El SISTEMA BETHESDA: DOCE AÑOS DESPUÉS Avilés, 23 de Octubre 2011 OBJETIVO DE LA REUNIÓN BETHESDA (1988, MARYLAND, EEUU) ESTABLECER UNA TERMINOLOGÍA DIAGNÓSTICA UNIFORME en el informe ginecológico QUE FACILITARA LA COMUNICACIÓN ENTRE EL LABORATORIO Y EL CLÍNICO QUE EL INFORME PROPORCIONARA UNA ORIENTACIÓN CLARA PARA EL MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE SISTEMA QUE REFLEJARA LA Hª NATURAL DE LA ENFERMEDAD REUNIÓN BETHESDA • 1988 : Primera reunión Bethesda • 1991 : Se evaluó el impacto (experiencia en la clínica y laboratorios reales) • 2001: Se reevaluaron las categorías (nuevas tecnologías y estudios de investigación) INFORME SISTEMA BETHESDA 2001 I.- TIPO DE MUESTRA II.- CALIDAD DE LA MUESTRA III.- CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) IV.- INTERPRETACIÓN/RESULTADOS INFORME SISTEMA BETHESDA I. TIPO DE MUESTRA (sb 2001) Indicar si se trata de un extendido convencional (Papanicolau), una citología líquida u otro tipo de muestra II. CALIDAD DE LA MUESTRA III. CLASIFICACIÓN GENERAL IV. INTERPRETACIÓN/RESULTADOS INFORME SISTEMA BETHESDA I. TIPO DE MUESTRA II. CALIDAD DE LA MUESTRA BETHESDA 1991 Satisfactoria para la evaluación Satisfactoria para la evaluación pero limitada por... * BETHESDA 2001 Satisfactoria para la evaluación Insatisfactoria Insatisfactoria III. CLASIFICACIÓN GENERAL para evaluación para(OPCIONAL) evaluación IV. INTERPRETACIÓN/RESULTADOS * Se elimina por la confusión en el seguimiento de las pacientes Satisfactoria para evaluación Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación. *Indicador de calidad Foto células endocervicales : al menos 10 células bien preservadas “Los últimos estudios no han podido demostrar una asociación entre la ausencia de CE/ZT y falsos negativos en lesiones de alto grado” INFORME SISTEMA BETHESDA II. CALIDAD DE LA MUESTRA Satisfactoria para evaluación Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra: (50-75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc.) INFORME SISTEMA BETHESDA II. CALIDAD DE LA MUESTRA Insatisfactoria para evaluación Muestra rechazada o no procesada (especificar razón) (Falta de identificación, preparación rota, etc) Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria debido a (especificar razón) (> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.) LA PRESENCIA DE CÉLULAS ANÓMALAS (ASC-US, AGC O MÁS) SON POR DEFINICIÓN SATISFACTORIAS INFORME SISTEMA BETHESDA I. TIPO DE MUESTRA II. CALIDAD DE LA MUESTRA III. CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) Permite determinar rápidamente la existencia de anomalías. Permite el análisis estadístico de las categorías principales. Son mutuamente excluyentes IV. INTERPRETACIÓN/RESULTADOS INFORME SISTEMA BETHESDA III. Clasificación general - categorías (opcional) BETHESDA 1991 Dentro de los límites de la normalidad Cambios celulares benignos BETHESDA 2001 Negativo para lesión intraepitelial o Malignidad (Incluir organismos y cambios celulares reactivos) Otros: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años Anomalías de la celularidad epitelial Anomalías de la celularidad epitelial: Ver I/R (especificar escamosa o glandular) INFORME SISTEMA BETHESDA I.- TIPO DE MUESTRA (2001) II.- CALIDAD DE LA MUESTRA III.- CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) IV.- INTERPRETACIÓN/RESULTADOS El término “diagnóstico” se sustituye por “interpretación”, de unos hallazgos morfológicos (detección) que deben integrarse en un contexto clínico junto a otras pruebas para un diagnóstico final INFORME SISTEMA BETHESDA I.- TIPO DE MUESTRA II.- CALIDAD DE LA MUESTRA III.- CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) IV.- INTERPRETACIÓN/RESULTADOS NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD •ORGANISMOS •OTROS HALLAZGOS NO NEOPLASICOS OTROS •CÉLULAS ENDOMETRIALES EN >40 AÑOS ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIALES •CÉLULAS ESCAMOSAS •CÉLULAS GLANDULARES OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO INTERPRETACIÓN/RESULTADOS Cambios celulares benignos* Negativo para LI o malignidad Infección Organismos Cambios reactivos Asociados con: Otros Hallazgos No Neoplásicos (OPCIONAL) Inflamación (reparación típica) Radiación DIU Atrofia (vaginitis atrófica) Otros Cambios reactivos asociados: •Inflamación(Reparación T.) •Radiación •DIU Células glandulares postHist. Atrofia ATROFIA REPARACI ÓN CAMBIOS INFLAMATORIOS POR HONGOS CAMBIOS POR DIU CAMBIOS POR RADIOTERAPIA INFORME SISTEMA BETHESDA CÉLULAS ENDOMETRIALES : CÓMO Y CUANDO EN EL INFORME Bethesda 1991: Se informaba de su presencia en mujeres postmenopáusicas (“ Anomalías de la celularidad epitelial – Células glandulares “) •Bethesda 2001: Mujeres > 40 años Es rara la patología endometrial por debajo de 40 años •Es difícil para el laboratorio conocer los factores de riesgo para carcinoma endometrial, Hª menstrual, Terapia hormonal, etc. de la paciente • INFORME SISTEMA BETHESDA CÉLULAS ENDOMETRIALES : CÓMO Y CUANDO EN EL INFORME CATEGORÍA GENERAL : “Otros” INTERPRETACIÓN/RESULTADOS “ Presencia de células endometriales en mayores de 40 años.- Ver comentario” “ No evidencia de Lesión Intraepitelial “ (opcional) NOTA (Opcional): La presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años, sobre todo en fase menstrual o tras la menopausia puede estar asociada a endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente, anomalías endometriales/uterinas. Se recomienda correlación clínica. CÉLULAS ENDOMETRIALES No se consideran fragmentos del SUI, células estromales o histiocitos en ausencia de células endometriales exfoliadas INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS Células Escamosas Atípicas ASCUS ¿Desaparece? (ASC) Diagnóstico de exclusión ASCUSProbable proceso reactivo (6%-sil) ASCUSProbable SIL (>25%) ASC-US (90%) De significado indeterminado ASC-H (10%) No puede ser excluida H-SIL (Hasta un 68% CIN 2 o 3 por bx) ASC DEFINICIÓN Cambios sugestivos de SIL pero cualitativa o cuantitativamente insuficientes para su interpretación definitiva Cambios sugestivos de reactivos benignos deben ser excluidos Esta categoría no debe exceder el 5% del total de muestras del laboratorio La proporción ASC/SIL no debe ser superior a 2/1 ASC-US ASC-US ASC-US ASC ASC-H (no puede excluirse HSIL) PATRONES Metaplasia Atípica (Inmadura) : Células pequeñas con Alta relación N/C Patrón en placas de células superpuestas Asc-H Asc-H INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS L-SIL /H-SIL L-SIL/H-SIL La división en dos categorías refleja la evidencia clínica, virológica y molecular de que LSIL es generalmente una infección transitoria del VPH, mientras que HSIL se asocia más a menudo con persistencia viral y un mayor riesgo para la progresión INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1988 BETHESDA 2001 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS L-SIL /H-SIL L-SIL/H-SIL LSIL /HSIL es un punto de corte de diagnóstico bastante reproducible Subdividir HSIL citológico en displasia moderada y grave o CIN 2 y 3 no es muy reproducible Efecto citopático por VPH no puede ser separado de forma fiable de displasia leve o CIN 1 L-SIL L-SIL H-SIL HSIL INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES GLANDULARES Células glandulares * AGUS Atípicas Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. Reactivo Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos 10-39%son lesionesde Alto grado Endocervical-Prob. neoplásico (incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplásico Glandular- Prob. neoplásico Endocervicales-Prob.neoplásico Glandulares- Prob. neoplásico AIS endocervical CGA PROBABLEMENTE NEOPL. CGA ENDOCERVICALES NOS AI S AIS ACG • El nombre de AGUS es un mal nombre • Hay que intentar hacer distinción entre células endocx. y endometriales • No se debe infravalorar el diagnóstico de Atipia glandular, asemejándolo al de ASCUS • Se asocia con frecuencia a lesiones escamosas de alto grado • La c cv es un test imperfecto y No debe usarse para diagnóstico de patología endometrial INFORME SISTEMA BETHESDA BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES GLANDULARES ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA Adenocarcinoma endometrio Adenocarcinoma endocervix Otras neoplasias Impact of the Bethesda System Howard W. , Jones Iii M.D. Cancer November 1995 •El 85% de los laboratorios utilizaban el SB •Entre el 5 y el 13% de ASCUS tenían lesiones de alto grado •El 18,6% de las pacientes con L-Sil tenían una lesion de alto grado demostrada colposcopicamente •Inconvenientes: El SB ha mejorado la calidad del diagnóstico citológico en los EEUU, pero el nº de mujeres con Pap anormales se ha incrementado. (En parte a la terminología del SB; otros factores parecen también jugar un papel) Atypical squamous cells: improvement in cytohistological correlation by the 2001 Bethesda System. A Karateke, et al. European journal of gynaecological oncology 2004 • Se reevaluaron 72 mujeres diagnosticadas de ASCUS con el SB 1991 aplicando SB 2001. • El nº de diagnósticos de ASC bajó a 21, de los cuales 38,6% tenian HSIL, y 28,1% eran LSIL colposcopicamente demostrado. • CONCLUSIONES: El SB 2001 parece reducir el nº de diagnósticos de Atipias de células escamosas, sin causar alteraciones en el diagnóstico de HSIL, disminuyendo así el nº de intervenciones innecesarias como biopsia cervical y disminuyendo así el coste, inconvenientes, ansiedad y disconfort Impact of the new Bethesda System 2001 on specimen adequacy of conventional cervicovaginal smears Fidda, N., Miron, J., Rodgers, W. H. and Rader, A. Diagn. Cytopathol. 2004;30:235–239 • “Las directrices del SB 2001 en cuanto a la muestra satisfactoria en la citología convencional incrementa los costos de atención médica mayor, sin identificar un número significativo de anomalías epiteliales “ Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Arch Pathol Lab Med. 2004 Nov;128(11):1224-9. • Laboratorios inscritos en un programa del CAP de comparación interlaboratorios de citología: analizar las prácticas actuales de realización de informes de laboratorio utilizando la terminología Bethesda 2001 y comparar los resultados con datos de la encuesta anterior de 1996. • La mayoría (85%) habían puesto en práctica la terminología Bethesda 2001 • Nuevos criterios y métodos de base líquida han llevado a un aumento informes de L-SIL y una disminución de la proporción ASC /SIL en comparación con los datos de 1996. • Mejores resultados en c. en base líquida que en c.convencional The Bethesda System- An Overview Gynecologic Pathology and Cytopathology (WHEC Practice Bulletin ) • El SB Se está aplicando cada vez más a los informes citológicos en EEUU, y poco a poco a nivel internacional. • Si es aceptado y utilizado en todo el mundo, puede tener importantes beneficios, no sólo para unificar la interpretación, sino también en el intercambio de información para la investigación y estudio epidemiológico de la enfermedad. CONCLUSIONES • EL SB SE APLICA AMPLIAMENTE EN EEUU Y CADA VEZ MÁS EN EL RESTO DEL MUNDO • EL SB HA MEJORADO LA CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO • ASOCIADO A BASE LIQUIDA INCREMENTA LOS DIAGNÓSTICOS DE L-SIL Y DISMINUYE LA PROPORCIÓN ASC/SIL • PUEDE UNIFICAR EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN Y ESTUDIO EPIDEMOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD MUCHAS GRACIAS