Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Causas principales de prolongación de los tratamientos ortodónticos en la Clínica de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latinoamericana de ciencia y Tecnología ULACIT Dra. Karla Solís Baltodano (1) Dra. Ana Lilia Dobles J. (2) (1) Dra. en Cirugía Dental, Universidad de Costa Rica. Residente del Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). (2) Dra. en Cirugía Dental, Universidad de Costa Rica. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). Master en Curriculum y Docencia Universitaria, ULACIT Fecha de Recibido: 22 de abril, 2015 Fecha de Aceptación: 17 de agosto de 2015 Resumen: El presente estudio se realiza con el fin de evaluar los factores que influyen en la prolongación del tratamiento de ortodoncia. La muestra abarca una población de 333 pacientes que cumplieron los criterios de selección. Entre los resultados obtenidos se encuentran la duración de los tratamientos según el tipo de maloclusión, y en tipos de tratamientos orto- quirúrgicos y de camuflaje. Además los resultados muestran otros factores asociados que prolongan la duración de los tratamientos. Palabras Claves: Tiempo de tratamiento, extracciones, tratamiento de dos fases, camuflaje, cirugía ortognática, citas pérdidas. Abstract: The present study was performed to evaluate the factors influencing the extension of orthodontic treatment. The sample covers a population of 333 patients who stand by the selection criteria. Among the results are the duration of treatments by type of malocclusion, and types of ortho-surgical treatments and camouflage. Also the results show other associated factors that prolong the duration of treatment. Keywords: Treatment time, extraction, two-phase therapy, camouflage, orthognatic surgery, missed appointments. 47 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Introducción El tratamiento de ortodoncia consiste en la colocación de brackets en los dientes que junto a los arcos que se ponen en ellos, producen el movimiento dentario que se desea. Es importante considerar que para la aplicación de cualquier tratamiento ortodóncico es necesario hacer un estudio de cada caso en particular que involucra una serie de elementos de diagnóstico que se usan como guía para elegir el tipo de aparatos más convenientes para una determinada corrección. Posterior a esto se realiza una cita de presentación del plan de tratamiento al paciente. Durante este proceso el Ortodoncista se encuentra frecuentemente ante la pregunta: ¿Cuánto tiempo durará mi tratamiento?, y con el avance del tratamiento ante la inquietud: ¿Cuánto tiempo falta para el retiro de la ortodoncia? Es a partir de estas interrogantes que nace el interés de analizar los distintos factores que pueden influir en la prolongación de un tratamiento de ortodoncia en la clínica de especialidades de ULACIT, con el fin de visualizar el tiempo de duración del tratamiento, las características que posee el paciente antes y durante el tratamiento que puedan dificultar o limitar la obtención de los objetivos planteados en el plan de tratamiento. La literatura en general reporta causas por las que los tratamientos ortodóncicos se pueden extender tales como: la edad, tratamiento de dos fases de ortodoncia, tratamientos quirúrgicos y compensatorios, terapéutica con o sin extracciones, cooperación del paciente, tipo de mal oclusión a tratar, ausencia a citas, frecuencia de brackets caídos y la toma de ciertos medicamentos como los bifosfonatos. Ante esta situación se plantea como problema: ¿Qué factores influyen en la extensión del tratamiento de Ortodoncia en la Clínica de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT a periodos mayores de 3 años? Objetivo General Evaluar los principales factores que influyen en la extensión de los tratamientos de ortodoncia a períodos de tres años o más de la clínica de Ortodoncia y Ortopedia Funcinal de ULACIT. Objetivos Específicos 1. Estimar el número de pacientes activos con tratamiento de ortodoncia de Fase II de la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT que se les haya realizado la colocación de la ortodoncia anterior al año 2012. 48 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 2. Establecer la relación entre las edades cumplidos al momento de la colocación de la aparatología ortodóncica con la prolongación del tratamiento de ortodoncia. 3. Determinar el tiempo de tratamiento de ortodoncia según el género. 4. Comparar la duración del tratamiento de ortodoncia según la clasificación de la maloclusión. 5. Determinar el tiempo de tratamiento para maloclusiones en que se decidió el camuflaje versus en las que se decidió la alternativa de cirugía ortognática. 6. Definir la duración del tratamiento de Fase II cuando se ha pasado previamente por la fase I. 7. Comparar el tiempo de prolongación del tratamiento cuando se realizan terapias ortodóncicas con y sin extracciones 8. Relacionar otras causas asociadas al paciente que puedan influir en la prolongación del tratamiento de ortodoncia: piezas previamente ausentes, piezas comprometidas, ausencia a citas y frecuencia de desprendimiento de brackets. Marco Teórico A lo largo de los años se ha estimado el tiempo promedio de duración de un tratamiento de ortodoncia en 24 meses, en intervalos de 4 semanas entre citas. Hace más de 60 años se realizaban los intervalos de citas más seguidos: cada dos semanas por ejemplo, debido a que se utilizaban fuerzas más pesadas. Actualmente, gracias al avance en los materiales ortodóncicos, se da un mejor control de las fuerzas, lo que permite según ciertos autores realizar los controles periódicos en intervalos de hasta seis semanas; sin embargo, la mayoría de especialistas la prefieren realizar cada 4 semanas por razones administrativas. (Alger, 1988) Beckwith y cols dirigieron en 1999 el estudio más extenso analizando los resultados de 5 prácticas privadas y establecieron un promedio del tiempo de tratamiento en 28.6 meses. Uno de los principales factores que definen el éxito del tratamiento de ortodoncia es estimar el tiempo aproximado que durará el mismo, por razones como que el paciente estará más satisfecho, ya que puede ser más preciso el número de citas, el establecimiento de costos y honorarios. 49 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 (Beckwith, Ackerman, & Cobb, 1999) En un estudio realizado en la Universidad Dental de Indiana (UDI) se concluyó que el promedio de tratamiento para casos terminados entre los residentes graduados del 2004 al 2006 fue de 29 meses. El principal objetivo del estudio realizado por los residentes de la UDI fue relacionar la duración del tratamiento de ortodoncia con el nivel de complejidad del mismo; para lo cual diseñaron un Index de categorías de tratamiento (ICT), en el cual se definieron las situaciones que pueden influir en la prolongación de los tratamientos de ortodoncia y se les asignó puntuaciones de hasta 2 puntos por categoría a los siguientes tratamientos: inclusión en su terapéutica de la Fuerza extraoral de tracción cervical o alta, en los que se busca incentivar el avance de maxilares, en casos de extracciones durante el avance del tratamiento, casos de más de una pieza dental impactada, cirugía bimaxilar, más de una aparato en boca, casos de utilización de implantes osteointegrados para lograr anclaje, y aquellos pacientes que requirieran de más de una especialidad para ser rehabilitado. (Vu, Roberts, Hartsfield, & Ofneer, 2008) Mavreas y Athanasiou en 2008 realizan una revisión sistemática sobre los factores que afectan la duración de los tratamientos ortodóncicos, realizando una revisión en MEDLINE de los años 1990 a la primera semana de marzo del 2005, utilizando la base de datos de Cochrane para revisiones sistemáticas además de 5 Journals de ortodoncia, seleccionando 41 artículos confiables, y concluyen que: 1) la terapéutica cuando se indican extracciones dentales incide en una mayor duración de tratamiento que las casos manejados sin extracciones dentales; 2) La edad cronológica no parece determinar un factor que influya en prolongar el tratamiento, siempre y cuando se posea la totalidad de la dentición permanente; 3) existe evidencia que entre más temprano se comience a tratar las maloclusiones dentales Clase II división 1, mayor se extenderá el tratamiento de ortodoncia; 4) el tiempo de los tratamientos orto- quirúrgicos parecen ser variables y ser dependientes del operador, y 5) factores como las habilidades, número de operadores involucrados durante el tratamiento, la severidad de la maloclusión inicial y caninos maxilares impactados, parecen prolongar el tiempo estimado de tratamiento ortodóncico. (Mavreas & Athanasiou, 2008). Según Seide (1970), sí hay diferencia entre el tiempo de tratamiento de un adulto y un niño o adolescente, pues el movimiento dental ortodóncico para adultos no debe hacerse demasiado rápido; además de existir marcadas diferencias histológicas en los elementos 50 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 celulares del hueso que rodea el diente de un adulto, en comparación con los de un niño, ya que el hueso no se a posiciona tan rápidamente en adultos como en los niños. Asimismo, la respuesta de los tejidos circundantes de los adultos es más limitada, porque la actividad fosfatasa en los adultos está en un estado más pasivo, aparte de que la destrucción del tejido causada por la actividad osteoclástica resultantes del movimiento dental ortodóncico, supera a la actividad osteoblástica, y por tanto el espesor de las placas alveolares labiales y bucales se ve disminuida. Todos estos factores por lo general resultarán según el autor, en una prolongación del tiempo de tratamiento en los adultos. (Seide, 1970) En contraposición a los estudios de Seide, se encuentra un estudio sobre la efectividad y duración del tratamiento ortodóncico en adultos y adolescentes en los que se evaluó pacientes Clase I en los que se había escogido como terapéutica la extracción de premolares. Los resultados indicaron que no hubo diferencia significativa en la duración del tiempo de tratamiento según los rangos de edades estudiados. El retraso en los adultos para alcanzar el estado de proliferación celular para logar movimientos ortodóncicos fue de 2 semanas. (Robb, Sadowsky, & Schneider, 1998) Luz D’ Escriván (2007) señala que es importante considerar que tan tempranamente se comienza la Fase I de la Ortodoncia, ya que la cooperación del paciente es un factor de consideración, y cabe la posibilidad que el niño pierda la motivación en el uso de los aparatos, y “se quema”, y no colabore en una segunda fase de ortodoncia. (D' Escriván de Saturno, 2007) Diversos estudios han analizado la acción de los bifosfonatos en tratamientos de ortodoncia, ya que el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula después de la administración de los mismos no ha sido definido. Es por esta razón que los dentistas han sido cautelosos en el manejo de estos pacientes. Los bifosfonatos actúan principalmente como inhibidores de los osteoclastos, por lo que se da un efecto endurecedor de los huesos, con un número reducido de ciclos de remodelación y renovación ósea, convirtiéndose en un obstáculo para el logro de los objetivos del tratamiento ortodóncico. Inusuales tratamientos de más de 4 años y con movimientos muy escasos han sido observados en poblaciones pediátricas expuestas a bifosfonatos. (Ramalingam & Zacharin, 2009) En relación a la variación del tiempo del tratamiento al comparar los tipos de maloclusión CI con la CII, se han realizado diversos estudios con distintos resultados: (Popowich, & Cols, 51 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 2006) O'Brien y colaboradores en 1995 estudian los predictores de la duración del tratamiento de Clase II y encontraron factores que sí influían en la prolongación del tratamiento, entre los que señalan: el número de etapas de tratamiento, el porcentaje de citas asistidas, el número de aparatos utilizados, si la terapéutica fue con o sin extracciones y la severidad de la oclusión bucal y el resalte. (Popowich, & Cols, 2006) Vig y colaboradores en 1998 informaron que el tratamiento de maloclusiones de Clase II requiere en promedio de 5 meses adicionales en comparación con los tratamientos de Clase I. Los hallazgos encontrados en un estudio en el 2006 de las diferencias encontradas entre tres diferentes prácticas privadas es que no hubo diferencia de tiempo en meses entre los tratamientos con o sin extracción al tratar las Clase II, pero que sí eran los tratamientos significativamente más largos, en promedio 8 meses, cuando se comparaban las terapias que utilizaban el Herbst que en los que se empleaba el headgear. (Popowich, &Cols, 2006) El Dr. Scott asegura que los tratamientos con piezas impactadas requieren mayor tiempo, y que la duración del mismo dependerá de tres condiciones: La posición del diente o la distancia que se desea mover, la edad del paciente, ya que a mayor es la edad, mayor la dificultad de traccionar una pieza dental, y la condición de los dientes en general. (Allen, 1921) Becker (2003) realizó un estudio sobre el porcentaje de éxito y duración del tratamiento ortodóncico cuando se realiza tracción de caninos impactados palatinamente. En el estudio se dio una tasa de éxito entre los adultos de 69,5% en comparación con el 100% de pacientes niños o adolescentes. En los adultos se encontraron aumentos significativos en la duración y el número de visitas de tratamiento para resolver la impactación canina, tanto en los casos más difíciles como en los más simples. También concluye, que en todo paciente la tracción canina, involucrando o no extracciones, requiere de preparación ortodóncica del caso, ya sea para abrir espacio para colocar los caninos dentro del arco, la etapa quirúrgica para colocar un elemento para tracción, o el cuidado en el anclaje para manejar el caso. Por lo tanto, el tratamiento de una maloclusión en la que hay un canino impactado llevará más tiempo que una maloclusión similar en la que hayan erupcionado la totalidad de los dientes. (Becker & Chaushu, 2003) El tratamiento ortodóncico es usual que se extienda a más allá de 24 meses cuando se 52 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 trata de casos que requerirán de Ortodoncia prequirúrgica previa a la cirugía ortognática. Luthis, Morris y Hart en el 2003 investigaron la duración del tratamiento de estos pacientes, recolectando los registros de los pacientes de tres consultas privadas de ortodoncia y se contabilizó el número de días a partir de la colocación del primer componente activo de ortodoncia hasta el día en que se tomaron impresiones de planificación finales, y así calcular la duración del tratamiento antes de que el paciente estuviera listo para la cirugía ortognática. El promedio del tratamiento pre-operatorio fue de 17 meses. Los autores llegaron a la conclusión de que los pacientes deben ser informados que la fase preoperatoria puede durar 12 a 24 meses, además notaron que la duración para los tratamientos Preoperatorios de pacientes Clase II duraron un promedio de 16 meses, mientras que los pacientes de clase III tendían a alargarse un poco más de 18 meses. (Luther, Morris, & Hart, 2003) En una investigación previa de Proffit en 1995 se estudian 346 casos de ortodoncia prequirúrgica y encuentran un promedio entre 18 a 28 meses para los rangos de tratamientos y, que estos dependen del entorno de trabajo fueran prácticas privadas o ambientes universitarios, así como de la experiencia del operador. (Luther, Morris, & Hart, 2003) Los autores McGuiness y McDonald en 1998 se preocuparon por estudiar si el cambio de operador en las universidades que imparten postgrados de ortodoncia tiene algún efecto sobre el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Ellos encontraron que el tiempo promedio de tratamiento para los pacientes tratados por un operador fue 17,67 meses, mientras que el tiempo medio de tratamiento para los pacientes tratados por más de un operador fue de 26,1 meses. El cambiar de operador contribuye significativamente a un alargamiento de los tiempos de tratamiento en un promedio de 8,43 meses. El estudio pone de relieve el hecho de que los pacientes que son tratados por los postgrados de ortodoncia deberían, en la medida de lo posible, ser completadas por un mismo estudiante y no transferidos a otro operador. (McGuinness & McDonald, 1998) Marco Metodológico El estudio llevado a cabo es por su enfoque de tipo cuantitativo y por su alcance de tipo descriptivo. El análisis para el estudio de las causas que inciden en la prolongación del tratamiento de ortodoncia a más de 3 años es de carácter probabilístico. 53 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Primero se contabiliza el número total de pacientes activos que se atienden en la Clínica de Ortodoncia de ULACIT al 2015, que se estima en 1325 pacientes y que será llamada población de referencia. Seguidamente se contabilizaron los expedientes que cumplieran con el requisito de tener más de 3 años de tratamiento ortodóncico a partir de la colocación de la aparatología fija hasta su retiro total y que fueran del año anterior al año 2012, sin incluir en el conteo la etapa de retención, resultando 333 pacientes que cumplían los criterios de selección. La muestra n fue de 56 pacientes que se obtiene a partir de la siguiente fórmula al 90% de significancia, p=0,5 y q= 0,5: Como cuarto paso se realiza la selección de la unidad de estudio por medio del muestreo sistemático. Se aplica el instrumento de la Figura #1 a cada expediente para analizar las variables en estudio. Fig1.Instrumento para el estudio Se escogen 56 expedientes para ser revisados, sin embargo 6 casos de los seleccionados arrojan sesgo para la investigación: 4 de ellos por presentar el tiempo menor al estudiado, y 2 54 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 por no contar con la fecha de nacimiento exacta del paciente. Los 4 casos que no cumplen con el tiempo estipulado de 3 años de tratamiento o más, se deben a que han pasado por fase I, y aunque el tiempo es muy cercano a los 3 años, se excluyen de la muestra. Para el estudio del tiempo de tratamiento se definen 4 rangos basados en los valores mínimo y máximo encontrados, quedando establecidos de la siguiente manera: 1. De 3 a 4 años, 2. Más de 4 a 5 años, 3. Más de 5 a 6 años y 4. Más de 6 años. Los rangos de edad definidos para el estudio se realizaron a conveniencia: de tal forma que se pudieran analizar ciertos factores que se dan en el paso de la dentición mixta a la permanente, y otros asociados a la dificultad de movimientos dentales conforme avanza la edad. Resultados Al relacionar las variables tiempo de tratamiento en años con la edad en que cada paciente inició la fase II de ortodoncia se encuentra que los pacientes en el rango de edad de 9 a 16 años mostraron mayor duración de tratamiento con un rango de 3 a 4 años de tratamiento (36,8%). Los pacientes en el rango de edad de 17 a 25 años, mostraron una mayor frecuencia de casos entre los 3 a 4 años de tratamiento (38,8%) y entre los más de 5 a 6 años de tratamiento (33,3%). En el rango de edad de 26 a 30 años se encuentra un mayor número de casos entre los 3 a 4 años de tratamiento. Después de los 30 años, en los dos últimos rangos de edad coinciden con el aumento de la frecuencia del tiempo de tratamiento, presentando la mayoría de los casos en el rango de más de 4 a 5 años (75%), tal como se muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Relación entre los rangos de tiempos de tratamiento después de los 3 años y la edad de inicio de la Fase II Edad(años) 9 a 16 17 a 25 26 a 30 31 -39 más de 40 TOTAL 3a4 7 7 3 0 0 18 Tiempo de tratamiento en años más de 4 a 5 más de 5 a 6 más de 6 5 2 5 2 6 3 0 1 1 5 1 1 1 0 0 13 10 10 TOTAL 19 18 5 7 1 50 55 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Como se puede apreciar en el gráfico #1, las barras de color azul y morado que incluyen los rangos de edades de los 31 a más no se aprecian en el rango de tiempo de tratamiento más bajo. Los resultados del estudio al relacionar las variables edad en años en que se colocó el tratamiento de la Fase II y el tiempo de tratamiento siguen los patrones consultados según diversos autores en el marco teórico: es posible que factores como el avance de la edad después de los 30 años, dificulte o amplíe el tiempo requerido para lograr los movimientos dentales, aunado a otros factores que se pueden asociar a los casos que entran en los dos últimos rangos de edad: como problemas de control de placa durante el tratamiento, enfermedad periodontal previa y pérdida de piezas previas de hasta 5 piezas perdidas en un caso en particular. Gráfico #1. El promedio del tratamiento según el género resultó en 4,1 años para los hombres en un rango que oscilo entre los 3,0 años y los 10,5 años. El promedio de tratamiento para las mujeres fue de 4,2 en un rango que oscilo entre 3,1 y 7,9 años. Al estudiar la frecuencia de las maolclusiones y relacionarlas con el tiempo de tratamiento de Fase II se encontró que el tipo de maloclusión CII es la que presenta mayor frecuencia entre las maloclusiones, y que la misma presenta mayor número de casos en el rango de tratamiento de los 3 a 4 años. La maloclusión CIII presenta la mayor frecuencia en el mayor rango de tiempo de tratamiento ubicándose un 44, 4% de los casos en más de 6 años de tratamiento. Los casos de CI que se ubican en más de 3 años de tratamiento tienen su mayor frecuencia en el rango de tratamiento de más de 4 a 5 años, como se aprecia en la tabla 2. Al analizar los resultados se encuentra concordancia con los resultados de otros estudios 56 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 en que se asevera que los tratamientos de CIII se demoran mayor tiempo, dada la complejidad de los mismos. Muchos de los casos de CI que se incluyeron en este estudio presentan factores como pérdida de piezas permanentes antes de iniciar el tratamiento, colocación de mini-implantes para ayudar a traccionar piezas y cerrar espacios, y otros presentan hábitos de deglución atípica en pacientes adultos. Estos factores asociados pueden incidir en la prolongación del tratamiento, inclusive la misma expectativa del paciente se ve plasmada en los expedientes, en casos en que el paciente pide que se siga intentando alguna terapéutica, aunque no haya dado el mejor resultado. Más adelante se verá que muchos de los tratamientos se extienden debido a otros factores como la ausencia de citas (Tabla 4). Gráfico #2 57 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 En relación al tiempo de tratamiento que se demoran los tratamientos cuando se decide entre una opción orto - quirúrgica y la de camuflaje, la media para el tratamiento orto-quirúrgico fue de 5,5 y para el tratamiento de camuflaje fue de 4,5 años. Los resultados del estudio se pueden observar en la Tabla y Grafico 3. Según estos datos los resultados indican que los tratamientos orto- quirúrgicos conllevan más tiempo que los tratamientos en los que se realiza camuflaje, ya que en los periodos de mayor prolongación de tratamiento se presenta un 37,5 % de los casos orto- quirúrgicos, contra un 20% de los casos de camuflaje. La prolongación de los tratamientos quirúrgicos puede deberse a ausencia de citas y trámites que deben realizar algunos pacientes para ser valorados por el sistema de salud social. En la muestra escogida, no es posible relacionar la prolongación del tratamiento de todos los casos quirúrgicos por otros factores asociados. Sin embargo si se encuentran casos puntuales en que el paciente primeramente escogió la opción de tratamiento orto quirúrgico y después cambia su opinión a camuflaje, por lo que para lograr los objetivos del tratamiento, se realiza una revaloración del caso y se cambia el plan inicial, especificando una mayor duración de tiempo para conseguir los objetivos. Otro caso puntual en que se encontró un factor asociado que prolonga su tratamiento, es un caso que se diagnosticó como clase I esqueletal, pues en el momento del diagnóstico no presentaba alteración en el crecimiento de alguna de sus bases maxilares; sin embargo, durante el tratamiento se empieza a notar un acelerado crecimiento mandibular, por lo que ya avanzado en la terapéutica, se decide comenzar un nuevo tratamiento orto- quirúrgico. Tabla 3. Tiempo de tratamiento cuando se decide la opción de camuflaje y la opción orto-quirúrgica Tiempo de Tratamiento Camuflaje Orto- Quirúrgico TOTAL 3 a 4 años 4 1 5 más de 4 a 5 años 4 1 5 más de 5 a 6 años 4 3 7 más de 6 años 3 3 6 Total 15 8 23 58 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Gráfico #3 Otro de los objetivos del estudio fue describir si era notable una reducción en el tiempo de tratamiento de la fase II, en pacientes que tenían más de 3 años de tratamiento por haber pasado dos fases de ortodoncia, por lo que se contabilizó el tiempo de fase I y de fase II de cada uno de los casos (Tabla 4). Además se realizó el cálculo del tiempo efectivo de tratamiento, para observar la colaboración del paciente en asistir puntualmente a sus citas. Los resultados parecen indicar que los tratamientos de segunda fase al haber pasado por la fase I, sí denotan una disminución en la fase II del tratamiento, quedando algunos (33,3%) en los promedios de tratamiento establecidos por diferentes autores para clínicas de posgrado universitario (29 meses). En 66% de los casos se pudo haber percibido poca colaboración de los pacientes ya que se ausentaron entre 5 a 9 citas. El caso del paciente 4, usó primeramente en la fase I una FEO, que le contribuyó a mejorar su relación esquelética, sin embargo el caso se complicó por la avulsión de una pieza dental y el compromiso de la misma. 59 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Tabla 4. Tiempo de tratamiento de ortodoncia en pacientes Fase 1- Fase 2 Tiempo de tratamiento en años Tiempo IF Tiempo IIF T efectivo II FASE Paciente 1 1,6 4,1 3,8 Paciente 2 3,0 3,0 2,9 Paciente 3 0,8 2,6 2,4 Paciente 4 4,0 7,1 6,5 Paciente 5 0,9 2,4 1,5 Paciente 6 3,2 3,4 3,0 Promedio 1,9 3,5 3,0 * T: Tiempo, T efectivo: total de tratamiento - Meses ausentes Al estudiar el tiempo de tratamiento de los casos que tienen más de 3 años de tratamiento ortodóncico, se encuentra una mayor frecuencia de manejo de casos con extracciones (78%). De la totalidad de los casos sin extracciones un 36,3% se encontraba en el rango de tiempo de 3 a 4 años, siendo éste rango la mayor frecuencia. De la misma manera ocurrió para los tratamientos con extracciones, en el que la mayor frecuencia de los casos se encontraba en el rango de 3 a 4 años, con un 33,3%. El mayor rango de años de tratamiento, las terapéutica con extracciones tuvieron una frecuencia relativa de un 23%, mientras los tratamientos sin extracciones mostraron para el mismo rango de tiempo de tratamiento, una frecuencia relativa de un 9% (Tabla 5). Tiempo de Tratamiento 3 a 4 años más de 4 a 5 años más de 5 a 6 años más de 6 años Total Tabla 5. Tiempo de tratamiento con o sin extracciones Terapéutica del tratamiento sin extracciones con extracciones 4 13 3 10 3 7 1 9 11 39 TOTAL 17 13 10 10 50 60 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Gráfico #4. Frecuencia de tratamientos con o sin extracciones La media para el tiempo de tratamiento con exodoncias en el estudio fue d 4,7 años y para los tratamientos sin exodoncias fue de 4,9 años. Al revisar los expedientes se contempló dos factores asociados a la prolongación del tratamiento según diversos estudios: la cantidad de meses ausentes y el número de brackets desprendidos. En el presente estudio se contabilizó la frecuencia de las dos variables en cada rango de tiempo de tratamiento. Los resultados se muestran en la Tabla 6. Tabla 6. Media de meses ausentes y brackets desprendidos según el tiempo de tratamiento. Tiempo de tratamiento en años Brackets desprendidos Ausencias de 3 a 4 años 2,0 5,5 más de 4 a 5 años 3,3 5,9 más de 5 a 6 años 2,0 8,3 más de 6 años 2,5 6,7 Como se puede observar en la Tabla 6, la media de las ausencias va en aumento a partir del rango de tratamiento de 3 a 4 años. Por lo que se podría deducir que el aumento en el número de meses ausentes, sí aumenta la prolongación de los tratamientos ortodóncicos. El rango de meses de ausencia para los tratamientos que se incluyen en el estudio va de 1 61 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 a 27 meses ausentes, siendo coincidentes aquellos con mayor número de ausencias con la prolongación del tratamiento de ortodoncia a más de 4 años. El rango de brackets caídos de la muestra varía en el rango de 1 a 18 y aunque sí se pensaría que tiene efecto sobre el tiempo de tratamiento, en algunos casos se cementan pasivos y no se devuelven en grosor del arco. La combinación de ambas variables en un paciente sí parece influir en la prolongación de los tratamientos, según lo observado en la muestra. Conclusiones Del estudio se pueden desprender las siguientes conclusiones: 1. Es posible que factores como el avance de la edad después de los 30 años, dificulte el tiempo requerido para lograr los movimientos dentales, aunado a otros factores como: problemas de control de placa durante el tratamiento, enfermedad periodontal previa y piezas ausentes al dar inicio al tratamiento. 2. La mayor frecuencia del tipo de mal oclusión que se prolonga en el tiempo de tratamiento mayor a 3 años es la CII. Sin embargo es la Clase III la que presenta la mayor frecuencia en el mayor rango de tiempo de tratamiento ubicándose un 44, 4% de los casos en más de 6 años de tratamiento. Los casos de CI que se ubican en más de 3 años de tratamiento tienen su mayor frecuencia en el rango de tratamiento de más de 4 a 5 años y se debe principalmente a complicaciones asociadas, como pérdida de piezas dentales, enfermedad periodontal, y tracción de piezas impactadas. 3. Los resultados parecen indicar que los tratamientos orto- quirúrgicos conllevan más tiempo que los tratamientos en los que se realiza camuflaje. La prolongación de los tratamientos quirúrgicos puede deberse a ausencia de citas y trámites que deben realizar algunos pacientes para ser valorados por el sistema de salud social. 4. Los resultados parecen indicar que los tratamientos de segunda fase al haber pasado por 62 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 la fase I, sí tienen una disminución en la fase II del tratamiento, quedando algunos (33,3%) en los promedios de tratamiento establecidos por diferentes autores para clínicas de posgrado universitario. 5. De los resultados del estudio se deduce que los tratamientos con extracciones suelen demorar mayor tiempo que los casos sin extracciones dentales. 6. El número de meses ausentes, sí aumenta la prolongación de los tratamientos ortodóncicos. 7. La combinación de las variables de ausencia de citas y brackets desprendidos en un paciente, sí parecen influir en la prolongación de los tratamientos, según lo observado en la muestra. Recomendaciones Estimar el tiempo de tratamiento de un paciente requiere de un buen diagnóstico, que nos lleve a establecer la dificultad del tratamiento, y distintos factores asociados al paciente que puedan repercutir en la prolongación del mismo. Entre esos factores se pueden encontrar factores sistémicos que interfieran con el avance de las mecánicas, poca colaboración del paciente, enfermedad periodontal, la edad del paciente, impactación de caninos y la pérdida de piezas dentales. Es importante incentivar a los pacientes en el uso de la aparatología, la puntualidad a las citas y cuidados dentales, ya que incidirá en el tiempo y resultado del tratamiento. Cuando se trata de un ambiente de clínica de posgrado universitario, es importante conocer las características del paciente que se le da continuidad por un nuevo residente: conocer el plan de tratamiento original, si se ha dado algún cambio en las dinámicas previamente establecidas y si hay alguna situación especial del paciente que pueda dificultar conseguir los objetivos establecidos. Al tratar con pacientes que tienen prolongados tiempos de tratamientos es importante en ocasiones revalorar el caso, y discutir si una nueva terapéutica es apropiada. 63 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015 Bibliografía Alger, D. (1988). Special Article. Appointment frequency versus treatment time. Am Journal Orthod Dentofac Orthop, 94: 436-9. Allen, E. (1921). Impactes and unerupted cuspids and third molars . American Journal of Orthodontics and Dentophacial, 432-437. Becker, A., & Chaushu, S. (2003). 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