CA- - Autoforma

Cuestionario recogida de datos, nombramiento y solicitud de adhesión voluntaria al programa de seguros
acordado por Baulenas Aulet y asociación nacional de entidades formadoras (AUTOFORMA)
Fecha: 15/11/2015
Datos del cliente y tomador de las pólizas de seguros (CLIENTE):
NIF/CIF
Nombre y apellidos / Empresa
Domicilio
Código postal
Población
Teléfono
Representante legal que signa el documento (Solo en caso de persona jurídica):
NIF
Nombre y apellidos
Cargo
Datos asegurados de la persona de contacto para la tramitación de los seguros
NIF
Nombre y apellidos
correo electrónico de contacto
Cuestionario de conocimiento del cliente
% sobre facturación total
Actividad
Actividad principal
Otras actividades
secundarias
Fecha inicio
actividad
Centro Organizador
Laboral
Centro impartidor
Ambos
Número de trabajadores (fijos)
Locales
Número de locales propios
Número de trabajadores (temporales)
Nº de locales en régimen de inquilino
Número de autónomos
Cursos (todos)
Nº Clientes (Empresas + autónomos) a los
que se les imparte cursos durante un año
Nº de cursos impartidos en un año
(alquilados)
Indicar el nombre del convenio colectivo al que se está
adscrito:
Nº de alumnos totales en un año
Ámbito del convenio
Estatal
Código del convenio colectivo
¿Disponen de seguro de accidentes
convenio?
¿En qué
compañía?
Prima actual:
Fecha de vencimiento:
Datos económicos
Facturación anual
(€)
Autonómica
Cursos presenciales
Nº total de cursos presenciales en un año
(incluye los impartidos en las propias
instalaciones de los centros o en otros locales
pero siempre con alumnos presenciales)
Promedio de alumnos por curso (presencial)
Promedio de horas de cada curso (presencial)
¿Alguno de los cursos puede incluir
prácticas en empresas o similares?
¿Disponen de seguro para la protección de
los alumnos en caso de accidente?
¿En qué
compañía?
Prima actual:
Fecha de vencimiento:
Solicitud de adhesión
Mediante la firma del presente escrito manifiesto mi intención de adherirme al programa voluntario de seguros (programa) de la
asociación nacional de entidades formadoras (AUTOFORMA), a la vez que con esta solicitud acepto las normas de
funcionamiento pactadas en el mismo y acepto a la correduría de seguros como mediadora del programa. Manifiesto a si mismo
que he recibido la documentación del programa y he sido informado que el programa y sus productos ofrecidos, son el resultado
del asesoramiento independiente y objetivo que presta el corredor, el cual, entre seguros del mismo tipo de diferentes entidades,
ha propuesto las que, según su criterio profesional, se adaptan mejor a las necesidades de los clientes.
Aclaración al programa de seguros
El programa tiene carácter voluntario y está abierto a todos los miembros de la asociación.
Alguna de las pólizas se establece con carácter colectivo, esto es una sola póliza y un solo recibo y otras pólizas serán de
carácter individuales para cada centro formativo, con un recibo para cada tomador, partiendo d un único modelo de póliza
colectiva.
El programa Se ha establecido para ser estable en el tiempo con la voluntad de trabajar para su continua actualización y mejora.
Se establece una duración inicial de 2 años prorrogables de forma tácita si ninguna de las partes dice lo contrario con 3 meses
de antelación a la fecha de su vencimiento.
Se ha estipulado que la forma de pago será por domiciliación bancaria.
Comunicación ley de protección de datos y demás leyes aplicadas a las corredurías y aceptación nombramiento.
www.dgsfp.meh.es/sector/registrospublicos.asp), C/ Taradell, 19 08551
Tona (Barcelona); le informa de que carece de vínculos de
participación con entidades aseguradoras y que le asesora sobre la
Intervienen:
base del análisis de número suficiente de contratos de seguros, para
D. Josep Baulenas Guiteras (DNI 38161466-G) en nombre y poder formularle una recomendación profesional respecto del contrato
representación de Baulenas Aulet, S.L., Correduría de Seguros, CIF. B- más adecuado a sus necesidades. Dispone, asimismo, de un
Departamento de atención al cliente al que puede acudir en caso de
61223046, en adelante la Correduría.
queja o reclamación por nuestro servicio (sac@baulenasaulet.com).
Y el cliente (anteriormente detallado) o en su caso el autorizado a la Responsabilidad civil asegurada con Seguros Catalana Occidente, S.A.
con número de póliza 8-9581691 y capacidad financiera conforme a la
firma y actuando como representante legal.
Ley.
CARTA DE NOMBRAMIENTO, personas jurídicas.
Por la presente, el cliente designa a la Correduría como mediador
respecto a sus riesgos, programas de seguros o pólizas, dentro del
marco del programa de AUTOFORMA y otros posibles seguros que se
puedan pedir directamente a la correduría; designación que la
Correduría acepta.
Des de este momento la Correduría queda autorizada a negociar
directamente con cualesquiera entidades aseguradoras y recabar todo
tipo de información que precise/n con relación a los contratos de
seguro, coberturas, condiciones, tasas, etc. del cliente, así como
cualquier otro dato que pueda/n precisar para el estudió de presente y
futuro, de sus necesidades de seguro.
En tanto no se revoque expresamente este encargo, el cliente autoriza
a la Correduría para que:
Sus datos personales se incorporan a un fichero titularidad de la
Correduría y serás tratados y cedidos con el único objeto de ofrecerle
asesoramiento independiente, profesional e imparcial respecto de su
solicitud de seguro, y a informarle, asistir y asesorarle en caso de que
dicho contrato de seguros se celebre así como gestionar la
contratación de pólizas de seguros y seguimiento de su ejecución,
cumplimiento e incidencias que se produzcan. También utilizaremos
sus datos para remitirle información y publicidad sobre productos
relacionados con la actividad aseguradora, financiera y servicios
profesionales independientes, que consideremos sean de su interés.
Para ello el cliente autoriza de forma expresa, la cesión de sus datos a
Baulenas Aulet Serveis, S.L. empresa dedicada al asesoramiento
financiero, trámites administrativos, asesoramiento fiscal, contable,
laboral, etc.
A los fines indicados y para el mejor cumplimiento y gestión de
nuestros servicios, con la firma al presente Vd. otorga, de manera libre
y voluntaria, su consentimiento expreso para el tratamiento de sus
datos personales, así como su tratamiento informativo y conservación,
2.
aunque la/s póliza/s no lleguen a emitirse o se anulen, si es necesario
para la adecuada actuación profesional y cumplimiento de a actividad
de mediación y asesoramiento profesional en materia de seguros. Los
datos objeto de tratamiento son precisos y necesarios para las
finalidades indicadas, aunque no es obligatorio que Vd. nos los
proporcione, en cuyo caso no es posible la prestación de servicios por
Declaración adicional y voluntaria de cliente
esta Correduría. El cliente es conocedor de que, a falta de autorización
SI deseo que me informe por correo electrónico de ofertas la Correduría no podrá transmitir a las entidades aseguradoras sus
promociónales que puedan ser de mi interés. (En otro caso su correo comunicaciones de resolución de contrato o modificación, y en caso de
electrónico sólo será utilizado para comunicaciones relativas al encargo terminación del contrato por voluntad de la aseguradora, no podrá
buscarle cobertura en otra entidad.
que nos confiere o a los contratos que hayamos mediado para Ud).
1.
Utilice y trate sus datos con el fin de poder ofrecerle a mejor
cobertura aseguradora, especialmente en caso de vencimiento o
cancelación de los seguros que pueda controlar con su mediación.
Traslade en su nombre a las entidades de seguros con quienes
contrate las comunicaciones que, con ese fin, le haga llegar,
incluidas las de contratar, modificar o rescindir la póliza; en estos
últimos casos, en cliente habrá de comunicarle a la Correduría por
escrito o fax o correo electrónico sus instrucciones.
Información a cliente
Correduría Baulenas Aulet, S.L. registro Dirección General de Política
Financiera J060GC (verificable en
-2-
Se puede ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose, por escrito, a la
dirección arriba indicada.
Documento formado de 3 páginas. Se acepta la adhesión al programa de seguros de Autoforma, la mediación y
nombramiento por parte de Baulenas Aulet y la ley de protección de datos y demás. Este documento se firma y estará vigente
hasta su cancelación por escrito.
Leído, entendido y aceptado
Firmado en la Población de :
Fecha de firma:15/11/2015
Conforme Cliente, firma y sello
Gestión del documento
Una vez completamente completado por favor háganos llegar el documento
directamente a la correduría
 Preferentemente escaneando todas las páginas a la dirección de correo
electrónica:
 baulenasaulet@baulenasaulet.com
 Referencia: Cuestionario AUTOFORMA
 En caso de no disponer de escáner: por Fax al 938 871 661
Información interna de la correduría
Programa de seguros
AUTOFORMA
Fecha de recepción del cuestionario
CA cliente
Núm. Adhesión
Núm. asociado AUTOFORMA
-3-