Accidentes vasculares encefálicos en neonatos pretérmino

SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Accidentes vasculares encefálicos en neonatos pretérmino
A. Legido, I. Valencia, C.D. Katsetos
CEREBROVASCULAR DISORDERS IN PRETERM NEONATES
Summary. Aim. To review the etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of cerebrovascular
disorders (CVD) in preterm neonates. Development. The germinal matrix-intraventricular hemorrhage (GM-IVH) is the most
frequent intracranial hemorrhage. The pathogenesis includes intravascular, vascular and extravascular factors. The neuropathologic lesion is the hemorrhage within the subependymal GM. There are four degrees of severity. Clinical manifestations
include three syndromes: catastrophic, saltatory and silent. Treatment is prophylactic. Periventricular hemorrhagic infarct is of
venous origin, might be associated to GM-IVH and is difficult to differentiate from periventricular leukomalacia (PVL). Cerebellar
hemorrhage frequency increases with decreasing gestational age. It may be asymptomatic or manifest with a non-specific
neurologic picture. PVL is the most important ischemic lesion. Its pathogenesis includes anatomic, physiologic, maturational,
biochemical, infectious and immunologic factors. The neuropathologic lesion is focal necrosis in the terminal distribution of the
long penetrating arteries. Treatment is prophylactic. Other ischemic lesions are ischemic arterial infarct, cerebellar infarct,
telencephalic leukoencephalopathy and pontosubicular necrosis. CVD diagnostic tests include cerebral ultrasound, computed
tomography, magnetic resonance imaging and spectroscopy and electroencephalogram. Mortality of some CVD is high and some
others are associated with a high risk of cerebral palsy and cognitive deficits. Conclusion. CVD are common in preterm neonates
and represent an important cause of neurologic disease in the child. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-38]
Key words. Computed tomography. Electroencephalogram. Germinal matrix. Hemorrhage. Intraventricular. Ischemic infarct.
Leukomalacia. Magnetic resonance imaging. Neonate. Newborn. Periventricular. Premature. Preterm. Spectroscopy. Ultrasound.
INTRODUCCIÓN
Los accidentes vasculares encefálicos (AVE) son una causa frecuente de lesión cerebral en el periodo neonatal. Si bien este
tipo de lesiones se conoce mejor en el neonato a término, el
aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros
durante las últimas décadas y los avances en las técnicas de neuroimagen han hecho que los accidentes vasculares encefálicos
se diagnostiquen más frecuentemente in vivo y se conozca mejor su patogenia en este grupo de neonatos. En algunos casos,
los mecanismos causantes de las lesiones son similares a los ya
establecidos en los recién nacidos a término; en otros casos son
distintos, debido a características anatomobiológicas particulares del cerebro del neonato pretérmino.
ACCIDENTES VASCULARES
ENCEFÁLICOS HEMORRÁGICOS
La tabla I enumera las lesiones cerebrovasculares hemorrágicas
en recién nacidos pretérmino.
Hemorragia de la matriz germinalhemorragia intraventricular (HMG-HIV)
La hemorragia de la matriz germinal-hemorragia intraventricular (HMG-HIV) es el tipo más frecuente de hemorragia intracraneal en el período neonatal y es característica del recién nacido pretérmino. La incidencia de HMG-HIV en recién nacidos
Aceptado: 31.01.06.
Sección de Neurología. Departamento de Pediatría. St. Christopher’s Hospital for Children. Drexel University College of Medicine. Filadelfia, Estados Unidos.
Correspondencia: Agustín Legido, MD, PhD, MBA. Professor and Chief.
Section of Neurology. St. Christopher’s Hospital for Children. Erie Avenue at
Front Street. Philadelphia, PA 19134-1095. USA. Fax: 215 427 4393. E-mail:
alegido@drexelmed.edu
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REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
de peso muy bajo ha disminuido en las últimas décadas desde el
49% a menos del 20%. Sin embargo, dado que la incidencia se
correlaciona con el grado de prematuridad, la mejoría de la supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso hace que la
HMG-HIV continúe siendo un problema importante. La HMGHIV sucede en el primer día de vida posnatal en el 50% de los
casos, en el segundo día en el 25%, en el tercero en el 15%, y
después del cuarto día, en el 10% restante [1-3].
Patogenia
La patogenia de la HMG-HIV es multifactorial e incluye los siguientes factores [1-7] (Tabla II):
– Intravasculares. En primer lugar hay que considerar alteraciones (aumento, disminución o fluctuación) del volumen y
flujo vascular cerebral (FVC). El principal mecanismo que
afecta la fluctuación del FVC es la alteración de la autorregulación cerebrovascular, que sucede sobre todo en recién
nacidos prematuros enfermos con ventilación asistida, pero
también en algunos prematuros clínicamente estables. La administración prenatal de indometacina o sulfato de magnesio
y la anemia, la hipoglucemia o la hipoxia-isquemia pueden
también alterar el FVC. El aumento de la tensión venosa cerebral, que origina cambios secundarios del FVC, puede producirse por el comienzo de parto, por el período expulsivo vaginal y por el distrés respiratorio. Las anomalías de la coagulación pueden contribuir también a originar una HMG-HIV.
– Vasculares. Estos factores se refieren a la fragilidad del
endotelio de la microvascularización de la matriz germinal
(MG), su rápido metabolismo oxidativo y su localización en
una zona vascular limítrofe entre las arterias talámica y estriadas. Otros factores que afectan los vasos de la MG son hipoxia-isquemia, corioamnionitis y sepsis.
– Extravasculares. Incluyen un tono vascular deficiente (por
ejemplo, deshidratación) y un aumento de la actividad fibrinolítica (por ejemplo, sepsis-coagulación intravascular diseminada, sepsis-CID) en la MG, lo que puede facilitar que al-
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Tabla I. Accidentes vasculares encefálicos en neonatos pretérmino.
Tabla II. Factores patogénicos de la HMG-HIV (hemorragia de la matriz
germinal-hemorragia intraventricular).
Hemorrágicos
Intravasculares: afectación del flujo vascular cerebral
Hemorragia de la matriz germinal-hemorragia intraventricular
Ventilación asistida del prematuro enfermo
Infarto hemorrágico periventricular
Administración prenatal de indometacina o sulfato de magnesio
Hemorragia cerebelosa
Hipoglucemia
Hemorragia del plexo coroideo
Hemorragia talámica
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia parenquimatosa
Isquémicos
Leucomalacia periventricular
Infarto arterial en el territorio de la arteria cerebral media
Infarto cerebeloso
Leucoencefalopatía telencefálica
Necrosis de la protuberancia y del subículo
Hipoxia-isquemia
Aumento de la tensión venosa: parto, distrés respiratorio
Vasculares: fragilidad del endotelio
Localización anatómica
Rápido metabolismo oxidativo
Hipoxia-isquemia
Corioamnionitis
Sepsis
Extravasculares: disminución del tono vascular
Deshidratación
teraciones capilares pequeñas se conviertan en una HMGHIV grande.
Anatomía patológica
La lesión neuropatológica en la HMG-HIV es la hemorragia en
la MG subependimaria. La vascularización arterial de la MG se
produce a través de la arteria recurrente de Heubner, una rama
de la arterial cerebral anterior, y de las arterias estriadas laterales. Estos vasos se dividen para proporcionar a la MG una red
amplia de vasos aferentes. El drenaje venoso se realiza a través
de muchas venas pequeñas que desembocan en la vena terminal
[4]. Durante las últimas 12-16 semanas de gestación, esta matriz se hace cada vez menos prominente hasta que prácticamente desaparece a término. Se trata de una región muy celular y
vascularizada, de consistencia gelatinosa. La hemorragia puede
extenderse a todo el sistema ventricular e incluso al parénquima
cerebral periventricular. Clásicamente, la HMG-HIV se clasifica
en cuatro grados: I (frecuencia, 35%): HMG subependimaria
(ocupa el 10% del volumen ventricular en una vista sagital con
ecografía); II (frecuencia, 40%): intraventricular sin dilatación
de los ventrículos; III (frecuencia, 25%): intraventricular con dilatación (ocupa más del 50% del volumen ventricular); IV (frecuencia 15%): con hemorragia intraparenquimatosa [1-7].
Clínica [1-8]
Las manifestaciones clínicas incluyen tres posibles síndromes:
– Deterioro catastrófico. Se caracteriza por un comienzo agudo de estupor o coma, alteraciones cardiorrespiratorias (arritmias, hipoventilación y apnea), convulsiones tónicas generalizadas, postura de descerebración, pupilas dilatadas fijas
no reactivas, falta de respuesta vestibular al estímulo hipotérmico y cuadriparesia fláccida. Otros datos clínicos son:
caída del hematocrito, abombamiento de la fontanela anterior, hipotensión, bradicardia, distermia, acidosis metabólica y alteraciones hidroelectrolíticas y de la glucosa.
– Síndrome saltatorio. Es más sutil y se presenta con alteración del nivel de conciencia, disminución de los movimien-
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Aumento de la actividad fibrinolítica
(sepsis-coagulación intravascular diseminada)
tos espontáneos y provocados, hipotonía y alteraciones de
los movimientos extraoculares. Los signos clínicos evolucionan a lo largo de varias horas y luego desaparecen, para reaparecer al cabo de un tiempo.
– Síndrome silencioso. Es asintomático. El signo clínico más
valioso es una caída inexplicable del hematocrito o su falta
de aumento tras una transfusión. Habitualmente, el diagnóstico se establece por estudios de neuroimagen.
Diagnóstico [1-7]
El diagnóstico se basa en:
– Sospecha clínica. Cualquier recién nacido prematuro debe
considerarse en riesgo de padecer una HMG-HIV.
– Punción lumbar. Suele hacerse para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) en caso de sepsis, pero puede proporcionar
información útil en el diagnóstico de la HMG-HIV. El LCR
contiene gran cantidad de glóbulos rojos y proteína elevada,
xantocromía y disminución de los niveles de glucosa.
– Estudios de neuroimagen. La ecografía craneal es el procedimiento de elección en el diagnóstico de la HMG-HIV
[1,9]. Inicialmente, la hemorragia aparece como una imagen
hiperecogénica, debido a la formación de fibrina dentro del
coágulo (Fig. 1). Posteriormente, evoluciona a lesión quística, visualizada en la ecografía como imagen hipoecogénica
o con ausencia total de eco. La realización de ecografías
seriadas proporciona información muy útil sobre el momento de comienzo de la hemorragia. El uso de la ecografía a
través de la fontanela posterior aumenta la sensibilidad diagnóstica de la HMG-HIV, especialmente cuando no existe dilatación ventricular [10].
La tomografía axial computarizada (TAC) es más exacta en
la definición de la gravedad de la HMG-HIV (grados I a IV,
como se ha descrito anteriormente). Sin embargo, existe
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SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
– Intraparto. El objetivo
debe ser evitar un parto prolongado (> 1012 h), y sobre todo no
utilizar la vía vaginal.
La administración de
corticoesteroides prenatales o intraparto parecen mejorar el pronóstico. Aunque estudios previos encontraron que la administración prenatal de fenobarbital o vitamina K
se asociaba a una disminución de la incidencia de HMG-HIV,
una reciente revisión
Figura 1. Ecografía cerebral en recién nacido pretérmino de 27
Figura 2. Resonancia magnética cerebral en T1 de
semanas de gestación con hemorragia de la matriz germinal-herecién nacido pretérmino de 27 semanas de gestade la base Cochrane de
morragia intraventricular (HMG-HIV) grado III (reproducido con
ción con hemorragia de la matriz germinal-hemodatos recogidos de topermiso de [4]).
rragia intraventricular (HMG-HIV) bilateral y afectados los estudios clínición parenquimatosa en el lado derecho con distribución en abanico (flechas) (reproducido con percos concluyó que no
miso de [58]).
hay evidencia científica de que dicha práctipreocupación sobre la cantidad de radiación que los recién
ca tenga realmente un efecto beneficioso [5,23].
nacidos prematuros pueden recibir con este tipo de neuro– Posnatal. Se debe de procurar disminuir al máximo las alteimagen [11,12].
raciones hemodinámicas, especialmente aquéllas asociadas
La resonancia magnética (RM) proporciona unas imágenes
a distrés respiratorio y sus complicaciones (por ejemplo,
excelentes de la HMG-HIV, especialmente después de los
neumotórax y displasia broncopulmonar). El tratamiento
primeros días de la hemorragia (Fig. 2). La RM es particucon surfactante pulmonar es el mayor avance que ha habido
larmente útil en la demostración de la afectación parenquien el tratamiento de la inmadurez pulmonar. La parálisis
matosa en el infarto hemorrágico periventricular asociado a
neuromuscular con bromuro de pancuronio reduce las flucalgunos casos de HMG-HIV [1-7,13].
tuaciones asociadas del FVC y la incidencia de la HMGLa tomografía de emisión de positrones (PET) proporciona
HIV. La indometacina, que se utiliza para tratar el ductus
también información importante sobre la naturaleza del inarteriosus sintomático, tiene potencialmente efectos cerefarto hemorrágico periventricular. La PET demuestra que la
brales beneficiosos (por ejemplo, reducción del FVC, inhialteración del FVC en el hemisferio que contiene el infarto es
bición de la síntesis de radicales libres y aceleración de la
mucho más extensa de lo indicado por el tamaño de la lesión
maduración de los vasos de la MG). Como consecuencia de
estimado por la hiperecogenicidad en la ecografía [14].
todo ello, el tratamiento profiláctico con indometacina redu– Espectroscopia de resonancia magnética de 31P. Demuestra
ce la incidencia de la HMG-HIV grave [19,20]. El supleuna disminución del cociente fosfocreatina (PCr)/fósforo
mento de vitamina E en neonatos pretérmino reduce la inciinorgánico (Pi) y PCr/adenosín trifosfato (ATP), e indica esdencia de la HMG-HIV, pero aumenta el riesgo de sepsis
trés metabólico cuando se produce la HMG-HIV [15].
[21]. La sedación con fenobarbital estabiliza la tensión arte– Electroencefalograma (EEG). Muestra la presencia de onrial y protege frente a radicales libres, pero no reduce el
das rolándicas positivas asociadas a la HMG-HIV, inicialriesgo de HMG-HIV y aumenta la necesidad de ventilación
mente descritas por Cukier et al [16]. Pero este hallazgo
mecánica [22]. La administración prenatal de fenobarbital
EEG no es muy útil para la detección de la HMG-HIV no
tampoco tiene un efecto beneficioso [23]. La sedación con
complicada [8,17] y no es específico, ya que se observa
midazolam intravenoso aumenta la mortalidad neonatal y el
también en la leucomalacia periventricular (LPV) [18]. Sin
riesgo de HMG-HIV aguda [24]. Las alteraciones del sisteembargo, el EEG puede ser útil como factor pronóstico en la
ma de la coagulación y de la función plaquetaria aumentan
HMG-HIV por la frecuente asociación a lesión parenquimatambién el riesgo de HMG-HIV. Sin embargo, no hay evitosa cerebral [4].
dencia concluyente en los estudios clínicos publicados que
apoye el uso rutinario de expansores del volumen vascular,
Tratamiento
como suero salino, plasma fresco congelado, albúmina o
El tratamiento de la HMG-HIV requiere las siguientes intervenproductos sustitutivos de la sangre. Tampoco la heparinizaciones [1-7]:
ción de los catéteres de la arteria umbilical influye en la fre– Prenatal. Prevención del parto prematuro, incluyendo teracuencia de la HMG-HIV [25].
pia tocolítica (por ejemplo, ritodrina) o tratamiento de infección vaginal bacteriana. Si el parto prematuro no puede Complicaciones
detenerse, se recomienda el tratamiento con corticoesteroi- Las complicaciones de la HMG-HIV son ventriculomegalia e
des y traslado a un centro perinatal.
hidrocefalia persistente progresiva (HPP), causadas por altera-
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A. LEGIDO, ET AL
ción de la dinámica
del LCR, la cual debe
diferenciarse de la hidrocefalia ex vaquo,
por pérdida de tejido
cerebral [3-5,7,26,27].
Estudios iniciales documentaron que la ventriculomegalia se desarrollaba en el 35% de
recién nacidos pretérmino de muy bajo peso con HMG-HIV, pero se detenía en el
65% de los casos dentro de las cuatro semanas de comienzo. Estudios más recientes
han encontrado una incidencia de ventriculo- Figura 3. Ecografía cerebral a los tres días de vida en recién nacido pretérmino de 29 semanas de edad gestacional con hemorramegalia inferior (25%), gia de la matriz germinal-hemorragia intraventricular (HMG-HIV) e
pero un curso más infarto hemorrágico periventricular que comunica con el ventrículo Figura 4. Resonancia magnética cerebral en T2 en
el mismo paciente de la figura 3 a las dos semanas
progresivo (se resuel- lateral (reproducido con permiso de [41]).
de vida. Se observa evolución hemorrágica del infarto
periventricular (reproducido con permiso de [41]).
ve espontáneamente en
sólo el 33%). La HPP se desarrolla de forma gradual a lo largo
de semanas como resultado de una aracnoiditis obliterante en la
fosa posterior (hidrocefalia comunicante). Este proceso interfie- tratar la HPP [39]. Datos recientes sugieren que la monitorizare con la reabsorción del LCR y el flujo del LCR desde el IV ción neurofisiológica continua con EEG de amplitud integrada
ventrículo. Además, se puede obstruir el acueducto de Silvio puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento terapéutico de la
HPP [40].
con restos celulares o coágulos sanguíneos.
Estudios en animales de experimentación y en humanos han
demostrado que la misma distensión ventricular puede causar Pronóstico
daño cerebral [28-31]. Por lo tanto, se debe de tomar una actitud El pronóstico de recién nacidos con HMG-HIV depende de la
terapéutica agresiva [31]. La mejor estrategia para la prevención gravedad de la hemorragia, del grado de lesión parenquimatosa
de la HPP es la prevención del parto prematuro y de la HMG- asociada y de las complicaciones [1,4,6,8,28,30]. Estudios de
HIV. Estudios recientes sugieren que la demostración con eco- niños prematuros seguidos hasta la edad escolar han demostragrafía de hemorragia subaracnoidea en las cisternas basales, en do que aquellos con HMG-HIV, pero sin dilatación ventricular
la cisura de Silvio y en el espacio subaracnoideo de la médula o sin afectación del parénquima cerebral, tienen un desarrollo
espinal es un factor predictivo de la HPP que requiere trata- neurológico y cognoscitivo similar al de niños prematuros sin
HMG-HIV [4,28]. La cifra de mortalidad para la HMG-HIV
miento con derivación ventriculoperitoneal [32,33].
Una intervención temprana con punciones lumbares repe- leve, moderada, grave y grave con infarto hemorrágico periventidas para drenar el LCR no tiene impacto alguno en la dismi- tricular es del 5, 10, 20 y 50%, respectivamente. La incidencia
nución de la necesidad de colocación de válvula de deriva- de ventriculomegalia progresiva para dichos grados de HMGción, de muerte o de desarrollo de discapacidades múltiples y, HIV es del 5, 20, 55 y 80%, respectivamente. Asimismo, la incisin embargo, puede aumentar el riesgo de infección [34]. La dencia de secuelas neurológicas (parálisis cerebral y/o trastorterapia fibrinolítica intraventricular con estreptocinasa para nos cognoscitivos) es del 5, 15, 35 y 90%, respectivamente. Por
disolver los coágulos de sangre tampoco tiene un efecto bene- otra parte, hay que tener en cuenta que, incluso en ausencia de
ficioso [35]. El tratamiento fibrinolítico con factor recombi- anomalías en los estudios de neuroimagen, los neonatos pretérnante activador del plasminógeno tisular (Alteplase ®) o uroci- mino de muy bajo peso tienen una alta incidencia de problemas
nasa (u-PA ®) puede salvar la vida en casos graves de HMG- académicos y del comportamiento que persisten en la adolesHIV, pero se necesitan más estudios para confirmar que es cencia y continúan en la época adulta [6].
realmente útil [36,37]. La acetazolamida y la furosemida no
son efectivas ni seguras para tratar la HPP [38]. En casos de Infarto hemorrágico periventricular
HPP lentamente progresiva, algunas medidas contemporiza- Aproximadamente, el 15% de los neonatos con HMG-HIV predoras son drenaje del LCR con punciones lumbares repetidas, senta una hemorragia parenquimatosa o infarto hemorrágico
drenaje ventricular externo, drenaje ventricular subcutáneo, o periventricular (IHP) en la sustancia blanca, de localización dorválvula subgaleal. La colocación de una válvula de derivación sal y lateral al ángulo externo del ventrículo lateral, sin afectar la
ventriculoperitoneal o ventriculoauricular es el tratamiento corteza cerebral [3,4]. El 80%-90% de los IHP sucede dentro de
óptimo, aunque todavía se discute cuándo es el mejor momen- las primeras 96 horas de vida, y en el 10%-20% de los casos, el
to para hacer la cirugía. La ventriculostomía del III ventrículo IHP está presente en el momento del nacimiento, con caracteríspor vía endoscópica es una alternativa neuroquirúrgica para ticas ecogénicas, lo que indica un origen reciente [3,4,41].
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SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Tabla III. Aspecto ecográfico de la lesión del infarto hemorrágico periventricular y de la leucomalacia periventricular quística (reproducido con permiso de [41]).
Infarto hemorrágico periventricular
Leucomalacia periventricular
Habitualmente unilateral
Habitualmente bilateral,
puede ser asimétrica
Asociado con una HIV
mediana o grande
Asociada a HIV pequeñ
o no asociada a HIV
Forma triangular,
bordes bien definidos
No bien definida,
bordes irregulares
Evolución quística: los quistes
comunican con el ventrículo lateral
Evolución quística: quistes
separados del ventrículo lateral
El quiste porencefálico
persiste en la infancia
Los quistes periventriculares
tienden a resolverse, originando
una dilatación ventricular irregular
HIV: hemorragia intraventricular.
Patogenia
Los siguientes son factores de riesgo asociados con IHP: disminución de la edad gestacional, parto por cesárea y acidosis [41,42].
Anteriormente, se creía que el IHP era una extensión directa de la HMG-HIV en la sustancia blanca periventricular. Sin
embargo, estudios anatomopatológicos de cerebros con IHP
han encontrado que el epéndimo permanece intacto y esto demuestra la imposibilidad de extensión de la hemorragia a través
de la pared del ventrículo [43]. Por otra parte, hay que diferenciar el IHP de la LPV que se complica con hemorragia dentro
de la lesión de la sustancia blanca, generalmente bilateral y
simétrica [4,44]. En algunos recién nacidos prematuros, aunque
no frecuentemente, se puede producir un IHP en un lado y LPV
contralateral y, de acuerdo con De Vries et al [41], estos casos
tienden a ser pretérminos más maduros (edad gestacional de 3032 semanas).
Hoy en día, el mecanismo patogénico del IHP se entiende
como un infarto venoso [3,4,41,45]. Se ha sugerido que la presencia de un coágulo en la MG causa obstrucción de las venas
medulares, cortas y largas, que drenan la región profunda de la
sustancia blanca periventricular [41,43]. El infarto venoso se
acompaña de disminución periventricular de la perfusión cerebral en la vena terminal en el lado afecto, lo que apoya la teoría
de un defecto del drenaje venoso, que origina congestión e isquemia y, finalmente, infarto hemorrágico [3,4,14,41,45].
Anatomía patológica
La hemorragia es fundamentalmente perivascular e irradia desde el ángulo del ventrículo lateral, siguiendo la anatomía de las
venas medulares en forma de abanico. El componente hemorrágico se concentra cerca del ángulo del ventrículo donde estas venas confluyen y forman la vena terminal en la región subependimaria [43,46,47].
Clínica
Típicamente, el recién nacido afecto de IHC presenta un cambio súbito de su situación clínica estable, con episodios de apnea-bradicardia y disminución de la saturación de oxígeno [48].
A veces se puede manifestar con convulsiones [8].
La exploración motora es anormal, mostrando anomalías bilaterales de los movimientos generales y, en aquellos recién na-
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cidos que posteriormente desarrollan hemiplejía, reducción o
ausencia de los movimientos distales [49].
Diagnóstico
– Estudios de neuroimagen. La ecografía visualiza la lesión
inicialmente como una amplia imagen hiperecogénica (Fig.
3) que evoluciona a un defecto quístico hipoecogénico. La
tabla III indica las características ecográficas diferenciales
entre IHP y LPV [41,50]. La relación del IPH, y del quiste
evolutivo, con la cavidad ventricular puede ser de comunicación completa o parcial o de ausencia de comunicación
[41,51,52]. Un IHP separado de la cavidad ventricular generalmente evoluciona a múltiples quistes pequeños independientes [41]. La ecografía tiene valor pronóstico en recién
nacidos pretérmino con IHP. De acuerdo con Gibson et al
[53], la presencia de desviación de la línea media cerebral es
un factor pronóstico de discapacidad con una sensibilidad
del 88% y una especificidad del 100%.
La TAC permite la visualización clara del componente hemorrágico del infarto como un aumento de densidad y del
componente isquémico como una disminución de la misma.
Sin embargo, por las razones anteriormente comentadas, no
es la prueba de neuroimagen de elección [11,12].
La RM ofrece más información que la ecografía en la valoración del IHP y permite diferenciar mejor entre el IHP y la
LPV (Fig. 4) [41,54]. Las imágenes tienen características
variables en dependencia de la secuencia utilizada (T1, T2,
recuperación inversa o FLAIR, fluid attenuated inversion
recovery) y el tiempo de evolución de la hemorragia (aguda,
subaguda o crónica), lo que permite seguir los cambios cronológicos de la lesión. Además, la RM provee información
sobre el proceso de mielinización secundaria, lo cual tiene
valor pronóstico [28,41,54,55]. Así, cuando la RM se practica a las 40 semanas de gestación en prematuros con IHP, la
presencia de una mielinización simétrica de la parte posterior de la cápsula interna se asocia con un desarrollo normal,
mientras que la detección de una asimetría es predictiva de
una hemiplejía futura [55].
– Electroencefalograma. El EEG puede ser normal o mostrar
depresión unilateral del trazado y ondas rolándicas positivas
en la fase aguda. En la fase crónica se encuentra desorganización del trazado contralateral a la hemiplejía residual y
ondas rolándicas positivas, hallazgos que se correlacionan
con las imágenes de RM [56].
Tratamiento
No hay un tratamiento específico, excepto el de apoyo médico y
tratamiento de las complicaciones (por ejemplo, convulsiones).
Dado que la causa más frecuente de IHP es la HGM-HIV, su
tratamiento preventivo debe de incluir todo lo que se comentó
anteriormente para la HMG-HIV.
Pronóstico
La mortalidad de recién nacidos prematuros con IHP es alta;
varía entre el 37% y el 81%, según las series y la extensión de la
lesión [41,42,45,57].
En un porcentaje de pacientes con IHP, 13% en la serie de
De Vries et al [41], se desarrolla una HPP que requiere intervención quirúrgica para la colocación de una válvula de derivación.
La evolución clínica de la lesión anatomopatológica del IHP
es el desarrollo de una hemiparesia espástica o una cuadriparesia
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A. LEGIDO, ET AL
asimétrica y déficit cognitivos. Típicamente, la hemiparesia espástica afecta tanto a la extremidad
superior como inferior, debido a la localización de
la lesión que afecta a fibras motoras de ambas
extremidades. Esta distribución topográfica es distinta de la que se observa
en el infarto de la arteria
cerebral media en recién
nacidos a término que sufren asfixia perinatal. En Figura 5. Ecografía del cerebelo a través de la fontaneala maséstos, la hemiparesia es toidea. Muestra una hemorragia hemisférica bilateral y vermiamás prominente en la ex- na (flechas) (reproducido con permiso de [59]).
tremidad superior [3,45].
La gravedad de las anomalías neurológicas que persisten en
Figura 6. Resonancia magnética cerebral en recién
nacido pretérmino de 25 semanas de gestación.
estos niños depende también de la extensión del IHP, de maneMuestra hemorragia en el hemisferio derecho del
ra que el retraso mental es menor y la presencia de hemiparesia
cerebelo (flecha) (reproducido con permiso de [58]).
menos frecuente en pacientes con IHP localizados y unilaterales [41,42,45,57]. En la serie de Roelants-Van Rijn [54] de 20
neonatos pretérmino con IHP más HMG-HIV, el 55% tuvo un Diagnóstico
desarrollo neurológico normal y el 66% de los 15 que fueron La ecografía habitual tiene poca sensibilidad diagnóstica, pero
seguidos hasta los 18 meses tuvo un cociente de desarrollo si se realiza a través de la fontanela posterior, aumenta su capasuperior a 85%.
cidad diagnóstica (Fig. 5) [61]. Otras técnicas de neuroimagen,
incluidas la TAC y especialmente la RM (Fig. 6), confirman el
Hemorragia cerebelosa
diagnóstico [4,51,58].
La hemorragia cerebelosa es una complicación hasta hace poco
En una serie de 35 casos, la hemorragia fue unilateral en el
tiempo no diagnosticada en recién nacidos pretérmino. Sin em- 71%, vermiana en el 20% y combinada bihemisférica y vermiabargo, el desarrollo de mejores técnicas de neuroimagen ha he- na en el 9%. La hemorragia fue aislada en ocho pacientes (23%),
cho que este tipo de lesión se reconozca más frecuentemente in mientras que en el resto se asoció con hemorragia infratentorial
vivo [58,59].
extraaxial o lesiones supratentoriales, entre ellas, la HMG-HIV
En estudios de autopsia, la hemorragia cerebelosa se ha ob- y la LPV [59]. Frecuentemente, la hemorragia cerebelosa evoservado en el 10-25% de neonatos pretérmino de muy bajo peso luciona a atrofia cerebral, lo cual se confirma con estudios de
[60]. La incidencia encontrada con ecografía a través de la fon- neuroimagen [59,64].
tanela posterior ha sido casi del 3% en recién nacidos prematuros de menos de 1.500 g [61], y con RM, del 8% en pretérminos Tratamiento
de menos de 32 semanas de gestación [58,62]. La incidencia au- En recién nacidos a término, algunos autores recomiendan tramenta a medida que disminuye la edad gestacional y el peso de tamiento conservador, con buen pronóstico [65], si bien se han
nacimiento [59,60,62] y llega a ser del 15% en aquellos prema- publicado casos tratados con craneotomía suboccipital [66].
turos de menos de 750 g [59].
Pronóstico
Patogenia
La mortalidad neonatal de este tipo de lesión es alta y la morbiLos factores de riesgo se clasifican en:
lidad importante. A corto plazo, de acuerdo con la experiencia
– Factores maternos: concepción asistida.
de Limperopoulos et al [59], hay diversas complicaciones neo– Factores intraparto: latido cardíaco fetal anormal, test de Ap- natales que son más frecuentes en estos pacientes, como necesigar bajo a 1 y 5 minutos, y parto por cesárea.
dad de ventilación asistida, aumento de los requerimientos de
– Factores postnatales: ventilación de alta frecuencia, exceso oxígeno, enterocolitis necrotizante, ligadura del ductus, displade presión de máscaras de ventilación, tratamiento de hipo- sia broncopulmonar y retinopatía del prematuro.
tensión, máximo grado de acidosis, anemia, y disminución
A largo plazo, los niños que sobreviven desarrollan secuelas
de plaquetas, persistencia del ductus arteriosus, hemorragia neurológicas, si bien es difícil de discernir si éstas se deben a la
pulmonar y hemorragia supratentorial, trastornos hemorrá- hemorragia cerebelosa misma o a lesiones concomitantes [58].
gicos e incompatibilidad Rh [4,46,59,60,63].
Existe evidencia de que el cerebelo desempeña un papel importante en el desarrollo intelectual [67-69]. Estudios recientes
Clínica
sugieren que la lesión del cerebelo en recién nacidos pretérmino
Las manifestaciones clínicas pueden ser subclínicas en la hemo- es un factor importante en la patogenia de las secuelas motoras,
rragia cerebelosa aislada [61]. Cuando es sintomática, el prema- cognoscitivas y del comportamiento en estos pacientes [70]. El
turo presenta apnea, bradicardia persistente, opistótonos y nis- crecimiento del cerebelo es especialmente rápido al final de la
tagmo [4].
gestación. Sin embargo, este crecimiento acelerado parece ver-
28
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Tabla IV. Factores patogénicos de la leucomalacia periventricular (modificado de [80]).
Arterias terminales periventriculares inmaduras
Flujo vascular cerebral bajo en la sustancia blanca
Alteración de la autorregulación cerebrovascular
Isquemia
Preoligodendrocitos inmaduros
punciones lumbares diagnósticas que, además, no distinguen las
hemorragias primarias de las secundarias [4]. El pronóstico es
en general bueno y la complicación con HPP es rara [4].
La HSA cerebelosa puede que tenga un pronóstico distinto,
ya que Inageet al [76] han demostrado que, en la corteza del
cerebelo subyacente a la HSA, la actividad de los transportadores de glutamato EAAT4 y GLAST está disminuida. Por lo tanto, los autores concluyen que la actividad excitotóxica del glutamato puede estar aumentada y causar muerte neuronal y degeneración olivocerebelosa [76].
Glutamato
Adenosina
Hipocapnia
Hierro/hemorragia intraventricular
Infección materna
Corioamnionitis
Microglía/citocinas
se afectado por el mismo parto prematuro y por las lesiones cerebrales asociadas, tanto supratentoriales como infratentoriales,
como la hemorragia cerebelosa [70,71]. Para aclarar el papel
del cerebelo en el neurodesarrollo de recién nacidos prematuros, sería importante plantear estudios de seguimiento neurológico y de capacidad intelectual de aquellos con hemorragia cerebelosa aislada [58,61].
Otras lesiones hemorrágicas
Hemorragia del plexo coroideo
En recién nacidos prematuros, la hemorragia del plexo coroideo
(HPC) es más frecuente en aquellos de muy bajo peso. Los criterios diagnósticos incluyen ausencia de hemorragia de la MG,
nodularidad del plexo, agrandamiento del mismo (> 12 mm en
el diámetro anteroposterior), o asimetría izquierda-derecha. La
presencia de coágulos intraventriculares o dilatación del cuerno
occipital apoya el diagnóstico. Frecuentemente, la HPC se acompaña de dilatación ventricular y/o HMG-HIV. El diagnóstico
puede establecerse con ecografía, TAC o RM [4,72].
Hemorragia talámica
En neonatos pretérmino, la hemorragia talámica (HT) puede ser
secundaria a una extensión de una hemorragia de la MG, o a
trombosis de las venas centrales profundas [4]. La HT primaria
es menos frecuente, aunque se han publicado casos de recién
nacidos prematuros con hemorragia unilateral, en los cuales la
asfixia fue un factor predisponente, pero tuvieron un buen pronóstico. La ecografía, la TAC o la RM son de gran utilidad diagnóstica y ayudan a establecer el diagnóstico diferencial con el
infarto talámico [73].
Hemorragia subaracnoidea
En estudios de autopsia, frecuentemente se observan pequeñas
hemorragias subaracnoideas (HSA) focales en recién nacidos
prematuros [4]. La incidencia de HSA en neonatos pretérmino
de menos de 2.000 g en estudios con ecografía o TAC es aproximadamente del 7% [74,75]. La mayoría de las HSA son asintomáticas o causan convulsiones. La ecografía, la TAC o la RM
confirman el diagnóstico y hoy en día ya no se necesita hacer
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
Hemorragia parenquimatosa
La hemorragia lobar parenquimatosa, no asociada a HMG-HIV
es rara en el recién nacido pretérmino, si bien se han publicado
casos asociados a heparinización durante oxigenación de membrana extracorpórea [77]. Otra causa frecuente es una coagulopatía fetal o neonatal, como el déficit de vitamina K, de factores
de coagulación y de α1-antitripsina y trombocitopenia isoinmune. Otras causas más raras son tumores, malformaciones arteriovenosas y aneurisma de la vena de Galeno [4].
ACCIDENTES VASCULARES
ENCEFÁLICOS ISQUÉMICOS
La tabla I enumera las lesiones cerebrovasculares isquémicas en
recién nacidos pretérmino.
Leucomalacia periventricular
La leucomalacia periventricular (LPV), o ‘reblandecimiento’ de
la sustancia blanca periventricular, es una lesión que se produce
típicamente en neonatos pretérmino, frecuentemente asociada a
HMG-HIV. Se trata de una necrosis isquémica focal, o infarto,
en el territorio terminal de los vasos provenientes de las arterias
cerebrales media y anterior [45,78]. Sin embargo, recientemente se han identificado factores inflamatorios, bioquímicos y madurativos que desempeñan un papel importante en su patogénesis [3,4,45,78,79].
A diferencia de la HMG-HIV, la incidencia de la LPV no ha
disminuido en las últimas décadas, por lo cual es la lesión cerebral más frecuente en el neonato pretérmino y una causa importante de secuelas neurológicas y del desarrollo psicomotor e intelectual [4,79].
Patogenia
Los factores que intervienen en la patogenia de la LPV son múltiples (Tabla IV) [3,4,45,78-80].
Factores anatómicos y fisiológicos
Desde un punto de vista anatómico, los vasos arteriales distales
que irrigan la región periventricular no están completamente
desarrollados en el neonato pretérmino y, por lo tanto, una disminución del flujo vascular cerebral (FVC) puede causar fácilmente isquemia focal [78].
Desde un punto de vista fisiológico, el FVC es bajo en la sustancia blanca del recién nacido prematuro, como se ha demostrado con estudios de PET [81]. La consecuencia de ambos factores es una isquemia aguda que explica los hallazgos anatomopatológicos que caracterizan la lesión (véase más adelante) [78].
Alteración de la autorregulación cerebrovascular
Cuando la autorregulación del FVC es normal, el FVC perma-
29
A. LEGIDO, ET AL
nece constante dentro de un rango de variabilidad de la tensión
arterial sistémica. Por el contrario, si dicha autorregulación está
alterada, el FVC es independiente de la tensión arterial, y existe
entonces un riesgo de isquemia. Esto se ha demostrado en neonatos pretérmino con el uso de la espectroscopia de luz casi
infrarroja, una técnica que permite la medición del FVC in vivo.
Tsuji et al [82] estudiaron 32 recién nacidos prematuros enfermos sometidos a ventilación mecánica durante las primeras horas de vida y encontraron que el 53% de ellos tenía un FVC independiente de la tensión arterial y que la incidencia de la LPV
en estos neonatos estaba aumentada cuatro veces [78].
Factores madurativos
Estudios recientes han demostrado que la lesión anatomopatológica de la LPV depende de la maduración de los oligodendrocitos (OL). La LPV afecta fundamentalmente a los pre-OL inmaduros, cuya lesión se produce a través del sistema de radicales libres cuando sus defensas antioxidantes están madurativamente disminuidas [78-80,83-85].
Con la utilización de cultivos de precursores de OL, que podían identificarse con anticuerpos específicos, Back et al [83] demostraron que los pre-OL inmaduros tenían alterados los mecanismos de defensa antioxidante. Los autores investigaron el
comportamiento del sistema antioxidante dependiente del glutatión. La deprivación de cistina en los cultivos, necesaria para
la síntesis del glutatión, destruyó los pre-OL, mientras que los
OL maduros permanecían viables. Agentes antioxidantes como
vitamina E, idebenona y monoetiléster de glutatión previnieron
su lesión. Por otra parte, los pre-OL inmaduros también resultaron más sensibles a los radicales libres producidos por un sistema dependiente de la xantinoxidasa. Es decir, la maduración de
la oligodendroglía se asocia con una disminución de la sensibilidad al estrés oxidativo. Investigaciones posteriores demostraron que los radicales libres producían la muerte de los pre-OL a
través de un mecanismo de apoptosis [78]. Estudios de cerebros
de autopsias de prematuros de distintas edades de gestación han
permitido establecer la cronología madurativa de los OL (pre-OL
→ progenitor temprano → progenitor tardío → OL inmaduros
→ OL maduros). Durante la ventana madurativa de vulnerabilidad para la producción de LPV, de 23 a 32 semanas de gestación, cerca del 90% de las células derivadas de la línea de OL es
pre-OL del tipo progenitor tardío [85], los cuales, como ya se ha
dicho, son más sensibles al estrés oxidativo [83]. Además, utilizando un modelo de hipoxia isquemia focal en ratas, Back et al
[84] comprobaron que los pre-OL tardíos son también las células más sensibles a la muerte celular por apoptosis, mientras que
los pre-OL precoces y los OL más maduros son muy resistentes.
Esta sensibilidad dependiente de la maduración de los progenitores de los OL puede explicar la vulnerabilidad selectiva a LPV
en el recién nacido prematuro. Estudios de la cronología de la
mielinogénesis con relación a la maduración del linaje de OL
ayudarán a entender mejor la sensibilidad de la sustancia blanca
del feto prematuro que desarrolla LPV [84,86].
Estudios recientes en cerebros de autopsias han demostrado
también la selectividad de los oligodentrocitos progenitores a la
lesión por peroxidación lipídica [87].
Estudios in vivo han corroborado los hallazgos experimentales anteriormente descritos. Análisis del plasma han demostrado que los recién nacidos prematuros son propensos a generar radicales libres, incluyendo el radical hidroxilo, y tienen unas
defensas antioxidantes disminuidas [88,89]. Además, el estudio
30
de productos de peroxidación en el LCR de neonatos pretérmino ha encontrado niveles significativamente más elevados en
aquellos con lesión de la sustancia blanca, en comparación con
los prematuros que no la tienen [90].
Factores bioquímicos
– Glutamato. El glutamato desempeña un papel importante en
la lesión de la sustancia blanca en el cerebro neonatal [91].
Puede lesionar los OL a través de un mecanismo mediado o
no por su receptor. Mediante la activación del receptor del
glutamato AMPA/kainato, se produce la lesión de OL en desarrollo y no en los OL maduros. Este efecto se contrarresta
mediante antagonistas específicos del receptor (por ejemplo, NBQX, topiramato) [78]. El efecto no mediado por receptor se produce a través de un transportador de intercambio glutamato-cistina. El paso intracelular de glutamato origina una salida de cistina, con depleción celular, lo que depriva la síntesis de glutatión y se produce así la muerte celular por radicales libres. Este efecto se contrarresta con agentes antioxidantes como la vitamina E [78].
– Adenosina. La adenosina es un nucleósido presente en todas
las células y es un componente de los ácidos nucleicos y de
moléculas transportadoras de energía [92]. En el cerebro
adulto, la adenosina tiene un efecto neuroprotector importante. Sin embargo, en el cerebro neonatal, la adenosina parece mediar la patogenia de la lesión de la sustancia blanca
[92]. La administración de agonistas de adenosina a ratas de
P3 a P14 produce pérdida de sustancia blanca y ventriculomegalia [93]. Igualmente, los cerebros de ratones genéticamente deficientes en la enzima adenosín deaminasa, tienen
mielinización disminuida y ventriculomegalia [94]. Por otra
parte, el tratamiento con antagonistas de adenosina previene
la lesión cerebral y el retraso de mielinización tras hipoxia
crónica en el ratón [92].
– CO2. La hipocapnia produce vasoconstricción de los vasos
cerebrales y reduce la oxigenación, mientras que la hipercapnia tiene el efecto opuesto [80]. La hipocapnia es un factor importante en la patogenia de la LPV. Estudios experimentales en ratas, sometidas a hipoxia-isquemia durante el
periodo neonatal, demostraron que el CO2 tenía un efecto
protector, mientras que la hipocapnia aumentaba la lesión
neuronal [95]. Estudios en cerdos recién nacidos comprobaron que la hipocapnia moderada (PaCO2 = 20 mmHg) durante una hora disminuye el contenido cerebral de PCr y
fragmenta el ADN nuclear [96]. Estudios clínicos también
han demostrado una relación entre disminución de la PaCO2
y LPV. En 1992, Ikonenet al [97] estudiaron 103 recién nacidos prematuros en los que la duración de la hipocapnia,
definida como una PaCO2 < 30 mmHg durante las primeras
72 horas de vida, predijo de forma independiente la presencia de LPV. En 1994, Fujimoto et al [98] estudiaron 26 recién nacidos prematuros de más de 1.500 g, con ventilación
asistida. El 23% de los que tuvieron una PaCO2 menor de
20 mmHg durante las primeras 24 horas de vida desarrolló
LPV, frente al 6% de los prematuros que tuvo una PaCO2
normal durante el mismo período. Publicaciones más recientes han confirmado la asociación de hipocapnia y LPV
en diferentes partes del mundo [99-102].
– Hierro. Como ya se ha dicho, la LPV se asocia a HMG-HIV
frecuentemente. Ésta provee una fuente rica de hierro para
la generación de radicales libres [78].
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Factores infecciosos
Varios estudios clínicos han sugerido la existencia de una relación entre infección materna y placentaria y LPV. Yoon et al
[103] fueron los primeros en publicar que las placentas de los
recién nacidos que desarrollaron lesiones de la sustancia blanca
presentaban corioamnionitis con más frecuencia. Kumazaki et
al [104] estudiaron recientemente las características histopatológicas de las placentas de 32 recién nacidos prematuros con
LPV. La incidencia de corioamnionitis fue también mayor (47%)
en los recién nacidos con LPV que en los controles (38%). Sin
embargo, el hecho de que algunos recién nacidos con infección
placentaria no desarrollaron LPV indica que, probablemente, la
patogenia de LPV tras infección intrauterina requiere factores
adicionales, entre ellos, la especificidad fetal para la respuesta
inflamatoria, el tipo de agente patógeno, la gravedad y duración
de la infección u otros factores perinatales, como la abruptio de
la placenta. Wu y Colford [105] realizaron una investigación de
metaanálisis, en la que revisaron 26 estudios epidemiológicos
sobre la relación entre el diagnóstico clínico (19 trabajos) o histológico (7 trabajos) de corioamnionitis y LPV. Los resultados
indicaron una relación relativa entre LPV y corioamnionitis clínica (riesgo relativo = 3) o corioamnionitis histológica (riesgo
relativo = 2,1). Por el contrario, Toti y De Felice [106], encontraron que la definición histológica de corioamnionitis, pero no
la clínica, se asociaba con LPV.
Factores inmunológicos
En algunos de los estudios clínicos antes mencionados sobre la
relación de corioamnionitis y LPV [103] y otros [107], la LPV
se correlacionó también con niveles elevados de interleucinas, entre ellas, IL-6, IL-1β y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).
Ello indica que el proceso infeccioso desencadena una respuesta inflamatoria, la cual puede estar implicada per se en la patogenia de la LPV.
Estudios neuropatológicos han demostrado la presencia de
IL-6 y TNF-α en las lesiones de LPV, lo que apoya también la
relación patogénica entre LPV e infección intrauterina y citocinas [108,109].
En los cerebros de neonatos con LPV se ha demostrado la
presencia de microglía activada. La microglía está formada por
células derivadas de macrófagos que participan en la respuesta
del cerebro ante procesos inflamatorios o metabólicos [79]. La
microglía reactiva segrega una serie de citocinas que tienen un
efecto tóxico contra las neuronas y la oligodendroglía que la IL1β, el TNF-α, el interferón gamma (IFN-γ) y radicales superóxido [79,110]. La producción de óxido nítrico por la microglía
es tóxica para los cultivos de pre-OL y OL maduros [110,111].
La activación de la microglía, y específicamente de su receptor
tipo Toll TLR4, se necesita también para que las endotoxinas de
agentes infecciosos lesionen los precursores de OL in vitro [112].
Anatomía patológica
La necrosis focal que caracteriza la LPV se localiza en la distribución terminal de las arterias penetrantes largas, más frecuentemente en la sustancia blanca cerca del trígono y alrededor del
agujero de Monro. Estas regiones son zonas terminales de vascularización entre las arterias penetrantes largas de la cerebral
media, y las arterias cerebral posterior (sustancia blanca peritrigonal) y anterior (sustancia blanca frontal) [45,78].
Como otras lesiones necróticas cerebrales, la lesión de la
LPV evoluciona a través de tres fases:
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
– Durante las primeras 6-12 horas se produce una fase de necrosis de coagulación, con pérdida de la arquitectura normal
y tinción PAS (ácido periódico de Schiff) positiva. Hay inflamación neuroaxonal con rotura de axones y liberación de
glutamato. También se produce necrosis de la oligodendroglía en la periferia de la lesión.
– Durante las siguientes 24-48 horas hay infiltración de microglía, proliferación de astrocitos hipertróficos e hiperplasia endotelial.
– La última fase, que dura 2-3 semanas, es de reabsorción tisular, con participación de macrófagos y formación de una
cavidad quística con pérdida de mielina.
En recién nacidos prematuros de muy bajo peso, la LPV es más
extensa, debido a la inmadurez vascular y a la proliferación
amplia de la glía. Por otra parte, la presencia de células progenitoras con capacidad reparadora en la periferia de la lesión de la
sustancia blanca indica la presencia de plasticidad en los cerebros de estos neonatos [113].
Clínica
No existe una manifestación clínica específica aguda de la LPV.
Dado que frecuentemente se acompaña de HMG-HIV, lo comentado sobre la clínica de esta entidad se puede aplicar también a la LPV. En la evolución crónica, las manifestaciones neurológicas se caracterizan por déficit motores y mentales (véase
el apartado de pronóstico).
Diagnóstico
– Estudios de neuroimagen. La ecografía es el método estándar para el diagnóstico de estas lesiones [51,54], si bien su
sensibilidad no es tan grande como para las hemorragias
[13]. En los prematuros de muy bajo peso, la sensibilidad de
la ecografía es baja para la detección de lesiones no quísticas
de la sustancia blanca [114]. Los estudios ecográficos deben
hacerse de forma repetida hasta que el recién nacido sale del
hospital y con un equipo apropiado para el neonato pretérmino. Ello proporciona gran información diagnóstica y permite
seguir la evolución de la lesión [54,115]. En la fase aguda
hay áreas focales de aumento de la densidad ecogénica en la
parte superolateral de la sustancia blanca periventricular
(Fig. 7). Dichas densidades pueden ser localizadas o difusas
y se piensa que se deben a congestión aguda o a hemorragia
[4,13]. En la fase subaguda pueden resolverse y una ecografía realizada en este momento puede ser normal. La formación de quistes ocurre típicamente a las 2-3 semanas de la
aparición de las densidades ecogénicas. En casos graves,
pueden formarse múltiples quistes que toman un aspecto de
‘queso de Gruyère’. Los quistes varían en tamaño desde
unos milímetros a más de un centímetro y generalmente no
comunican con la cavidad ventricular, excepto si acompañan
a una HMG-HIV grande con dilatación ventricular [4]. La
tabla III muestra los criterios ecográficos para establecer el
diagnóstico diferencial entre la LPV y el IHP [41,50].
La TAC puede no diferenciar bien durante la fase aguda la
LPV del parénquima cerebral normal, debido al alto contenido de agua del cerebro. En la fase crónica, la TAC puede ser
útil para mostrar el grado de extensión de las lesiones y la
atrofia acompañante, pero quistes pequeños pueden no visualizarse. Hallazgos en la TAC incluyen ventriculomegalia,
disminución de la sustancia blanca periventricular y cisuras
31
A. LEGIDO, ET AL
prominentes profundas que llegan hasta
la pared del ventrículo lateral [13].
En la fase aguda, la
RM muestra, ya hacia el tercer día, focos de acortamiento
de T1 y T2, sobre todo en la sustancia
blanca peritrigonal
y frontal, y edema difuso. En la fase subaguda, las lesiones
evolucionan a quistes que confluyen Figura 7. Ecografía cerebral en recién nacido pretérmino de Figura 8. Resonancia magnética cerebral en T1 en recién
para formar cicatri- 28 semanas a los 10 días de vida. Muestra imagen hipereco- nacido pretérmino que sufrió enterocolitis necrotizante y
periventricular que corresponde a la fase aguda de la
desarrolló LPV. A la edad de 40 semanas se observa la
ces de gliosis; la ma- génica
LPV. (reproducido con permiso de [4]).
imagen característica multiquística de la fase crónica evoyoría de ellos quelutiva de la LPV (reproducido con permiso de [4]).
dan incorporados en
la pared de los ventrículos laterales. En la fase crónica, se
124]. Éstas se asocian a un trazado del EEG desorganizado y
pueden observar focos confluentes de aumento de la señal
persisten junto con alteraciones del EEG crónicas. Las ondas
de T2, retraso de la mielinización, pérdida de volumen de la
sustancia blanca periatrial, atrofia del cuerpo calloso, cortirolándicas positivas son un marcador diagnóstico relativacal, talámica y del tronco cerebral, y quistes porencefálicos
mente temprano de LPV [122,123]. La sensibilidad y especi[13, 51,58] (Fig. 8). La RM practicada tempranamente (denficidad diagnósticas aumentan cuando se combinan los hatro de las primeras cuatro semanas de vida) detecta lesiones
llazgos del EEG y la ecografía [122]. Los pacientes con LPV
quísticas antes que la ecografía, especialmente en los pretienen también un número excesivo de ondas punta transitomaturos con LPV quística. Cuando se hace más tarde (edad
rias en la región frontal y occipital, lo cual se correlaciona
a término) es útil para detectar anomalías de la parte postecon un mal pronóstico [125]. En neonatos pretérmino con
rior de la cápsula interna, las cuales se correlacionan con el
LPV quística, la presencia de descargas paroxísticas en el
desarrollo de hemiplejía en caso de lesión parenquimatosa
EEG se asocia con un riesgo elevado de padecer síndrome de
unilateral y de diplejía o cuadriplejía en pacientes con lesión
West [124]. Recientemente, Inder et al [114] han publicado
parenquimatosa bilateral [54].
su experiencia con el uso de análisis del espectro del EEG y
La técnica de RM DWI (diffusion-weighted image) demueshan concluido que el parámetro ‘frecuencia del espectro’ es
tra un coeficiente de difusión alterado en lesiones de la susútil para definir la presencia y gravedad de la lesión de la
tancia blanca en neonatos pretérmino [116]. En la fase agusustancia blanca en el neonato pretérmino.
da de la LPV, dicho coeficiente está disminuido de manera
similar a lo que se observa en otras lesiones isquémicas ce- Tratamiento
rebrales, incluso en ausencia de alteraciones ecográficas. En No hay un tratamiento específico de la LPV, excepto el tratala fase crónica de lesión residual de la sustancia blanca, el miento de apoyo médico y de las complicaciones (por ejemplo,
coeficiente de difusión está elevado, indicando retraso en la convulsiones). El tratamiento preventivo de la HMG-HIV lógimaduración de la sustancia blanca. Las alteraciones tienen camente condiciona la incidencia de LPV por su estrecha relauna distribución más amplia que la que se puede visualizar ción causal.
con RM estándar [117].
Por el contrario, el mejor conocimiento de los mecanismos
La técnica de RM de recuperación inversa (FLAIR) es tam- patogénicos de la LPV hace que se planteen medidas preventivas
bién útil en el diagnóstico de LPV y sus alteraciones se co- lógicas, como evitar la hipotensión o la hipocapnia (< 30 mmHg),
rrelacionaron con el desarrollo neurológico a los 12 y 36 me- que pueden producir isquemia incluso en presencia de autorreses en un estudio reciente de Iwata et al [118].
gulación del FVC normal, o hipoxemia e hipercapnia, que pue– Espectroscopia de RM. Esta técnica tiene valor pronóstico den alterar un mecanismo intacto de autorregulación del FVC
[4]. Hamilton et al [119], usando espectroscopia de RM con [78]. Además, la información presentada anteriormente sugiere
P31, mostraron que los neonatos pretérmino con LPV, cuyo la posibilidad teórica de utilizar tratamientos antioxidantes (por
cociente de PCr/Pi está por debajo del nivel normal, falle- ejemplo, vitamina E), antibióticos maternos, antagonistas del
cieron o desarrollaron lesiones quísticas grandes, a diferen- glutamato y agentes anticitocinas o antiapoptóticos. Sin embarcia de aquellos con un cociente normal. Groenendaal et al go, se necesitan estudios clínicos que demuestren o no la efica[120], utilizando espectroscopia de protones, encontraron cia práctica de estos tratamientos [78].
que el cociente N-acetilaspartato (NAA)/colina se correlacionó con el grado de LPV y con el desarrollo psicomotor a Pronóstico
los 12 meses de vida.
Hoy en día, se sabe que las lesiones anatomopatológicas peri e
– Electroencefalograma (EEG). Frecuentemente, el trazado del intraventriculares (LPV, hemorragia intraventricular) afectan al
EEG es anormal y presenta ondas rolándicas positivas [121- desarrollo cortical posterior. Inder et al [126] encontraron que
32
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Tabla V. Factores etiológicos de infarto cerebral arterial perinatal (modificado de [121]).
Tromboembolia
Policitemia
Exanguinotransfusión
Oxigenación de membrana extracorpórea
Catéteres arteriales
Hipertensión mantenida
Persistencia del ductus arteriosus
Persistencia del foramen oval
Exposición intrauterina a cocaína
Coagulopatía (déficit de proteína C, proteína S y factor V de Leiden)
Elevación materna de anticuerpos anticardiolipina y anticardiofosfolípido
Sepsis
Meningitis
Malformación arteriovenosa
Microangiomatosis de los ganglios basales
recién nacidos prematuros con LPV (edad gestacional media de
28,7 semanas) tenían una disminución del volumen de la sustancia gris cortical en el momento correspondiente a la edad término (39-41 semanas), en comparación con un grupo de prematuros sin LPV y con un grupo control. Previamente, Marín Padilla [127] estudió el cerebro en desarrollo con la técnica de Golgi y demostró que, tras una hemorragia periventricular, se producía la degeneración de las fibras radiales, lo que dificultaba la
migración de células desde la matriz germinal a la corteza. Ello
originaba una serie de disgenesias cerebrales (heterotopías, ulegiria, microgiria, agiria, paquigiria). En apoyo estos hallazgos,
nosotros [128] estudiamos la inmunorreactividad de calbindinaD28K en la matriz germinal de seis fetos prematuros (edad gestacional de 24-30 semanas), con hemorragia intraventricular,
con o sin LPV. Encontramos una depleción significativa de células precursoras positivas para la calbindina-D28K en aquellos
con LPV. Dichas células están destinadas a convertirse en neuronas del estriado o interneuronas corticales. En conjunto, estos
trabajos sugieren una base anatómica cortical de los déficit
mentales asociados con LPV en recién nacidos prematuros.
La secuela neurológica más importante de la LPV a largo plazo es la diplejía espástica, la afectación motora más frecuente en
neonatos pretérmino. Ello se debe a que la topografía de la lesión
periventricular afecta las fibras motoras que descienden desde la
corteza motora, en las cuales las piernas tienen una representación interna. Si la lesión de la sustancia blanca es mayor y afecta
al centro semioval y la corona radiada, se afectan también las extremidades superiores y, frecuentemente, se asocian diversos grados de retraso del desarrollo psicomotor y cognitivo [45,78].
El pronóstico de la LPV es malo, en particular en la forma
quística [54,129,130]. En la serie de Roelants-Van Rijn, de 16
recién nacidos prematuros con este tipo de lesión, el 81% tuvo
un cociente de desarrollo inferior a 85%, mientras que el 75%
desarrolló parálisis cerebral, la mitad de ellos diplejía y la otra
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
mitad cuadriplejía. Además, el 25% padeció alteraciones visuales y el 19% epilepsia. Hamrick et al [129] encontraron igualmente que la presencia de LPV se asociaba a un mayor riesgo
de mal pronóstico, es decir, mayor incidencia de disminución
del cociente de desarrollo y de parálisis cerebral. Resh et al
[130] encontraron una relación estrecha entre el tamaño de los
quistes periventriculares y el pronóstico: sólo los quistes anteriores se asociaron con un desarrollo neurológico normal; el
aumento del tamaño por encima de los 10 mm incrementó de
manera importante el riesgo de parálisis cerebral y por encima
de 20 mm, todos los prematuros la padecieron.
Como se ha comentado antes, la lesión de la sustancia blanca en recién nacidos prematuros tiene repercusiones en el desarrollo cortical. Las alteraciones específicas pueden valorarse
midiendo los volúmenes de las distintas regiones de la corteza
cerebral cuando los prematuros alcanzan la edad gestacional a
término. Recientemente, Woodward et al [131] han encontrado
que la disminución del volumen de la corteza dorsolateral prefrontal, sensorial motora y premotora se asocia con déficit de la
memoria de trabajo a los 2 años de edad. Estos hallazgos confirman el concepto de que la lesión de la sustancia blanca en
recién nacidos prematuros puede tener repercusiones importantes sobre las funciones neuropsicológicas en el niño e incluso en
el adulto.
Infarto arterial en el territorio
de la arteria cerebral media
La mayoría de los accidentes vasculares encefálicos focales en
el período neonatal afectan a recién nacidos a término, los cuales presentan con hemiconvulsión durante los tres primeros días
de vida [121,132,133]. Diversas publicaciones en los últimos
diez años han demostrado que estos infartos son más frecuentes
de lo que se pensaba anteriormente. Sin embargo, la información disponible sobre este tipo de lesiones en neonatos pretérmino es más limitada [121]. El territorio arterial afectado más
frecuentemente es el de la arteria cerebral media, específicamente las ramas lenticuloestriadas, 63% en la serie de De Vries
et al [121]. En esta población, los infartos tienden a ser pequeños o múltiples [134].
Patogenia
En un estudio epidemiológico de casos y controles de infarto
arterial perinatal, que incluyó tanto recién nacidos pretérmino
como término, los siguientes factores de riesgo fueron significativamente más frecuentes en los pacientes: primiparidad, infertilidad, oligohidramnios, preeclampsia, corioamnionitis, ruptura prolongada de membranas, disminución del movimiento fetal, prolongación del segundo estadio del parto y alteraciones de
la monitorización cardíaca fetal. La presencia de tres o más de
estos factores supone un riesgo de 1 entre 200 de padecer un infarto perinatal [135].
Los factores etiológicos implicados en la patogenia del infarto arterial se enumeran en la tabla V.
Clínica
Frecuentemente, el infarto arterial en el neonato pretérmino es
un hallazgo casual cuando se hace una ecografía. A veces se observa un cuadro neurológico no específico con hipotonía, letargia o coma. A diferencia del neonato a término, la exploración
clínica en el prematuro rara vez sugiere el diagnóstico. No se
presentan convulsiones clínicas focales [134].
33
A. LEGIDO, ET AL
Diagnóstico
– Estudios de neuroimagen.
Las características ecográficas son similares a
las del neonato a término. Inicialmente, se observa una fase hiperecogénica triangular, que
afecta la corteza y la
región subcortical de la
sustancia blanca (Fig.
9). En la periferia de la
lesión se nota un refuerzo de las pulsaciones
arteriales y una mala definición de las circunvoluciones corticales [134].
A veces, sin embargo, Figura 9. Ecografía cerebral en recién nacido pretérmino
un infarto extenso puede de 27 semanas de gestación. Muestra vasculopatía lenticuen el lado derecho y un área triangular hiperecono mostrar alteración en loestriada
génica en el lado izquierdo que llega hasta el ventrículo latela ecografía. Sin embar- ral (reproducido con permiso de [54]).
go, la ecografía es útil en
Figura 10. Resonancia magnética cerebral en el
la fase crónica de reabmismo paciente a las 40 semanas. Muestra una asimetría de la parte posterior de la cápsula interna y
sorción, cuando se forma una lesión quística, frecuentemenpequeñas áreas de disminución de la intensidad en
te con dilatación ipsolateral del ventrículo lateral [4,51].
el lado izquierdo de los ganglios basales; sugiere
La TAC es más sensible que la ecografía, si bien puede ser
evolución quística de un pequeño infarto focal (reproducido con permiso de [54]).
normal durante las primeras 48 horas, especialmente en el
prematuro. Se observa un área triangular de atenuación, con
bordes irregulares. Puede haber edema con efecto masa. Si
se complica con hemorragia, ésta se visualiza muy bien en corrección de la causa etiológica cuando se identifica y el apoyo
la TAC. En la fase crónica se observa la cavidad del infarto médico necesario.
con pérdida de parénquima cerebral [4,51].
La RM proporciona buena información, pero puede ser nor- Pronóstico
mal durante las primeras 24-48 horas de vida. La técnica de En contraste con el recién nacido a término, en el recién nacido
difusión DWI es más sensible e identifica el infarto dentro prematuro el pronóstico neurológico del infarto isquémico parede las primeras horas de evolución. La RM, cuando aparece ce más favorable [134]. En la serie de 16 casos de De Vries et al
edema vasogénico, muestra cambios isquémicos caracterís- [121], la mortalidad fue del 13%, y la morbilidad neurológica
ticos en T1 y T2 y proporciona una mejor definición anató- del 64% de los supervivientes, en el 77% de los casos con afecmica que la ecografía (Fig. 10) [4,51]. La oclusión de las tación moderada o grave (parálisis cerebral tipo hemiparesia o
arterias lenticuloestriadas produce infartos lacunares en el atetosis o retraso global del desarrollo). El 36% de los supervitálamo [121].
vientes tuvo un desarrollo normal.
La técnica RM DWI proporciona información adicional a la
RM convencional, al detectar lesiones agudas del tracto cor- Otras lesiones isquémicas
ticoespinal, especialmente en los pedúnculos cerebrales. El Infarto cerebeloso
aumento de la intensidad de la señal de difusión en la parte En neonatos pretérmino de muy bajo peso se ha descrito el inposterior de la cápsula interna y de los pedúnculos cerebra- farto del hemisferio cerebeloso, que causa un cuadro clínico
les se asocia con una evolución a degeneración walleriana y caracterizado por retraso mental, microcefalia, parálisis ceredesarrollo de hemiplejía [136].
bral y defectos visuales. Este pronóstico neurológico devastador
– Espectroscopia de RM. Groenendaal et al [120] evaluaron puede no ser obvio en el periodo neonatal [137].
con espectroscopia de RM de protones cuatro recién nacidos, tres término y uno pretérmino, con infartos arteriales. Miscelánea
Los autores encontraron una elevación de lactato y una dis- La leuconcefalopatía telencefálica es una lesión extensa de la
minución del cociente NAA/colina en el área del infarto.
sustancia blanca, que refleja una disminución del flujo sanguí– Otras pruebas. No existe experiencia con angiografía de neo a través de los vasos distales que irrigan la región paravenRM en recién nacidos prematuros. La arteriografía cerebral tricular [138]. La necrosis de la protuberancia y del subículo es
no tiene lugar en la evaluación de los infartos arteriales en el una lesión de patogenia isquémica, caracterizada por cariorrexis
periodo neonatal [4].
neuronal localizada en la protuberancia y el subículo en recién
nacidos de más de 29 semanas de gestación. Por debajo de la 28
Tratamiento
semanas, se afectan neuronas de otras regiones cerebrales [139,
No hay un tratamiento específico en la fase aguda, excepto la 140]. A veces estas lesiones se asocian a LPV.
34
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
BIBLIOGRAFÍA
1. Antoniuk S, Da Silva RV. Hemorragia periventricular e intraventricular
en recién nacidos prematuros. Rev Neurol 2000; 31: 238-43.
2. Hill A. Intraventricular hemorrhage: emphasis on prevention. Semin
Pediatr Neurol 1998; 5: 152-60.
3. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular
hemorrhage of the premature infant. In Volpe JJ, ed. Neurology of the
newborn. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 428-93.
4. Levene MI, De Vries LS. Neonatal intracranial hemorrhage. In Levene
MI, Chervenak FA, White M, eds. Fetal and neonatal neurology and
neurosurgery. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 339-71.
5. Owens R. Intraventricular hemorrhage in the premature neonate. Neonatal Netw 2005; 24: 55-71.
6. Roland EH, Hill A. Germinal matrix-intraventricular hemorrhage in
the premature newborn: management and outcome. Neurol Clin 2003;
21: 833-51, vi-vii.
7. Shankaran S. Hemorrhagic lesions of the central nervous system. In
Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P, eds. Fetal and neonatal brain
injury. Cambridge: University Press; 2003. p. 175-88.
8. Allan WC, Riviello JJ Jr. Perinatal cerebrovascular disease in the
neonate. Parenchymal ischemic lesions in term and preterm infants.
Pediatr Clin North Am 1992; 39: 621-50.
9. Ramey J. Evaluation of periventricular-intraventricular hemorrhage in
premature infants using cranial ultrasounds. Neonatal Netw 2000; 19:
31-7.
10. Correa F, Enríquez G, Rossello J, Lucaya J, Piqueras J, Aso C, et al.
Posterior fontanelle sonography: an acoustic window into the neonatal
brain. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 1274-82.
11. Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA, et al.
Practice parameter: neuroimaging of the neonate. Report of the Quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology
and the Practice committee of the Child Neurology Society. Neurology
2002; 58: 1726-38.
12. Neil JJ, Inder TE. Imaging perinatal brain injury in premature infants.
Semin Perinatol 2004; 28: 433-43.
13. Bulas DI, Vezina GL. Preterm anoxic injury. Radiologic evaluation.
Radiol Clin North Am 1999; 37: 1147-61.
14. Volpe JJ, Herscovitch P, Perlman JM, Raichle ME. Positron emission
tomography in the newborn: extensive impairment of regional cerebral
blood flow with intraventricular hemorrhage and hemorrhagic intracerebral involvement. Pediatrics 1983; 72: 589-601.
15. Younkin D, Medoff-Cooper B, Guillet R, Sinwell T, Chance B, Delivoria-Papadopoulos M. In vivo 31P nuclear magnetic resonance measurement of chronic changes in cerebral metabolites following neonatal
intraventricular hemorrhage. Pediatrics 1988; 82: 331-6.
16. Cukier F, André M, Monod N, Dreyfus-Brisac C. Apport de l’EEG au
diagnostic des hemorrhagies intraventriculaires du prématuré. Rev
Electroencephalogr Neurophysiol Clin 1972; 2: 318-22.
17. Clancy RR, Tharp BR, Enzman D. EEG in premature infants with
intraventricular hemorrhage. Neurology 1984; 34: 583-90.
18. Marret S, Parain D, Samson-Dollfus D, Jeannot E, Fessard C. Positive
rolandic sharp waves and periventricular leukomalacia in the newborn.
Neuropediatrics 1986; 17: 199-202.
19. Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database
Syst Rev 2002: CD000174.
20. Herrera C, Holberton J, Davis P. Prolonged versus short course of
indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003480.
21. Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD003665.
22. Whitelaw A. Postnatal phenobarbitone for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2001: CD001691.
23. Klinger G, Koren G. Antenatal phenobarbital for prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Can Fam Physician 2000;
46: 1285-7.
24. Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database
Syst Rev 2003: CD002052.
25. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of
heparin. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD000507.
26. Kirby CL, Trotter C, Carey BE. Posthemorrhagic hydrocephalus: a complication of intraventricular hemorrhage. Neonatal Netw 2002; 21: 59-68.
27. Whitelaw A. Intraventricular haemorrhage and posthaemorrhagic hydrocephalus: pathogenesis, prevention and future interventions. Semin
Neonatol 2001; 6: 135-46.
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
28. De Vries LS, Rademaker KJ, Groenendaal F, Eken P, Van Haastert IC,
Vandertop WP, et al. Correlation between neonatal cranial ultrasound,
MRI in infancy and neurodevelopmental outcome in infants with a
large intraventricular haemorrhage with or without unilateral
parenchymal involvement. Neuropediatrics 1998; 29: 180-8.
29. Fukumizu M, Takashima S, Becker LE. Neonatal posthemorrhagic
hydrocephalus: neuropathologic and immunohistochemical studies.
Pediatr Neurol 1995; 13: 230-4.
30. Murphy BP, Inder TE, Rooks V, Taylor GA, Anderson NJ, Mogridge
N, et al. Posthaemorrhagic ventricular dilatation in the premature
infant: natural history and predictors of outcome. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2002; 87: F37-41.
31. Whitelaw A, Cherian S, Thoresen M, Pople I. Posthaemorrhagic ventricular dilatation: new mechanisms and new treatment. Acta Paediatr
Suppl 2004; 93: 11-4.
32. Rudas G, Almassy Z, Papp B, Varga E, Meder U, Taylor GA. Echodense spinal subarachnoid space in neonates with progressive ventricular dilatation: a marker of noncommunicating hydrocephalus. AJR
Am J Roentgenol 1998; 171: 1119-21.
33. Rudas G, Varga E, Meder U, Pataki M, Taylor GA. Changes in echogenicity of spinal subarachnoid space associated with intracranial hemorrhage: new observations. Pediatr Radiol 2000; 30: 739-42.
34. Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns
with intraventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2001:
CD000216.
35. Whitelaw A. Intraventricular streptokinase after intraventricular hemorrhage in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD000498.
36. Andrews CO, Engelhard HH. Fibrinolytic therapy in intraventricular
hemorrhage. Ann Pharmacother 2001; 35: 1435-48.
37. Wang YC, Lin CW, Shen CC, Lai SC, Kuo JS. Tissue plasminogen
activator for the treatment of intraventricular hematoma: the doseeffect relationship. J Neurol Sci 2002; 202: 35-41.
38. Whitelaw A, Kennedy CR, Brion LP. Diuretic therapy for newborn
infants with posthemorrhagic ventricular dilatation. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD002270.
39. Smyth MD, Tubbs RS, Wellons JC 3rd, Oakes WJ, Blount JP, Grabb
PA. Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus secondary to
central nervous system infection or intraventricular hemorrhage in
children. Pediatr Neurosurg 2003; 39: 258-63.
40. Olischar M, Klebermass K, Kuhle S, Hulek M, Messerschmidt A, Weninger M. Progressive posthemorrhagic hydrocephalus leads to changes of amplitude-integrated EEG activity in preterm infants. Childs
Nerv Syst 2004; 20: 41-5.
41. De Vries LS, Roelants-van Rijn AM, Rademaker KJ, Van Haastert IC,
Beek FJ, Groenendaal F. Unilateral parenchymal haemorrhagic infarction in the preterm infant. Eur J Paediatr Neurol 2001; 5: 139-49.
42. Perlman JM, Rollins N, Burns D, Risser R. Relationship between periventricular intraparenchymal echodensities and germinal matrix-intraventricular hemorrhage in the very low birth weight neonate. Pediatrics 1993; 91: 474-80.
43. Gould SJ, Howard S, Hope PL, Reynolds EO. Periventricular intraparenchymal cerebral haemorrhage in preterm infants: the role of venous infarction. J Pathol 1987; 151: 197-202.
44. Kuban KC, Allred EN, Dammann O, Pagano M, Leviton A, Share J, et
al. Topography of cerebral white-matter disease of prematurity studied
prospectively in 1607 very-low-birthweight infants. J Child Neurol
2001; 16: 401-8.
45. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant. Neuropathology, clinical
aspects, pathogenesis, and prevention. Clin Perinatol 1997; 24: 567-87.
46. Pape KE, Armstrong DL, Fitzhardinge PM. Central nervous system
pathology associated with mask ventilation in the very low birthweight
infant: a new etiology for intracerebellar hemorrhages. Pediatrics 1976;
58: 473-83.
47. Takashima S, Mito T, Ando Y. Pathogenesis of periventricular white
matter hemorrhages in preterm infants. Brain Dev 1986; 8: 25-30.
48. Counsell SJ, Maalouf EF, Rutherford MA, Edwards AD. Periventricular haemorrhagic infarct in a preterm neonate. Eur J Paediatr Neurol
1999; 3: 25-7.
49. Cioni G, Bos AF, Einspieler C, Ferrari F, Martijn A, Paolicelli PB, et al.
Early neurological signs in preterm infants with unilateral intraparenchymal echodensity. Neuropediatrics 2000; 31: 240-51.
50. Bass WT, Jones MA, White LE, Montgomery TR, Aiello F III, Karlowicz MG. Ultrasonographic differential diagnosis and neurodevelopmental outcome of cerebral white matter lesions in premature infants. J
Perinatol 1999; 19: 330-6.
51. De Vries LS, Groenendaal F. Neuroimaging in the preterm infant.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2002; 8: 273-80.
35
A. LEGIDO, ET AL
52. Rademaker KJ, Groenendaal F, Jansen GH, Eken P, De Vries LS. Unilateral haemorrhagic parenchymal lesions in the preterm infant: shape,
site and prognosis. Acta Paediatr 1994; 83: 602-8.
53. Gibson JY, Massingale TW, Graves GR, LeBlanc MH, Meydrech EF.
Relationship of cranial midline shift to outcome of very-low-birthweight infants with periventricular hemorrhagic infarction. J Neuroimaging 1994; 4: 212-7.
54. Roelants-van Rijn AM, Groenendaal F, Beek FJ, Eken P, Van Haastert
IC, De Vries LS. Parenchymal brain injury in the preterm infant: comparison of cranial ultrasound, MRI and neurodevelopmental outcome.
Neuropediatrics 2001; 32: 80-9.
55. De Vries LS, Groenendaal F, Van Haastert IC, Eken P, Rademaker KJ,
Meiners LC. Asymmetrical myelination of the posterior limb of the
internal capsule in infants with periventricular haemorrhagic infarction:
an early predictor of hemiplegia. Neuropediatrics 1999; 30: 314-9.
56. Kato T, Okumura A, Hayakawa F, Kuno K, Watanabe K. Electroencephalographic aspects of periventricular hemorrhagic infarction in
preterm infants. Neuropediatrics 2004; 35: 161-6.
57. Guzzetta F, Shackelford GD, Volpe S, Perlman JM, Volpe JJ. Periventricular intraparenchymal echodensities in the premature newborn:
critical determinant of neurologic outcome. Pediatrics 1986; 78: 9951006.
58. Counsell SJ, Rutherford MA, Cowan FM, Edwards AD. Magnetic resonance imaging of preterm brain injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2003; 88: F269-74.
59. Limperopoulos C, Benson CB, Bassan H, Disalvo DN, Kinnamon DD,
Moore M, et al. Cerebellar hemorrhage in the preterm infant: ultrasonographic findings and risk factors. Pediatrics 2005; 116: 717-24.
60. Grunnet ML, Shields WD. Cerebellar hemorrhage in the premature
infant. J Pediatr 1976; 88: 605-8.
61. Merrill JD, Piecuch RE, Fell SC, Barkovich AJ, Goldstein RB. A new
pattern of cerebellar hemorrhages in preterm infants. Pediatrics 1998;
102: E62.
62. Kennea NL, Rutherford MA, Counsell SI, Duggan PJ, Ajayi-Obe MO,
Allsop JM, et al. Brain injury in extremely preterm infants at birth and
at term corrected age using magnetic resonance imaging. Pediatr Res
2002; 51(Suppl): S25-59.
63. Martin R, Roessmann U, Fanaroff A. Massive intracerebellar hemorrhage in low-birth-weight infants. J Pediatr 1976; 89: 290-3.
64. Miall LS, Cornette LG, Tanner SF, Arthur RJ, Levene MI. Posterior
fossa abnormalities seen on magnetic resonance brain imaging in a
cohort of newborn infants. J Perinatol 2003; 23: 396-403.
65. Fishman MA, Percy AK, Cheek WR, Speer ME. Successful conservative management of cerebellar hematomas in term neonates. J Pediatr
1981; 98: 466-8.
66. Ravenel SD. Posterior fossa hemorrhage in the term newborn: report of
two cases. Pediatrics 1979; 64: 39-42.
67. Gottwald B, Wilde B, Mihajlovic Z, Mehdorn HM. Evidence for distinct cognitive deficits after focal cerebellar lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1524-31.
68. Schmahmann JD. Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of
thought, and the cerebellar cognitive affective syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16: 367-78.
69. Scott RB, Stoodley CJ, Anslow P, Paul C, Stein JF, Sugden EM, et al.
Lateralized cognitive deficits in children following cerebellar lesions.
Dev Med Child Neurol 2001; 43: 685-91.
70. Limperopoulos C, Soul JS, Gauvreau K, Huppi PS, Warfield SK, Bassan H, et al. Late gestation cerebellar growth is rapid and impeded by
premature birth. Pediatrics 2005; 115: 688-95.
71. Limperopoulos C, Soul JS, Haidar H, Huppi PS, Bassan H, Warfield
SK, et al. Impaired trophic interactions between the cerebellum and the
cerebrum among preterm infants. Pediatrics 2005; 116: 844-50.
72. Reeder JD, Kaude JV, Setzer ES. Choroid plexus hemorrhage in premature neonates: recognition by sonography. AJNR Am J Neuroradiol
1982; 3: 619-22.
73. De Vries LS, Eken P, Pierrat V, Daniels H, Casaer P. Prediction of neurodevelopmental outcome in the preterm infant: short latency cortical
somatosensory evoked potentials compared with cranial ultrasound.
Arch Dis Child 1992; 67: 1177-81.
74. Paneth N, Rudelli R, Kazam E, Monte W. Brain damage in the preterm
infant. (Clinics in Developmental Medicine, n.º 131). London: Mac
Keith Press; 1994.
75. Shinnar S, Molteni RA, Gammon K, D’Souza BJ, Altman J, Freeman
JM. Intraventricular hemorrhage in the premature infant. N Engl J Med
1982; 306: 1464-8.
76. Inage YW, Itoh M, Wada K, Hoshika A, Takashima S. Glutamate transporters in neonatal cerebellar subarachnoid hemorrhage. Pediatr Neurol 2000; 23: 42-8.
77. Watson JW, Brown DM, Lally KP, Null D, Clark R. Complications of
36
extracorporeal membrane oxygenation in neonates. South Med J 1990;
83: 1262-5.
78. Volpe JJ. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr Res 2001; 50: 553-62.
79. Back SA, Rivkees SA. Emerging concepts in periventricular white
matter injury. Semin Perinatol 2004; 28: 405-14.
80. Legido A, Katsetos CD. Parálisis cerebral: Nuevos conceptos etiopatogénicos. Rev Neurol 2003; 36: 157-65.
81. Altman DI, Powers WJ, Perlman JM, Herscovitch P, Volpe SL, Volpe
JJ. Cerebral blood flow requirement for brain viability in newborn
infants is lower than in adults. Ann Neurol 1988; 24: 218-26.
82. Tsuji M, Saul JP, du Plessis A, Eichenwald E, Sobh J, Crocker R, et al.
Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure in critically ill premature infants. Pediatrics 2000; 106: 625-32.
83. Back SA, Gan X, Li Y, Rosenberg PA, Volpe JJ. Maturation-dependent
vulnerability of oligodendrocytes to oxidative stress-induced death
caused by glutathione depletion. J Neurosci 1998; 18: 6241-53.
84. Back SA, Han BH, Luo NL, Chricton CA, Xanthoudakis S, Tam J, et
al. Selective vulnerability of late oligodendrocyte progenitors to hypoxia-ischemia. J Neurosci 2002; 22: 455-63.
85. Back SA, Luo NL, Borenstein NS, Levine JM, Volpe JJ, Kinney HC.
Late oligodendrocyte progenitors coincide with the developmental
window of vulnerability for human perinatal white matter injury. J
Neurosci 2001; 21: 1302-12.
86. Back SA, Luo NL, Borenstein NS, Volpe JJ, Kinney HC. Arrested oligodendrocyte lineage progression during human cerebral white matter
development: dissociation between the timing of progenitor differentiation and myelinogenesis. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61: 197-211.
87. Back SA, Luo NL, Mallinson RA, O’Malley JP, Wallen LD, Frei B, et
al. Selective vulnerability of preterm white matter to oxidative damage
defined by F2-isoprostanes. Ann Neurol 2005; 58: 108-20.
88. Buonocore G, Perrone S, Longini M, Terzuoli L, Bracci R. Total
hydroperoxide and advanced oxidation protein products in preterm
hypoxic babies. Pediatr Res 2000; 47: 221-4.
89. Rogers S, Witz G, Anwar M, Hiatt M, Hegyi T. Antioxidant capacity
and oxygen radical diseases in the preterm newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 544-8.
90. Inder T, Mocatta T, Darlow B, Spencer C, Volpe JJ, Winterbourn C.
Elevated free radical products in the cerebrospinal fluid of VLBW
infants with cerebral white matter injury. Pediatr Res 2002; 52: 213-8.
91. Johnston MV. Excitotoxicity in perinatal brain injury. Brain Pathol
2005; 15: 234-40.
92. Back SA, Craig A, Luo NL. Adenosine 1-receptor blockade by caffeine attenuates cerebral myelination disturbances induced by chronic
hypoxia in the perinatal mouse. Ann Neurol 2004; 56: S89.
93. Turner CP, Yan H, Schwartz M, Othman T, Rivkees SA. A1 adenosine
receptor activation induces ventriculomegaly and white matter loss.
Neuroreport 2002; 13: 1199-204.
94. Turner CP, Seli M, Ment L, Stewart W, Yan H, Johansson B, et al. A1
adenosine receptors mediate hypoxia-induced ventriculomegaly. Proc
Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 11718-22.
95. Vannucci RC, Brucklacher RM, Vannucci SJ. Effect of carbon dioxide
on cerebral metabolism during hypoxia-ischemia in the immature rat.
Pediatr Res 1997; 42: 24-9.
96. Fritz KI, Ashraf QM, Mishra OP, Delivoria-Papadopoulos M. Effect of
moderate hypocapnic ventilation on nuclear DNA fragmentation and
energy metabolism in the cerebral cortex of newborn piglets. Pediatr
Res 2001; 50: 586-9.
97. Ikonen RS, Janas MO, Koivikko MJ, Laippala P, Kuusinen EJ. Hyperbilirubinemia, hypocarbia and periventricular leukomalacia in preterm
infants: relationship to cerebral palsy. Acta Paediatr 1992; 81: 802-7.
98. Fujimoto S, Togari H, Yamaguchi N, Mizutani F, Suzuki S, Sobajima
H. Hypocarbia and cystic periventricular leukomalacia in premature
infants. Arch Dis Child 1994; 71: F107-10.
99. Giannakopoulou C, Korakaki E, Manoura A, Bikouvarakis S, Papageorgiou M, Gourgiotis D, et al. Significance of hypocarbia in the development of periventricular leukomalacia in preterm infants. Pediatr
Int 2004; 46: 268-73.
100. Liao SL, Lai SH, Chou YH, Kuo CY. Effect of hypocapnia in the first
three days of life on the subsequent development of periventricular
leukomalacia in premature infants. Acta Paediatr Taiwan 2001; 42: 90-3.
101. Murase M, Ishida A. Early hypocarbia of preterm infants: its relationship to periventricular leukomalacia and cerebral palsy, and its perinatal risk factors. Acta Paediatr 2005; 94: 85-91.
102. Okumura A, Hayakawa F, Kato T, Itomi K, Maruyama K, Ishihara N,
et al. Hypocarbia in preterm infants with periventricular leukomalacia:
the relation between hypocarbia and mechanical ventilation. Pediatrics
2001; 107: 469-75.
103. Yoon BH, Jun JK, Romero R, Park KH, Gómez R, Choi JH, et al. Am-
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
SIMPOSIO DE NEONATOLOGÍA NEUROLÓGICA
niotic fluid inflammatory cytokines (interleukin-6, interleukin-1beta,
and tumor necrosis factor-alpha), neonatal brain white matter lesions,
and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 19-26.
104. Kumazaki K, Nakayama M, Sumida Y, Ozono K, Mushiake S, Suehara
N, et al. Placental features in preterm infants with periventricular leukomalacia. Pediatrics 2002; 109: 650-5.
105. Wu YW, Colford JM Jr. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral
palsy: a meta-analysis. JAMA 2000; 284: 1417-24.
106. Toti P, De Felice C. Chorioamnionitis and fetal/neonatal brain injury.
Biol Neonate 2001; 79: 201-4.
107. Gómez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM. The
fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:
194-202.
108. Deguchi K, Mizuguchi M, Takashima S. Immunohistochemical expression of tumor necrosis factor alpha in neonatal leukomalacia. Pediatr Neurol 1996; 14: 13-6.
109. Yoon BH, Romero R, Kim CJ, Koo JN, Choe G, Syn HC, et al. High
expression of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in periventricular leukomalacia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 406-11.
110. Merrill JE, Murphy SP, Mitrovic B, Mackenzie-Graham A, Dopp JC,
Ding M, et al. Inducible nitric oxide synthase and nitric oxide production by oligodendrocytes. J Neurosci Res 1997; 48: 372-84.
111. Rosenberg PA, Li Y, Ali S, Altiok N, Back SA, Volpe JJ. Intracellular
redox state determines whether nitric oxide is toxic or protective to rat
oligodendrocytes in culture. J Neurochem 1999; 73: 476-84.
112. Lehnardt S, Lachance C, Patrizi S, Lefebvre S, Follett PL, Jensen FE, et
al. The toll-like receptor TLR4 is necessary for lipopolysaccharide-induced oligodendrocyte injury in the CNS. J Neurosci 2002; 22: 2478-86.
113. Okoshi Y, Itoh M, Takashima S. Characteristic neuropathology and plasticity in periventricular leukomalacia. Pediatr Neurol 2001; 25: 221-6.
114. Inder TE, Buckland L, Williams CE, Spencer C, Gunning MI, Darlow
BA, et al. Lowered electroencephalographic spectral edge frequency
predicts the presence of cerebral white matter injury in premature infants. Pediatrics 2003; 111: 27-33.
115. De Vries LS, Van Haastert IL, Rademaker KJ, Koopman C, Groenendaal F. Ultrasound abnormalities preceding cerebral palsy in high-risk
preterm infants. J Pediatr 2004; 144: 815-20.
116. Inder T, Huppi PS, Zientara GP, Maier SE, Jolesz FA, Di Salvo D, et al.
Early detection of periventricular leukomalacia by diffusion-weighted
magnetic resonance imaging techniques. J Pediatr 1999; 134: 631-4.
117. Counsell SJ, Allsop JM, Harrison MC, Larkman DJ, Kennea NL,
Kapellou O, et al. Diffusion-weighted imaging of the brain in preterm
infants with focal and diffuse white matter abnormality. Pediatrics 2003;
112: 1-7.
118. Iwata O, Iwata S, Tamura M, Nakamura T, Hirabayashi S, Fueki N, et
al. Periventricular low intensities on fluid attenuated inversion recovery imaging in the newborn infant: relationships to the clinical data and
long-term outcome. Pediatr Int 2004; 46: 150-7.
119. Hamilton PA, Hope PL, Cady EB, Delpy DT, Wyatt JS, Reynolds EO.
Impaired energy metabolism in brains of newborn infants with
increased cerebral echodensities. Lancet 1986; 1: 1242-6.
120. Groenendaal F, Van der Grond J, Eken P, Van Haastert IC, Rademaker
KJ, Toet MC, et al. Early cerebral proton MRS and neurodevelopmental outcome in infants with cystic leukomalacia. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 373-9.
121. De Vries LS, Groenendaal F, Eken P, Van Haastert IC, Rademaker
KJ, Meiners LC. Infarcts in the vascular distribution of the middle
cerebral artery in preterm and fullterm infants. Neuropediatrics 1997;
28: 88-96.
122. Kubota T, Okumura A, Hayakawa F, Kato T, Itomi K, Kuno K, et al.
Combination of neonatal electroencephalography and ultrasonogra-
phy: sensitive means of early diagnosis of periventricular leukomalacia. Brain Dev 2002; 24: 698-702.
123. Okumura A, Hayakawa F, Kato T, Kuno K, Watanabe K. Positive
rolandic sharp waves in preterm infants with periventricular leukomalacia: their relation to background electroencephalographic abnormalities. Neuropediatrics 1999; 30: 278-82.
124. Suzuki M, Okumura A, Watanabe K, Negoro T, Hayakawa F, Kato T, et
al. The predictive value of electroencephalogram during early infancy
for later development of West syndrome in infants with cystic periventricular leukomalacia. Epilepsia 2003; 44: 443-6.
125. Okumura A, Hayakawa F, Kato T, Maruyama K, Kubota T, Suzuki M,
et al. Abnormal sharp transients on electroencephalograms in preterm
infants with periventricular leukomalacia. J Pediatr 2003; 143: 26-30.
126. Inder TE, Huppi PS, Warfield S, Kikinis R, Zientara GP, Barnes PD, et
al. Periventricular white matter injury in the premature infant is followed by reduced cerebral cortical gray matter volume at term. Ann
Neurol 1999; 46: 755-60.
127. Marín-Padilla M. Developmental neuropathology and impact of perinatal brain damage. II: white matter lesions of the neocortex. J Neuropathol Exp Neurol 1997; 56: 219-35.
128. Legido A, Khurana P, De Chadarevian JP, Katsetos CD. Loss of calbindinergic neural precursors in the human ganglionic eminence during intraventricular hemorrhage: neuropathological implications. Ann
Neurol 2002; 52: 112-3.
129. Hamrick SE, Miller SP, Leonard C, Glidden DV, Goldstein R, Ramaswamy V, et al. Trends in severe brain injury and neurodevelopmental outcome in premature newborn infants: the role of cystic periventricular leukomalacia. J Pediatr 2004; 145: 593-9.
130. Resch B, Vollaard E, Maurer U, Haas J, Rosegger H, Muller W. Risk
factors and determinants of neurodevelopmental outcome in cystic
periventricular leucomalacia. Eur J Pediatr 2000; 159: 663-70.
131. Woodward LJ, Edgin JO, Thompson D, Inder TE. Object working
memory deficits predicted by early brain injury and development in the
preterm infant. Brain 2005; 128: 2578-87.
132. Clancy R, Malin S, Laraque D, Baumgart S, Younkin D. Focal motor
seizures heralding stroke in full-term neonates. Am J Dis Child 1985;
139: 601-6.
133. Mercuri E, Cowan F, Rutherford M, Acolet D, Pennock J, Dubowitz L.
Ischaemic and haemorrhagic brain lesions in newborns with seizures
and normal Apgar scores. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73:
F67-74.
134. Pierrat V, Cneude F, Duquennoy C, Lequien P. Infarctus artériel cerebral: diagnostic échographique et particularités sémiologiques chez le
nouveau-né prématuré. Arch Pediatr 1996; 3: 137-40.
135. Lee J, Croen LA, Backstrand KH, Yoshida CK, Henning LH, Lindan
C, et al. Maternal and infant characteristics associated with perinatal
arterial stroke in the infant. JAMA 2005; 293: 723-9.
136. De Vries LS, Van der Grond J, Van Haastert IC, Groenendaal F. Prediction of outcome in newborn infants with arterial ischaemic stroke using
diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Neuropediatrics 2005;
36: 12-20.
137. Johnsen SD, Tarby TJ, Lewis KS, Bird R, Prenger E. Cerebellar infarction: an unrecognized complication of very low birthweight. J Child
Neurol 2002; 17: 320-4.
138. Leviton A, Gilles FH. Acquired perinatal leukoencephalopathy. Ann
Neurol 1984; 16: 1-8.
139. Mito T, Kamei A, Takashima S, Becker LE. Clinicopathological study
of pontosubicular necrosis. Neuropediatrics 1993; 24: 204-7.
140. Sohma O, Mito T, Mizuguchi M, Takashima S. The prenatal age critical for the development of the pontosubicular necrosis. Acta Neuropathol (Berl) 1995; 90: 7-10.
ACCIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS
EN NEONATOS PRETÉRMINO
Resumen. Objetivo. Revisar los aspectos etiopatogénicos, clínicos,
diagnósticos y terapéuticos de los accidentes vasculares encefálicos (AVE) en neonatos pretérmino. Desarrollo. La hemorragia de
la matriz germinal-hemorragia intraventricular (HMG-HIV) es la
hemorragia intracraneal más frecuente. La patogenia incluye factores intravasculares, vasculares y extravasculares. La lesión neuropatológica es la hemorragia en la matriz germinal subependimaria. Hay cuatro grados de gravedad. La clínica se caracteriza por
tres síndromes: de deterioro catastrófico, saltatorio y silencioso. El
tratamiento es preventivo. El infarto hemorrágico periventricular
ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS
EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO
Resumo. Objectivo. Rever os aspectos etiopatogénicos, clínicos,
diagnósticos e terapêuticos dos acidentes vasculares cerebrais
(AVC) em recém-nascidos pré-termo. Desenvolvimento. A hemorragia da matriz germinal-hemorragia intraventricular (HMGHIV) é a hemorragia intracraniana mais frequente. A patogenia
inclui factores intravasculares, vasculares e extravasculares. A lesão neuropatológica é a hemorragia na matriz germinal subependimária. Existem quatro graus de gravidade. A clínica caracterizase por três síndromas: de deterioração catastrófica, saltante e
silenciosa. O tratamento é preventivo. O enfarte hemorrágico peri-
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38
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A. LEGIDO, ET AL
es de origen venoso, se puede asociar a HMG-HIV y es difícil diferenciarlo de la leucomalacia periventricular (LPV). La hemorragia cerebelosa aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Puede ser asintomática o presentar un cuadro neurológico
inespecífico. Otras hemorragias son la del plexo coroideo, talámica y subaracnoidea. La LPV es la lesión isquémica más importante. En su patogenia participan factores anatómicos, fisiológicos,
madurativos, bioquímicos, infecciosos, e inmunológicos. La lesión
neuropatológica es la necrosis focal en la distribución terminal de
las arterias penetrantes largas. El tratamiento es preventivo. Otras
lesiones isquémicas son el infarto arterial isquémico, el infarto
cerebeloso, la leucoencefalopatía telencefálica y la necrosis de la
protuberancia y del subículo. Las pruebas diagnósticas de los AVE
incluyen la ecografía, la tomografia axial computarizada, la resonancia magnética, la espectroscopia de resonancia magnética y el
electroencefalograma. La mortalidad de algunos AVE es alta y
otros plantean un alto riesgo de parálisis cerebral y déficit cognoscitivos. Conclusión. Los AVE en el neonato pretérmino son frecuentes y representan una causa importante de patología neurológica
en el niño. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-38]
Palabras clave. Ecografía. Electroencefalograma. Espectroscopia.
Infarto isquémico. Intraventricular. Leucomalacia periventricular.
Hemorragia. Matriz germinal. Neonato. Prematuro. Pretérmino. Recién nacido. Resonancia magnética. Tomografía axial computarizada.
38
ventricular é de origem venosa, pode associar-se a HMG-HIV e é
difícil de diferenciar da leucomalacia periventricular (LPV). A
hemorragia cerebelosa aumenta à medida que diminui a idade gestacional. Pode ser assintomática ou apresentar um quadro neurológico inespecífico. Outras hemorragias são a do plexo coroideu, talâmica e subaracnoideia. A LPV é a lesão isquémica mais importante. Na sua patogenia participam factores anatómicos, fisiológicos, maturativos, bioquímicos, infecciosos e imunológicos. A lesão
neuropatológica é a necrose focal na distribuição terminal das
artérias penetrantes longas. O tratamento é preventivo. Outras lesões isquémicas são o enfarte arterial isquémico, o enfarte cerebeloso, a leuconcefalopatia telencefálica e a necrose da protuberância e do subículo. As provas para o diagnóstico dos AVC incluem a
ecografia, a tomografia axial computorizada, a ressonância magnética, a espectroscopia de ressonância magnética e o electroencefalograma. A mortalidade de alguns AVC é elevada e outros consideram um risco elevado de paralisia cerebral e défices cognitivos.
Conclusão. Os AVC no recém-nascido pré-termo são frequentes e
representam uma causa importante de patologia neurológica na
criança. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-38]
Palavras chave. Ecografia. Electroencefalograma. Enfarte isquémico. Espectroscopia. Hemorragia. Intraventricular. Leucomalacia periventricular. Matriz germinal. Prematuro. Pré-termo. Recém-nascido. Ressonância magnética. Tomografia axial computorizada.
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S23-S38