DECLARACIÓN DE BIENES CONFIDENCIAL DATOS DEL DECLARANTE: Nombre y Apellidos: Fecha de nacimiento: Nombre y apellidos del cónyuge: Dirección: Población Teléfono: Correo electrónico: Madrid, …./…../20.... Estado civil: D.N.I. nº: Régimen matrimonial: DNI nº: Provincia: Móvil: C.P.: Fax: 1.- ACTIVOS: 1.1. SALDOS Y POSICIONES EN ENTIDADES DE CRÉDITO DISPONIBLE EN CAJAS Y BANCOS Nº de cuenta: Saldo: € Nº de cuenta: Saldo: € Descripción: Importe: € Descripción: Importe: € Descripción: Importe: € (solo si el declarante está casado en régimen de gananciales) Fdo. (Cónyuge Declarante): …………………………… DERECHOS DE COBRO (Clientes, efectos a cobrar, etc.) VALORES (acciones, obligaciones, fondos de pensiones, inversiones, etc.) Descripción: Importe: € Descripción: Importe: € Descripción: Importe: € 1.2. BIENES EN PROPIEDAD FINCAS ÚRBANAS 1. Dirección, población y provincia: m2: Valor del bien: Finca: Libro: Tomo: Folio: Finca: Libro: Tomo: Folio: Finca: Libro: Tomo: Folio: Finca: Libro: Tomo: Folio: Finca: Libro: Tomo: Folio: € Cargas: 2. Dirección, población y provincia: m2: Valor del bien: Fdo. (Declarante): …………………………… Registro de la propiedad: Registro de la propiedad: € Cargas: 3. Dirección, población y provincia: m2: Valor del bien: FINCAS RÚSTICAS 1. Dirección, población y provincia: Registro de la propiedad: € Cargas: m2: Valor del bien: Registro de la propiedad: € Cargas: 2. Dirección, población y provincia: Valor del bien: VEHÍCULOS m2: Registro de la propiedad: € Cargas: Marca: Modelo: Matrícula: Marca: Modelo: Matrícula: Marca: Modelo: Matrícula: Valor: € Valor: € Valor: € Cargas: Cargas: Cargas: Página 1 de 2 MAQUINARIA Descripción: Valor: € Descripción: Valor: € Descripción: Valor: € 1.3. INGRESOS: INGRESOS Y RETRIBUCIONES (Nombre y C.I.F. de la empresa empleadora) Empresa: Ingresos brutos: € Empresa: OTROS BIENES O INGRESOS Ingresos brutos: € Descripción: Valor: € Descripción: Valor: € 2.- PASIVOS: 2.1. DEUDAS Y OTRAS OBLIGACIONES OBLIGACIONES ANTE ENTIDADES FINANCIERAS COMO TITULAR Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido Saldo Actual € Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido € Saldo Actual € Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido € Saldo Actual € Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido € Saldo Actual € € OBLIGACIONES ANTE ENTIDADES FINANCIERAS COMO AVALISTA Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido Saldo Actual € Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido € Saldo Actual € Entidad: Modalidad (hipoteca, préstamo, crédito…): Vencimiento Imp. Concedido € Saldo Actual € € OTRAS OBLIGACIONES PENDIENTES DE PAGO (proveedores, efectos a pagar, etc.) Descripción: Valor: € Descripción: Valor: € € TOTAL PATRIMONIO: DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, la veracidad y certeza de los datos consignados. En……………………….., a ……. de ……………………… de 20… DECLARANTE Firmado………………………………… CONYUGE DEL DECLARANTE Firmado………………………………… (solo si el declarante está casado en régimen de gananciales) De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que sus datos facilitados ahora o en el futuro por cualquier medio, serán incorporados a un fichero titularidad de AVALMADRID, S.G.R. para gestionar su solicitud de información de remisión de comunicación comercial de nuestros productos y servicios, por correo electrónico, medio de comunicación equivalente o postal. De facilitarnos datos personales terceros, deberá haberlas informado con carácter previo de este tratamiento y deberá comunicarnos toda variación de los datos facilitados. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación dirigiendo un escrito firmado, acompañado de fotocopia de su DNI a la siguiente dirección Avalmadrid, S.G.R., calle Jorge Juan, 30 - 28001-MADRID (ESPAÑA). Página 2 de 2