2015-2016 Solicitud de Aprendizaje Temprano 2015-2016 Application Prioridades de nuestro programa: • • • • • • Niños elegibles por la edad (3 y 4 años de edad hasta el 31 de agosto) y los ingresos para los programas preescolares Mujeres embarazadas y niños de 0 a 3 años de edad para Early Head Start Familias que sufren por falta de vivienda TANF o SSI Cuidado sustituto o de parientes Participación de CPS ¿Es mi niño elegible? Llene la solicitud y devuélvala con la información de los ingresos de 12 meses y determinaremos su elegibilidad. Tomaremos en consideración situaciones especiales. Devuelva la solicitud llenada a: Opciones de nuestro programa: • • • • • • Parte del día: 2.5 a 3.5 horas por día, 4 días a la semana, desde septiembre hasta junio Día completo, Opción 1: 6-12 horas por día, hasta 5 días a la semana, todo el año Día completo, Opción 2: 5.5 a 6.5 horas por día, 4 días a la semana, todo el año Día completo, Opción 3: Cuidado de niños en hogar familiar Día completo extendido: 10 horas por día, hasta 5 días a la semana, todo el año Early Head Start: Visitas semanales al hogar, desarrollo prenatal y familiar para infantes y niños pequeños. Gracias por solicitar para el Programa de Aprendizaje Temprano del Distrito del Servicios Educativos de Puget Sound. Prestamos servicios a las familias con las mayores necesidades. Valoramos la diversidad y aceptamos a niños y familias de cualquier raza, sexo, capacidad, idioma, orientación sexual, religión, o cualquier otra identidad personal. Revised 04/2015 08.001.29 GGousie Page 1 of 3 Total Points 2015-2016 Solicitud de Aprendizaje Temprano 2015-2016 Application (Spanish) ¿Está usted embarazada y está solicitando Early Head Start? No Sí Si es así, ¿cuál es su fecha para dar a luz? _____________________________________________________ ¿Ha sido su embarazo diagnosticado como de alto riesgo por un médico? No Sí (Continué con la elegibilidad en la Sección C) Información sobre el niño Sección A: Información sobre el niño Nombre del niño: ________________________ Inicial del segundo nombre: ____ Apellido: Fecha de nacimiento: _____________________ Sexo: Masculino Femenino Teléfono: EHS Dirección: Nombre/Número de apartamento: Ciudad: Código postal: ¿Qué idioma habla su niño en casa? ______________________________________________________________ ¿Cómo identifica usted la(s) raza(s)/orígen(es) étnico(s) de su niño?__________________________________________________ El año pasado, estuvo inscrito su niño en: Early Head Start/Programa de visitas al hogar de 0 a 3 Head Start y/o ECEAP Si es así, nombre del programa: Información sobre el niño Sección B: Información sobre la Salud y el Desarrollo ¿Ha sido su niño diagnosticado por un Proveedor de Atención a la Salud con alguna de las condiciones que se detallan a continuación?: No Sí Si es así, marque todo lo que corresponda: Respiratoria (asma, VRS, enfermedad reactiva de las vías respiratorias (RAD), otras) Diabetes Convulsiones Afección cardíaca Otras ¿Tiene usted alguna otra preocupación acerca de la salud de su niño? No Sí Si es así, marque todo lo que corresponda: Alergias Alergias alimenticias Deglución, alimentación y/o dieta especial Nacimiento con peso bajo (5.5lbs o menos) Audición Vista Dolor de dientes/Caries/Encías sangrantes Salud mental Afección por el uso de drogas/alcohol Otras preocupaciones sobre la salud: ¿Tiene su niño seguro médico? No Sí ¿Tiene su niño seguro dental? No Sí Si es así, ¿qué tipo?: Medicaid Privado Salud de indios Otro: Ha sufrido su niño (marque todo lo que corresponda): Abuso/Descuido Cuidado de crianza anterior Se le pidió que deje el centro de cuidado de niños debido al comportamiento ¿Tiene su niño una necesidad especial? (Marque todo lo que corresponda): Plan de Educación Individualizada (Individualized Education Plan, IEP) Plan de Servicios Familiares Individualizados (Individualized Family Service Plan, IFSP) Una discapacidad diagnosticada Inscripción en un programa de Intervención Temprana del nacimiento a los 3 años de edad en los últimos 6 meses ¿Tiene usted preocupaciones acerca del desarrollo de su niño? No Sí Si es así, marque todo lo que corresponda: Habla/Conversación (haciendo sonidos, retraso en el habla, difícil de entender y/o dificultades para entender a los demás) Motricidad fina (agarrar, dibujar, escribir y/o vestirse) Comportamiento (pegar, morder, tener rabietas y/o cooperar) Motricidad gruesa (caminar, trepar, lanzar, dar vuelta(s), falta de contacto visual, pérdida de destrezas) Otras preocupaciones: Información sobre la familia Sección C: Información sobre la Elegibilidad ¿Está recibiendo actualmente su familia asistencia en efectivo de TANF? No Sí Número de caso de TANF _________________________ ¿Está recibiendo actualmente su familia Subsidio para el Cuidado de niños? No Sí ¿Está recibiendo actualmente usted o un miembro de su familia SSI? No Sí Si es así, ¿quién?: Relación con el solicitante: ¿Esta solicitud es para un niño que esta bajo el cuidado de crianza temporal? No Sí ¿Está recibiendo la familia del niño actualmente Servicios de Protección Infantil (Child Protective Services, CPS)? No Sí ¿Está recibiendo actualmente la familia del niño servicios de Respuesta de Evaluación Familiar (Family Assessment Response,FAR)? No Sí ¿Está actualmente su familia sin vivienda? (Viviendo temporalmente en albergues, hoteles, vehículos o mudándose entre casas de parientes y/o amigos debido a dificultades financieras) No Sí Ingresos durante el último año calendario o los últimos 12 meses: Número de personas en su familia: Eligibility Points: Revised 04/2015 08.001.29 GGousie Page 2 of 3 2015-2016 Solicitud de Aprendizaje Temprano 2015-2016 Application (Spanish) Sección D: Información sobre la familia El niño vive con: Uno de los padres/guardianes Los dos padres/tutores Relación del/de los padre(s)/tutor(es) con el solicitante: Padre(s) biológico(s)/adoptivo(s) ormación de los padres/tutores Padre/tutor Padre(s) sustituto(s) Padrastro/madrastra Madre Padre Otro Mujer embarazada (Early Head Start) Abuelos Otros: Tía/Tío Padre/Tutor Madre Padre Otro Nombre: Dirección – si es diferente que la del niño: Nombre: Dirección – si es diferente que la del niño: Teléfono principal: Domicilio Celular Trabajo Mensaje Teléfono secundario: Domicilio Celular Trabajo Mensaje Dirección electrónica: Teléfono principal: Domicilio Celular Trabajo Mensaje Teléfono secundario: Domicilio Celular Trabajo Mensaje Dirección electrónica: Fecha de nacimiento: / / Mes Día Año ¿Es usted un padre adolescente pasado o actual? No Sí Fecha de nacimiento: ¿Tiene usted problemas médicos y/o dentales? ¿Necesita un intérprete? No Sí ¿Qué idioma(s) habla usted? ¿Tiene usted problemas médicos y/o dentales? No Sí ¿Necesita un intérprete? No Sí ¿Qué idioma(s) habla usted? No Sí / / Mes Día Año ¿Es usted un padre adolescente pasado o actual? No Sí Nivel de educación (marque el más alto que haya completado) to 6 año escolar Graduado de la escuela secundaria o menos mo 7 año escolar Universidad/Adv. Capacitación vo 8 año escolar Título universitario/certificado de capacitación no Título de asociado (técnico) 9 año escolar mo 10 año escolar Título de bachiller (licenciatura) vo Título de maestría 11 año escolar vo 12 año escolar (sin diploma) Desarrollo de educación General (GED) Nivel de educación (marque el más alto que haya completado) to 6 año escolar Graduado de la escuela secundaria o menos mo 7 año escolar Universidad/Adv. Capacitación vo 8 año escolar Título universitario/certificado de capacitación no Título de asociado (técnico) 9 año escolar mo 10 año escolar Título de bachiller (licenciatura) vo Título de maestría 11 año escolar vo 12 año escolar (sin diploma) Desarrollo de educación General (GED) ¿Cuántas horas trabaja usted normalmente? ¿Cuántas horas trabaja usted normalmente? ¿Está usted actualmente en la escuela? No Sí ¿Está usted actualmente en la escuela? No Sí ¿Tiene usted alguna preocupación suya y/o de otro miembro de la familia? (Marque todo lo que corresponda) Participación actual de CPS Discapacidad/no puede trabajar Asuntos de drogas/alcohol Violencia familiar Cobertura médica Participación de CPS en el pasado Vivienda Poco o ningún apoyo de la familia o los amigos Inmigración Pérdida/duelo Asuntos legales Trabajo/empleo Padre(s) preso(s) Dificultades para aprender Despliegue militar (actual o en el último año) Salud mental, depresión postparto, ansiedad, depresión, trastorno por estrés post-traumático (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD) ¿Cómo se enteró acerca de nuestro programa? El niño tiene hermanos en este centro Referencia de la agencia de: Otros: He respondido las preguntas a lo mejor de mi conocimiento. La información que se proporcionó se usará para determinar la elegibilidad de mi niño para los Programas de Aprendizaje Temprano (Early Learning). La información en su solicitud es confidencial y se usa SOLAMENTE para determinar la elegibilidad. No revelamos información a inmigración ni a otras autoridades gubernamentales. Padre/tutor Firma: Fecha: Date Received: Date sent to PSESD: Child’s Name Site ID/Name: Revised 04/2015 08.001.29 GGousie Page 3 of 3