MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS DEL REFLUJO

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MANIFESTACIONES
RESPIRATORIAS DEL
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
DR. AQUILES QUIROGA RIVERA
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR.
JOSE ELEUTERIO GONZALEZ”
Manifestaciones Respiratorias
RGE
• Definiciòn: Es el paso del contenido
gàstrico hacia el esòfago.
• Existen dos tipos:
- Reflujo gastroesofàgico fisiològico
- Reflujo gastroesofàgico patològico
Definición
• El reflujo laringofaríngeo o extraesofàgico es el
paso retrógrado de contenido gastroduodenal,
incluyendo ácido, pepsina, bilis y enzimas
pancreaticas, (refluxate) por encima del esfínter
esofágico superior hacia la faringe y laringe
Manifestaciones Respiratorias
RGE
Epidemiologìa
• El reflujo gastroesofàgico en el paciente
pediàtrico es un poco màs frecuente que
en el adulto y alcanza alrededor del 20%
de la poblaciòn
Hassal E, J Pediatr 2005; 146(suppl): S3-S12
Manifestaciones Respiratorias
RGE
Fisiopatologìa
• Estimulaciòn de quimiorreceptores en el
extremo distal del esofàgo activando un
reflejo vago-vagal.
• Cuando el contenido del reflujo llega a
faringe y a la vìas aèreas inferiores
Harding SM, Chest 1999;11S: 654-59
Ravelli AM, Chest 2006; 130: 1520-26
Harding SM, Am J Med 2001; 111 (suppl) 85-125
Manifestaciones Respiratorias
RGE
Fisiopatologìa
• La aspiraciòn de fluido gàstrico y
alimentos inducen una reacciòn
inflamatoria de las vìas aèreas con la
liberaciòn de interleucina 8(IL-8),
reclutamiento de leucocitos
polimorfonucleares y la consiguiente
liberaciòn de productos de los neutròfilos.
Ohare B, Anesthesiology 1999; 90: 1112-18
Van de LA, Lab Invest 2002; 82: 133-145
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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Asma
Laringitis Posterior ( Disfonìa )
Tos Crònica
Neumonìas Recurrentes
Faringitis
Enfermedades Dentales
Ahogamiento
Poelmans J. Gut 2005; 54: 1492-99
Síntomas
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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Diagnòstico
Historia Clínica
Exploraciòn Fìsica
Examenes de Laboratorio y Gabiente
Estudios Especiales
Prueba Terapèutica
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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Metòdos Diagnòsticos
Ph metria
Endoscopia Digestiva Superior
Gamagrama gàstrico
Esofagograma
Impedanciometrìa
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RGE
TRATAMIENTO
• Posiciòn en decùbito supino, aunque
existe una disminuciòn en decùbito
ventral, solo se recomienda mientras este
despierto el paciente o se pueda observar
• Decùbito ventral sòlo cuando el riesgo de
muerte sùbita del lactante sea menor que
por problema de reflujo
Corvaglia L. J Pediatr 2007; 151: 159-6
Tobin JM. Arch Dis Child 1997; 76: 254-8
Manifestaciones Respiratorias
RGE
TRATAMIENTO
• Espesamiento de formulas con cereal de
arroz o el uso de formulas especiales
• Cambio de leche por sospecha de alergia
a proteìnas de la leche por espacio de 4
semanas.
Khoshoo V. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 554-6
Chao HC. Nutrition 2007; 23: 23-28
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TRATAMIENTO
• Ranitidina a dosis de 2 mg /kg /dosis
mejores resultados cada 8 hrs
• Inicio de acciòn a los 30 min, vida media
de 2.5hrs efecto dura 6hrs
• Taquifilaxia con el uso de 6 semanas o
màs
Orenstein SR. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 899-907
Hyman HE. J Pediatr 1987; 110: 794-6
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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TRATAMIENTO
Omeprazol: 0.7mg -1.5mg/kg/dia
Lansoprazol y esomeprazol aprobados por
la FDA
Se puede utilizar de manera crònica sin
perder su efecto terapeùtico
Efectos colatrales reportados en el 14%
de los pacientes y son: diarrea, cefalea y
estreñimiento
Hassall E Jpediatr 2007; 150:262-7
Manifestaciones Respiratoria
RGE
ASMA
• Se puede encontrar reflujo
gastroesofàgico en el 30 al 80% de los
pacientes asmàticos
• El RGE es 8 veces mas prevalente en
pacientes asmàticos
• Se encontrò asma en pacientes con
esofagitis 1.5 veces mas que en la
poblaciòn general.
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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TOS CRONICA
El reflujo gastroesofàgico es la tercera causa de tos
crònica despuès de las enfermedades asmàtica y
sinusales con alrededor del 20%.
Se debe sospechar en pacientes con asma o sinusitis
que no respondan con antitinflamatorios esteorideos
inhalados o antihistaminicos H1.
Se resuleven sìntomas en diferentes series entre el 70 al
100% con un tratamiento de 90 a 179 dìas.
El sìntoma de la tos es el de mayor respuesta y màs
ràpida de las diferentes manifestaciones extraeosfàgicas
Poelmans J Gut2005; 54:1492-99
Poelmas J Am J Gastroenterol 2004; 99: 1419-26
Manifestaciones Respiratorias
RGE
OTITIS MEDIA
• La otitis media con derrame en 59 de 65
muestras de secreciòn reportaron niveles
de pepsina/pespisongeno hasta 1000
veces superiores al valor sèrico
• El tratamiento para la otitis media crònica
con derrame o disfunciòn tubàrica por 11
semanas y 4 semanas respectivamente
con inhibidores de la bomba de protones
Tasker A Laringoscope 2002; 112:1930-4
Poelmans J Otol Neurotol 2001; 22: 447-50
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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AFECCIONES LARINGEAS
Laringitis crònica
Laringoespasmo paroxìstico
Ulceraciòn o granuloma de contacto
Estenosis subglòtica o larìngea
Carcinoma farìngeo o larìngeo
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Questionario de Reflujo Laringofarìngeo
- Disfonìa
-Aclaramiento de garganta
- Moco en exceso - Disfagia
- Tosiendo moco - Dificultad Respiratoria
- Tos molesta
- sensaciòn en garganta
- Pirosis
- Con una puntuaciòn de 4 a 5 la mayorìa
tiene reflujo severo a moderado
Groome M, Laryngoscope 2007; 117:1424-28
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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AFECCIONES LARINGEAS
Hallazgos Endoscòpicos
Ulcera de contacto o granuloma
Edema y/o eritema sobre la mucosa aritenoidea
La regiòn interaritenoidea
El tercio posterior de cuerdas vocales
verdaderas
Hiperplasia de amigdala lingual
2 o màs de las anteriores tienen una
sensibilidad del 87.5% y una especificidad del
68%
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AFECCIONES LARÌNGEAS
• Mejorìa de manifestaciones larìngeas
incluyendo granuloma y estenosis subglotica
adquirida en 60 al 100% con tratamiento
antirreflujo
• Mejorìa de manifestaciones larìngeas en el 50%
de pacientes con tratamiento con lansoprazol
30mg dos veces al dìa por tres meses,
comparado con mejorìa en solo el 10% del
grupo placebo.
El Serag HB, Am J Gastroenterol 2001; 96: 979-83
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ESTRIDOR
• Estridor intermitente que no se afecta por
el cambio de posiciòn
• 61 de 105 niños estudiados tuvieron
reflujo gastroesofàgico diagnosticado por
Phmetria.
• 83% de estos paciente mejoraron con
tratamiento antirreflujo
Manifestaciones Respiratorias
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EXCESO DE FLEMA FARINGEA
59 pacientes consecutivos que se presentaban
con este problema
La endoscopia digestiva y PH metrìa resulto
positiva en el 75%
Mejoraron la mayorìa y el 61% se volviò
asintomàtico con inhibidores de bomba de
protones por 4 semanas
El examen de sales biliares en la muestra de la
descraga postanasal amarillenta sustenta que
es producido por RGE
Poelmans J Dig Dis Sci 2005; 50: 824-32
Manifestaciones Respiratorias
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EPC
• El 68% de los pacientes pediàtricos con
condiciones pulmonares crònicas presentaba
episodios de reflujo por PH metria.
• Se correlacionaba con toma pepsinogeno en
LBA ademàs de niveles de carbonyl proteìnas y
porcentaje de neutròfilos comparado con
aquellos que no presentaban reflujo.
• Estos niveles parecen disminuir con el uso de
esteroides inhalados
Starosta V, Chest 2007; 132: 1157-64
Manifestaciones Respiratorias
RGE
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EPC
Se estudiaron 51 pacientes para ver
microaspiraciòn por gamagrafìa
Resultaron 25 de 51 (49%) con micoraspiracion
19 de estos 25 con prueba de PH metria normal.
6 de 13 pacientes con resultado anormales en
PH metria tuvieron microaspiraciòn
Fue màs frecuente en los grupos de apnea y
neumonia recurrente.
Ravelli A Chest 2006; 130: 1520-26
Manifestaciones Respiratorias
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Discusiòn
• Las manifestaciones extraesofàgicas del
reflujo son frecuentes
• Valorar la sintomatologìa en cada paciente
para sospechar esta entidad
• Valorar al momento de realizar un estudio
endoscòpico la laringe siempre que sea
posible
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Discusiòn
• El tratamiento de la enfermedad dependerà de
la manifestaciòn extraesofàgica que estemos
tratando tanto en tiempo como en manejo
diferente del reflujo
• El tratamiento dependerà de la causa
subyacente
• El tratamiento dependerà de enfermedades
subyacentes
• No existe un metòdo certero aùn para la
comprobaciòn de que estàs manifestaciones
sean secundarias al reflujo y no al revès
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