Autorización para la administración de medicamentos inhalados para el asma (Use una autorización separada para cada medicamento) School: Student’s Name: (First/MI/Last) Sex: (please circle) Female Male Birthdate: ____/____/____ FOR COMPLETION BY PHYSICIAN, NURSE PRACTITIONER, OR PHYSICIAN’S ASSISTANT: Physician’s Name: Telephone Number: Emergency Contact Number: Diagnosis: Name of Medicine: Form: Fax Number: Dose: Is the child knowledgeable about his/her asthma medication? ? Yes ? No Has the child demonstrated the proper technique in administering medication? ? Yes ? No Medicine is administered daily. Time: ? Yes ? No Medicine is administered when needed. Indications: If needed, how soon can administration of medicine be repeated? The medication cannot be repeated more than Side effects: Comments: ( ) I have instructed in the proper way to use his/her inhaled asthma medications. It is my professional opinion that he/she should be allowed to carry and use this inhaled medication by him/herself. ( ) It is my professional opinion that should not be allowed to carry and use this inhaled medication by him/herself. Physician Signature/Date: A ser llenado por el paciente Nombre de la madre: Nombre del padre: Teléfono de trabajo de la madre: Teléfono de la casa: Teléfono de trabajo del padre: Teléfono de emergencia: ¿Su hijo está autorizado a tener y administrarse un medicamento inhalado para el asma? ? Sí ? No Como padre del estudiante nombrado más arriba, solicito que el personal escolar autorizado ayude a mi hijo a tomar el/los medicamento(s) mencionado(s) más arriba. Si mi hijo está autorizado a tomar el medicamento por sí mismo o no se encuentra disponible ningún integrante autorizado del personal de la escuela, solicito que se permita a mi hijo administrarse su propio medicamento de acuerdo a lo autorizado por mí y por mi profesional médico. Por la presente autorizo la divulgación de esta información al personal escolar y maestros del aula apropiados. Fecha y firma del padre/tutor: