizados clínicamente. Primero, es utilizado para restaurar la fertilidad en la mujer y en los varones con déficit de LHRH. Estos pacientes requieren una inyección externa para liberar la hormona de una forma similar a la normal. Segundo, es utilizado para la supresión reversible, selectiva del eje pituitaria-gonada. Este uso para la castración bioquímica requiere la administración continuada del LHRH o del uso de un agonista de LHRH de acción prolongada. Los ejemplos de estos tratamientos incluyen: a) niños con pubertad precoz; b) castración bioquímica en cáncer de próstata; c) endometriosis; d) enfermedad ovárica poliquística; e) tumores varios, y f) podría ser también un tratamiento para las parafilias. ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS CON LOS AGONISTAS DE LA LHRH Los estudios previos de los efectos de los análogos de la LHRH de acción prolongada en varones con parafilia se presentan en la tabla 1. En general, estos estudios ponen de manifiesto que el bloqueo androgénico finalizó la conducta parafílica y las actividades y fantasías sexuales de estos pacientes disminuyeron sin efectos secundarios significativos. También de estos estudios se puede extraer la conclusión de que pacientes con parafilias severas y múltiples que no habían respondido al tratamiento con otros agentes reductores del impulso sexual, como el ACP y el AMP o con los ISRS, tuvieron un resultado terapéutico exitoso con estos nuevos agentes farmacológicos. En el estudio de Tibaut et al (1996), 2 pacientes suspendieron bruscamente la medicación y tuvieron una recaída en un lapso entre 8 y 10 semanas. Este autor considera que la duración del tratamiento antiandrogénico necesario para asegurar una completa desaparición de la conducta sexual permanece incierto, pero considera que al menos debe tener una duración de 4 años. Se encontraron efectos secundarios menores que incluían ráfagas de calor persistente en el 20% de los paPsiq Biol 2002;9(2):94-102 99 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias TABLA 1. Estado presente de la investigación en el tratamiento de la parafilia con agonistas de la LHRH Estudio Allolio, et al(1985) Rousseau, et al(1990) Dickey (1992) Thibaut, et al (1993, 1996) Cooper y Cernowsky (1994) Rösler y Witztum (1998) Krueger (2000) Díaz Morfa (2002) Nº de sujetos/diagnóstico Tratamiento N = 1/pedofilia homosexual N = 1/exhibicionismo severo N = 1/parafilias múltiples N = 6/parafilia severa N = 1/pedofilia N = 30/pedofilia N = 12/parafilias múltiples N = 1/pedofilia homosexual Acetato de leuprorelina Acetato de leuprorelina, flutamida Acetato de leuprorelina Acetato de leuprorelina Placebo, acetato de ciproterona, acetato de leuprorelina Triptorelina Leuprorelina ISRS-acetato de ciproterona-acetato de leuprorelina, flutamida cientes, disminución del bello facial y corporal en el 10% de los casos, y una astenia y dolor muscular difuso en el 6,6% de los casos. Aunque todos los varones informaban estar muy satisfechos con el resultado de la terapia, muchos de ellos comunicaban un fallo eréctil progresivo después de 6 a 12 meses de tratamiento. Todos los varones sobre 35 años de edad y algunos más jóvenes informaron de una falta de interés sexual en las mujeres y una incapacidad para alcanzar o mantener una erección. La densidad mineral ósea disminuyó significativamente en muchos de los varones de estos estudios. Consecuencias de la disminución ósea son el desarrollo de la osteopenia y de la osteoporosis; de ahí la importancia de la evaluación periódica de estos efectos secundarios. Es importante destacar, sin embargo, que este efecto secundario, el de la pérdida de minerales óseos, solamente puede ser medido en un período de tiempo prolongado y requiere, por tanto, controles regulares. La práctica de evaluar periódicamente los minerales óseos se debe hacer cada 6 meses o anualmente para valorar la densidad ósea en pacientes con tratamiento con leuprorelina. Rösler y Witztum (1998) afirman que esta pérdida podría probablemente ser prevenida por la administración concomitante de calcio o vitamina D. También se ha informado de algún caso de depresión mayor recurrente con el tratamiento con acetato de leuprorelina, por ejemplo, en mujeres tratadas por endometriosis con este agente farmacológico (Raschman et al, 1999). La administración de los agonistas de acción prolongada de la LHRH inhibe la función pituitaria gonadal. Esto inicialmente incrementa la liberación de LHRH y, por tanto, incrementa los valores de testosterona sérica las primeras 4-6 semanas de tratamiento. Es de esperar que los pensamientos y las conductas parafílicas se incrementarán durante este período donde se incrementan los valores de testosterona. Un antiandrógeno, como la ACP, podría compensar un incremento agudo en la secreción de la testosterona, así como la flutamida, otro antiandrógeno. De hecho, para contrarrestar la elevación de la hormona luteizante y de la hormona foliculoestimulante, por tanto, de la testosterona, lo adecuado es que estos pacientes sean tratados con flutamida, a dosis de 250 mg por vía oral 3 veces al día durante el primer mes de tratamiento, empezando el día de la inyección del acetato leuprorelina depot. Pasado este tiempo, la flutamida es descontinuada. Se puede administrar el acetato de leuprorelina a una dosis de 7,5 o de 3,75 mg intramuscularmente con un intervalo mensual (Krueger, 2001). Otra opción terapéutica con el acetato de leuprorelina es la administración cada 3 meses, a una dosis de 11,25 mg. Simultáneamente, se administra ACP 300 mg depot las primeras 2 semanas debido al incremento esperado de testosterona en el suero (Briken et al, 2001). Este intervalo del tratamiento es otra ventaja respecto a la ACP, que requiere una administración diaria o de cada 7 o 10 días. TABLA 2. Medicación para el tratamiento farmacológico de las parafilias Medicación ISRS Fluoxetina Sertralina Paroxetina Agonistas LHRH Leuprolerina Dosis 20-60 mg 100-200 mg 20-60 mg 7,5 o 3,75 mg intramuscular/mes 11,25 mg intramuscular /3 meses Juntamente con flutamida 250 mg/3 veces al día durante el primer mes Acetato de ciproterona (ACP) 50-200 mg diarios vía oral Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 300-400 mg intramuscular/semana 100 Psiq Biol 2002;9(2):94-102 Efectos secundarios más frecuentes o graves Eyaculación retardada Desmineralización ósea Disfunción erectiva Feminización Disfunción erectiva Disfunción hepática Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias CONCLUSIONES 1. En los casos de parafilias que requieren un tratamiento farmacológico, los agonistas de la LHRH, como el acetato de leuprorelina depot, son una alternativa terapéutica efectiva, al igual que lo es el acetato de ciproterona (ACP) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina. 2. El acetato de leuprorelina depot puede ser inyectado cada 3 meses o cada mes, en contraste con el ACP, que debe ingerirse diariamente o inyectarse cada 7 o 10 días. 3. Los agonistas de la LHRH parecen tener menos efectos secundarios que los obtenidos con el ACP. 4. Los agonistas de la LHRH parecen ser más efectivos en la reducción de los efectos de la testosterona, o tienen efectos directos sobre el sistema nervioso central (la administración intracerebral ventricular suprime la agresión en ratas macho, lo cual sugiere que pueda actuar como un neuromodulador). 5. La mayor desventaja de los agonistas de la LHRH parece ser que el tratamiento probablemente debe ser continuado durante muchos años o toda la vida, lo cual podría tener consecuencias negativas (reducción de la conducta sexual normal, fallos eréctiles, disminución de los minerales óseos, etc.). En general, si tenemos en cuenta los menores efectos secundarios, en la primera línea de atención farmacológica para el tratamiento de las parafilias estarían los ISRS, luego los agonistas de la LHRH y en tercer lugar el ACP (tabla 2). BIBLIOGRAFÍA GENERAL Abel GG, Becker JV, Mittleman MS, Cunningham-Rathner J, Rouleau JL, Murphy WD. Self-reported sex crimes of nonincarcerated paraphiliacs. J Interpersonal Violence 1987;2:3-25. Abel GG. Paraphilias. En: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehensive textbook of psychiatry. 5th ed. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1989; p.1069-85 Allolio B, Keffel D, Deub U, Winkelman W. Behandlung sexueller verhaltensstorungen mit LH-RH-Superagonisten. Dtsch Med Wochenscht 1985;110:1952. American Psychlatric Association. DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (Texto Revisado.) Barcelona: Masson, S.A., 2002. Bancroft J. Human sexuality and its problems. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989. Bancroft J, Tennent G, Loucas K, Cass J. The control of deviant sexual behaviour by drugs: l. Behavioural changes following oestragens and antiandrogens. Br J Psychiatry 1974;125:310-5. Baum MJ, Starr MS. Inhibition of sexual behavior by dopamine antagonists or serotonin agonist drugs in castrated male rats given estradiol or dihydrotestosterone. Pharmacology, Biochemistry and Behavior 1980;13:47-67. Bitran D, Hull EM. Pharmacological analysis of rat male sexual behaviour. Neurosc Biobehav 1987;11:365-89. Black DW, Kehrberg LLD, Flumerfelt DL, Schlosser SS. Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior. Am J Psychiatry 1997;154:243-9. Bradford JMW. Research in sex offenders. En: Sadoff RL, editor. The psychiatric clinics of North America. Philadelphia: Saunders, 1986; p. 715-33. Bradford JMW. Organic treatments for the male sexual offender. Behav Sci Law 1985;3(4):355-75. Bradford JMW. The role of serotonin re-uptake inhibitors in forensic psychiatry. Paper presented at the fourth Congress of European College of Neuropsychopharmacology: the role of serotonin in psychiatric illness. Monte Carlo, Mónaco, 1991. Bradford JMW. Can pedophilia be treated? Harvard Mental Health Letter 1994;10:8. Bradford JMW, Boulet J, Pawlak A. The paraphilias: a multiplicity of deviant behaviours. Can J Psychiatry 1992;37:104-8. Bradford JMW. An open pilot study of sertraline in the treatment of outpatients with pedophilia. Paper presented to the 148th Annual meeting of the American Psychiatric Association. Miami FL: American Psychiatric Association, 1995. Bradford JMW, Greenberg DM. Treatment of adult male sexual offenders in a psychiatric setting: Sexual Behaviours Clinic, Royal Ottawa Hospital. En: Marshall WL, Fernandez YM, Hudson NM, Ward T, editors. Sourcebook of treatment programs for sexual offenders. New York; Plenum Press, 1998; p. 247-58. Briken P, Nika E, Berner W. Treatment of paraphilias with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. J Sex Marital Therapy 2001;27:45-55. Carnes P. Out of the shadows: understanding sexual addiction. Minneapolis, MN: CompCan, 1983. Coleman E, Gratzer T, Nevascil L, Raymond NC. Nefazodone and the treatment nonparaphilic compulsive sexual behavior. J Clin Psychiatr 2000;61:282-4. Cooper AJ, Cernowsky Z. Comparison of Cyproterone Acetate (CPA) and Leuprolide Acetate (LHRHAgonist) in a chronic pedophile: a clinical case study. Biol Psychiatry 1994;36:269-71. Díaz Morfa J. Medicación oral para los desórdenes sexuales. Revista de Terapia Sexual y de Pareja 1999;3:44-64. Díaz Morfa J. Effect of combined androgen blockade with an LHRH Agonist and Flutamine in one severe case of homosexual pedophilia. 2002 [en prensa]. Dickey R. The management of a case of treatment-resistant paraphilia with a Long-Acting LHRH Agonist. Can J Psychiatry 1992;37:567-9. Gagne P. Treatment of sex offenders with medroxyprogesterone acetate. Am J Psychiatr 1981;138(5):644-6. Greenberg DM, Bradford JMW. Treatment of the paraphilic disorders: a review of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual abuse. J Treat Res 1997;9:349-60. Greenberg DM, Bradford JMW, Curry S, O’Rourke A. A comparison of treatmernt of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study. Bull Am Acad Psychiatr Law 1996;24:525-32. Hernández R. Parafilias: una clasificación fenomenológica. Revista de Terapia Sexual y de Pareja 2001;10:4-16. Kafka MP. The role of medications in the treatment of paraphiliarelated disorders. Sexual and Relationship Therapy 2001;2: 105-12. Kafka MP. Hypersexual desire in males: an operational definition and clinical implications for men with paraphilias and paraphilia-related disorders. Archives of Sexual Behavior 1997;26: 505-21. Kafka MP, Prentky R. A comparative study of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. J Clin Psychiatr 1992;53:345-50. Kafka MP, Prentky R. Fluoxetine treatment of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. J Clin Psychiatr 1992;52:351-8. Kafka MP, Prentky R. Preliminary observations of DSM III-R Axis I comorbidity in paraphilias and paraphilia-related disorders. J Clin Psychiatr 1994;55:481-48. Kafka MP, Prentky R. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in males with paraphilias and paraphilia-related disorders: a comorbidity study. J Clin Psychiatr 1998;59:388-96. Psiq Biol 2002;9(2):94-102 101 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias Kavoussi RJ, Coccaro EF. Impulsive personality disorders and disorders of impulse control. En: Hollander E, editor. Obsessivecompulsive-related disorders. Washington DC: American Psychiatric Press, 1983; p. 179-202. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Total sexual outlet. Sexual behavior in the human mate. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1948; p. 193-217. Krueger RB, Kaplan MS. Depot-Leuprolide acetato for treatment of paraphilias: a report of twelve cases. Archives of Sexual Behavior 2001;4:409-22. Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, Michaels S. The social organization of sexuality: sexual practices in the United States. Chicago, IL: University of Chicago Press, 1994. Levine S, Risen C, Althof S. Essay on the Diagnosis and Nature of Paraphilia. Journal of Sex and Marital Therapy 1990;2:89-102. Lorrain D, Riolo J, Matuszewich L, Hull E. Lateral hypothalamic serotonin inhibits accumbens dopamine: implications for sexual satiety. Journal of Neuroscience 1999;19:7648-52. Mas M. Neurobiological correlates of masculine sexual behavior. Neuroscience & Biobehavioral Review 1995;19:261-77. Metzer H. Role of serotonin in depression. En: Whitaker-Azmitia PM, Perouka SJ, editors. The neuropharmacology of serotonin. New York: New York Academy of Sciences, 1990; p. 486-500. Money J. Discussion of the hormonal inhibition of libido in male sex offenders. En: Michael R, editor. Endocrinology and human behaviour. London: Oxford University Press, 1968; p. 169. Money J. Treatment Guidelines: Antiandrogen and Counseling of Paraphilic Sex Offenders. Journal of Sex and Marital Therapy 1987;13(3):219-23. Neumann F. Pharmacology and potential use of cyproterone acetate. Hormone and Metal Research 1977;9:1-13. Neumann F, Schleusener A. Pharmacology of cyproterone acetate with special reference to the skin. Proceedings of the Dianne Symposium, Brussels, 19-51, 1980. 102 Psiq Biol 2002;9(2):94-102 Neumann I, Thiereau D, Andrae U, Greim H, Schwarz LR. Cyproterone acetate induces DNA damage in cultured rat hepatocytes and preferentially stimulates DNA synthesis in gammaglutamyltranspeptidase-positive cells. Carcinogenesis 1992;13: 373-8. Rachman M, Garfield DAS, Rachman I, Cohen R. Lurpon-induced mania. Biol. Psychiatry 1999;45:243-4. Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F, Christenson GA, Miner M. Psychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders. Am J Psychiatry 1999;156:786-8. Rösler A, Witztum E. Treatment of men with paraphilia with a Long-Acting Analogue of Gonadotropin-Releasing Hormone. N Engl J Med 1998;338:416-22. Rousseau L, Couture M, Dupont A, Labrie F, Couture N. Effect of combined androgen blockade with an LHRH Agonist and Flutamine in one severe case of male exhibicionism. Can J Psychiatry 1990;35:338-41. Schering AG. Androcur. Effects on psychotropic drugs on human erection and ejaculation. Arch General Psychiatry 1989;46: 275-284. Stein DJ, Hollander E, Anthony DT, Schneider FR, Fallon BA, Liebowitz MR. Serotonergic medications for sexual obsessions, sexual addictions, and paraphilias. J Clin Psychiatry 1992;53:267-71. Thibaut F, Cordier B, Kuhn JM. Effect of a long-lasting gonadotropin hormone-releasing hormone agonist in six cases of severe male paraphilia. Acta Psychiatr Scand 1993;87:445-50. Thibaut F, Cordier B, Kuhn, JM. Gonadotropin hormone releasing hormone agonist in cases of severe paraphilia: a lifetime treatment? Psychoneuroendocrinology 1996;21:411-9. Walters GD. The paraphilias: a dialectically informed review of etiology, development, and process. Sexual Addiction Compulsivity 1997;4(3):221-44.