EL MANEJO DE LOS FÁRMACOS EN LA DEMENCIA: HACIENDO EQUILIBRIOS ENTRE LA EFICACIA Y LA SEGURIDAD Araceli Garrido Barral Mª Jesús González Moneo Grupo demencias semFYC Objetivos del taller • Conocer la efectividad de los fármacos utilizados en el tratamiento del paciente con demencia. • Aprender a evaluar el riesgo/beneficio de los fármacos prescritos a través de un correcto seguimiento de la respuesta de los síntomas al tratamiento y la aparición de efectos secundarios. • Adecuar la elección del tratamiento a la fase de la enfermedad, los síntomas y comorbilidades del paciente. • Concienciar al médico de familia de su responsabilidad en la gestión del tratamiento farmacológico del paciente con demencia que le lleve incluso a la “desprescripción” de fármacos no prescritos por él. MANEJO DEL PACIENTE CON DEMENCIA PACIENTE ENTORNO CUIDADOR Objetivos del tratamiento Mejorar la calidad de vida del paciente – – – – – – – Mantener o enlentecer el deterioro cognitivo Mantener funcionalidad Mejorar el estado de ánimo Reducir las trastornos de conducta Evitar caídas, accidentes, extravío Retrasar la dependencia Prolongar la vida con calidad Objetivos del tratamiento Mejorar la calidad de vida del cuidador Reducir la sobrecarga Evitar claudicación Tratamiento del paciente con demencia NO FARMACOLOGICO ENTORNO FARMACOLOGICO Específico Psicofármacos CUIDADOR CUIDADOR Tto de comorbilidad PACIENTE •Abordaje SCPD TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANSIEDAD DEPRESIÓN APATÍA SCPD IDEAS DELIRANTES FALSAS IDENTIFICACIONES DELIRIOS ALUCINACIONES Repetición de actos y preguntas. Quejas repetidas Deambulación Agresividad Agitación Insomnio Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual Las cuatro próximas diapositivas resumen todo Ideas clave I: • Los SCPD son frecuentes y causan sufrimiento en paciente , cuidador y familia siendo causa de consultas, ingresos e institucionalización. • Abordaje: diagnóstico del síntoma, buscar el /los factores desencadenantes y valorar la repercusión en el paciente y el cuidador. • Se comenzará siempre por medidas no farmacológicas. • Algunos síntomas no responden al tratamiento farmacológico. Ideas clave II: • Si no responden a medidas no farmacológicos o son síntomas graves por su intensidad o repercusión se utilizarán fármacos que hayan demostrado efectividad. • Se tendrá en cuenta el balance riesgo/beneficio de los fármacos. •Una vez instaurado el tto farmacológico se reevaluará periódicamente al paciente para comprobar la respuesta y la aparición de posibles efectos adversos. Efectividad Neurolépticos: eficacia muy modesta en comparación a placebo para psicosis, agitación, agresividad. Citalopram más intervención psicosocial mejoró impresión clínica global, estrés del cuidador pero no agitación. Trazodona y sertralina resultados controvertidos en agitación Depresión: eficacia de sertralina y mirtazapina que no fue diferente a placebo a las 32 semanas. Insomnio: trazodona, mirtazapina. No se demuestra efectividad de estabilizantes del animo, BZD. No deben utilizarse en los pacientes con demencia: • Fármacos con efecto anticolinérgicos: • • • antihistamínicos primera generación. tolterodina, oxibutina antidepresivos tricíclicos, neurolépticos típicos • Benzodiacepinas. Zolpidem • Antipsicóticos •salvo que hayan fallado medidas no farmacológicas y el paciente o un cuidador pueda administrar el tratamiento. • Los antipscóticos aumentan el riesgo de muerte y ACVA Antes de hablar de fármacos hablemos de estrategia MANAGEMENT OF NEUROPSYCHIATRIC SYMPTOMS OF DEMENTIA IN CLINICAL SETTINGS: RECOMMENDATIONS FROM A MULTIDISCIPLINARY EXPERT PANEL 2014 Helen C. Kales, MD,Laura N. Gitlin, PhD,Constantine G. Lyketsos, MD, for the Detroit Expert Panel on the Assessment and Management of the Neuropsychiatric Symptoms of Dementia J Am Geriatr Soc 2014; 62:762-769 ESTRATEGIA DICE ESTRATEGIA “DICE “ Evaluar Crear un plan de cuidados con el cuidador Investigar desencadenantes paciente, cuidador, entorno Describir síntoma Describir el síntoma Investigar Desencadenantes Intensidad Duración Inicio Manejo previo Repercusión Paciente Entorno Cuidadores Comorbilidad Fármacos Entorno Cuidador Priorización Plan de cuidados •Ahora sí: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Grupos terapéuticos para SCPD Neurolépticos IACE y memantina Antidepresivos Benzodiacepinas Otros: carbamacepina, valproato IACE: Donepezilo Galantamina Neurolépticos: Olanzapina Aripripazol Antidepresivos: sertralina Estabilizadores animo Memantina J Neurol Neurosurg Psychiatry Online :2014 neurolépticos • • • • Haloperidol Tioridazina Clorpromacina Levopromazina • • • • • • • Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripripazol amisulpride Neurolépticos atípicos: efectividad Varios ECA y metanálisis (2006, 2008, 2014). Eficacia si se miden globalmente las escalas ( NPI , Behave-AD) Risperidona eficaz en agresividad y psicosis. Mejoraron NPI global Olanzapina (-0,31 a -0,04) y Aripripazol (0,35 a -0,05 ) Quetiapina un ECA mejora Behave-AD. No evidencia para recomendar/no recomendar Mejoría mínima en impresión clínica global. Sin efecto en calidad vida, función, tiempo de cuidador o depresión Alta respuesta a placebo en los estudios (30-48%). NNT = 6 pacientes Antipsicóticos típicos • Eficacia • Seguridad • Alta respuesta a placebo • S Extrapiramidales • Eficacia atribuible18-27 % • Sedación • Hipotensión ortoestática • Haloperidol eficaz en agresividad • Deterioro cognitivo NO FARMACOS DE PRIMERA ELECCION HALOPERIDOL PARA AGITACIÓN AGUDA ALERTAS POR SEGURIDAD • Alertas sobre mortalidad y ACVA • para Risperidona Canadá (2002) y FDA (2003) • Olanzapina (Europa 2004) • Todos atipicos(FDA 2007) • Alertas y recomendaciones para típicos y atípicos (España 2008) Efectos adversos Neurolépticos atípicos: efectos secundarios Síntomas Extrapiramidales (13 %): Parkinsonismo, acatisia, distonía Efectos anticolinérgicos: confusión, deterioro cognitivo, retención e infección urinaria Alteración marcha (10 %) Sedación (17 %) Alteraciones metabólicas sobre todo OLZ y clozapina Edema (9%).ICTUS OR 2,13. Los antipsóticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 2,24 (1,53-3,26) Los antipsicóticos atípicos producen más efectos adversos con RR 1,11 (1,05-1,31) Muerte OR 1,54. La mortalidad tipicos+atipicos/ no uso. RR 1,33 Comparación mortalidad entre fármacos utilizados para SCPD • Estudio de cohortes retrospectivas (1999-2008). • N= 33,604 pacientes >65 años en tto en monoterapia • Mortalidad a los seis meses para cada fármaco y comparados con risperidona . • 20% haloperidol (RR], 1.54; 95% 1.38 - 1.73), • 12.6% olanzapine (RR, 0.99; 95% CI, 0.89 - 1.10), • 12.5% risperidone (referencia), • 9.8% valproico y sus derivados (RR, 0.91; 95% CI, 0.78 1.06) • 8.8% quetiapine (RR, 0.73; 95% CI, 0.67 - 0.80). • • • RISK OF MORTALITY AMONG INDIVIDUAL ANTIPSYCHOTICS IN PATIENTS WITH DEMENTIA Helen C. Kales, M.D.; Hyungjin Myra Kim, Sc.D.; Kara Zivin, Ph.D.; Marcia Valenstein, M.D., M.S.; Lisa S. Seyfried, M.D., M.S.; Claire Chiang, Ph.D.; Francesca Cunningham, Pharm.D.; Lon S. Schneider, M.D., M.S.; Frederic C. Blow, Ph.D. Am J Psychiatry. 2012;169:7-9, 71-79. Comparación mortalidad entre fármacos utilizados para SCPD • Estudio de cohortes retrospectivas (1999-2009). • N= 33,604 pacientes >65 años en tto en monoterapia • Mortalidad a los seis meses para cada fármaco y comparados con no tto . • 20% haloperidol (RR], 1.54; 95% 1.38 - 1.73), • 12.6% olanzapine (RR, 0.99; 95% CI, 0.89 - 1.10), • 12.5% risperidone (referencia), • 9.8% valproico y sus derivados (RR, 0.91; 95% CI, 0.78 1.06) • 8.8% quetiapine (RR, 0.73; 95% CI, 0.67 - 0.80). • • • RISK OF MORTALITY AMONG INDIVIDUAL ANTIPSYCHOTICS IN PATIENTS WITH DEMENTIA Helen C. Kales, M.D.; Hyungjin Myra Kim, Sc.D.; Kara Zivin, Ph.D.; Marcia Valenstein, M.D., M.S.; Lisa S. Seyfried, M.D., M.S.; Claire Chiang, Ph.D.; Francesca Cunningham, Pharm.D.; Lon S. Schneider, M.D., M.S.; Frederic C. Blow, Ph.D. Am J Psychiatry. 2012;169:7-9, 71-79. Los antipsicóticos de primera y segunda generación Son fármacos que deben evitarse en las personas mayores Se intentarán tratamientos no farmacológicos alternativos http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendatio ns/2012 • Y……. si desprescribo? Retiro versus continuación de los fármacos antipsicóticos crónicos para los síntomas conductuales y psicológicos en pacientes de edad avanzada con demencia Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3. Art. No.: CD007726. DOI: 10.1002/14651858.CD007726 Nueve ensayos clínicos. 660 pacientes. Pacientes en residencias o en domicilio. Medida: NPI total No hubo diferencias en la aparición de síntomas entre pacientes retiraba y los que no. Dos estudios en pacientes cuya agitación había respondido bien a los antipsicóticos encontraron un aumento del riesgo de recaída. Los que tenían síntomas más graves son los más beneficiados. Todavía es incierto si el retiro mejora la cognición o el estado psicomotorcon demencia se les puede retirar la medicación A pacientes antipsicótica a largo plazo sin efectos perjudiciales sobre la conducta NEUROLPETICOS nombre Dosis eficaz TOMAS Risperidona 0,5-2 mg 1-3 Potente antipsicótico, no sedante, efecto extrapiramidal Quetiapina 25-400 mg 1-3, comenzar por la noche Perfil sedante, precisa titulación lenta, buena tolerancia, sin efectos extrapiramidales Aripiprazol 2.5-15 mg 1 por la mañana Eficacia en agresividad, buen balance eficacia-tolerabilidad Haloperidol 0.5-6 mg 1-3 Eficaz en agresividad, situaciones agudas (tratamiento a corto plazo) Además de los antipsicóticos ¿tengo algún fármaco más ? • En dos estudios sertralina y citalopram /placebo reducción moderada de los síntomas de agitación y psicosis comparados con placebo. • ISRS o trazodona versus con placebo o haloperidol: • algunas otras diferencias estadísticamente significativas en los cambios en la agitación o la psicosis • Bien tolerados Se concluye que hay algunas pruebas para apoyar el uso de ciertos antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia y que se necesitan estudios adicionales para determinar la eficacia y la seguridad de los ISRSs y la trazodona en el control de estos síntomas. Íntervención psicos mas citalopram (30 mg/d) versus placebo. Pacientes con demencia y agitación Duración 9 semanas. Mejora impresión clínica global; NPI (escala total). Mejora stress del cuidador No mejora NPI agitación. Placebo mejoría del 26 %; tto mejoría 40%. Limitación: empeoraba cognición y afectado QT. benzodiazepinas para el delirio •Edmund Lonergan, Jay Luxenberg, Almudena Areosa Sastre, Torgeir Bruun Wyller. Benzodiazepinas para el delirio (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD006379. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). En este momento, las benzodiazepinas no pueden ser recomendadas para el tratamiento del delirio no relacionado con el alcohol INSOMNIO Insomnio y demencia Hablar con cuidadores Valorar patrón de sueño y numero de despertares. ¿existe agitación cuando se despierta? Investigar causas: fármacos, dolor Repercusión en familia Medidas no farmacológicas ¿duerme poco? Farmacoterapias para las alteraciones del sueño en la enfermedad de Alzheimer Melatonina 3 ECA n=209 pacientes. Trazodona un ECA con n=30 Raneleon un ECA n=74 Melatonina y raneleon no diferencias significativas La trazodona 50 mg /noche por dos semanas Mejoró el tiempo total de sueño nocturno DM 42,6 minutos (0,9 a 84,0) pero no claro efecto sobre el tiempo despierto después del inicio del sueño o numero de despertares nocturnos . No empeoró cognición Cochrane Database of Systematic Reviews ni somnoliencia diurna . 2014 Issue 3. Art. No.: CD009178. DOI: 10.1002/14651858.CD009178 Benzodiacepinas no recomendadas (BEERS 2012) Efectos secundarios: deterioro cognitivo, a veces agitación paradójica, sedación, caídas, tolerancia etc… Zolpidem : mismos efectos adversos que BZD. No mas de 90 días. depresión DEPRESIÓN Identificarla . Síntomas a veces no tan claros Son comórbidos y difícil de diagnosticar. Elegir actividades que sea capaz de realizar Mostrar afecto. En demencia leve/moderada las terapias psicológicas mejoran depresión y bienestar en pacientes con demencia. ( Cochrane 2014) DEPRESIÓN En presencia de síntomas depresivos es necesario tratamiento Evitar antidepresivos tricíclicos por efectos anticolinérgicos 2002 Cochrane: Clomipramina (n =24), imipramina (n= 61), sertralina 44 : evidencia de leve mejoría escala de Cornel. DIADS 2 (2010) n= 131n sertralina / placebo a los 3 y 6 meses : no evidencia de mejoría. Metanálisis 2010: no concluyente. Revisión sistemática 2011: no diferencias significativas. Sertralina/Mirtazapina/placebo (2011) : mejoró depresión con fármacos y placebo sin diferencia significativa a las 39 semanas. OTROS PSICOTROPOS nombre Dosis eficaz TOMAS Citalopram 5-20 mg Mañana Depresión, agitación Ligeramente sedante Sertralina 50-100 Mañana Depresión asociada a enfermedad cerebrovascular Mirtazapina 7.5-30 noche Dosis bajas: insomnio Mayor dosis: antidepresivo Sedante y aumento apetito Trazodona 50-300 mg 1-3 Insomnio, agitación +/ansiedad Valorar el síntoma Intensidad Duración Síntoma índice? Fármacos nuevos Dolor ITU Impactación fecal Frustración paciente Retirar fármaco. Tratar comorbilidad Entender que le frustra Depresión Cit; ser; MTZ Insomnio Tz: MTZ desencadenantes Cambios en el entorno Cambios rutina Espejos Ruido , jaleo… Adaptación entorno y rutinas Si falta de respuesta Añadir fármacos Repercusión en paciente Cuidador Exigente/sobreprotector Ansiedad Confrontación Sobrecarga Mala comunicación Técnicas de modificación de conducta Comunicación Agitación Ris; quet; trz; cit Delirios, falsos reconocimientos. Alucinaciones Ris; quet