Insuficiencia renal crónica terminal: opciones y problemas

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C o n t ro l p o s t e r i o r
Insuficiencia renal crónica
terminal: opciones y problemas
` Eberhard Ritz
Mientras que son cada vez menos las personas con diabetes
tipo 1 que desarrollan insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT), el número de personas con diabetes tipo 2 que está
llegando a la IRCT crece con rapidez. En este artículo,
Eberhard Ritz responde algunas preguntas clave sobre los
temas que rodean la atención a las personas con diabetes
que sufren IRCT.
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Frecuencia
Opciones
¿Cómo es de frecuente la IRCT en
las personas con diabetes?
En el pasado, aproximadamente
entre el 30 y el 40% de las
personas desarrollaba enfermedad
renal tras 15-25 años de tener
diabetes. Una gran proporción de
estas personas sufría una pérdida
casi completa de la función renal a
los varios años de desarrollarla.
La proporción de personas con
diabetes tipo 1 que desarrollaba
enfermedad renal ha descendido
afortunadamente de modo
importante en años recientes. Este
no es, desgraciadamente, el caso de
las personas con diabetes tipo 2.
En la actualidad, las personas con
diabetes representan entre un
30 y un 50% de todas las personas
que desarrollan IRCT en los países
occidentales, y la gran mayoría de
dichas personas sufre diabetes
tipo 2.
¿Cuáles son las opciones para la
persona con diabetes e IRCT?
En un principio, la persona con
diabetes tiene tres opciones para
controlar su IRCT (uremia):
Š limpiarse la sangre mediante
„
hemodiálisis
„
diálisis peritoneal
Š el transplante de riñón y quizá de
páncreas.
En la IRCT, las sustancias tóxicas
que son eliminadas por los riñones
cuando funcionan normalmente ya
no se pueden excretar y su
concentración en sangre aumenta.
Para realizarse una hemodiálisis,
la persona tiene que someterse a
3 sesiones semanales de 4 a 5 horas
para 'lavarse' la sangre en una
máquina de diálisis. Para realizarse
una diálisis peritoneal, estas sustancias
tóxicas se eliminan introduciendo un
líquido estéril en el abdomen. Estos
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métodos suelen ofrecer una calidad
de vida aceptable. No hay duda, sin
embargo, de que en estos casos el
transplante de riñón ofrece la mejor
calidad de vida posible.
En muchos países ricos, se ofrece un
transplante combinado de riñón y
páncreas a las personas con diabetes
tipo 1. Hay menos oportunidades de
transplante para las personas con
diabetes tipo 2, que suelen ser de
edad avanzada. Hoy día, transplantar
con éxito el riñón y el páncreas
ofrece un nivel de supervivencia y
de calidad de vida similares a los
que puede obtener una persona
sin diabetes.
Tratamiento
¿Cuándo debería empezar el
tratamiento para la IRCT?
La mayoría de los especialistas en
riñón (nefrólogos) está de acuerdo
en que el tratamiento de la IRCT
debería iniciarse cuando la función
renal sea del 50% de la función
normal o inferior. La mayoría de
las personas intentan esperar todo
lo posible por temor al tratamiento.
Esto es altamente contraproducente,
ya que la mayoría de las
complicaciones aparecen en la
última fase de la enfermedad renal,
al igual que sucede con los últimos
kilómetros, cruciales, de una
maratón.
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Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
C o n t ro l p o s t e r i o r
organismo. Como resultado, el
organismo canibaliza sus propios
tejidos, haciendo que la persona
pierda peso y masa muscular. Esto
debe prevenirse; si sucede, a
menudo es mejor adelantar la
hemodiálisis. El riñón es
responsable de la producción de la
hormona eritropoyetina (ver
artículo de O'Connell), que
aumenta el número de glóbulos
rojos. Las personas con diabetes
pierden eritropoyetina mucho antes
que las personas sin diabetes con el
mismo grado de enfermedad renal.
La corrección de la anemia
resultante tiene un importante
impacto sobre la salud y la calidad
de vida de la persona.
© Horizon/Schuster/f1 online
Problemas
¿Cuáles son los principales problemas
de la persona con diabetes e IRCT?
Hay varios problemas que son
típicos de las personas con
diabetes. Uno de los más
importantes es el acceso a las
arterias y venas. Para la
hemodiálisis en necesario tener un
buen flujo sanguíneo. Esto se
consigue conectando
quirúrgicamente una arteria y una
vena del brazo. El índice de
complicaciones es mucho mayor
cuando las personas tienen que
empezar la hemodiálisis sin un
acceso vascular como el descrito.
Este acceso debe prepararse, por
lo tanto, previamente, pero puede
ser difícil de crear y mantener ante
la presencia de diabetes.
Un segundo problema son los
desechos. Cuando falla la función
renal, cambia el metabolismo del
Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
La tensión arterial suele ser mucho
más difícil de controlar en una
persona con la afección. Hoy queda
fuera de toda duda que los valores
ideales de tensión arterial deberían
ser mucho más bajos de los
recomendados en el pasado.
Los valores ideales son de
120-130 mmHg de presión sistólica.
Azúcar en sangre
¿Cambia el control del azúcar en
sangre en la IRCT?
Dos corrientes de pensamiento
divergentes son la clave para
entender el desarrollo de la IRCT.
Por una parte, el organismo se
vuelve más sensible a la insulina en
la IRCT. Por lo tanto, con una dosis
determinada de insulina, el azúcar
en sangre se reduce más
intensamente y durante más tiempo
que en una persona sin diabetes,
produciéndose por lo tanto el
riesgo de hipoglucemia. Este riesgo
también aumenta porque algunos
de los medicamentos reductores
del nivel de azúcar en sangre
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(antiglucemiantes por vía oral)se
eliminan de la sangre a través del
riñón. Se pueden acumular, por lo
tanto, altas concentraciones de
estos medicamentos en la IRCT,
aumentando también el riesgo de
hipoglucemia. El riesgo aumenta
aún más por la pérdida de apetito
que se produce en la enfermedad
renal avanzada, y por otros
medicamentos que aumentan aún
más la eficacia de la insulina.
Por otra, se quema menos glucosa
cuando se tiene IRCT, lo cual
aumenta el riesgo de un elevado
nivel de azúcar en sangre
(hiperglucemia).
Estas dos tendencias opuestas
hacen que sea necesario controlar
el azúcar en sangre aún más
estrechamente en la persona con
IRCT. A pesar de estas dificultades,
se puede ofrecer a la mayoría de
las personas con diabetes e IRCT
la posibilidad de vivir bastante bien
gracias a la diálisis, o de manera
ideal, gracias a los transplantes,
aunque desgraciadamente esto no
esté al alcance de todo el mundo.
` Eberhard Ritz
Eberhard Ritz está afiliado al
Departamento de Medicina Interna de
la Universidad Ruperto Carola de
Heidelberg, Alemania. Es redactor jefe
emérito de Nephrology Dialysis
Transplantation y en la actualidad es
Redactor Asociado del Journal
American Society of Nephrology.
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