Apuntes de la Sesión

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Taller ECG
ECG normal
Carlos J Soriano
Servicio de Cardiología
Hospital General de Castellón
Dificultades
• Hay que conocer la bases y crearse una
representación mental.
• Conocer la normalidad.
• Sistemática de interpretación.
• Exploración complementaria inseparable del
contexto clínico.
¿ECG Normal?
1. Bases electrofisiológicas
• Recuerdo anatómico.
• Dipolo de despolarización.
• Dipolo de repolarización.
• Representación vectorial del fenómeno de
activación cardiaca.
• Asa de activación cardiaca.
• Correlación del asa de activación con la curva
ECG (asas de onda P, complejo QRS y onda T).
¿ECG normal?
2. Derivaciones
• Línea de derivación.
• Derivaciones en el plano frontal.
• Derivaciones en el plano horizontal.
• Concepto de hemicampo.
• Cálculo del eje eléctrico del corazón.
¿ECG normal?
3. Ondas e intervalos del ECG normal.
• Nomenclatura de las ondas ECG.
• Nomenclatura de los intervalos del ECG.
4 Sistemática de interpretación.
• Consideraciones sobre la correcta realización técnica del
ECG.
• Cálculo de la frecuencia cardiaca.
• Diagnóstico del ritmo. Onda P normal.
• Medición de intervalos PR y QT.
• Complejo QRS normal.
• Segmento ST y onda T.
• Variantes de la normalidad.
Teoría del Dipolo. Despolarización
+ + + + + +
REPOSO
-------
+ + + + + +
DIPOLO I
-+
----+ + + +
+ +++++ +- --- - -----+ + + +
Teoría del dipolo. Repolarización
DIPOLO II
++++++ - - - - - - - - ++++
+ + + ++ - - - -
Representación Vectorial
-
- - - -
+
+
+
+
1. Dirección
- - - - - - -
2. Magnitud
+ + + + + + +
3. Polaridad
- - - - - - - + + + + + + + +
Representación del dipolo
-----+ + + +
+ + + ++ - - - - Se aproxima a un electrodo explorador
Produce
Una deflexión positiva
Se aleja de un electrodo explorador
Produce
Una deflexión negativa
Es perpendicular a un electrodo
explorador
Produce
Una deflexión +/- o -/+
Representación Vectorial
La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio
La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio
Línea de Derivación
Concepto
Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y
la superficie del paciente, por donde se captan
los potenciales eléctricos generados por el
Corazón.
Concepto de Hemicampo
- 90º
+
DI
±180º
± 180º
DI
0º
+ 0º
+ 90º
Hemicampos frontales
- 90º
- 30º
-150º
aVL
aVR
D1
-180º
+180º
D2
D3
+120º
0º
+60º
aVF
+90º
DIPOLO-VECTOR-ASA-HEMICAMPO
Recuerdo anatómico
SINCITIO
AURICULAR
A.I.
Cuerpo fibroso
= UNION AV
A.D.
V.I.
V.D.
SINCITIO
VENTRICULAR
El corazón está constituido por dos tipos celulares:
• Células miocárdicas, contráctiles
• Células específicas. Células P o Marcapasos, Células especializadas conducción
Recuerdo anatómico
Haz de Bachmann
Nodo sinoauricular
(SA)
• Automatismo: capacidad
para generar estímulos
eléctricos.
Rama izquierda del haz
de His
Tracto
internodal
anterior
• Excitabilidad: capacidad de
responder a un estímulo
eléctrico eficaz.
Tracto
internodal
medio
Tracto internodal
posterior
Nodo aurículoventricular (AV)
Vías de
conducción
Rama derecha del haz de
His
• Conductibilidad: capacidad
de transmitir el estímulo
eléctrico a las células
vecinas.
Secuencia de activación
1.Nodo sinusal
• origen del impulso eléctrico
2.Miocardio auricular
• contracción de las aurículas
3.Nodo AV
• retraso en la llegada del impulso a los ventrículos
4.His-Purkinje
• llegada del impulso a los ventrículos de forma homogénea y
sincrónica
5.Miocardio ventricular
• contracción eficaz de los ventrículos
Asa de activación
Correlación Asa-ECG
3 Vector de la
despolarizacion
VI o Tardio
R
T
P
Nodo SA
Q
Vector de la
despolarizacion
auricular
Nodo AV
S
Vector de Repolarizacion
2 Vector de Despolarizacion VI
onda principal del QRS
1 Vector de
despolarizacion VI o septal
Tipos de derivaciones
Derivaciones plano frontal
Bipolares: DI / DII / DIII
Monopolares : aVR, aVL, aVF
Derivaciones plano horizontal
Precordiales : (V1 – V6).
El plano frontal.
- 90º
-120º
- 120º
-60º
- 60º
aVR
aVL
- 150º
±180º
DI
- 30º
± 180º
DI
0º
0º
+ 150º
120º
60º
DIII
DII
+30º
60º
120º
DIII
DII
90º aVF
Bailey consideró que se podían trasladar los tres lados de las derivaciones de Einthoven
(DI, DII, DIII) al centro del triángulo
El plano horizontal. Precordiales
1
2
3
4 5 6
Las derivaciones precordiales tienen todas una parte positiva y otra negativa. El polo negativo está 180º
opuesto al polo positivo o explorador, ubicado en la localización respectiva de cada precordial V1 a V6.
El Plano Horizontal. Eje
-90º
-45º
-180º
+180º
C
V6
V5
+30º
V3
r
+135º
V1
+45º
V4
V2
V3
+60º
+120º
+90º
+75º
0º
Plano frontal. Secuencia
aVR
aVL
I
III
aVF
II
Plano Horizontal
Secuencia
Precordiales
Nomenclatura Ondas
Onda ECG
Definición/Característica
Evento cardiaco
P
Precede el QRS. Escasa amplitud.
Contorno redondeado.
Despolarización auricular
Q
Cualquier onda negativa que
precede a la onda R.
Parte de la despolarización
ventricular.
R
Cualquier onda positiva en el
QRS.
Parte de la despolarización
ventricular.
S
Cualquier onda negativa
precedida de onda R.
Parte de la despolarización
ventricular.
T
Onda positiva que sigue al QRS.
Repolarización ventricular.
U
Onda positiva que sigue a la
onda T. Inconstante.
Origen incierto. Repolarización
de lenta ventricular.
Calibración
Errores técnicos frecuentes
Interferencias eléctricas.
Electrodos mal colocados.
Velocidad anormal del papel.
Mala calibración.
Movimientos / temblores.
Deterioro electrocardiográfico / papel.
Oscilaciones.
Dificultades técnicas
Electrodos flojos
Interferencia corriente
alterna
Temblor muscular
Movimiento del
paciente
28
Cálculo de FC
Nº de cuadrados entre las R
Frecuencia aproximada
1
2
3
4
5
6
300
150
100
75
60
50
Empieza aquí y
cuenta
la frecuencia (150)
Empieza aquí y cuenta
la frecuencia (60)
Empieza aquí y
cuenta
la frecuencia (100)
300 150
100
300 150 100 75
60
300
150
Otra estimación simple de FC: contar complejos en 6 segundos (5 cuadros)
30 cuadros
1
2
3
4
5
6
7
8
Establecer el ritmo
El ritmo puede ser sinusal o ectópico.
Sinusal:
• P positiva en I, II, aVF. Negativa en aVR. Puede ser
difásica en V1 y III.
• P seguida de QRS con intervalo fijo (PR).
Onda P
Refleja el impulso eléctrico que se origina en el nódulo
sinusal disparando la despolarización atrial.
La onda P normal representa
la despolarización auricular.
Se visualiza como una
deflexión positiva más
evidente en II y difásica
(+/- ) en V1 – V2.
No mide más de 0,1 segundo
(duración) y 2,5 mm de alta.
La dirección del impulso
es de nodo sinusal a nodo AV.
Onda P
¿Ritmo sinusal?
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Intervalos
Intervalo PR.
Medición: desde el inicio de onda P hasta el inicio de
onda R.
Duración: de 0.12 a 0.20 seg.
Característica: normalmente rectilíneo e isoeléctrico
Intervalo QT.
Medición: desde el inicio de onda Q hasta el final de
onda T.
Duración: variable dependiendo de la FC (QTc).
Característica: en valor absoluto no debe ser superior
a 440 ms.
Complejo QRS
Representa la despolarización ventricular.
Consiste normalmente en tres deflexiones.
Se denomina así aún en
ausencia de alguna de las
deflexiones.
El complejo normal empieza
con deflexión negativa
conocida como onda Q.
Sigue por una deflexión
+ (onda R).
La siguiente deflexión
negativa es la onda S.
Intervalo QRS
La duración normal del
QRS es 0,04 a 0,10 segundos.
A partir de 0,12 o más, existe un trastorno de conducción
intraventricular (bloqueo de rama u otros).
Segmento ST
Entre final de QRS (punto J) e inicio de la onda T.
Isoeléctrico o desnivel
menor a 0,5 mm.
1-3 mm ascenso habitual
vagotónico (repolarización
precoz).
Ascendente por vagotonía
y en taquicardias.
Puede alterarse en
deformidades torácicas.
Segmento ST
Onda T
Representa la repolarización ventricular.
Sigue a la depolarización
ventricular.
Usualmente es una
deflexión positiva de
5 -10 mm de altura en
las derivaciones donde
el complejo es positivo.
Onda T
Onda Q no significativa
• Se producen por la activación del septo medio.
• Voltaje (altura) < 25-33% de la R que le sigue.
- Duración es < 40 msg (1 cuadrito)
- No debe ser mellada.
• * Si el eje del QRS es “izquierdo” (está a menos de
+60º), suele aparecer en derivaciones I, AVL, V5 y V6.
• * Si el eje del QRS es “derecho” (está a más de +60º),
suele aparecer en derivaciones II, III y AVF.
Variantes normales
• Niño
Arritmia sinusal
Voltajes amplios. V. dcho.
• Mujer
T negativa V1-V3
Onda T negativa en III
• Joven
Bradicardia sinusal
BRD
Repolarización precoz
• Anciano
Bloqueo A-V primer grado
Q posicional
Cálculo Eje Cardiaco
aVR
I
III
II
aVF
V6
Eje eléctrico de despolarización
es el vector resultante de las
fuerzas vectoriales creadas
durante la despolarización
V5
V1
V2
V3
V4
Eje Cardiaco
-90 º
Eje a la
izquierda
-30º
DI DII
±180 º
Eje a la
derecha
Eje normal
DI DIII
DI
+90º
DII
- 90º
-150º
- 30º
aVL
aVR
D1
-180º
+180º
D3
+120º
aVF
0º
D2
+60º
+90º
41
- 90º
-150º
- 30º
aVL
aVR
D1
-180º
+180º
+120º
D3
aVF
+90º
D2
+60º
0º
- 90º
-150º
- 30º
aVR
aVL
D1
-180º
+180º
D2
D3
+120º
aVF
+90º
+60º
0º
BRDHH
•RsR`en V1-V2
•QRS >120 ms
•Eje en el límite
derecho.
•Tnegativa en RSR
•Puede ser normal.
BRIHH
•rS en V1 y R en v6, I y aVL
•QRS>120 mseg
•Eje izquierdo
•Repolarización opuesta al
QRS
•Puede enmascarar
isquemia
•Alta prob. cardiopatía
Sistemática de Interpretación
1.
2.
3.
4.
5.
Calibración
Onda P. Ritmo.
La relación P-QRS
Intervalo PR
Complejo QRS ( amplitud, duración,
ondas Q..)
6. Segmento ST. Onda T
7. Eje eléctrico.
Arrítmias Hipoactivas
Arritmias Hipoactivas.
Características.
• Se presentan en forma de bradicardia.
• En el individuo sano pueden encontrarse
frecuencias nocturnas inferiores a 40 lpm,
pausas > 2 segundos, ritmos de la unión,
bloqueos SA y bloqueos de 2º grado
Mobitz I, sin trascendencia clínica.
Bradicardia sinusal
• Ritmo sinusal < 60 lpm.
• Generalmente fisiológica y/o secundaria:
– Deporte
– Fármacos.
– Enfermedad NS.
– Hipotiroidismo.
– Hipotermia.
Pausa Sinusal
• Alteración transitoria de la generación del
impulso sinusal, que resulta en la
ausencia episódica de activación auricular.
• ECG: Pausa de duración variable que no
es múltiplo del ciclo sinusal.
Bloqueo Sinoauricular
• Bloqueo de la transmisión del impulso
sinusal al miocardio auricular.
• ECG: Pausas que son múltiplos del ciclo
sinusal.
X2
Bloqueo AV 1º grado.
– Prolongación del tiempo de paso del
impulso eléctrico a nivel
auriculoventricular.
– ECG: Aumento del intervalo PR.
– Todas las P se siguen de activación
ventricular
Bloqueo 2º grado.
– Un impulso originado en la aurícula es
bloqueado, la onda P no se continua del
complejo QRS
– Mobitz I o Wenckebach.
• Alargamiento progresivo del PR hasta que una
onda P se bloquea.
– Mobitz II.
• Bloqueo intermitente de la onda P
– Bloqueo 2/1.
• De cada dos ondas P, una es conducida y otra
bloqueada
Bloqueo AV 3º grado.
– Fallo completo de la conducción AV.
– Bloqueo de todas las ondas P.
– Los complejos auriculares y
ventriculares no tienen ninguna relación
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