Taller ECG ECG normal Carlos J Soriano Servicio de Cardiología Hospital General de Castellón Dificultades • Hay que conocer la bases y crearse una representación mental. • Conocer la normalidad. • Sistemática de interpretación. • Exploración complementaria inseparable del contexto clínico. ¿ECG Normal? 1. Bases electrofisiológicas • Recuerdo anatómico. • Dipolo de despolarización. • Dipolo de repolarización. • Representación vectorial del fenómeno de activación cardiaca. • Asa de activación cardiaca. • Correlación del asa de activación con la curva ECG (asas de onda P, complejo QRS y onda T). ¿ECG normal? 2. Derivaciones • Línea de derivación. • Derivaciones en el plano frontal. • Derivaciones en el plano horizontal. • Concepto de hemicampo. • Cálculo del eje eléctrico del corazón. ¿ECG normal? 3. Ondas e intervalos del ECG normal. • Nomenclatura de las ondas ECG. • Nomenclatura de los intervalos del ECG. 4 Sistemática de interpretación. • Consideraciones sobre la correcta realización técnica del ECG. • Cálculo de la frecuencia cardiaca. • Diagnóstico del ritmo. Onda P normal. • Medición de intervalos PR y QT. • Complejo QRS normal. • Segmento ST y onda T. • Variantes de la normalidad. Teoría del Dipolo. Despolarización + + + + + + REPOSO ------- + + + + + + DIPOLO I -+ ----+ + + + + +++++ +- --- - -----+ + + + Teoría del dipolo. Repolarización DIPOLO II ++++++ - - - - - - - - ++++ + + + ++ - - - - Representación Vectorial - - - - - + + + + 1. Dirección - - - - - - - 2. Magnitud + + + + + + + 3. Polaridad - - - - - - - + + + + + + + + Representación del dipolo -----+ + + + + + + ++ - - - - Se aproxima a un electrodo explorador Produce Una deflexión positiva Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión negativa Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una deflexión +/- o -/+ Representación Vectorial La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio Línea de Derivación Concepto Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde se captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón. Concepto de Hemicampo - 90º + DI ±180º ± 180º DI 0º + 0º + 90º Hemicampos frontales - 90º - 30º -150º aVL aVR D1 -180º +180º D2 D3 +120º 0º +60º aVF +90º DIPOLO-VECTOR-ASA-HEMICAMPO Recuerdo anatómico SINCITIO AURICULAR A.I. Cuerpo fibroso = UNION AV A.D. V.I. V.D. SINCITIO VENTRICULAR El corazón está constituido por dos tipos celulares: • Células miocárdicas, contráctiles • Células específicas. Células P o Marcapasos, Células especializadas conducción Recuerdo anatómico Haz de Bachmann Nodo sinoauricular (SA) • Automatismo: capacidad para generar estímulos eléctricos. Rama izquierda del haz de His Tracto internodal anterior • Excitabilidad: capacidad de responder a un estímulo eléctrico eficaz. Tracto internodal medio Tracto internodal posterior Nodo aurículoventricular (AV) Vías de conducción Rama derecha del haz de His • Conductibilidad: capacidad de transmitir el estímulo eléctrico a las células vecinas. Secuencia de activación 1.Nodo sinusal • origen del impulso eléctrico 2.Miocardio auricular • contracción de las aurículas 3.Nodo AV • retraso en la llegada del impulso a los ventrículos 4.His-Purkinje • llegada del impulso a los ventrículos de forma homogénea y sincrónica 5.Miocardio ventricular • contracción eficaz de los ventrículos Asa de activación Correlación Asa-ECG 3 Vector de la despolarizacion VI o Tardio R T P Nodo SA Q Vector de la despolarizacion auricular Nodo AV S Vector de Repolarizacion 2 Vector de Despolarizacion VI onda principal del QRS 1 Vector de despolarizacion VI o septal Tipos de derivaciones Derivaciones plano frontal Bipolares: DI / DII / DIII Monopolares : aVR, aVL, aVF Derivaciones plano horizontal Precordiales : (V1 – V6). El plano frontal. - 90º -120º - 120º -60º - 60º aVR aVL - 150º ±180º DI - 30º ± 180º DI 0º 0º + 150º 120º 60º DIII DII +30º 60º 120º DIII DII 90º aVF Bailey consideró que se podían trasladar los tres lados de las derivaciones de Einthoven (DI, DII, DIII) al centro del triángulo El plano horizontal. Precordiales 1 2 3 4 5 6 Las derivaciones precordiales tienen todas una parte positiva y otra negativa. El polo negativo está 180º opuesto al polo positivo o explorador, ubicado en la localización respectiva de cada precordial V1 a V6. El Plano Horizontal. Eje -90º -45º -180º +180º C V6 V5 +30º V3 r +135º V1 +45º V4 V2 V3 +60º +120º +90º +75º 0º Plano frontal. Secuencia aVR aVL I III aVF II Plano Horizontal Secuencia Precordiales Nomenclatura Ondas Onda ECG Definición/Característica Evento cardiaco P Precede el QRS. Escasa amplitud. Contorno redondeado. Despolarización auricular Q Cualquier onda negativa que precede a la onda R. Parte de la despolarización ventricular. R Cualquier onda positiva en el QRS. Parte de la despolarización ventricular. S Cualquier onda negativa precedida de onda R. Parte de la despolarización ventricular. T Onda positiva que sigue al QRS. Repolarización ventricular. U Onda positiva que sigue a la onda T. Inconstante. Origen incierto. Repolarización de lenta ventricular. Calibración Errores técnicos frecuentes Interferencias eléctricas. Electrodos mal colocados. Velocidad anormal del papel. Mala calibración. Movimientos / temblores. Deterioro electrocardiográfico / papel. Oscilaciones. Dificultades técnicas Electrodos flojos Interferencia corriente alterna Temblor muscular Movimiento del paciente 28 Cálculo de FC Nº de cuadrados entre las R Frecuencia aproximada 1 2 3 4 5 6 300 150 100 75 60 50 Empieza aquí y cuenta la frecuencia (150) Empieza aquí y cuenta la frecuencia (60) Empieza aquí y cuenta la frecuencia (100) 300 150 100 300 150 100 75 60 300 150 Otra estimación simple de FC: contar complejos en 6 segundos (5 cuadros) 30 cuadros 1 2 3 4 5 6 7 8 Establecer el ritmo El ritmo puede ser sinusal o ectópico. Sinusal: • P positiva en I, II, aVF. Negativa en aVR. Puede ser difásica en V1 y III. • P seguida de QRS con intervalo fijo (PR). Onda P Refleja el impulso eléctrico que se origina en el nódulo sinusal disparando la despolarización atrial. La onda P normal representa la despolarización auricular. Se visualiza como una deflexión positiva más evidente en II y difásica (+/- ) en V1 – V2. No mide más de 0,1 segundo (duración) y 2,5 mm de alta. La dirección del impulso es de nodo sinusal a nodo AV. Onda P ¿Ritmo sinusal? I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 Intervalos Intervalo PR. Medición: desde el inicio de onda P hasta el inicio de onda R. Duración: de 0.12 a 0.20 seg. Característica: normalmente rectilíneo e isoeléctrico Intervalo QT. Medición: desde el inicio de onda Q hasta el final de onda T. Duración: variable dependiendo de la FC (QTc). Característica: en valor absoluto no debe ser superior a 440 ms. Complejo QRS Representa la despolarización ventricular. Consiste normalmente en tres deflexiones. Se denomina así aún en ausencia de alguna de las deflexiones. El complejo normal empieza con deflexión negativa conocida como onda Q. Sigue por una deflexión + (onda R). La siguiente deflexión negativa es la onda S. Intervalo QRS La duración normal del QRS es 0,04 a 0,10 segundos. A partir de 0,12 o más, existe un trastorno de conducción intraventricular (bloqueo de rama u otros). Segmento ST Entre final de QRS (punto J) e inicio de la onda T. Isoeléctrico o desnivel menor a 0,5 mm. 1-3 mm ascenso habitual vagotónico (repolarización precoz). Ascendente por vagotonía y en taquicardias. Puede alterarse en deformidades torácicas. Segmento ST Onda T Representa la repolarización ventricular. Sigue a la depolarización ventricular. Usualmente es una deflexión positiva de 5 -10 mm de altura en las derivaciones donde el complejo es positivo. Onda T Onda Q no significativa • Se producen por la activación del septo medio. • Voltaje (altura) < 25-33% de la R que le sigue. - Duración es < 40 msg (1 cuadrito) - No debe ser mellada. • * Si el eje del QRS es “izquierdo” (está a menos de +60º), suele aparecer en derivaciones I, AVL, V5 y V6. • * Si el eje del QRS es “derecho” (está a más de +60º), suele aparecer en derivaciones II, III y AVF. Variantes normales • Niño Arritmia sinusal Voltajes amplios. V. dcho. • Mujer T negativa V1-V3 Onda T negativa en III • Joven Bradicardia sinusal BRD Repolarización precoz • Anciano Bloqueo A-V primer grado Q posicional Cálculo Eje Cardiaco aVR I III II aVF V6 Eje eléctrico de despolarización es el vector resultante de las fuerzas vectoriales creadas durante la despolarización V5 V1 V2 V3 V4 Eje Cardiaco -90 º Eje a la izquierda -30º DI DII ±180 º Eje a la derecha Eje normal DI DIII DI +90º DII - 90º -150º - 30º aVL aVR D1 -180º +180º D3 +120º aVF 0º D2 +60º +90º 41 - 90º -150º - 30º aVL aVR D1 -180º +180º +120º D3 aVF +90º D2 +60º 0º - 90º -150º - 30º aVR aVL D1 -180º +180º D2 D3 +120º aVF +90º +60º 0º BRDHH •RsR`en V1-V2 •QRS >120 ms •Eje en el límite derecho. •Tnegativa en RSR •Puede ser normal. BRIHH •rS en V1 y R en v6, I y aVL •QRS>120 mseg •Eje izquierdo •Repolarización opuesta al QRS •Puede enmascarar isquemia •Alta prob. cardiopatía Sistemática de Interpretación 1. 2. 3. 4. 5. Calibración Onda P. Ritmo. La relación P-QRS Intervalo PR Complejo QRS ( amplitud, duración, ondas Q..) 6. Segmento ST. Onda T 7. Eje eléctrico. Arrítmias Hipoactivas Arritmias Hipoactivas. Características. • Se presentan en forma de bradicardia. • En el individuo sano pueden encontrarse frecuencias nocturnas inferiores a 40 lpm, pausas > 2 segundos, ritmos de la unión, bloqueos SA y bloqueos de 2º grado Mobitz I, sin trascendencia clínica. Bradicardia sinusal • Ritmo sinusal < 60 lpm. • Generalmente fisiológica y/o secundaria: – Deporte – Fármacos. – Enfermedad NS. – Hipotiroidismo. – Hipotermia. Pausa Sinusal • Alteración transitoria de la generación del impulso sinusal, que resulta en la ausencia episódica de activación auricular. • ECG: Pausa de duración variable que no es múltiplo del ciclo sinusal. Bloqueo Sinoauricular • Bloqueo de la transmisión del impulso sinusal al miocardio auricular. • ECG: Pausas que son múltiplos del ciclo sinusal. X2 Bloqueo AV 1º grado. – Prolongación del tiempo de paso del impulso eléctrico a nivel auriculoventricular. – ECG: Aumento del intervalo PR. – Todas las P se siguen de activación ventricular Bloqueo 2º grado. – Un impulso originado en la aurícula es bloqueado, la onda P no se continua del complejo QRS – Mobitz I o Wenckebach. • Alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P se bloquea. – Mobitz II. • Bloqueo intermitente de la onda P – Bloqueo 2/1. • De cada dos ondas P, una es conducida y otra bloqueada Bloqueo AV 3º grado. – Fallo completo de la conducción AV. – Bloqueo de todas las ondas P. – Los complejos auriculares y ventriculares no tienen ninguna relación